Multiple complications of acute unilateral rhinosinusitis a case report

Transkrypt

1 228 Multiple complications of acute unilateral rhinosinusitis a case report SUMMARY Key words: treatment by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów /Received: / Address for correspondence: Powikłania zatokopochodne, mimo że są coraz rzadsze, występują z różną częstością zarówno w przebiegu ostrego, jak i przewlekłego zapalenia zatok. Do powikłań oczodołowych, według klasyfikacji Huberta [1] w modyfikacji Chandlera [2], zaliczamy: obrzęk zapalny powiek, ropień podokostnowy, zapalenie tkanek oczodołu, ropień oczodołu, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej. Powikłania wewnątrzczaszkowe, według różnych autorów, stanowią od 3,7 11% pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia zatok przynosowych [3 5]. Wśród tych drugich największe zagrożenie dla zdrowia pacjenta stanowią: ropnie mózgu (27%[19% 35%]), zapalenie opon mózgowych (20%[15% 26%]), ropnie podtwardówkowe i rzadsze nadtwardówkowe oraz zakrzepowe zapalenia zatok żylnych [6]. Ropnie podtwardówkowe występują z częstością od 10 do 50% wszystkich powikłań wewnątrzczaszkowych i odznaczają się najwyższą śmiertelnością sięgającą 20% przypadków [7 10]. Nieco rzadziej spotykane ropnie nadoponowe (od 8 do 42%) cechują się bardziej dyskretnym przebiegiem, czego skutkiem może być zbyt późna interwencja chirurgiczna. U około 45% chorych z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi występują również objawy oczodołowe lub obrzęk okolicy czołowej [11]. U około 8 16% obserwuje się również występowanie zapalenia szpiku kości [12 15]. Powstawanie tych powikłań w dużej mierze jest wynikiem szerzenia się procesu zapalnego wzdłuż naczyń krwionośnych i limfatycznych, nerwów, a nierzadko również dehiscencji kostnych. Dużą rolę odgrywają bakteryjne szczepy wieloopornościowe utrudniające skuteczne leczenie empiryczne i doprowadzające do powyższych ciężkich powikłań. Niespełna połowa tych powikłań występuje w przebiegu zapalenia o charakterze ostrym [14, 15]. Wśród patogenów odpowiedzialnych za tworzenie ropni tkanek wewnątrzczaszkowych występują zarówno bakterie tlenowe: gronkowce i paciorkowce, jak i beztlenowce [3, 16]. Dużą rolę odgrywają paciorkowce należące do grupy Streptococcus milleri: S. anginosus, S. constellatus i S. intermedius, opisywane jako główny czynnik etiologiczny ropni wewnątrzczaszkowych [17 20]. Ropnie nadoponowe występują częściej w miejscach bliskiego sąsiedztwa zajętych procesem zapalnym zatok i opon mózgowia, a ich formowanie trwa od kilku

2 229 Ryc. 1A do kilkunastu dni [21]. Obraz kliniczny często może nastręczać wiele problemów diagnostycznych, jednak uzupełniony o badanie KT daje możliwość szybkiej i trafnej diagnozy i kwalifikacji do odpowiedniego zabiegu operacyjnego [22]. Współistniejące powikłania oczodołowe i wewnątrzczaszkowe należą do wyjątkowo rzadkich [23]. W pracy przedstawiono przypadek pacjenta lat 38 (nr hist. choroby: 13046/10/635) przyjętego do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum UMK dnia 16 maja 2010 r. z powodu narastającego obrzęku powiek oka prawego oraz silnego bólu głowy zlokalizowanego w okolicy czołowej po tej samej stronie. Pacjent był w stanie ogólnym dobrym, nie gorączkujący. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: znaczny obrzęk i zaczerwienienie powieki górnej i dolnej z silnym łzawieniem oka prawego, obrzęk tkanek okolicy czołowej i policzkowej prawej ze znaczną bolesnością w rzucie zatoki szczękowej. W rynoskopii przedniej uwidoczniono treść ropną w prawej jamie nosa wypływającą spod małżowiny nosowej środkowej oraz przekrwienie błony śluzowej nosa. W wywiadzie infekcja górnych dróg oddechowych od kilku dni, nieleczona. W wykonanej konsultacji okulistycznej stwierdzono obrzęk powiek oka prawego uniemożliwiający samodzielne otwarcie oka. Zaburzenie ruchomości gałki ocznej, obrzęk spojówki i wytrzeszcz prawej gałki ocznej. Bez zaburzeń widzenia, dno oka bez zmian. Lewa gałka oczna bez odchyleń. W wykonanym badaniu KT (Ryc. 1A C) stwierdzono: całkowite zacienienie zatoki czołowej, komórek sitowia, zatoki szczękowej po stronie prawej z niedrożnym kompleksem ujściowo-przewodowym. Widoczne wpuklanie się zmian z zatoki szczękowej prawej do przewodu nosowego środkowego. Masywny naciek zapalny obejmujący tkanki miękkie okolicy czołowej, skroniowej i policzkowej z zajęciem powiek oka prawego i tkanek oczodołu. Ponadto torbiel lewej zatoki szczękowej średnicy 7 mm i niewielkie przyścienne pogrubienie śluzówki pozostałych zatok. Klinicznie nie stwierdzono objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. W badaniach laboratoryjnych obserwowano podwyższone wartości: CRP 191 mg/l, OB 70 mm (po 1 godzinie), pozostałe parametry w normie. Na podstawie badania klinicznego i badań obrazowych rozpoznano ostre jednostronne zapalenie zatok przynosowych oraz zapalenie tkanek oczodołu i wdrożono empiryczną antybiotykoterapię. Zastosowano dożylnie metronidazol 3x500 mg, amikacynę 3x500 mg i cefuroksym 3x750 mg oraz anemizację błony śluzowej prawej jamy nosa. Wykonano posiewy mikrobiologiczne, w których wyhodowano: gronkowiec koagulazo ujemny, wrażliwy na stosowane antybiotyki. W czwartej dobie hospitalizacji CRP obniżyło się do poziomu 50 mg/l, OB 57 mm (po 1 godzinie). Stan miejscowy uległ niewielkiej poprawie: obrzęk powiek zmniejszył się, szpara powiek otwierała się na 6 mm, ruchomość gałki ocznej była ograniczona nieznacznie. W 12. dobie leczenia doszło do pogorszenia stanu miejscowego: obrzęk powieki górnej i dolnej nasilił się, szpara powiekowa 3 mm, znaczne zaczerwienienie skóry nad obrzękiem powiek, ruchomość gałki ocznej znacznie ograniczona. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono wartość CRP 10 mg/l, OB 43 mm (po 1 godzinie), leukocytoza 10,5 tys/mm 3. Wykonano kontrolną tomografię komputerową (Ryc. 2A, B) i stwierdzono: zmiany zapalne kości w okolicy zatoki czołowej prawej z rozrzedzeniem struktury kostnej

3 230 Ryc. 2. Ryc. 3. i ubytkami w części oczodołowej obejmującymi blaszkę zewnętrzną, śródkoście i blaszkę wewnętrzną. Dodatkowo stwierdzono regresję zmian zapalnych i obrzęków tkanek miękkich w porównaniu z poprzednim badaniem. Ze względu na podejrzenie tworzącego się w przednim dole czaszki ropnia wewnątrzczaszkowego, wykonano badanie KT z kontrastem. W badaniu TK z kontrastem (Ryc. 3A, B) stwierdzono: przymózgowy zbiornik płynu wielkości 6x19x17 mm odpowiadający ropniowi, na jego poziomie w tkance mózgowej płata czołowego obszar hipodensyjny wielkości 35x20 mm, odpowiadający zmianom obrzękowym lub zapalnym. Układ komorowy wąski, bez przemieszczenia struktur mózgu. Naciek w tkankach miękkich okolicy nadoczodołowej z cechami upłynnienia z wzmacniającą się ścianą wielkości 40x12 mm odpowiadający ropniowi. Zmiany w zatokach jak w badaniu poprzednim. Ze względu na charakterystyczny i jednoznaczny obraz w badaniu KT, nie wykonywano badania MRI. Pacjenta zakwalifikowano w części rynochirurgicznej do operacji zatok z dojścia zewnętrznego, ze względu na konieczność dostępu do całej zatoki czołowej i ropnia. Podczas przeprowadzonej operacji otwarto zatokę czołową i komórki sitowia po stronie prawej, a następnie z dojścia neurochirurgicznego ewakuowano i zdrenowano ropień nadoponowy. Założono drenaż do jamy ropnia okolicy nadoczodołowej. Śródoperacyjnie pobrano materiał do badania mikrobiologicznego. W 7. dobie po zabiegu z posiewu treści ropnej wyhodowano Streptococcus constellatus i Parvimonas micra wrażliwe na penicylinę G i metronidazol, którymi to antybiotykami od początku był leczony pacjent. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Z uwagi na występowanie torbieli zatoki szczękowej lewej (Ryc. 1A, B, 2B), pacjenta poddano obserwacji laryngologicznej w celu ewentualnej kwalifikacji do leczenia endoskopowego w późniejszym okresie. W 15. dobie po zabiegu operacyjnym pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.

4 231 Niezwykle często występujące ostre zapalenie zatok przynosowych, pomimo szeroko stosowanej antybiotykoterapii, nadal dając potencjalnie groźne dla życia i zdrowia powikłania. Zwykle częściej występują one u osób do 20. roku życia. Przedstawiony przypadek 38-letniego pacjenta, nieleczonego wcześniej mimo rozwiniętej infekcji górnych dróg oddechowych, wymagał leczenia operacyjnego i długotrwałej hospitalizacji. Pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego dopiero w momencie znacznego obrzęku powiek uniemożliwiającego normalne funkcjonowanie i pojawienia się silnego bólu. Powikłania w postaci ropnia nadoponowego i zapalenia tkanek miękkich oczodołu oraz zapalenie tkanki mózgowej powstały mimo wdrożenia właściwej antybiotykoterapii potwierdzonej badaniem mikrobiologicznym. Prawdopodobnie fakt, iż pacjent wcześniej nie zgłosił się do lekarza, zaważył na rozległości i ciężkości powikłań. Stosunkowo łagodny, bezgorączkowy przebieg choroby i typowe dla ropnia nadoponowego powolne powstawanie nie doprowadziły do opisywanych w literaturze trwałych następstw neurologicznych [24]. Początkowo niewielkie nasilenie dolegliwości u pacjentów z rozwijającymi się powikłaniami może być przyczyną opóźnienia diagnostyki radiologicznej i niezbędnej hospitalizacji. Na pozór mniej groźne objawy oczodołowe powinny być wskazaniem do wczesnego wykonania badań obrazowych. Z pewnością wczesna ewakuacja treści ropnej i założenie drenażu stanowiły moment zwrotny w procesie terapeutycznym u chorego, u którego po przejściowej poprawie stanu miejscowego i ogólnego, nastąpiło ponowne pogorszenie. Uwagę zwraca również fakt, iż pobierane wymazy bakteriologiczne z ujść zatok zupełnie nie odpowiadały uzyskanym posiewom z ropni. Zastosowana trafna antybiotykoterapia empiryczna spowolniła przebieg choroby, jednakże nie zapobiegła rozwojowi dalszych opisywanych powikłań. Wnioski 1. Występowanie powikłań oczodołowych w przebiegu ostrego zapalenia zatok nie wyklucza współistnienia powikłań wewnątrzczaszkowych. 2. Decydującym badaniem w każdym podejrzanym o powikłania przypadku ostrego zapalenia zatok powinna być tomografia komputerowa z kontrastem, umożliwiająca ocenę struktur wewnątrzczaszkowych. 3. Podjęta w odpowiednim momencie w ostrym zapaleniu zatok przynosowych interwencja chirurgiczna daje szansę na uniknięcie groźnych powikłań. 1. Hubert L. Orbital infections due to nasal sinusitis. NY State J Med 1937;37: Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope Sep;80(9): Lazar RH, Periera KD, Younis RT. Sinusitis and complications of sinusitis. (red.) de Souza C, Stankiewicz J, Pellitteri PK, Textbook of pediatric otorhinolaryngology. Head and Neck Surgery. San Diego: Singular Publishing Bradley PJ, Maning KP, Shaw MD. Brain abscess secondary to paranasal sinusitis. J. Laryngol. Otol. 1985, 98: Clayman GL, Adams GL, Paugh DR i wsp. Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined institutional review. Laryngoscope 1991, 101: Bayonne E, Kania R, Tran P, Huy B, Herman P. Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management. Rhinology 2009: 47, Krzeski A, Galewicz-Zielińska A. Powikłania wewnątrzczaszkowe zapalenia zatok przynosowych. W: Janczewski G. (red.) Otolaryngologia praktyczna, Gdańsk, Via Medica. 2005: Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Szyfter W, Kulczyński B, Piątkowski K. Zatokopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Poznaniu w latach , Otolaryngol Pol. 2001; 55(3): Singh B, Van Dellen J, Ramjettan S, and Maharaj TJ. Sinogenic intracranial complications, J Laryngol Otol 109 (1995), pp Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, Tom LW. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132: Jones NS, Walker JL, Basssi S i wsp. The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be prevented? Laryngoscope 2002, 112: Bartnik W, Meler M, Bartnik A, Szewczyk M. Powikłania zapaleń zatok obocznych nosa w materiale Oddziału ORL Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu. Otolaryngol Pol, 1995; supl 21: Piotrowski S, Wojciechowski I, Zaniewska-Kulesza I, Bojarski P. Zatokopochodne powikłanie wewnątrzczaszkowe u 18-letniej chorej. Otolaryngol Pol, 2000, 54 (2): Lang EE, Curran AJ, Patil N, Walsh RM, Rawluk D, Walsh MA, Intracranial complications of paranasal sinusitis. Lancet Infect Dis. 2001; 26(6): Quraishi H, Zevallos JP. Subdural empyema as a complication of sinusitis in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(9): Lusk RP, Tychsen L, Park TS: Complication of sinusitis. Pediatric sinusitis. Lusk RP (red.) Raven Press New York 1992: Kwon O, Uh Y, Jang IH, Lee HG, Yoon KJ, Kim HY, Han YP. A Case of Brain Abscess due to Parvimonas micra. Korean J Clin Microbiol. 2009;12(3): Kombogiorgas D, Seth R, Athwal R, Modha J, Singh J. Suppurative intracranial complications of sinusitis in adoles-

5 232 cence. Single institute experience and review of literature. Br J Neurosurg. 2007; 21(6): Greenlee JE. Subdural empyema. Curr Treat Options Neurol. 2003; 5(1): Belko J, Goldmann DA, Macone A, Zaidi AK. Clinically significant infections with organisms of the Streptococcus milleri group. Pediat. Inf. Dis. J., 2002; 21: Giannoni GM, Steward MG, Alford EL. Intracranial complications of sinusitis. Laryngoscope 1997; 107: Yousem DM. Imaging of sinonasal Inflamatory Disease. Radiology, 1993; 188: Kastner J, Taudy M, Lisy J, Grabec P, Betka J. Orbital and intracranial complications after acute rhinosinusitis. Rhinology, 2010; 48: Osmólski A, Kuś JJ, Jastrzębska-Oset J, Kubiczek-Jagielska M. Powikłania zapalenia zatok obocznych nosa. Otolaryngol Pol. 1995; supl. 19: