Zaburzenia funkcjonalne stawów skroniowo-żuchwowych; konieczność współpracy specjalistów fizjoterapii i stomatologii

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ IV ZDROWIE I DOBROSTAN 1/2013 ZDROWIE I DOBROSTAN 1 Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii Katedry Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneoterapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie The Institute of Rehabilitation and Physical Therapy at the Department of Rehabilitation, Physical Therapy and Balneotherapy, the Medical University of Lublin ²Centrum Medyczne Orto-Optymist w Lublinie Orto-Optymist Medical Centre in Lublin PIOTR GAWDA 1, MARTA SUWAŁA 1, JOANNA GAWDA², ROBERT ROJEWSKI 1 Zaburzenia funkcjonalne stawów skroniowo-żuchwowych; konieczność współpracy specjalistów fizjoterapii i stomatologii Functional temporomandibular joint disorders, and the need for co-operation between physiotherapy and dentistry professionals Zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych, towarzyszące im uporczywe objawy i związane z nimi niedogodności to problem większości współczesnej populacji. Problem znany z literatury nie od dziś, ale od niedawna postrzegany jako wielopłaszczyznowy i trudny do leczenia, a często niemożliwy bez współpracy lekarza specjalisty i fizjoterapeuty. Zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych dotyka około 50% - 70% populacji. Zazwyczaj pozostaje utajony, pacjent nie zdaje sobie sprawy z problemu, dopóty nie pojawią się specyficzne dolegliwości bólowe, których nasilenie bywa bardzo uporczywe i trudne do zniesienia. A przede wszystkim objawy te w przypadku bardzo zaawansowanych i daleko posuniętych zmian bywają wręcz niemożliwe do usunięcia. Bezskuteczne wydają się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Pacjent coraz bardziej czuje się sfrustrowany bezskutecznym leczeniem, które polega głównie na leczeniu objawowym. Przekłada się to negatywnie na codzienne funkcjonowanie pacjenta zarówno w życiu zawodowym jak i prywatnym. Długotrwale utrzymujące się objawy prowadzą do codziennego pogarszania się stanu fizycznego i psychicznego pacjenta i w konsekwencji mogą prowadzić do depresji. Stan ten w dalszej kolejności może zaburzać pracę kolejnych narządów i wtórnie wpływać na ich nieprawidłową pracę. W celu skutecznego leczenia zaburzeń stawów skroniowożuchwowych powinniśmy postrzegać człowieka jako jedność wielu elementów. Połączenie poszczególnych elementów między sobą stanowi swoistą sieć w obrębie której przenoszone są różnego rodzaju informacje. Ułatwia to postawienie prawi-

2 ZDROWIE I DOBROSTAN 1/2013 Zdrowie i dobrostan dłowej diagnozy i szerokie spojrzenie na problem z jakim zgłasza się do nas pacjent. Leczenie okazuje się być często bardzo skuteczne i długofalowe dzięki zrozumieniu związków przyczynowo-skutkowych z których wynika dysfunkcja. Należy pamiętać, że zaburzenie stawów skroniowo-żuchwowych to nie tylko dysfunkcyjny staw i struktury okołostawowe, ale również struktury objęte procesem chorobowym, które często są odległe od miejsca występowania objawów bólowych. Do głównych przyczyn dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych zalicza się: - warunki zwarciowe - urazy żuchwy - wzmożone napięcie mięśniowe bardzo często związane z negatywnymi emocjami - aktywność parofunkcyjna - zaburzenia postawy ciała - impulsacja dośrodkowa związana z odczuwaniem bólu głębokiego Do najczęściej występujących objawów zaliczamy: - trzaski i trzeszczenie w trakcie otwierania lub zamykania ust - nieprawidłowy tor ruchu żuchwy podczas ruchu - bóle mięśni głowy i karku - szumy i bóle ucha - uczucie ucisku odczuwane za oczami - trudności przy otwieraniu ust - bóle odczuwane podczas żucia, mielenia, rozgryzania twardych pokarmów Zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych można podzielić na dwie grupy: - makrourazy zewnętrzne i wewnętrzne - mikrourazy zewnętrzne i wewnętrzne Do grupy makrourazów zewnętrznych zaliczyć możemy urazy zewnątrzustne, które przekraczają wytrzymałość struktur w stawie a narząd żucia pozostaje bierny. Zaliczamy do nich najczęściej urazy losowe takie jak: upadki i pobicia, wypadki komunikacyjne, sportowe i wiele innych. Do grupy makrourazów wewnętrznych możemy zaliczyć urazy zewnątrzustne, które przekraczają wytrzymałość tkanek w stawie. Podczas urazu narząd żucia może wykonywać ruchy bierne lub czynne. Za przyczynę urazów w stawie skroniowo-żuchwowym podczas ruchów biernych można uznać niektóre zabiegi stomatologiczne, laryngologiczne i anestezjologiczne. Za przyczynę urazów w stawie podczas ruchów czynnych będziemy uznawać niektóre zabiegi stomatologiczne, internistyczne jak również ruchy żuchwy podczas ziewania, szerokiego uśmiechu, wymiotów, wysiłków fizycznych, bardzo silnych emocji i towarzyszącemu napięciu jak i nagryzania dużych i twardych kęsów podczas spożywania posiłków. 96

3 Piotr Gawda, Marta Suwała, Joanna Gawda, Robert Rojewski Zaburzenia funkcjonalne stawów skroniowo-żuchwowych; konieczność współpracy specjalistów fizjoterapii i stomatologii Do mikrourazów zewnętrznych zaliczać będziemy urazy wewnątrzustne które działają przez dłuższy czas na staw będący w spoczynku. Do grupy tej zaliczyć możemy pewne nawyki ruchowe pacjenta, których nie zawsze jest świadomy, zabiegi ortodontyczne i ortopedyczne. Do mikrourazów wewnętrznych zaliczyć możemy urazy zewnątrzustne, których działanie jest długotrwałe podczas ruchów czynnych narządu żucia. Do najczęstszych przyczyn zaliczyć możemy wady zgryzu wrodzone lub nabyte, parafunkcje (bruksizm, nagryzanie przedmiotów, ciągłe żucie gumy jednostronne). Jak widać nie istnieje jedna przyczyna, która byłaby odpowiedzialna za wszystkie występujące objawy w układzie ruchowym narządu żucia. Nie ma też gotowego planu leczenia w przypadku danego rodzaju zaburzeń. Dzieje się tak, ponieważ zaburzenia maja tło wielopłaszczyznowe i żadne postępowanie zorientowane selektywnie dla jednej przyczyny nie będzie skuteczne. Dodatkowo zaburzenie to nie jest jedynym problemem, a pod jego pojęciem mogą się kryć różne dysfunkcje. Podobnie wygląda proces leczenia fizjoterapeutycznego, który zakłada wielopłaszczyznowe oddziaływanie nie tylko na struktury bezpośrednio związane z narządem żucia, ale i mające z nim połączenie pośrednie poprzez układ mięśniowopowięziowy. MATERIAŁ I METODY Praca została przygotowana w oparciu o przegląd piśmiennictwa oraz analizę studium przypadku pacjenta z zaburzeniami stawów skroniowo-żuchwowych leczonego interdyscyplinarnie. Badanie fizjoterapeutyczne, jakie wykonuje terapeuta manualny jest jego podstawowym źródłem wiedzy, dzięki której będzie mógł przeprowadzić skuteczne leczenie. W skład badania wchodzą: wywiad, interpretacja badań diagnostycznych, badanie czynne zakresu ruchu żuchwy, badanie bierne zakresu ruchu, badanie palpacyjne stawu i struktur okołostawowych stawu skroniowo-żuchwowego, badanie gry stawowej i badanie funkcjonalne stawu. Dobrze zebrany wywiad dotyczy nie tylko informacji na temat aktualnych dolegliwości bólowych i okoliczności ich powstawania. Również istotna jest informacja o dolegliwościach występujących w dzieciństwie i tych, które były przypisywane innym jednostkom chorobowym a mogły dotyczyć stawów skroniowo-żuchwowych. Wady zgryzu i sposoby ich leczenia, wszelkiego rodzaju wady narządu ruchu a zwłaszcza skrócenie kończyn dolnych. Sam okres niemowlęcy dostarcza informacji na temat asymetrycznego ułożenia dziecka, brak raczkowania, sposób w jaki dziecko było karmione (piersią czy butelką), czy ssało smoczek lub palec przez dłuższy czas. Objawy te mogę przekazywać bardzo istotne informacje dla procesu leczenia. Zawsze warto jest tez zapytać pacjenta o rodzaj więzi, jakie łączą go z najbliższymi? Czy ma jakieś traumatyczne przeżycia, bądź też inne istotne przeżycia emocjonalne, które wywołują reakcje stresowe? Interpretacja zdjęć diagnostycznych nie tylko pozwala zobaczyć samą strukturę stawu, ale i wykluczyć ewentualne choroby organiczne lub też ogólne przeciwwska- 97

4 98 ZDROWIE I DOBROSTAN 1/2013 Zdrowie i dobrostan zania do wykonywania zabiegów manualnych. Badanie czynne zakresu ruchu daje nam informacje, jakie możliwości ruchowe żuchwy występują podczas czynnych ruchów otwierania, wysuwania do przodu, cofania i wysunięcia bocznego w obie strony. W trakcie powyższych ruchów ocenia się zakres ruchu, czyli jego ilość i jakość czyli jaki ten ruch jest? Czy ruch jest płynny, czy w takcie ruchu żuchwa zbacza na boki czy występują podczas ruchu trzaski i przeskakiwania. A także czy ruchom tym towarzyszy ból? Prawidłowy zakres ruchu otwierania u kobiet wynosi powyżej 35mm, u mężczyzn od 40mm. Przyjmuje się ogólnie, że ruch powinien być możliwy do wykonania na szerokość trzech palców. Ruch powinien być niebolesny i łatwy do wykonania. Bierny zakres ruchu wykonywany jest przez terapeutę i zazwyczaj jest nieznacznie większy od ruchu czynnego a dotyczy tych samych kierunków ruchów wykonywanych czynnie. Jeśli ruch bierny jest bolesny to wskazuje na problem w samym stawie. Badanie palpacyjne stawu i struktur okołostawowych pozwala ocenić wrażliwość tych struktur i odnaleźć punkty spustowe maksymalnie bolesne. Palpacja przeprowadzana jest możliwie jednocześnie po prawej i lewej stronie. W przypadku palpacji stawu różnicujemy badanie przy zamkniętej jamie ustnej, bolesność wskazuje na wrażliwość torebki stawowej i oznacza zaburzenie funkcji mięśni lub zaburzenie stawowe. Diagnoza przy szeroko otwartej jamie ustnej wskazuje na toczący się proces zapalny w okolicy zastawowej. Badając grę stawową w stawie skroniowo-żuchwowym ocenia się wielkość ślizgu, jakość tego ślizgu czy jest łatwy do wykonania i jaki jest opór końcowy w trakcie wykonywania ślizgu. Nie wykonuje się ruchów ślizgowych u pacjentów po świeżym urazie lub gdy pacjent sygnalizuje przebyte zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego. Dodatkowa ocena globalna pacjenta, ocena jego sylwetki, sposobu poruszania się daje nam szerokie spojrzenie na powiązania, zależności pomiędzy zaburzeniami w stawie skroniowo-żuchwowym a innymi strukturami ciała, które mogą działać w nieprawidłowy sposób zaburzając również pracę innych narządów wewnętrznych. Podążając ta drogą możemy przedstawić podstawowy wzorzec dysfunkcji mięśniowej występujący u pacjenta z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego. Dysfunkcja może dotyczyć: mięśnia skroniowego, żwacza, skrzydłowych bocznych i przyśrodkowych, nadgnykowych, mostkowo-obojczykowo-sutkowych, pochyłych, dźwigacza łopatki i górnej części mięśnia czworobocznego. Z kolei wzorzec postawy pacjenta, u którego występuje zaburzenie stawu skroniowo-żuchwowego przedstawia pacjenta: z wysunięta głową do przodu, nadaktywnością górnej części mięśnia czworobocznego i dźwigacza łopatki, powiększoną lordozą szyjną, zaokrąglonymi barkami i odstającymi łopatkami, kompensacyjnym zgięciem stawów biodrowych, pogłębioną lordozą lędźwiową, przodopochyleniem miednicy i nadmiernym wyprostem stawów kolanowych. W powyższych przykładach widać zdecydowane zależności pomiędzy problemem w stawach skroniowo-żuchwowych a postawą ciała pacjenta i jego funkcjonowaniem. Możliwości leczenia pacjenta z zaburzeniami stawu skroniowożuchwowego są różne zależnie od specyfiki problemu i potrzeb danego pacjenta. Jak również jego stanu emocjonalnego, który ma bardzo duży wpływ na przebieg postępów rehabilitacji. Najskuteczniejsze metody leczenia stosowane powszechnie to:

5 Piotr Gawda, Marta Suwała, Joanna Gawda, Robert Rojewski Zaburzenia funkcjonalne stawów skroniowo-żuchwowych; konieczność współpracy specjalistów fizjoterapii i stomatologii zabiegi fizykalne w tym, światłolecznictwo, laseroterapia i elektroterapia, masaż, mobilizacja tkanek miękkich i mobilizacja stawów. Zastosowanie powyższych metoda ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę jakości pracy i siły mięśni objętych dysfunkcją, przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu w stawie i ostatecznie przywrócenie właściwego napięcia mięśniowo-powięziowego. A w konsekwencji przywrócenie prawidłowych warunków biomechanicznych funkcjonowania organizmu. Pacjentka 45 lat, pracownik biurowy, pierwszy raz do lekarza od zaburzeń czynnościowych trafiła w maju 2009 roku z ciężką postacią bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Związanego z objawami złożonego przemieszczenia krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych oraz ich zablokowaniem w ruchu opuszczania i wysuwania żuchwy. Objawy towarzyszące to ciągły obustronny ból twarzy i głowy o bardzo dużym nasileniu, niekiedy dochodzącym do 10 w skali VAS, bóle kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych. Zaburzenia snu i duża potliwość nocna i dzienna. Uczucie duszności, bóle brzucha i skurcze jelit. Podjęto miejscowe leczenie przyczynowe, którego celem była repozycja krążków stawowych za pomocą tymczasowej a w późniejszym okresie całodobowej szyny repozycyjnej. Chora na kompleksową rehabilitację zgłosiła się we wrześniu 2012 roku z powodu znacznie ograniczonego otwierania ust, co utrudniało jej przyjmowanie pokarmów do tego stopnia, ze zaczęła jeść małą łyżeczką. Ograniczeniu ruchomości towarzyszyły bardzo duże dolegliwości bólowe obu stawów skroniowo-żuchwowych i bóle twarzy zwłaszcza po lewej stronie. W trakcie otwierania ust słyszalne były wyraźne trzaski i przeskakiwania w lewym stawie skroniowo-żuchwowym. Dodatkowo pacjentka odczuwała silne bóle głowy, lewego barku i kręgosłupa piersiowego po lewej stronie. Czasami bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Ponadto występujące często bóle brzucha i bardzo duże problemy z wypróżnianiem się. W badaniu fizjoterapeutycznym uzyskaliśmy potwierdzenie znacznego ograniczenia ruchomości otwierania ust, na dwa palce czyli poniżej normy. Towarzyszący ból w obu stawach skroniowo-żuchwowych. Trzaski i przeskakiwania w lewym stawie. Bardzo dużą aktywność bolesnych punktów spustowych po lewej stronie twarzy, szyi i w lewym stawie barkowym. Oceniając sylwetkę badanej bokiem mogliśmy zauważyć: protrakcyjne ustawienie głowy, zwiększoną lordozę szyjną i wysokie ustawienie obręczy barkowej. Terapię rozpoczęliśmy od rozluźniania powięziowego czepca ścięgnistego, mięśni skroniowych i żwaczy po obu stronach. Następnie leczyliśmy aktywne punkty spustowe na mięśniach skrzydłowych bocznych, przyśrodkowych i żwaczach wewnątrzustnie. Zastosowaliśmy masaż głęboki mięśni twarzy. Już po pierwszej terapii udało się nam uzyskać prawidłowy zakres ruchu otwarcia ust na trzy palce. Na drugą terapię pacjentka zjawiła się ze znacznie mniejszymi bólami głowy i bólami w stawach skroniowo-żuchwowych, a także z prawidłowym zakresem otwierania ust. Kontynuowaliśmy techniki rozluźniające na mięśniach skroniowych, skrzydłowych i żwaczach. Wprowadziliśmy masaż funkcyjny mięśni podpotylicznych. Na trzeciej terapii dalej zajmowaliśmy się mięśniami skrzydłowymi i żwaczem stosując techniki energizacji mięśni i pozycyjnego rozluźniania. Rozluźnialiśmy i rozciągaliśmy 99

6 100 ZDROWIE I DOBROSTAN 1/2013 Zdrowie i dobrostan mięśnie podpotyliczne i pochyłe. Pacjent jako pracę domową miał wykonywać ćwiczenia zwiększające ruchomość żuchwy i naprzemiennie aktywujące mięśnie skrzydłowe. Pacjentka jednocześnie raz w tygodniu uczęszczała do stomatologa w celu dostosowania szyny do aktualnie zmieniających się kontaktów zwarciowych zębów. Stopniowo wraz ze zmieniającymi i ustającymi dolegliwościami bólowymi zmieniała się kondycja psychofizyczna pacjentki na lepsze. Kolejna terapia skupiona była na rozluźnianiu powięziowym i aktywnych punktach spustowych mięśni: pochyłych, mostkowo-obojczykowo-sutkowym, górnej części czworobocznego i dźwigacza łopatki. Rozciągaliśmy mięsień piersiowy większy i mniejszy. Pracowaliśmy nad stabilizacją barku i utrzymaniem prawidłowej postawy. Przez cały czas pacjentka wykonywała w domu ćwiczenia aktywujące mięśnie traktu ustno-twarzowego i dostosowywała ukształtowanie szyny do kontaktów zwarciowych, stopniowo przywracając prawidłowe warunki biomechaniczne w stawach skroniowo-żuchwowych. Najlepszym tego dowodem poza brakiem dolegliwości bólowych i prawidłowym zakresem ruchu jest fakt braku przeskakiwania w stawie podczas ruchu żuchwy. Na kolejnych terapiach utrwalaliśmy uzyskane efekty terapeutyczne a dodatkowo zajęliśmy się rozluźnianiem przepony, co wpłynęło pozytywnie na perystaltykę jelit i możliwość codziennego wypróżniania się. W końcowym efekcie udało się nam również uzyskać prawidłowe kontakty zwarciowe, co dobrze prognozowało w przypadku dalszego leczenia szyną. WNIOSKI 1. Skuteczność rehabilitacji pokazuje konieczność współpracy stomatologa i fizjoterapeuty, podejście do planu leczenia w ujęciu interdyscyplinarnym. 2. Pacjenci z zaburzeniami stawów skroniowo-żuchwowych zorientowani na zdrowie coraz częściej szukają pomocy u specjalistów fizjoterapii. 3. Nie istnieje jedna przyczyna, która byłaby odpowiedzialna za wszystkie objawy i nieprawidłowości w stawach skroniowo - żuchwowych. Jedynie indywidualne podejście do problemu pacjenta i dobranie odpowiednich metod terapeutycznych gwarantuje skuteczność leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. Chaitow L.: Techniki energii mięśniowej. Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław Chaitow L.: Techniki rozluźniania pozycyjnego. Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław Chaitow L.: Manipulacje czaszkowe na Tkankach Kostnych i Tkankach Miękkich Teoria i Praktyka. Wyd. DB Publishing, Warszawa Debar L. L., Vuckovic N., Schneider, J. Ritenbaugh: Use of complementary and alternative medicine for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2003, 17, 3:

7 Piotr Gawda, Marta Suwała, Joanna Gawda, Robert Rojewski Zaburzenia funkcjonalne stawów skroniowo-żuchwowych; konieczność współpracy specjalistów fizjoterapii i stomatologii 5. Dupas P.-H.: Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa. Wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Kase K., Tatsuyuki H., Tomoko O.: Development of Kinesio tape. Kinesio Taping Perfect Manual. Kinesio Taping Association, 1996; 6-10: Kleinrok M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniami czynności narządu układu ruchowego narządu żucia oraz zasady rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń. Terapia, 2004; 10: Kleinrok M.: Rola mięśni układu żucia w powstawaniu zaburzeń czynności stawów skroniowo-żuchwowych. Prot. Stom. 1970; 20, 4, Lewit K.: Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. Pod red. Stodolny J. Kielce. Wyd. ZL Natura Moen K., Bertelsen L.T., Hellem S., Jonsson R., Brun J.G., Salivary gland and temporomandibular join involvement in rheumatoid arthritis: relation to disease activity. Oral Diseases, 2005, 11, Myers T.W.: Taśmy Anatomiczne. Wyd. DP Publishing, Warszawa Nobili A., Adwersi R: Relationship between posture and occlusion: A clinical experimental inwestigation. J Craniomandibular Practice 1996, 14: Okeson J. P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wyd. Czelej, Lublin Raphael K.G., Klausner J.J., and S. Noyak S, Marbach J.J: Complementary and alternative therapy use by patients myorascial temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2003, 17, 1: Rakowski A.: Terapia manualna holistyczna. Wyd. Centrum Terapii Manualnej, Poznań Sipila K. Et al.: Temporomandibular disorders, occlusion and neck pain in subjetcts with facial pain: a case control study. J. Craniomandibular Practise, 2002; 20, 3, Wałach A., Pihut M., Loster J.: Charakterystyka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Prot. Stom., 2006, 56, 4, Włoch S, Łakomski J, Mech K: Kompendium leczenia przyczynowego zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki Stomatologicznej. Kraków 2006, str ABSTRACT Temporomandibular joint disorders are very common and complex pathologies, which cause difficulties in the daily functioning of the patient, in both his and her professional and private life. If not treated properly, they lead to deteriorating physical and mental well-being. Continuing for longer periods, they can lead to disorders 101

8 ZDROWIE I DOBROSTAN 1/2013 Zdrowie i dobrostan in the functioning of numerous organs and eventually to depression. The understanding of the phenomena causing dysfunctions and proper diagnosis is not an easy task, but it guarantees an effective therapeutic procedure. Constant cooperation between specialists in functional disorders and physical therapists is also necessary. The holistic approach to the problem of the patient and multidisciplinary treatment facilitates the achievement of long-term and satisfactory outcomes. In practice, increasing awareness is observed among patients in terms of starting interdisciplinary treatment. STRESZCZENIE Zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych to bardzo częste i złożone patologie, które wywołują utrudnienia w codziennym funkcjonowaniu pacjenta, zarówno w życiu zawodowym jak i prywatnym. Nie leczone w odpowiedni sposób, doprowadzają do coraz gorszego samopoczucia fizycznego i psychicznego. Utrzymujące się przez długi czas mogą doprowadzić do zaburzeń pracy wielu narządów i w konsekwencji do depresji. Zrozumienie zjawisk wywołujących dysfunkcje i postawienie prawidłowej diagnozy nie jest łatwe, ale jednocześnie gwarantuje skuteczny proces leczenia. Niezbędna jest również stała współpraca specjalisty od zaburzeń czynnościowych i fizjoterapeuty. Całościowe postrzeganie problemu chorego i wielopłaszczyznowe leczenie pozwoli osiągnąć długofalowe i zadowalające efekty leczenia. W praktyce obserwuje się coraz większą świadomość pacjentów do podejmowania leczenia interdyscyplinarnego. Artykuł zawiera znaków ze spacjami 102