Choroby przyzębia a aterotromboza*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 7, Polish Dental Society Marek Ziętek Choroby przyzębia a aterotromboza* Periodontal diseases and atherothrombosis Z Katedry i Zakładu Periodontologii AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. M. Ziętek Summary Introduction: Etiopathogenesis and symptoms of atherothrombosis have been described. Aim of the study: To assess the effect of periodontal diseases on the development of atherothrombosis. Conclusion: On the basis of literature inflammatory markers and pathomechanism of periodontal and vascular inflammation have been described. Common features have been presented, and the influence of inflammatory periodontal factors on the incidence of thrombosis has been characterised. Basing on referenced sources it has been concluded that periodontal diseases may be a significant factor in the development of atherothrombosis. Streszczenie Wstęp: opisano etiopatogenezę i objawy zapalenia zakrzepowego naczyń krwionośnych. Cel pracy: ocena wpływu chorób przyzębia na powstawanie zakrzepów w naczyniach krwionośnych. Podsumowanie: na podstawie piśmiennictwa opisano markery zapalenia oraz jego patomechanizm w przyzębiu i w naczyniach. Przedstawiono wspólne cechy i określono wpływ czynników zapaleniotwórczych przyzębia na występowanie zakrzepicy. Opierając się na przytoczonych pracach stwierdzono, że choroby przyzębia mogą być istotną przyczyną powstania aterotrombozy. KEYWORDS: periodontitis, atherothrombosis, inflammation markers HASŁA INDEKSOWE: zapalenie przyzębia, zakrzep miażdżycowy, markery zapalenia Wstęp Thrombosis zakrzepica, to według Podręcznego leksykonu medycyny [3] tworzenie czopa zakrzepowego w krwiobiegu. Najczęściej tworzy się on na zastawkach serca, uszku serca i lewej komorze w okolicy koniuszka, w naczyniach wieńcowych, tętnicach podstawy mózgu, tętnicy krezkowej, tętnicach i żyłach kończyn, miednicy, jelita grubego i odbytu. Zakrzepicy sprzyjają: utrzymujący się uogólniony zastój, niewydolność serca, wstrząs, choroby uniemożliwiające chodzenie, długotrwałe siedzenie, długie podróże, loty (niem. Fluggasttrombose), a także miejscowe zmiany naczyniowe, ucisk oraz miażdżyca. Zakrzepica może powstawać w wyniku zmienionych właściwości krwi, osocza, ścian naczyń. Sprzyjają jej palenie tytoniu, hypercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, a także dawne zmiany naczyniowe. Wymienić tu należy chorobę niedokrwienną serca, zwężenie lub niedrożność tętnic. *Praca wygłoszona na spotkaniu ekspertów, którego tematem był: związek chorób przyzębia z chorobami ogólnoustrojowymi ( r.). 562

2 2009, 62, 7 Aterotromboza Cel pracy W pracy, na podstawie piśmiennictwa, oceniono wpływ chorób przyzębia na powstawanie zakrzepów w naczyniach krwionośnych. Choroba przyzębia a zakrzepica naczyń krwionośnych Próbując wyjaśnić patogenezę powstania zakrzepicy i odnieść ją do ewentualnego wpływu zapalenia przyzębia należy przypomnieć kilka informacji dotyczących choroby przyzębia jako zapalenia, tym bardziej, że sugerowany jest związek miedzy bakteriami patogennymi dla przyzębia a miażdżycą [11]. Choroby przyzębia to choroby aparatu zawieszeniowego zębów w zębodole. Do tkanek tego aparatu należą: ozębna, okostna, kość wyrostka zębodołowego, cement korzeniowy i dziąsło. W wyniku ich infekcji dochodzi do migracji nabłonka kieszonki dziąsłowej w kierunku wierzchołka korzenia, destrukcji włókien kolagenowych ozębnej i zapalnej resorpcji kości wyrostka. W konsekwencji prowadzi to nieuchronnie do utraty zęba [24]. Klinicznie zapalenie przyzębia objawia się zaczerwienieniem, obrzękiem i krwawieniem podczas zgłębnikowania. Głównym czynnikiem, który wywołuje stan zapalny dziąseł i przyzębia jest obecność płytki bakteryjnej. Występuje ona na powierzchni zębów i jest biofilmem bakteryjnym. Jama ustna zawiera ponad 700 gatunków bakterii, które wchodzą w różnego typu interakcje pomiędzy sobą i tkankami gospodarza [20, 22]. Wynikiem tych kompleksowych reakcji jest tworzenie płytek o różnej lokalizacji, prowadzących do próchnicy, choroby przyzębia, halitozy i innych schorzeń. Ostatnie badania sugerują, że bakterie jamy ustnej są oportunistycznymi patogenami, które wywołują choroby układowe, tj. infekcyjne zapalne wsierdzia poprzedzone bakteriemią, aspiracyjne zapalenie płuc, choroby sercowo-naczyniowe. Mają także wpływ na niską wagę urodzeniową dziecka i przedwczesny poród oraz istotnie pogarszają przebieg cukrzycy [19, 22]. Obecnie uważa się, że antygeny bakteryjne pochodzące z biofilmu zlokalizowanego w różnych miejscach jamy ustnej, a przede wszystkim na zębach i dziąsłach wpływają na procesy odpowiedzialne za miejscową tolerancję i odpowiedź immunologiczną oraz odpowiedź ogólnoustrojową. W jego skład wchodzą drogi zależne od czynnika jądrowego kappa beta (NF-Kβ) prowadzące do syntezy i uwalniania cytokin wpływających na procesy zapalne toczące się w odległych narządach [7]. W przyzębiu dominującymi komórkami są fibroblasty dziąsłowe. Są one zdolne do wytwarzania prostaglandyn (PGE 2) interleukin prozapalnych (IL 1β, IL-6, IL-8), czynnika martwicy nowotworów (TNFα) oraz interferonu γ (INF-γ) [10, 13, 25]. Proces zapalny w jamie ustnej, a zwłaszcza w przyzębiu, nie różni się niczym od procesu zapalnego w innych obszarach naszego organizmu. Mamy tu do czynienia z ostrą i przewlekłą odpowiedzią zapalną. Ostra odpowiedź zapalna jest odpowiedzią nieswoistą, natychmiastową, związaną z uszkodzeniami komórki, trwającą minuty, godziny, dni. Dochodzi do odpowiedzi komórek tucznych, aktywacji białek osocza oraz wydzielania różnych czynników przez komórki zaangażowane w zapalenie. Najistotniejszą rolę odgrywają w nim granulocyty obojętnochłonne. One pierwsze pojawiają się w obszarze objętym zapaleniem. Należy pamiętać, że w agresywnych zapaleniach przyzębia dochodzi do upośledzenia adherencji, chemotaksji i fagocytozy tych komórek [6, 23]. Przewlekłe zapalenie toczy się tygodnie, 563

3 M. Ziętek Czas. Stomatol., miesiące, a nawet lata. Wiąże się to z przedłużającym działaniem czynników etiologicznych. Klasycznym przykładem takiego stanu jest zapalenie przyzębia. Na świecie szacuje się, że procesem tym objętych jest od 1% do 5% (zapalenia agresywne), do 30% (zapalenia przewlekłe) w różnych populacjach [23]. Skrótowy opis mechanizmu powstawania zapalenia dziąseł i reakcji w zakresie przyzębia wygląda następująco. W ciągu kilku godzin od dokładnego wyszczotkowania zębów bakterie kolonizują ich powierzchnię. Ma to miejsce przede wszystkim w okolicy brzegów dziąseł oraz przestrzeniach międzyzębowych. Z biofilmu płytki uwalniane są egzotoksyny (m.in. leukotoksyna, epiteliotoksyna), endotoksyny (lipopolisacharydy), enzymy i kwasy organiczne. Dyfundują one do nabłonka dziąsłowego i wyzwalają odpowiedź gospodarza, która prowadzi do stanu zapalnego. Ciągłe zaostrzanie, poprzez stale rozbudowującą się płytkę nazębną prowadzi do aktywacji fibroblastów i produkcji przez nie cytokin prozapalnych w tkankach. We krwi obwodowej wykrywa się obecność swoistych przeciwciał dla drobnoustrojów jamy ustnej. Z zapaleniem dziąseł wiąże się też aktywacja białek ostrej fazy. Mogą one wpływać na progresję chorób układowych np. miażdżycy [4, 9, 12]. Jednym z najbardziej dziś miarodajnych markerów procesu zapalnego produkowanym przez wątrobę jest białko C-reaktywne (CRP). Jest ono jednym z białek ostrej fazy. Białka te pobudzają fagocytozę, ułatwiają eliminację patogenów i modyfikują inne białka chroniąc przed niszczącym działaniem enzymów osoczowych i komórkowych. Białko C-reaktywne było wielokrotnie badane i wielokrotnie potwierdzano jego wartość diagnostyczną [1, 2, 14-17]. Badania Ridkera i wsp. [16] potwierdziły, że CRP jest markerem ryzyka wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych (obok cukrzycy, nadciśnienia, poziomu cholesterolu LDL). Na przestrzeni lat wykonano wiele badań długookresowych, na licznych grupach, które określały stopień ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej u mężczyzn i kobiet [14, 17]. Bisoendial i wsp. [2] stwierdzili wielokrotny wzrost czynników prozapalnych i koagulacyjnych (TNFα, IL-6, IL-8, E-selektywna, protrombina F1+2, inhibitor aktywatora plazminogenu) we krwi obwodowej mężczyzn po dożylnym podaniu CRP 7. Na tej podstawie uznali, że CRP to nie tylko od dawna znany marker chorób sercowo-naczyniowych, ale i mediator choroby zakrzepowej. A wiadomo, że proces wpływa na przebieg wszystkich etapów aterogenezy, od ekspresji cząsteczek adhezyjnych na komórkach śródbłonka poprzez powstawanie pasm tłuszczowych i etap stabilnej otoczki miażdżycowej, aż do jej destabilizacji i pęknięcia [5]. Zespół szpitala dentystycznego w Sydney [21] wykonał badania grupy 67 pacjentów, którzy mięli do usunięcia co najmniej dwa zęby z przyczyn periodontologicznych. Badania markerów zapalenia wykonywano przed rozpoczęciem leczenia, po jednym lub dwóch tygodniach oraz 12 tygodni po całkowitym usunięciu zębów z jamy ustnej (bezzębie). Badano białko C-reaktywne, inhibitor-1 aktywatora plazminogenu, antygen aktywatora plazminogenu kieszonkowego i fibrynogen. Dodatkowo badano obraz krwi, gospodarkę lipidową, mocz i poziom glukozy. Poziom CRP obniżył się po ekstrakcjach o ponad ¼ w stosunku do poziomu wyjściowego. Niewielkie obniżenie stwierdzono w poziomie inhibitora plazminogenu PAI-1 oraz fibrynogenu. Stwierdzono również istotne obniżenie poziomu leukocytozy oraz granulocytów obojętnochłonnych we krwi obwodowej. 564

4 2009, 62, 7 Aterotromboza Podsumowanie Wszystkie przytoczone przykłady oraz dodatkowo stwierdzone występowanie Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythiensis, Prevotella intermedia (będących głównymi patogenami wywołującymi zapalenie przyzębia) [5, 11, 21], korelacje CRP z lipoproteiną a, hemocysteiną, IL-6, cholesterolem i jego frakcjami, surowiczym amyloidem A, apolipoproteiną B-100. Zwiększone poziomy IL-1α, IL-1β, TNFα w chorobach przyzębia i chorobie zakrzepowej, świadczą o tym, że choroby przyzębia mogą być istotą przyczyną powstawania zakrzepicy [8]. W tym kontekście zupełnie innego wymiaru nabierają badania Shklair i wsp. [18], którzy już w 1968 r. zwracali uwagę na znaczenie C-reaktywnego białka w chorobach przyzębia. Piśmiennictwo 1. Bisoendial R J, Kastelein J J, Levels J H, Zwaginga J J, Van Den Bogaard B. Reitsma P H, Meijers J C, Hartmann D, Levi M, Stroes E S: Activation of inflammation and coagulation after infusion of C-reactive protein in humans. Circ Res 2005, 96: Biosendial R J, Kastelein J J P, Levels J H M, Zwaginga J J, Van den Bogaard B, Reitsma P H, Meijers J C M, Hartman D, Levi M, Stroes E S G: Activation of inflammation and coagulation after infusion of C-reactive protein in humans. Circ Res 2005, 96: Bossa N, Jakle R Hexal: Podręczny Leksykon Medycyny. Urban&Partner Wrocław, Ebersole J L, Machen R L, Steffen M J, Willman D E: Systemic acutephase reactans, C-reactive protein and haptoglobin, in adult periodontitis. Clin Exp Immunol 1997, 107: Górska R, Zaremba M: Związek między zapaleniem przyzębia a miażdżycą naczyń w świetle współczesnych dowodów naukowych. Dent Med Prob 2008, 45, 2: Graves D T, Cochran D: The contribution of interleukin-1 and tumor necrosis factor to periodontal tissue destruction. J Periodontol 2003, 74: Hayday A, Viney J L: The ins and outs of body surface immunology. Scie 2000, 290: Hettne K M, Weeber M, Laine M L, ten Cate H, Boyer S, Kors J A, Loos B G: Automatic mining of the literature to generate new hypotheses for the possible link between periodontitis and atherosclerosis: Lipopolysaccharide as a case study. J Clin Periodontol 2007, 34, 10: Konopka T, Kopeć W, Ziętek M, Mikulewicz M: Serum levels of soluble adhesion molecules in periodontitis. Polish J Environ Stud 2007, 16, 6C: Konopka T, Ziętek M, Radwan-Oczko W, Kopeć W: Interleukina 2 (IL-2) w zapaleniach przyzębia. Czas Stomatol 1995, 48, 7: Kozarov E V, Dorn B R, Shelburne C E, Dunn W A, Progulske Fox JrA: Human atherosclerotic plaque contains diable invasive Actinobacillus actinomycetencomitans and Porphyromonas gingivalis. Atheroscler Thromb Vasc Biol 2005, 25: Loos B G, Craandijk J, Hoek F J, Wartheim Van Dillen P M, Van Der Velden U: Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J Periodontol 2000, 71: Mustafa M, Wondimu B, Beakhiet M: Induction of interferon gamma in human gingival fibroblasts challenged with phytohaemagglutinin. Cytokine 2000, 12: Offenbacher S, Elter J R, Lin D, Beck J D: Evicence for Periodontitis as a tertiary vascular infection. J Intern Academy of 565

5 M. Ziętek Czas. Stomatol., Periodontol 2005, 7/2: Ridker P M, Hennekens C H, Buring J E, Rifai N: C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000, 342: Ridker P M, Rifai N, Rose L, Buring J E, Cook N R: Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 2002, 347: Shenkein H A, Barbour S E, Berry C R, Kipps B, Tew J G: Invasion of human vascular endothelial cells by Actinobacillus actinomycetemcomitans via the receptor for platelet-activating factor. Infect Immun 2000, 68: Shklair I L, Loving R H, Leberman O F, Rau C F: C-reactive protein and periodontal disease. J Periodontol 1968, 37: Siqueira J F Jr, Roca IN: Uncultivated phylotypes and newly named species associated with primary and persistent endodontic infections. J Clin Microbiol 2005, 43: Suzuki N, Yoshida A, Nakano Y: Quantitative analysis of multi-species oral biofilm by TaqMan Real-Time PCR. Clin Med Res 2005, 3: Taylor B A, Tofler G H, Carey H M R, Morel- Kapp M C, Philcox S, Carter T R, Elliott M J, Kull A D, Ward C, Schenck K: Full-mouth tooth extraction lowers systemic inflammatory and thrombotic markers of cardiovascular risk. J Dent Res 2006, 85, 1: Zaremba M L: Mikrobiologiczne właściwości triklosanu. Czas Stomatol 2008, 61, 3: Ziętek M: Aktywność migracyjna granulocytów obojętnochłonnych w młodzieńczym i pomłodzieńczym zapaleniu przyzębia. Czas Stomatol 1994, 47, 6: Ziętek M: Immunopatologia zapalenia. W: Immunologia Kliniczna. Kowalski M L, Łódź, 2000, Ziętek M, Konopka T, Radwan-Oczko M, Kopeć W: Interleukina 8 (IL-8) w zapaleniach przyzębia. Czas Stomatol 1995, 48, 8: Otrzymano: dnia 2.VI.2009 r. Adres autora: Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel.: paradont@stom.am.wroc.pl 566