This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Ropień podokostnowy oczodołu w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych opis przypadku Subperiosteal orbital abscess of chronic sinusitis a case report Augustyniak Agata 1, Bator Agnieszka 1, Sowula Klaudia 1, Stręk Paweł 1 Department of Otolaryngology, Medical College Jagiellonian University, Poland Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Ropnie oczodołu w przebiegu zapalenia zatok przynosowych są rzadkim schorzeniem, jednak ze względu na ciężki przebieg wymagają szybkiej diagnostyki i wdrożenia skutecznego leczenia. Ponieważ towarzyszy im duża zmienność objawów klinicznych, kwalifikuje się je do grupy stanów nagłych, głównie ze względu na zagrożenie utratą wzroku. W niniejszej pracy przedstawiamy opis przypadku pacjenta z ropniem podokostnowym oczodołu w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, u którego w dobie przyjęcia na oddział występowały znaczne zaburzenia ze strony narządu wzroku. Wykonano u niego drenaż ropnia oczodołu drogą wewnątrznosową, powikłanego wystąpieniem krwiaka oczodołu, co spowodowało konieczność wykonania powtórnego zabiegu operacyjnego. SŁOWA KLUCZOWE: ropień oczodołu, ropowica oczodołu, powikłania wewnątrzoczodołowe, zapalenie zatok przynosowych ABSTRACT: KEYWORDS: WSTĘP Orbital abscess in the course of sinusitis are rare condition, but due to severe need urgent Orbital abscess in the course of sinusitis are rare condition, but due to the severe need urgent diagnosis and implementation of effective treatment. This complication due to the high variability of clinical symptoms qualifies this disease to a group of emergencies, mainly due to the risk of vision loss. We present a case report a patient with orbital subperiosteal abscess in chronic sinusitis, in which in the age of admission to an experienced significant disorders of the ocular. The patient was performed orbital abscess drainage by intranasal, complicated by the occurrence of orbital hematoma and the need to re-perform the surgery. orbital abscess, orbital phlegmon, intraorbital complications, sinusitis Bakteryjne zapalenie tkanek oczodołu w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych należy do ciężkich stanów zapalnych charakteryzujących się dynamiką zmian objawów klinicznych. Mimo że nie stanowią istotnego epidemiologicznego problemu, wymagają pilnej diagnostyki i szybkiego wdrożenia skutecznego leczenia ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich powikłań. Bakteryjne zapalenie oczodołu zazwyczaj jest wynikiem przejścia procesu zapalnego z zatok przynosowych najczęściej sitowych, choć może dotyczyć wszystkich grup zatok przynosowych. Powikłanie to dotyczy głównie dzieci, aczkolwiek może dotykać pacjentów w każdej grupie wiekowej [6, 5]. OPIS PRZYPADKU Mężczyzna, lat 56, został przyjęty w trybie pilnym do Kliniki Otolaryngologii z powodu narastających od ponad 48 godzin zaburzeń widzenia oka lewego, z powiększającym się wytrzeszczem i obrzękiem powiek. Około sześć miesięcy wcześniej 40 DOI: /

2 pacjent przebył operację endoskopową nosa i zatok przynosowych (Frontosphenoethmoidectomia bil.). Dodatkowo był leczony z powodu astmy oskrzelowej z nadwrażliwością na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, w trakcie doustnej terapii antykoagulacyjnej z powodu utrwalonego migotania przedsionków. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zapalny obrzęk powiek po stronie lewej, z towarzyszącym wytrzeszczem, znacznym ograniczeniem ruchomości gałki ocznej oraz zaburzeniem ostrości widzenia oka lewego. W rynoskopii przedniej wykryto obustronnie ropną wydzielinę. Poza tym nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości, temperatura ciała była prawidłowa. We wstępnych badaniach dodatkowych wykryto leukocytozę 11,69 103/ul, wydłużony czas protrombinowy 32,0 sek, wskaźnik INR wynosił 2,94. Wyniki pozostałych badań (hemoglobina, płytki) były prawidłowe. W badaniu okulistycznym w dniu przyjęcia stwierdzono wątpliwe poczucie światła oka lewego z towarzyszącym wytrzeszczem, przesunięciem gałki ocznej ku dołowi i ograniczoną jej ruchomością we wszystkich kierunkach, głównie ku górze. W badaniu przedniego odcinka oka wykryto natomiast przekrwienie spojówki po stronie lewej i poszerzoną źrenicę w stosunku do oka prawego, a w badaniu dna oka uwidoczniono tarczę nerwu wzrokowego o wyraźnych granicach oraz cechach zastoju żylnego. W tomografii komputerowej stwierdzono obecność mukoceli obu zatok czołowych ze znacznym ścieńczeniem i destrukcją ścian kostnych, z wpuklającymi się zmianami zapalnymi w obrębie górno-przyśrodkowych części oczodołów. W części górno-przyśrodkowej lewego oczodołu wykryto zmianę o wymiarach 20 x 30 x 34 mm powodującą znaczny ucisk i przemieszczenie struktur oczodołu, w tym kompresję oraz przemieszczenie do przodu i dołu lewej gałki ocznej. Nerw wzrokowy pozostawał bez cech ucisku i był oddzielony od zmiany spłaszczonymi mięśniem prostym oka, mięśniem górnym oka oraz dźwigaczem powieki. (Ryc. 1, 2) W trybie pilnym i znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano endoskopowo Frontosphenoethmoidectomia bil z drenażem ropnia podokostnowego oczodołu lewego. W okresie pooperacyjnym zastosowano dożylną antybiotykoterapię: Biodacyna 2 x 500 mg, Metronidazol 3 x 500 mg, Tartriakson 3 x 1g. Włączono leczenie przeciwobrzękowe Dexaven 2 x 8 mg, 20% Mannitol 2 x 100 ml. W kolejnych godzinach po zabiegu operacyjnym pacjent zgłaszał subiektywną poprawę ostrości wzroku oka lewego. W badaniu fizykalnym stwierdzono poprawę ruchomości gałki ocznej z częściowym cofnięciem się obrzęku operowanego oczodołu. W pierwszej dobie pooperacyjnej ponownie wykonano kontrolne badania biochemiczne. W uzyskanych wynikach stwierdzono leukocytozę 18,5 103/ul, wydłużony czas koalinowo-kefalinowy 50,4 sek, czas protrombinowy 46,7 sek, wskaźnik INR 4,23. Wyniki pozostałych badań (płytki, hemoglobina, wskaźniki czynności wątroby i nerek) były prawidłowe. W związku z wyżej wymienionymi zaburzeniami układu krzepnięcia pacjentowi przetoczono dwie jednostki świeżo mrożonego osocza (FFP) bez powikłań, włączono heparynę drobnocząsteczkową (Clexane 2 x 0,4 ml). W drugiej dobie pooperacyjnej z powodu narastającego wytrzeszczu oczodołu po stronie lewej pacjent ponownie był konsultowany okulistycznie. W badaniu okulistycznym stwierdzono ustawienie gałki ocznej lewej w wytrzeszczu, z ograniczeniem ruchomości we wszystkich kierunkach, głównie ku górze, z przesunięciem gałki ocznej ku dołowi i bocznie. Źrenica oka lewego była okrągła, prawidłowo reagująca na światło. Stwierdzono znaczne upośledzenie ostrości wzroku po stronie lewej (pacjent liczył palce z odległości 10 cm). Tego samego dnia wykonano pilną tomografię komputerową zatok przynosowych i oczodołów. W badaniu stwierdzono przy górnej ścianie oczodołu lewego masy zajmujące obszar o kształcie osełki wielkości około 20 x 30 x 34 mm powodujące znaczny ucisk i przemieszczenie struktur oczodołu, w tym kompresję i przemieszczenie do przodu i dołu gałki ocznej. W kontrolnych badaniach biochemicznych stwierdzono wydłużenie czasu koalinowo-kefalinowyego 36,2 sek, czasu protrombinowego 20,3 sek. Wskaźnik INR wynosił 1,76. W związku z pogarszającym się stanem miejscowym oraz wynikiem tomografii komputerowej w trybie pilnym w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano reoperację endoskopową rewizję zatok przynosowych oraz orbitotomię boczną po stronie lewej, w trakcie której ewakuowano krwiaka oczodołu. Śródoperacyjnie przetoczono jedną jednostkę świeżo mrożonego osocza (FFP). W okresie pooperacyjnym utrzymano dożylną antybiotykoterapię oraz leczenie przeciwobrzękowe jak do tej pory. Następnego dnia po reoperacji wykonano kontrolną tomografię komputerową zatok przynosowych oraz konsultację okulistyczną. W tomografii komputerowej zatok przynosowych wykryto obecność resztkowych zmian miękkotkankowych w obrębie przednio-górno-bocznej części lewego oczodołu o wymiarach 9 x 4 x 6 mm. W badaniu okulistycznym przyłóżkowym stwierdzono wątpliwe poczucie światła oka lewego. Po stronie lewej ruchomość gałki ocznej była prawidłowa, źrenica POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 4 (2015), s

3 słabiej reagowała na światło niż w oku prawym. W badaniu dna oka stwierdzono tarczę nerwu wzrokowego w poziomie dna oraz siatkówkę przylegającą na obszarze dostępnym badaniu. W szóstej dobie pooperacyjnej pacjent ponownie był konsultowany okulistycznie. Stwierdzono wątpliwe poczucie światła oka lewego. Gałka oczna była ustawiona prawidłowo, z prawidłową ruchomością. Diagnostykę zaburzeń widzenia oka lewego poszerzono o badanie wywołanych potencjałów wzrokowych. W Pattern VEP nie uzyskano odpowiedzi z oka lewego, zaś w błyskowym VEP (EVEP) uzyskano wydłużoną odpowiedz z oka lewego fali P100 (do 150 msek przy normie do 100 msek). W dziewiątej dobie pooperacyjnej pacjent został wypisany z oddziału w stanie ogólnym dobrym. Zalecono kontynuację antybiotykoterapii Klabax 500 mg 2 x 1 oraz leczenie przeciwobrzękowe Metypred 16 mg 1 x 1. W kontrolnych badaniach okulistycznych stan ostrości wzroku nie ulegał zmianie. DYSKUSJA Przejście procesu zapalnego z zatok przynosowych do oczodołu może wiązać się z ryzykiem wystąpienia trwałych uszkodzeń narządu wzroku (zaburzenia ruchomości gałki ocznej, zaburzenia ostrości wzroku, ślepoty). Całkowita utrata wzroku może być wynikiem wtórnego zapalenia nerwu wzrokowego, kompresji nerwu wzrokowego, zakrzepowego zapalenia tętnicy środkowej siatkówki. Bakteryjne zapalenie tkanek oczodołu może prowadzić do powikłań wewnątrzczaszkowych z wystąpieniem trwałych deficytów neurologicznych, a nawet zagrażać życiu pacjenta. Burzliwy przebieg powikłań oczodołowych w przebiegu zapalenia zatok przynosowych kwalifikuje to schorzenie do grupy stanów nagłych, głównie ze względu na zagrożenie utraty wzroku [6]. Podstawową metodą diagnostyczną wykorzystywaną do oceny omawianego powikłania stanowi tomografia komputerowa. Jest to złoty standard umożliwiający jednoczasową ocenę oczodołów, zatok przynosowych i mózgu z określeniem lokalizacji powikłania zapalenia toczącego się przed przegrodą oczodołową (typ I wg klasyfikacji Chandlera) i zapalenia toczącego się za przegrodą oczodołową (typ II V wg klasyfikacji Chandlera) [1]. Jest to główne kryterium wykorzystywane do kwalifikacji pacjenta do zabiegu operacyjnego [9]. Bardzo ważny jest dobór odpowiedniej antybiotykoterapii. Zapalenia tkanek miękkich oczodołu często wywoływane są mieszaną florą bakteryjną tlenową i beztlenową. Tak więc empiryczne leczenie powinno być zawsze skierowane przeciw Ryc. 1., 2. Tomografia komputerowa zatok przynosowych i oczodołów z kontrastem. Uwidoczniono zapalenie tkanek oczodołu lewego: ropień oczodołu lewego o wymiarach 20 x 30 x 34 mm powodujący znaczny ucisk i przemieszczenie struktur oczodołu, w tym kompresję oraz przemieszczenie do przodu i dołu lewej gałki ocznej. mieszanej florze bakteryjnej, a po uzyskaniu wyników posiewu modyfikowane zgodnie z antybiogramem [2]. Leczenie operacyjne powikłań wewnątrzoczodołowych w przebiegu zapalenia zatok przynosowych powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których nie stwierdzono poprawy klinicznej po 48 godzinach zastosowanego leczenia zachowawczego, a także w przypadkach występowania zaburzeń ostrości wzroku lub oftalmoplegii czy zobrazowania ropnia w zakresie oczodołu w tomografii komputerowej [8]. 42

4 Powikłania ropne w przebiegu zapalenia zatok przynosowych zlokalizowane w obrębie oczodołu są leczone operacyjnie z dostępu endoskopowego i/lub zewnętrznego. Przez wiele lat przeprowadzano drenaż ropni podokostnowych tylko z dojścia zewnętrznego. Rozwój technik endoskopowych umożliwił przeprowadzanie zabiegów tą metodą nie tylko w obrębie jamy nosowej, ale i w oczodołu. Niewątpliwymi zaletami chirurgii endoskopowej są dobry efekt kosmetyczny oraz skrócenie okresu hospitalizacji w ramach pobytu na oddziale. Zastosowanie chirurgii endoskopowej daje możliwość drenażu ropnia oczodołu z jednoczasowym usunięciem ogniska zakażenia zlokalizowanego w obrębie zatok przynosowych przy wykorzystaniu dojścia wewnątrznosowego. Powikłania leczenia operacyjnego schorzeń oczodołowych, przy użyciu technik endoskopowych w przebiegu zapalenia zatok przynosowych, nie występują często. Opisywane są zaburzenia ruchomości gałki ocznej dające w efekcie objaw dwojenia. Występowanie zaburzeń ostrości wzroku wiąże się najczęściej ze stanem narządu wzroku przed zastosowanym leczeniem [3]. W okresie pooperacyjnym w przypadku niecałkowitego zdrenowania ropnia może dojść do ponownego nagromadzenia treści ropnej i konieczności wykonania reoperacji. Podobnie może dojść do nagromadzenia treści krwistej z powstaniem krwiaka oczodołu, co także jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej [4]. Krwotoki w obrębie oczodołu mogą wystąpić na każdym etapie zabiegu operacyjnego. Te wczesne mogą być związane z nagłym wzrostem ciśnienia krwi w naczyniach. Nawet jeśli w trakcie zabiegu operacyjnego wydawało się, że hemostaza została zachowana, lokalne czynniki upośledzające krzepniecie mogą prowadzić do rozpuszczenia skrzepu i powstania krwiaka. Proces ten jest przeważnie obserwowany w 4 6 dobie po zabiegu operacyjnym, ale może pojawić się nawet tydzień po nim [7]. Nawet niewielkie krwiaki powstające w obrębie oczodołu mogą nieść ze sobą dramatyczne skutki wzrost ciśnienia Piśmiennictwo wewnątrz oczodołu powodujący ucisk naczyń krwionośnych, które zaopatrują siatkówkę lub nerw wzrokowy. Postępowaniem z wyboru w takim przypadku jest rewizja pola operacyjnego z usunięciem krwiaka. Jeśli drenaż nie został wcześniej zastosowany, powinien być założony. Dodatkowo przydatne może być też zastosowanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego z użyciem mannitolu, acetazolamidu [7]. WNIOSKI Rokowanie w powikłaniach oczodołowych, do których dochodzi w przebiegu zapalenia zatok przynosowych, jest korzystne, o ile szybko zostanie wykonana diagnostyka obrazowa, wprowadzone leczenie obejmujące antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania, następnie celowana antybiotykoterapia, a w razie potrzeby interwencja chirurgiczna. Zabieg operacyjny jest kluczowym postępowaniem w przypadku podejrzenia zapalenia toczącego się w obrębie oczodołu. U opisywanego chorego nie wystąpiła poprawa funkcji narządu wzroku mimo szybkiej interwencji chirurgicznej. Mogło wiązać się to ze zbyt długim czasem, który upłynął od wystąpienia pierwszych objawów i interwencją chirurgiczną (powyżej 48 godzin). Dodatkowym czynnikiem wpływającym na brak poprawy ze strony narządu wzroku mogło mieć wystąpienie powikłania w postaci krwiaka oczodołu, który musiał być ponownie operowany. W opisywanym przypadku wystąpienie powikłania leczenia operacyjnego ropnia oczodołu w postaci krwiaka oczodołu najprawdopodobniej miało związek z zaburzeniami układu krzepnięcia krwi w przebiegu doustnej terapii antykoagulacyjnej. Ze względu na konieczność pilnej interwencji chirurgicznej, przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego polegające na wcześniejszym odstawieniu leków stosowanych w doustnej terapii antykoagulacyjnej było niemożliwe. 1. Chandler J.R., Langenbrunner D.J., Stevens E.R.:The pathogenesis of orbital coplications In acute sinusitis. Laryngoscope 80: 1414, Harris G.J.: Subperiosteal inflammation of the orbit. A bacteriological analysis of 17 cases. Arch Ophthalmol. Jul 1988; 106(7): Ikeda K., Oshima T., Suzuki H. et al.: Surgical treatment of subperiosteal abscess of the orbit: Sendai s ten-year experience. Auris Nasus Larynx 2003, 30, Lyson T., Sieskiewicz A., Rutkowski R., Kochanowicz J., Rozanska M., Rogowski M., Mariak Z. Endoscopic drainage of orbital abscesses aided with intraoperative sonography. Neurol Neurochir Pol. 2014; 48(5): doi: /j.pjnns Epub 2014 Aug Pelton R.W., Smith M.E., Patel B.C. et al.: Cosmetic considerations in surgery for orbital subperiosteal abscess in children: experience with a combined transcaruncular and transnasal endoscopic approach. 6. Pereira K.D., Mitchell R.B., Younis R.T. et al.: Management of medial subperiosteal abscess of the orbit in children a 5 year experience. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1997, 38, Rootman J., Stweart B., Goldberg R.A.: Orbital surgery. A conceptual approach POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 4 (2015), s

5 Seongmu L., Yen M.T: Management ofpreseptal and orbital cellulitis Published Online 2010 DecSaudi J. Ophtalmol 2011 Jan; 25(1): Younis R.T., Anand V.K., Davidson B.: The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in patients with sinusitis with complications. Laryngoscope. Feb 2002; 112(2): Word count: 1870 Tables: Figures: 2 References: 9 Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Augustyniak Agata; Department of otolaryngology, Medical College Jagiellonian University, Poland; augustyniak_agata@poczta.fm Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Augustyniak A., Bator A., Sowula K., Stręk P. : Subperiosteal orbital abscess of chronic sinusitis a case report. Pol Otorhino Rev 2015; 4(4):