Otwarte i zamkniæte Æañcuchy kinematyczne

Transkrypt

1 Open and Closed Kinetic Chain Jacek Mañka, Marta Milewska Carolina Medical Center, Warszawa WydziaÆ Rehabilitacji AWF, Warszawa Streszczenie Na przestrzeni ostatnich lat coraz czæ ciej w procesie usprawniania pacjentów uwzglædnia siæ ìwiczenia w otwartych Æañcuchach kinematycznych. òwiczenia te w wiækszym stopniu stymulujå i odtwarzajå wiele funkcjonalnych ruchów. Pojæcie Æañcucha kinematycznego wprowadziæ w 1875 Reuleux. OpisaÆ go jako kombinacjæ kilku segmentów poæåczonych razem. Steindler jako pierwszy zastosowaæ pojæcie Æañcucha kinematycznego w kinezjologii czæowieka i podzieliæ Æañcuchy kinematyczne na otwarte, i zamkniæte. Podczas ìwiczeñ w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych koñcowe ogniwo jest ustabilizowane lub napotyka tak duºy opór zewnætrzny, który ogranicza czy uniemoºliwia ruch, jak podczas przysiadu. Ruch w jednym stawie pociåga za sobå ruch we wszystkich innych stawach Æañcucha w przewidywalny sposób. Podczas ìwiczeñ w otwartych Æañcuchach kinematycznych koñcowe ogniwo jest swobodne, tak jak podczas swobodnego prostowania i zginania kolana. Wiækszo ì czynno ci dnia codziennego jest kombinacjå ruchów w zamkniætych i otwartych Æañcuchach kinematycznych. òwiczenia w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych så przedstawiane jako bardziej specyficzne, funkcjonalne i bezpieczniejsze niº ìwiczenia w otwartych Æañcuchach kinematycznych. Zwiækszajå komponentæ siæ kompresujåcych w stawie, a zmniejszajå siæ cinajåcych, aktywizujå jednocze nie miæ nie agonistyczne i antagonistyczne. Odtwarzajå bardziej funkcjonalne wzorce ruchowe i w wiækszym stopniu stymulujå dynamicznå stabilizacjæ stawów propriocepcjæ. òwiczenia w otwartych Æañcuchach kinematycznych zwiækszajå komponentæ siæ cinajåcych w stawach, a zmniejszajå siæ kompresujåcych, odtwarzajå pojedyncze wzorce ruchowe i aktywizujå jednocze nie pracæ agonistów i synergistów. Program fizjoterapii powinien zawieraì zarówno ìwiczenia w otwartych, jak i zamkniætych Æañcuchach kinematycznych indywidualnie dobrane dla kaºdego pacjenta. [Acta Clinica : ] SÆowa kluczowe: Æañcuch kinematyczny, otwarty i zamkniæty Æañcuch kinematyczny Summary The clinical use of closed kinetic chain exercises has significantly increased during the past several years. This exercises stimulate and replicate many functional movements The term kinematic chain was introduced by Reuleaux in1875 for use engineering to indicate combination of several segments linked together by interposing joints. Steindler first suggested the terms open kinetic chain (OCK) and closed kinetic chain (CKC) and applied the concept of a kinetic chain to human kinesiology. Closed kinetic chain exercises occurs when the distal segment of the joint is fixed or meets with considerable external resistance, which prohibits or restrains its free motion., such as during a squat and leg press. In a closed kinetic chain, motion at one joint produce motion at all of the other joints in the system in a predictable manner. Open kinetic chain exercises occurs when the terminal or distal segment is free to move, such as during a knee extension or flexion. Most activities of daily living include a combination of closed and open kinetic chain movement. Closed kinetic chain exercises are more specific, more functional and safer than open kinetic chain exercises. The benefits of closed kinetic chain activities include: increased component joint compressive forces leading to increased joint stability, increased agonist/antagonist muscle coactivation, decreased component joint shear forces, replicated more functional movement paterns, stimulated dynamic joint stabilization prorioception. Open kinetic chain exercises increase component joint shear forces, decrease component joint compressive forces, replicate single movement paterns, increase agonist/synergist muscle coactivation. Both types of rehabilitation activities are necessary for total rehabilitation. [Acta Clinica : ] Key words: kinematic chain, closed, open kinetic chain Tom 1, Numer 3 231

2 Acta Clinica Wstæp Jeszcze do niedawna, w procesie rehabilitacji, jednym z gæównych rodków terapeutycznych byæy róºnego rodzaju ìwiczenia wyizolowanych grup miæ niowych w otwartych Æañcuchach kinematycznych. Na przestrzeni ostatnich lat coraz czæ ciej uwzglædnia siæ ìwiczenia w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych, jako stymulujåce i odtwarzajåce bardziej funkcjonalne ruchy (25). òwiczenia te uwaºa siæ za bezpieczniejsze i najlepsze w procesie usprawniania, gdyº minimalizujå powstawanie w stawach siæ cinajåcych, które czæsto powodujå uszkodzenie lub przeciåºenie struktur ród- i okoæostawowych. Pojæcie Æañcucha kinematycznego wprowadziæ w 1875 roku twórca wspóæczesnej kinematyki maszyn, Franciszek Reuleux. OpisaÆ go jako mechaniczny system ogniw w inºynierii. añcuch kinematyczny jest zwykle zamkniætym systemem ogniw poæåczonych razem w taki sposób, ºe ruch jednego ogniwa przy ustabilizowanym innym powoduje ruch pozostaæych ogniw w przewidywalny sposób (11). Koncepcjæ Æañcucha kinematycznego wprowadziæ do kinezjologii czæowieka A. Steindler w 1955 roku i zdefiniowaæ go jako: kombinacjæ kilku kolejno rozmieszczonych stawów stanowiåcych kompleksowy ukæad ruchowy (11). Steindler równieº jako jeden z pierwszych podzieliæ Æañcuchy kinematyczne na otwarte i zamkniæte. Podstawy biomechaniczne By zrozumieì istotæ ìwiczeñ w zamkniætych i otwartych Æañcuchach kinematycznych naleºy przypomnieì sobie paræ podstawowych pojæì biomechanicznych. añcuchem kinematycznym lub, jak niektórzy okre lajå, biokinematycznym (8) okre la siæ spójny zespóæ czæonów poæåczonych w pary kinematyczne, lub biokinematyczne (18). Para kinematyczna to ruchowe poæåczenie dwóch lub wiæcej czæonów wzajemnie ograniczajåce ich ruchy wzglædne (8). CzÆon to sztywny element ciaæa ludzkiego w postaci ko ci (8). Ruchliwo ì Æañcucha kinematycznego bædzie okre laì liczba stopni swobody tego Æañcucha wzglædem podstawy, którå jest czæon stanowiåcy nieruchomy ukæad odniesienia np. dla koñczyny dolnej miednica (8). Liczbå stopni swobody ciaæa sztywnego nazywa siæ liczbæ niezaleºnych wspóærzædnych okre lajåcych jednoznacznie jego po- Æoºenie w przestrzeni wzglædem wybranego ukæadu odniesienia. Swobodny czæon sztywny zawieszony w przestrzeni posiada 6 stopni swobody ruchu: trzy ruchy postæpowe wzdæuº osi x, y, z i trzy obrotowe wokóæ tych samych osi (ryc. 1) (18). Ryc. 1 Swobodny czæon sztywny zawieszony w przestrzeni. Stopieñ swobody to niezaleºny ruch wzglædny czæonów w stawie. CzÆowiek posiada stawy o maksymalnie trzech stopniach swobody ruchu, np. staw ramienny lub biodrowy, gdzie ko ì ramienna, czy udowa Æåczy siæ z panewkå w jednym koñcu. Jak juº wspominano Æañcuchy kinematyczne dzielimy na otwarte i zamkniæte. 232 Wrzesieñ 2001

3 Otwarty Æañcuch kinematyczny (ryc. 2) to Æañcuch, w którym koñcowe ogniwo jest swobodne i Æåczy siæ tylko z jednym, såsiednim ogniwem. Ruchy ogniw så niezaleºne od siebie i chociaº jeden z czæonów nie wchodzi w peæne poæåczenie z innymi (7, 18). Zamkniæty Æañcuch kinematyczny (Ryc. 3) to Æañcuch, w którym koñcowe ogniwo nie jest swobodne. Ruch jednego ogniwa powoduje okre lony ruch innych ogniw, a kaºdy jego czæon jest poæåczony co najmniej z dwoma innymi czæonami (7,18). CiaÆo czæowieka skæada siæ gæównie z otwartych Æañcuchów kinematycznych, gdyº ogniwa koñcowe (stopa i ræka) pozostajå wolne. Moºna równieº wyodræbniì w ciele czæowieka dwa zamkniæte Æañcuchy kinematyczne. Jednym z nich jest klatka piersiowa i wszystkie jej struktury ruchowe zaangaºowane w proces oddychania. Ruchy ºeber wymuszajå okre lone ruchy mostka i krægosæupa piersiowego i odwrotnie. Wymienia siæ 56 stawów sprzæºonych, które wspóædziaæajå przy ruchach caæej klatki piersiowej (22). Drugim takim Æañcuchem kinematycznym wydaje siæ byì miednica, gdzie ladowa ruchomo ì w stawach krzy- ºowo-biodrowych powoduje przy ruchu w jednym z tych stawów okre lony ruch drugiego. Z wielu róºnorodnych ìwiczeñ w procesie usprawniania nie da siæ niektórych zakwalifikowaì do wykonywanych w otwartych lub zamkniætych Æañcuchach kinematycznych. Ruchy kaºdego czæowieka så kombinacjå ruchów w zamkniætych i otwartych Æañcuchach kinematycznych. W przypadku normalnego chodu stosunek wynosi 65% do 35%. W miaræ wzrostu prædko ci poruszania procentowy udziaæ ruchów w zamkniætym Æañcuchu kinematycznym znaczåco maleje (by podczas sprintu osiågnåì 10%). Dlatego teº, by rehabilitacja byæa skuteczna, uwzglædnia siæ obydwa komponenty ruchu (3, 6). Ståd wielu autorów stawia pytanie co to jest naprawdæ otwarty, a szczególnie zamkniæty Æañcuch kinematyczny i jak klasyfikowaì niektóre, wykonywane przez pacjentów ìwiczenia? (11, 14, 24). Ryc. 2. Otwarty Æañcuch kinematyczny Ryc. 3. Zamkniæty Æañcuch kinematyczny Tom 1, Numer 3 233

4 Acta Clinica Otwarty Æañcuch kinematyczny moºna opisaì jako izolowany ruch w jednym stawie, którego czæ ì dystalna porusza siæ swobodnie w przestrzeni, a siæa wytwarzana przez ciaæo jest na tyle duºa by pokonaì opór. òwiczenia w otwartych Æañcuchach kinematycznych charakteryzujå siæ wiækszå prædko ciå i swobodå ruchu, a mniejszå stabilno ciå (11). PrzykÆadem takiego ìwiczenia jest ìwiczenie oporowe prostowników stawu kolanowego na maszynie wyprostnej (Ryc. 4). Zamkniæty Æañcuch kinematyczny moºna opisaì jako okre lony ruch wielostawowy, w którym dystalny segment jest ustabilizowany, lub napotyka duºy opór, który ten ruch uniemoºliwia czy w znacznym stopniu ogranicza (11). SiÆa wytwarzana przez ciaæo nie jest wystarczajåca by pokonaì ten opór. ZespoÆy miæ niowe pracujå odwrotnie. Przyczep koñcowy staje siæ poczåtkowym, a poczåtkowy koñcowym. Wymusza to innå koordynacje nerwowo-miæ niowå (20). PrzykÆadem takiej odwróconej pracy miæ ni jest praca zapasowych miæ ni wdechowych po zbyt intensywnym wysiæku, kiedy nie wystarcza praca samej przepony i miæ ni jå wspomagajåcych. Warunkiem wæåczenia siæ tych miæ ni w proces oddychania jest zamkniæcie Æañcucha kinematycznego i ustabilizowanie koñczyn górnych poprzez oparcie ich na kolanach lub uchwycenie jakiego stabilnego przedmiotu. Poszczególne pary kinematyczne tracå czæ ì swoich stopni swobody ruchu na rzecz caæego Æañcucha kinetycznego i dlatego teº ìwiczenia te charakteryzujå siæ wiækszå stabilno ciå, a mniejszym przy- pieszeniem. Zmienia siæ reguæa ruchu artrokinematycznego. Porusza siæ czæ ì proksymalna w stosunku do ustabilizowanej dystalnej. Dla wielu autorów podziaæ ìwiczeñ na wykonywane tylko w otwartych i zamkniætych Æañcuchach kinematycznych jest nie wystarczajåcy i nie do koñca jasny. Istnieje duºa grupa ìwiczeñ terapeutycznych, których nie da siæ przypisaì do ºadnej z tych dwu grup. Ryc. 4. òwiczenie prostowników stawu kolanowego na maszynie wyprostnej Ryc. 5. Przysiad jako przykæad ìwiczenia w zamkniætym Æañcuchu kinematycznym. 234 Wrzesieñ 2001

5 Na podstawie szczegóæowej analizy wielu ìwiczeñ Wilk i wsp. zaproponowali klasyfikacjæ skæadajåcå siæ z czterech grup ìwiczeñ: w otwartych Æañcuchach kinematycznych, w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych, w czæ ciowo zamkniætych Æañcuchach kinematycznych, w szybko zmieniajåcych siæ na przemian otwartych i zamkniætych Æañcuchach kinematycznych (rapid succession drills) (26). Dwie pierwsze grupy ìwiczeñ opisali- my wcze niej. Trzeciå grupæ stanowiå ìwiczenia, w których segment dystalny napotyka opór, ale nie jest w peæni ustabilizowany, np. podczas biegu na nartach. W czwartej grupie ìwiczeñ segment obwodowy jest cyklicznie i szybko zamykany, i otwierany, np. podczas biegu, skoków (26). Klasyfikacja ta odnosi siæ przede wszystkim do usprawniania dysfunkcji koñczyn dolnych, gdzie, podczas wykonywania ìwiczeñ w zamkniætym Æañcuchu kinematycznym, musi byì speæniony warunek pokonywania ciæºaru wæasnego ciaæa. Inny system klasyfikacji ìwiczeñ przedstawili Dilman i wsp. PodziaÆ ten opiera siæ przede wszystkim na analizie ìwiczeñ obræczy barkowej, ale równie dobrze moºe byì uºywany przy opisywaniu ìwiczeñ koñczyn dolnych. Autorzy zaproponowali trzy grupy ìwiczeñ: ustabilizowany segment dystalny z obciåºeniem zewnætrznym, ruchomy segment dystalny z obciåºeniem zewnætrznym, ruchomy segment dystalny bez obciåºenia zewnætrznego (11). Koncepcje Dilmana rozwinæli Lephart i Henry, którzy opracowali Funkcjonalny System Klasyfikacji ìwiczeñ odnoszåcych siæ do obræczy barkowej i koñczyny górnej, skæadajåcy siæ z czterech grup ìwiczeñ: ustabilizowany segment dystalny z osiowym obciåºeniem zewnætrznym, ruchomy segment dystalny z osiowym obciåºeniem zewnætrznym, ruchomy segment dystalny z nieosiowym obciåºeniem zewnætrznym, ruchomy segment dystalny bez obciåºenia (14). W klasyfikacji tej uwzglædniono, czy segment dystalny jest ruchomy, czy ustalony, jakie obciåºenie jest przyæoºone i jaki jest kierunek jego dziaæania (14). Pamiætano równieº przy tym, by koñczyna górna dobrze funkcjonowaæa, musi byì zachowana równowaga pomiædzy stabilno ciå, a mobilno ciå obræczy barkowej. Struktury statyczne i dynamiczne muszå dziaæaì prawidæowo by byæa zachowana funkcjonalna stabilno ì. òwiczenia w otwartych Æañcuchach kinematycznych òwiczenia te så najczæ ciej do tej pory stosowanym rodkiem terapeutycznym, stanowiå specyficzne, efektywne i izolowane ìwiczenia pojedynczych grup miæ niowych, odtwarzajå pojedyncze wzorce ruchowe i charakteryzujå siæ zwiækszeniem komponenty siæ cinajåcych w stosunku do kompresujåcych. W mniejszym stopniu stymulujå one propriocepcjæ, przede wszystkim aktywizujå miæ nie agonistyczne i synergistyczne i nie så odpowiednie do treningu czynno ci dnia codziennego i aktywno ci sportowej (12, 14, 24, 26). òwiczenia w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych Na przestrzeni kilku ostatnich lat ìwiczenia te staæy siæ jednym z podstawowych i najbardziej popularnych rodków terapeutycznych; angaºujå duºe zespoæy dynamiczne, odtwarzajå bardziej funkcjonalne wzorce ruchowe i charakteryzujå siæ zwiæk- Tom 1, Numer 3 235

6 Acta Clinica szeniem komponenty siæ kompresujåcych w stosunku do cinajåcych. Czæ ì z nich zapewnia lepszå stabilizacjæ stawów poprzez kokontrakcjæ zespoæów miæ niowych je otaczajåcych. Zapewniajå teº one lepszå dynamicznå stabilizacjæ-propriorecepcjæ, aktywizujå jednocze ni miæ nie agonistyczne, synergistyczne i antagonistyczne oraz så bezpieczniejsze niº niektóre ìwiczenia w otwartych Æañcuchach kinematycznych (12, 14, 24, 26). Istotnå zaletå ìwiczeñ w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych jest to, ºe poprzez dziaæanie wielostawowe i angaºowanie wiækszej liczby grup miæ niowych w duºym stopniu poprawiajå one propriorecepcjæ. Przypomnieì naleºy, ºe operacja przywraca tylko mechanicznå stabilizacjæ stawu; dynamicznå kontrolæ nerwowo-miæ niowå zapewnia fizjoterapia, co w efekcie daje funkcjonalnå stabilno ì (14). Chociaº wielu autorów dostrzega wiæksze korzy ci ze stosowania ìwiczeñ w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych, to trzeba zaznaczyì, ºe nie jest to panaceum. Stosujåc tylko ìwiczenia w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych moºemy nie dostrzec sæabszych ogniw w tym Æañcuchu, które pacjent kompensuje za pomocå dobrze funkcjonujåcych innych ogniw (6). Zagraºa to wyståpieniem innych lub powtórnych urazów, które mogå utrudniì proces usprawniania. Dlatego teº w postæpowaniu terapeutycznym naleºy zwracaì uwagæ takºe na sæabsze czæ ci Æañcucha kinematycznego i trenowaì je w sposób mniej funkcjonalny, a bardziej lub mniej wyizolowany, uºywajåc ìwiczeñ w otwartym Æañcuchu kinematycznym. PrzykÆadem mogå byì pacjenci po rekonstrukcji wiæzadæa krzyºowego przedniego, u których w poczåtkowej fazie procesu usprawniania stosuje siæ tylko ìwiczenia w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych jako bardziej funkcjonalne i bezpieczniejsze dla przeszczepu, zapominajåc o potrzebnych, izolowanych ìwiczeniach miæ nia czworogæowego uda w pozycjach bezpiecznych dla przeszczepu. Pociåga to za sobå osæabienie tego miæ nia i zwiåzane z tym problemy, np. dolegliwo ci ze strony stawu rzepkowoudowego. Tak wiæc ìwiczenia w zamkniætych Æañcuchach kinematycznych, stosowane samodzielnie, nie przywracajå wszystkich funkcji w danym stawie. Zatem termin ich funkcjonalno ci jest naduºywany (20). By proces usprawniania byæ optymalny wskazane jest Æåczenie obu rodzajów ìwiczeñ, w zaleºno ci od potrzeby. Istotnå rzeczå jest teº uwzglædnienie mechanizmu urazu, któremu ulegæ pacjent czy miaæo to miejsce w otwartym, czy zamkniætym Æañcuchu kinematycznym. Pozwala to terapeucie na odpowiednie zaplanowanie programu usprawniania, który zapobiega powtórnym urazom i umoºliwia powrót do poprzedniej aktywno ci (1). Jest rzeczå oczywistå, ºe program fizjoterapii powinien zawieraì zarówno ìwiczenia w otwartych, jak i zamkniætych Æañcuchach kinematycznych indywidualnie dobrane dla kaºdego pacjenta. Pi miennictwo 1. Andrews J. R., Dennison J. M., Wilk K. E.: The significance of closed chain kinetics in upper extremity injuries from a physician s perspective. J. of Sport Rehab Vol. 5, No. 1: Augustsson J., Thomee R.: Ability of closed and open kinetic chain tests of muscular strength to assess functional performance. Scand J. Med. Sci. Sports : Beynnon B.D., Johnson R.J., Fleming B.C., Stankewich Ch. J., i wsp.: The strain behavior of the anterior cruciate ligament during squatting and active flexion-extension. Am. J. Sports Med Vol. 25, No. 6: Beynnon B.D., Fleming B.C., Johnson R.J., Nichols C.E., i wsp.: Anterior cruciate ligament strain behaviour during rehabilitation exercises in vivo. Am. J. Sports Med Vol. 23, No. 1: Bynum E.B., Barrack R.L., Alexander A.H.: Open versusc closed chain kinetic exercises after an- 236 Wrzesieñ 2001

7 terior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med Vol. 23, No. 4: Davies G.J.: The need for critical thinking in rehabilitation. J. of Sport Rehab Vol. 4, No. 1: Doñski D.D.: Biomechanika ìwiczeñ fizycznych. Sport i turystyka 1963: Fidelus K.: Zarys biomechaniki ìwiczeñ fizycznych, cz 1: Podstawy biomechaniki ukæadu ruchu czæowieka, AWF, Warszawa 1977: Fleming B.C., Beynnon B.D., Renstrom P.A., Peura G.D., i wsp.: The strain behavior of anterior cruciate ligament during bicycling. An in vivo study. Am. J. Sports Med Vol. 26, No. 1: Gryzlo S.M., Patek R.M., Pink M., Perry J.: Electromyographic analysis of knee rehabilitation exercises. J. Orth. Sports Phys. Ther Vol. 20, No. 1: Harrelson G.L., Leaver-Dunn D.: Kinematic Chain w: Andrews J.R., Harrleson G.L, Wilk K.E., Physical Rehabilitation of the Injured Athlete. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1998 pp. 7: Harter R.A.: Clinical rationale for closed kinetic chain activities in functional testing and rehabilitation of ankle pathologies. J. of Sport Rehab Vol. 5, No. 1: Howell S.M.: Anterior tibial translation during a maximum quadriceps contraction: Is it clinically significant? Am. J. Sports Med Vol. 18, No. 6: Lephart S.M., Henry T.J.: The physiological basis for open and closed kinetic chain rehabilitation for the upper extremity. J. Sport Rehab Vol. 5, No. 1: Lephart S.M., Pincivero D.M., Giraldo J.L., Fu F.H.: Aktualne poglådy na znaczenie propriocepcji w leczeniu i rehabilitacji urazów sportowych. Rehabilitacja Medyczna 1998, Tom 2, Nr 1: Lewit K., Kolar P.: Czynno ciowe zaburzenia w ukæadzie ruchu Æåczenie siæ w Æañcuchy i wadliwe programowanie. Rehabilitacja Medyczna 2000, Tom 4, Nr 4: Lutz G.E., Palmiter R.A., An Kn., Chao EY.: Comparison of tibio-femoral forces during open-kinetic-chain and closed-kinetic chain exercises. J. Bone Joint Surg. Am vol. 75, No. 5: Morecki A., Oderfeld J.: Teoria maszyn i mechanizmów. Warszawa, Pañstwowe Wydawnictwo Naukowe 1987: O Connor J.J.: Can muscle co-contraction protect knee ligaments after injury or repair. J. Bone Joint Surgery Vol. 75-B, No. 1: Snyder-Mackler L.: Scientific rationale and physiological basis for the use of closed kinetic chain exercise in the lower extermity. J of Sport Rehab Vol. 5, No. 1: Stuart M.J., Meglan D.A., Lutz G.E., Growney E.S., i wsp.: Comparison of intersegmental tibio-femoral joint forces and muscle activity during various closed kinetic chain exercises. Am J Sports Med 1996 Vol. 24, No. 6: Szukiewicz H., Lewandowski A., Zieliñski J.R.: Zasady dziaæania narzådu ruchu. AWF, Warszawa Wilk K.E.: Open vs. closed chain exercises: fact vs. fiction. Panther Sports Medicine Symposium May 2000 Pitsburgh 24. Wilk K.E., Arrigo Ch. A., Andrews J.R.: Closed and open chain exercises for the upper extremity. J. of Sport Rehab Vol. 5, No. 1: Wilk K.E., Escamilla R.F., Fleisig G.S., Barrentine S.W., i wsp.: A comparison of tibio-femoral joint forces and electromyographic activity during open and closed kinetic chain exercises. Am. J. Sports Med Vol. 24, No. 4: Wilk K.E., Zheng N., Fleisig G.S., Andrews J.R., I wsp.: Kinetic chain exercises: implication for the anterior cruciate ligament patient. J of Sport Rehab : Witvrouw E., Lysens R., Bellemans J., Peers K., i wsp.: Open versus closed kinetic chain exercises for patellofemoral pain. Am. J. Sports Med Vol. 28, No. 5: Yack H.J., Riley L., Whieldon T.R.: Anterior tibial translation during progressive loading of the ACL-defficient knee during weight-bearing and non weight-bearing isometric exercises. J. Orth. Sports Phys. Ther Vol. 20, No. 5: Adres do korespondencji / Address for correspondence: Jacek Mañka, Carolina Medical Center, ul. Broniewskiego 89, Warszawa Tom 1, Numer 3 237