Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu ul. Barona 10, Zgierz, tel , fax / pieczęć firmowa Organizatora / /data wpływu/... / pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP / W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160). dla bezrobotnych do 25 roku życia oraz dla bezrobotnych, w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, którzy nie ukończyli 27 roku życia (możliwy okres stażu od 3 do 12 miesięcy)*. dla długotrwale bezrobotnych albo bezrobotnych po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka; bezrobotnych powyżej 50 roku życia; bezrobotnych bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego; bezrobotnych samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia; bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia; bezrobotnych niepełnosprawnych (możliwy okres stażu od 3 do 6 miesięcy)*. *właściwe oznaczyć X A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA Pracodawca (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika)* Przedsiębiorca niezatrudniający pracownika* Rolnicza spółdzielnia produkcyjna* Pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sądowniczej, pszczelarskiej, i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni 2 ha przeliczeniowe lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 Nr 50, poz. 291, z późn. zm.)* *właściwe oznaczyć X 1. Pełna nazwa Organizatora (firma lub imię i nazwisko) Siedziba Organizatora (dokładny adres), telefon, fax, Miejsce(a) prowadzenia działalności (dokładny adres) NIP... REGON... PKD Rodzaj prowadzonej działalności data rozpoczęcia Forma prawna... (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, jst itp.)

2 7. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora do podpisania umowy (reprezentacja zgodna z dokumentacją rejestracyjną) / imię i nazwisko/ /stanowisko służbowe/ 8. Forma i stawka opodatkowania (właściwe oznaczyć x i podać %) pełna księgowość.. % księga przychodów i rozchodów..% karta podatkowa % ryczałt od przychodów ewid....% 9. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czas pracy na dzień złożenia wniosku*.. * Uwaga: Do liczby pracowników nie wlicza się m.in.osób wykonujących pracę w ramach umowy zlecenia, umowy o dzieło, praktykantów, właścicieli. 10. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP (imię i nazwisko, stanowisko, telefon).. B. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY ORGANIZATORA Z PUP W CIĄGU OSTATNICH 12 MIESIĘCY 1. Czy Organizator zawierał umowy o zorganizowanie stażu w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku TAK/NIE* *niewłaściwe skreślić Nr umów zawartych z PUP w Zgierzu Liczba osób przyjętych na staż z umów zawartych z PUP w Zgierzu Ilość osób zatrudnionych po zakończeniu stażu z umów zawartych z PUP w Zgierzu 2. Liczba osób odbywających staż na dzień złożenia wniosku: w ramach zawartych umów z PUP w Zgierzu... (liczba osób) w ramach zawartych umów z innymi urzędami pracy...(liczba osób) C. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSCA PRACY W RAMACH STAŻU 1. Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla.. osoby bezrobotnej/osób bezrobotnych na okres... (nie krótszy niż 3 miesiące) Planowany termin rozpoczęcia stażu od... do... (co najmniej 30 dni po złożeniu wniosku) Uwaga: U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczajacej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.

3 2. Szczegółowe dane dotyczące wolnego miejsca pracy w ramach stażu: Nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności*) (kod 6 cyfrowy) Stanowisko Poziom i kierunek wykształcenia Minimalne kwalifikacje Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne niezbędne do podjęcia pracy Liczba osób Program stażu opis zadań zawarty na odrębnej karcie. * Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. (Dz. U. Nr 82, poz. 537 z dnia 17 maja 2010 r. z późn. zm.) 3. Dane kandydata/kandydatów na staż* Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania *W przypadku niezakwalifikowania się ww. kandydata/ów organizator wyraża zgodę na skierowanie innego kandydata/ów wskazanego/ych przez Urząd TAK/NIE (niepotrzebne skreślić). 4. Dane opiekuna osoby bezrobotnej/osób bezrobotnych Imię i nazwisko Stanowisko Liczba stażystów znajdujących się pod opieką wskazanego opiekuna na dzień złożenia wniosku (Uwaga: Opiekun bezrobotnego nie może sprawować opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi) 5. Miejsce odbywania stażu (dokładny adres).. 6. Czas pracy*.(liczba godzin) od.. do Pracujące dni w tygodniu (proszę wymienić)... * UWAGA Bezrobotny skierowany na staż powinien wykonywać czynności lub zadania pod nadzorem opiekuna w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku lub w zawodzie, jednak czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę, 40 godzin tygodniowo. W przypadku osoby niepełnosprawnej zaliczonej do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę, 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Prośbę o wyrażenie zgody wraz z uzasadnieniem należy złożyć jako załącznik do wniosku. 8. Deklaracja zatrudnienia: Po zakończeniu stażu deklaruję/ nie deklaruję* zatrudnienie... /liczba osób bezrobotnych/ w pełnym/niepełnym* wymiarze czasu pracy, na czas nieokreślony/określony*.../w miesiącach/. niepotrzebne skreślić

4 D. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego w brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym; nie toczy się w stosunku do podmiotu, który reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; nie zalegam z opłacaniem w terminie zobowiązań podatkowych; w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku o organizację miejsca odbywania stażu nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy, albo objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; zapoznałem się i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. nr 142, poz.1160). zapoznałem się z zasadami dotyczącymi organizacji staży w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu. zawarcie umowy o zorganizowanie stażu nie spowoduje, iż proponowany opiekun stażysty będzie pełnić funkcję opiekuna dla więcej niż 3 stażystów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną sprawą (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... / miejscowość, data/ /pieczęć i podpis imienna Organizatora/ Załączniki: 1. Szczegółowo i starannie wypełniony program stażu (odrębnie dla każdego zawodu/stanowiska) w dwóch egzemplarzach. 2. Dokument potwierdzający formę prawną Organizatora: w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej aktualny dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG ( lub bądź kserokopia zaświadczenia o wpisie wydanego nie później niż 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego kserokopia odpisu z KRS wydanego nie później niż 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; w przypadku spółki cywilnej - kserokopia umowy spółki cywilnej wraz z aneksami oraz dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników lub odpisy z KRS, jeżeli wspólnikami są osoby wpisane do tego rejestru; w przypadku rolnika lub osoby fizycznej prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej - dane rolnika (kserokopia dokumentu tożsamości dowód osobisty); kserokopia dokumentu potwierdzającego łączną powierzchnię i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego (akt notarialny lub prawomocne orzeczenie sądu, wypis z ewidencji gruntów i budynków lub zaświadczenie miejscowo wójta/burmistrza/prezydenta miasta itp.); zaświadczenie wydane przez KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników oraz zaświadczenie wydane przez ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym gospodarstwa w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności.); kserokopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej (zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego oraz zaświadczenie wydane przez KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników); w przypadku innych podmiotów m.in. jednostek samorządu terytorialnego np: uchwała, akt założycielski, statut, regulamin, itp. wraz z kserokopią dokumentu powołującego osobę do kierowania jednostką. 3. Kserokopia REGON-u lub aktualny wydruk ze strony internetowej 4. Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora (jeśli reprezentacja nie wynika z dokumentacji rejestracyjnej). 5. Informacja o wolnym miejscu stażu dla zespołu pośrednictwa pracy (odrębnie dla każdego zawodu/stanowiska). WAŻNE: Kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone na każdej stronie za zgodność z oryginałem (Organizator lub uprawniona osoba dokonująca potwierdzenia oprócz daty winna złożyć podpis, pieczątkę imienną i firmową). POUCZENIE: Wszelkie skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez wnioskodawcę. Każda pozycja we wniosku musi zostać wypełniona, w przypadku, gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy. Wnioski złożone nieczytelnie i bez kompletu załączników, zawierające braki formalne lub podpisane przez nieupoważnioną osobę - nie będą rozpatrywane.

5 PROGRAM STAŻU - OPIS ZADAŃ 1 1.Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy: Nazwa stanowiska:... 3.Nazwa komórki organizacyjnej:... 4.Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego (wyszczególnić w punktach): Rodzaj uzyskanych umiejętności lub kwalifikacji zawodowych: 6.Sposób potwierdzenia nabytych umiejętności lub kwalifikacji: Potwierdzeniem nabytych umiejętności lub kwalifikacji będzie opinia Organizatora i sprawozdanie osoby bezrobotnej z przebiegu stażu zawierające informacje oraz ocenę realizowanych zadań przez bezrobotnego (ych). 7.Opiekun osoby bezrobotnej (imię i nazwisko, stanowisko): Oświadczam, że wyżej wymieniony opiekun nie będzie sprawował opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi. Oświadczam, iż realizacja w/w stażu umożliwia bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu. Zmiana programu może nastąpić w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Zatwierdzam: / podpis i pieczęć Dyrektora PUP w Zgierzu / / podpis i pieczęć imienna Organizatora / Program stażu opis zadań stanowi załącznik nr 1 do umowy o zorganizowanie stażu

6 PROGRAM STAŻU - OPIS ZADAŃ 1 1.Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy: Nazwa stanowiska:.. 3.Nazwa komórki organizacyjnej:... 4.Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego (wyszczególnić w punktach): Rodzaj uzyskanych umiejętności lub kwalifikacji zawodowych: 6.Sposób potwierdzenia nabytych umiejętności lub kwalifikacji: Potwierdzeniem nabytych umiejętności lub kwalifikacji będzie opinia Organizatora i sprawozdanie osoby bezrobotnej z przebiegu stażu zawierające informacje oraz ocenę realizowanych zadań przez bezrobotnego (ych). 7.Opiekun osoby bezrobotnej (imię i nazwisko, stanowisko): Oświadczam, że wyżej wymieniony opiekun nie będzie sprawował opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi. Oświadczam, iż realizacja w/w stażu umożliwia bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu. Zmiana programu może nastąpić w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Zatwierdzam: / podpis i pieczęć Dyrektora PUP w Zgierzu / / podpis i pieczęć imienna Organizatora / Program stażu opis zadań stanowi załącznik nr 1 do umowy o zorganizowanie stażu

7 Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy Art. 53 ust. 1a, 2 Art. 53 ust. 1 OFPR/13/.. UmSTAZ/13/.... CZAS TRWANIA KOD FINANSOWANIA.... Wypełnia Organizator:.. /pieczęć firmowa Organizatora/ /miejscowość, data/ Po zakończeniu stażu deklaruję/ nie deklaruję* zatrudnienie... /liczba osób bezrobotnych/ w pełnym/niepełnym* wymiarze czasu pracy, na czas nieokreślony/określony*.../w miesiącach/. niewłaściwe skreślić INFORMACJA O WOLNYM MIEJSCU STAŻU DLA ZESPOŁU POŚREDNICTWA PRACY 1. Nazwa zawodu lub specjalności Nazwa stanowiska Wykształcenie, minimalne kwalifikacje, predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne niezbędne do podjęcia pracy Nazwisko, imię i data urodzenia ewentualnego kandydata (ów) do odbycia stażu.... *W przypadku niezakwalifikowania się ww. kandydata/ów organizator wyraża zgodę na skierowanie innego kandydata/ów wskazanego/ych przez Urząd TAK/NIE (niewłaściwe skreślić). 5. Czas pracy (ilość godzin) Godziny pracy: od...do Pracujące dni w tygodniu (proszę wymienić) Adres odbywania stażu Adres, pod który mają się zgłaszać kandydaci do odbycia stażu (jeśli inny niż adres odbywania stażu) 9. Nazwisko, imię i telefon osoby wyznaczonej do współpracy z Powiatowym Urzędem Pracy.. /podpis i pieczęć imienna Organizatora/