WspóÆczesne poglådy na leczenie i rehabilitacjæ stawów kolanowych z patologiå Æåkotkowå

Transkrypt

1 WspóÆczesne poglådy na leczenie i rehabilitacjæ stawów kolanowych z patologiå Æåkotkowå Treatment and rehabilitation of the knee with meniscus lesions Artur Dziak Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II WydziaÆu Lekarskiego AM w Warszawie Streszczenie ækotki stawu kolanowego czæowieka osiågnææy najwyºszy stopieñ zróºnicowania, ståd ich rola i przydatno ì dla przeºycia i funkcji kolana jest nie do przecenienia. Powoduje to, ºe mimo postæpów w leczeniu uszkodzeñ Æåkotek nadal dyskutowane så optymalne sposoby postæpowania i wprowadzane nowe techniki. Istnieje wiele rodzajów uszkodzeñ Æåkotek i nie zawsze wystæpujå wskazania do leczenia operacyjnego, które uzaleºnia siæ zresztå od wielu czynników wspóæistniejåcych, jak wiek i zawód pacjenta, tryb ºycia oraz wspóæistniejåce patologie stawu. Naturalnie, na samoistne wygojenia moºna liczyì jedynie w przypadkach uszkodzeñ niewielkich i umiejscowionych peryferyjnie, w strefie ukrwionej, przytorebkowej. Poniewaº wiækszo ì uszkodzeñ umiejscowionych jest w strefach pozbawionych ukrwienia, korzy ci z leczenia nieoperacyjnego så jedynie przej ciowe. Z zabiegiem operacyjnym zwlekaì zbyt dæugo nie naleºy z powodu trwaæego uszkodzenia chrzåstki stawowej. Chociaº czæ ciowa meniscektomia jest postæpowaniem z wyboru to jednak zawsze istnieje ryzyko uszkodzeñ wtórnych, z powodu wcze niejszego istnienia mikrouszkodzeñ niewidocznych goæym okiem. Celem pooperacyjnej rehabilitacji po zabiegach artroskopowych (najbardziej wskazanych) jest odzyskanie peænej funkcji stawu oraz zapobiegniæcie ponownym uszkodzeniom, a nie tylko eliminowanie dyskomfortu czy dolegliwo ci bólowych. Chociaº staw pozbawiony Æåkotki moºe dobrze i dæugo funkcjonowaì to jednakºe doznaje postæpujåcego zespo- Æu przedwczesnego zuºycia, z powodu braku wystarczajåcej ochrony chrzåstki stawowej. Ståd istnieje tendencja do ulepszania starych i wprowadzania coraz to nowych technik, czego przykæadem jest stosowanie alloprzeszczepów i próby wszczepiania Æækotek syntetycznych. [Acta Clinica : ] SÆowa kluczowe: Æåkotka, meniscektomia, rehabilitacja po meniscektomiach Summary The menisci have reached their highest level of development in man and their function is essential to the function of the knee. It must be remembered that several intraarticular pathological conditions can present clinically with the same signs and symptoms as a torn meniscus (so called meniscal mimes ). It is generally agreed that the presence of meniscal pathology is not necessarily an indication to the removal of the meniscus so one should be more selective in treatment and consider whether or not surgery would be more helpful or harmful in that particular situation. Naturally, this statement does not apply to the young athlete or other individuals whose daily activities require vigorous use of the knee. In clinical practice tears of the meniscus behave somewhat similarly since minor and peripheral tears do heal spontaneously but some persists and cause symptoms. Since most tears occur in areas where healing cannot be expected benefit from nonsurgical treatment is temporary only. Surgery should not be delayed since articular surface may be permanently damaged. Partial meniscectomy is advocated as a treatment of choice whenever possible but untorn part exhibits significant microscopic degenerative changes possibly predisposing it to subsequent tears if left unexcised. The goals of postoperative rehabilitation following arthroscopic meniscal surgery should mainly translate into functional improvement. It means that the aim of the rehabilitation is not only to resolve symptoms but to restore full function and prevent further injury. Although postoperative rehabilitation generally follows a progressive phase approach it does not appear to be a standard as it was before. Although the knee may function well without the meniscus often for the rest of patients life but late degenerative changes within the joint does occur since the lack of the protection of the articular cartilage. Therefore propagation nowdays of the techniques including using allografts and synthetic meniscus. [Acta Clinica : ] Key words: meniscus, meniscectomy, postoperative rehabilitation Tom 1, Numer 3 193

2 Acta Clinica Wprowadzenie åkotki stawu kolanowego osiågnææy najwyºszy poziom rozwoju u czæowieka, z racji tego, ºe muszå kompensowaì inkongruencjæ powierzchni stawowych ko ci udowej i piszczelowej. Ich udziaæ w rotacyjnej stabilizacji kolana jest nie do przecenienia i wszystko wskazuje na to, ºe dziæki nim dochodzi do gæadkiej transmisji ruchu czysto zawiasowego na po lizgowy i rotacyjny w czasie przechodzenia kolana z pozycji zgiæcia do ustawienia w wypro cie. ZasÆugå Æåkotek jest teº stabilizacja stawu we wszystkich pæaszczyznach i wygaszanie siæ cinajåcych. Na patologiæ Æåkotek zwróciæ uwagæ jako pierwszy William Hey, w roku 1803, klasyfikujåc jå jako wewnætrzne zaburzenie kolana. On teº byæ autorem techniki ræcznego odblokowywania kolana po przemieszczeniach Æåkotek. Autorami metody leczenia operacyjnego byli Robert Jones, Reginald Watson Jones i Ian Smille. åkotki zbudowane så gæównie z kolagenu typu I. Duºå odporno ì na nacisk i rozciåganie zawdziæczajå charakterystycznemu uæoºeniu wiåzek warstwy gææbokiej i warstwy powierzchownej, wzmacniajåcemu integralno ì poszczególnych skæadowych. SiÆy napiæcia powstajåce pod wpæywem zmieniajåcych siæ obciåºeñ prawdopodobnie okre lajå ich funkcjæ i uszkodzenia. Ukrwienie Æåkotek czæowieka z okoæoæåkotkowego splotu kapilarnego ograniczone jest jedynie do 10%-25% obwodu Æåkotka boczna i 10%-30% Æåkotka przy rodkowa. Powoduje to, ºe szanse wygojenia majå ro- Ryc. 1. Klasyfikacja strefowa w uszkodzeniach Æåkotek (wg Warrena, Hanley'a i Bacha) 194 Wrzesieñ 2001

3 Leczenie i rehabilitacja stawów kolanowych zerwania umiejscowione w obwodowej 1/3 (strefy 0 1) w stabilnym kolanie. Do wiækszo ci uszkodzeñ Æåkotek dochodzi z urazów po rednich, w wyniku zadziaæania siæ ciskajåcych i cinajåcych na ugiæte kolano. Wyróºnia siæ 4 gæówne wzory uszkodzeñ: podæuºne, sko ne radialne i horyzontalne peænej grubo ci, czæ ciowe, wzglædnie kombinacje wymienionych. Pomocny w kwalifikacji uszkodzeñ jest system stref, w którym strefy radialne to A, B i C dla Æækotki przy rodkowej, D, E i F dla Æækotki bocznej. Strefy okræºne to: 0 poæåczenie Æåkotka bæona maziowa, 1 1/3 zewnætrzna, 2 1/3 rodkowa i 3 1/3 wewnætrzna (ryc. 1) (2, 12, 13, 14, 18, 20, 22, 25). Cele leczenia Naczelnym celem leczenia jest uwolnienie od bólu i dysfunkcji oszczædzajåc moºliwie najwiækszå cze ì Æåkotki. Uzyskaì to moºna dziæki prawidæowej diagnozie i wæa ciwemu doborowi sposobu leczenia. W tym miejscu zaznaczyì naleºy, ºe istnieje wiele stanów chorobowych okre lanych mianem mimów Æåkotki, do których zalicza siæ chondromalacjæ rzepki, uszkodzenia ACL, zæamania chrzæstno-kostne, zespoæy usidlenia bæony maziowej i faædy maziówkowe, chondrokalcinozæ i uszkodzenia ciægna miæ nia podkolanowego. Wbrew tradycyjnym poglådom nie wszystkie Æåkotki wymagajå leczenia operacyjnego (szczególnie w wieku podeszæym). Zachowawczo (co najmniej wstæpnie) leczyì moºna: uszkodzenia bezobjawowe, przerwania poniºej 1 cm dæugo ci, umiejscowione w strefie zewnætrznej (0 i 1) o duºej tendencji do autowygojenia, rozerwania czæ- ciowej grubo ci, krótkie rozerwania radialne oraz uszkodzenia u pacjentów mæodych. W tym ostatnim przypadku penetracja naczyñ krwiono nych w niedojrzaæej Æåkotce jest o wiele wiæksza niº u osób dorosæych, a co za tym idzie wiæksze så zdolno ci regeneracyjne (tzw. duºy potencjaæ naprawczy). W przypadku decyzji leczenia zachowawczego wyja niaì naleºy cierpliwie, szczególnie mæodym sportowcom i ich opiekunom, ºe leczenie to nie oznacza zaniechania leczenia. Naturalnie, pacjenci ci potrzebujå tej samej, rzetelnej, specjalistycznej rehabilitacji. Je li uszkodzona Æåkotka nie kwalifikuje siæ do leczenia zachowawczego logicznym nastæpstwem jest ustalenie, czy uszkodzenie to moºna naprawiì, wzglædnie jakå technikå moºna zmniejszyì nastæpcze szkody. Gromadzone latami spostrzeºenia kliniczne, jak teº pogææbiona wiedza odno nie do budowy, morfologii i funkcji Æåkotek dla statyki i motoryki kolana spowodowaæy, ºe zaczæto odchodziì od rutynowego, totalnego wycinania uszkodzonych Æåkotek na rzecz leczenia bardziej wywaºonego meniscektomie czæ ciowe i szwy Æåkotek. Naturalnie, do caækowitego przeæomu doszæo dopiero po rozpropagowaniu artroskopii kolana i technik artroskopowych. W tym miejscu naleºy zaznaczyì, ºe w tym momencie doszæo do konfliktów z towarzystwami ubezpieczeniowymi, które stwierdziæy, ºe nowoczesne leczenie Æåkotek trwa dæuºej niº poprzednio stosowane ich totalne wycinanie, po którym pacjenta szybko kierowano do pracy, czy zezwalano na kontynuacjæ sportu; w przypadku utrzymywania siæ dolegliwo ci i dysfunkcji stawu najczæ ciej stosowano dæugoterminowe unieruchomienie lub ograniczenie funkcji koñczyny. Naturalnie, wyniki tego typu rodzaju postæpowania byæy opæakane, gdyº dochodziæo do niedoºywienia chrzåstki stawowej, a co za tym idzie przyspieszonego zuºycia stawu (chondropatii). Jakby to byæo maæo, z momentem podejmowania rehabilitacji (po zakoñczeniu unieruchomienia kolana), znakomita wiækszo ì programu nakierowana byæa na odwracanie nastæpstw Tom 1, Numer 3 195

4 Acta Clinica leczenia a nie na polepszaniu funkcji chorego kolana. òwiczenia wzmacniajåce ograniczaæy siæ do miæ nia czworogæowego uda i prostowania nogi. Nic teº dziwnego, ºe jedynym efektem tych ìwiczeñ, byæo najczæ ciej szkodliwe przeciåºanie stawu kolanowego, a tym samym zaburzenie gojenia uszkodzonych struktur, ból i okre lona dysfunkcja stawu rzepkowo-udowego. Co wiæcej, nie uwzglædniano ìwiczeñ propriocepcji i zwinno ci, bez których nie ma powrotu do czynno ci zawodowych i sportu. Pacjentów nie informowano teº, ºe ìwiczenia muszå byì dæugoterminowe. Maksymalne skracanie fazy doleczania oraz przerywanie dopiero co rozpoczætego programu rehabilitacji powodowaæo tracenie wyników leczenia. Tak czas lekarzy, jak i czas pacjenta byæ tracony. Narastajåca fala bólów i dysfunkcji kolana spowodowaæa, ºe zaczæto szukaì czynników etiologicznych i po pewnym czasie poæåczono przedwczesne wystæpowanie zmian zwyrodnieniowych z utratå Æåkotek, a tym samym brakiem ochronnego mechanizmu chrzåstki stawowej. Naturalnie, prowadzone na duºych grupach pacjentów obserwacje pozwoliæy na wykrycie duºej liczby patologii towarzyszåcych uszkodzeniom Æåkotek, które wcze niej byæy caækowicie przeoczone (np. uszkodzenia ACL). Izolowane uszkodzenia struktur ród-i okoæostawowych kolana zdarzajå siæ rzadko. Najczæ ciej mamy do czynienia z uszkodzeniami zæoºonymi, w których na czoæo wybija siæ destabilizacja stawu (niewydolno ì ACL) lub róºnie zaawansowana degradacja chrzåstki stawowej. Naleºy teº zaznaczyì, ºe nierzadko kolana dotkniæte patologiå Æåkotkowå i patologiami wspóæistniejåcymi wykazujå odchylenia osi anatomicznej stawu. Do uszkodzeñ Æåkotki predysponuje najbardziej wrodzony zespóæ wiotko ci stawowej wraz z niewydolno ciå miæ nia czworogæowego uda. Najczæ ciej uszkodzenia dotyczå tylnego rogu Æåkotki przy rodkowej, która zresztå ulega uszkodzeniom znacznie czæ ciej niº boczna (7:1). Postæpy ortopedii, tak szczególnie zaznaczone na przestrzeni ostatnich lat w dziedzinie patologii kolana spowodowa- Æy, ºe zaczæto stosowaì zmodyfikowane i specjalistyczne techniki rehabilitacji. Poczåtkowo, nadal jednak brakowaæo rzetelnych podstaw biomechanicznych rehabilitacji i nadal dominowaæa rehabilitacja uniwersalna podzielona na fazy, które raczej uzaleºnione byæy od czasu upæywajåcego od operacji, a nie od przebiegu zdrowienia tkanek ród- i okoæostawowych. Do wyraªnego przeæomu doszæo dopiero po zapo- ºyczeniu programów rehabilitacji po rekonstrukcjach LCA u sportowców (3, 13, 21, 22, 26, 28). Okres rehabilitacji po uszkodzeniu Æåkotki moºe byì róºnie dæugi i wynosiì od tygodni do wielu miesiæcy, zaleºnie od rodzaju uszkodzenia, sposobu leczenia i motywacji pacjenta. Fazy wspóæcze nie obowiåzujåcej doktryny leczenia stanowiå co na ksztaæt rusztowania dla specjalistycznych technik rehabilitacyjnych, zaleºnie od indywidualnych potrzeb pacjenta. Naleºy wyraªnie zaznaczyì, ºe obowiåzujåca jeszcze do niedawna zasada nie ma sukcesu bez bólu nie znajduje obecnie zastosowania. Rehabilitacja moºe byì skuteczna jedynie wówczas, gdy ograniczy siæ ból i obrzæk pooperacyjny do poziomu zezwalajåcego na bezbolesne, skoordynowane ruchy bez wzorów substytucyjnych (niewæa ciwe i nieskuteczne wzory ìwiczeñ, które opóªniajå zdrowienie a nawet mogå doprowadziì do ponownych uszkodzeñ). Na wyniki rehabilitacji pacjentów, szczególnie pacjentów mæodych i rekrutujåcych siæ ze rodowisk sportowych wpæywa wiele zmiennych. Dlatego teº, rzetelne programy doleczania po urazach muszå byì oparte na dokæadnej diagnozie i wyraªnym zdefiniowaniu rozlegæo ci patologii pierwotnej i wtórnej. Truizmem jest powtarzaì, ºe kaºdy 196 Wrzesieñ 2001

5 Leczenie i rehabilitacja stawów kolanowych pacjent musi mieì program rehabilitacji skrojony do indywidualnych potrzeb, uczciwie nakre lone cele i optymalne moºliwo ci osiågniæcia tych celów. Szczególnie w odniesieniu do sportowców nie wolno ich utrzymywaì w wiecie uæudy i obiecywaì zbyt wiele np. przedwczesny powrót na boisko itp. Najlepiej, je li siæ przedstawi pacjentowi cele poszczególnych faz programu rehabilitacyjnego i wyja ni, ºe przechodzenia z etapu na etap nie jest funkcjå samego czasu lecz uzaleºnione teº caækowicie od objawów obiektywnych, które så w wielkiej mierze pochodnå zaangaºowania samego pacjenta w proces doleczania. Jest rzeczå oczywistå, ºe mådra i rzetelna, specjalistyczna rehabilitacja moºe nie tylko utrwaliì wyniki operacji, ale nawet je polepszyì a nawet uratowaì. Tak siæ jednak zdarza tylko wówczas, gdy rehabilitacja oparta jest na podstawach naukowych i prowadzona przez autentycznych znawców problemu, ci le wspóæpracujåcych z ortopedami (1, 2, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 15, 16, 19, 24, 27). Rehabilitacja chorego kolana jest, niestety, nadal jeszcze przeraªliwie uboga w nazbyt wielu placówkach lecznictwa w Polsce. Najczæ ciej jest prowadzona wg tradycyjnej rutyny, bez uwzglædniania potrzeb poszczególnych patologii oraz stosowanego leczenia ortopedycznego. Przyznaì naleºy, ºe na taki stan rzeczy zæoºyæy siæ takºe wieloletnie dziaæania ortopedii, która nazbyt dæugo nie przydawaæa Æåkotkom naleºnego znaczenia dla funkcji kolana i dopuszczaæa nazbyt dowolne techniki leczenia. Prawdæ mówiåc, do przeæomu doszæo dopiero na przestrzeni ostatniego dwudziestolecia i to gæównie w o rodkach klinicznych, zatrudniajåcych znawców problematyki kolana oraz dysponujåcych nowoczesnymi technikami diagnostycznymi i terapeutycznymi. åkotki nie dziaæajå w izolacji i chociaº ich wkæad w dynamicznå stabilizacjæ stawu nie jest do koñca poznany, to jednak nie moºna go niedoceniaì. Wzmocnienie miæ ni nie zawsze równoznaczne jest z polepszeniem szybko ci, zakresu i jako ci skurczów miæ niowych potrzebnych do dynamicznej stabilizacji stawu kolanowego. Aby przywróciì naleºnå funkcjæ stawu i uniknåì nawrotu uszkodzenia trzeba w procesie rehabilitacji przywróciì zarówno elastyczno ì tkanek miækkich, jak teº poprawiì propriocepcjæ nerwowo-miæ niowå i koordynacjæ ruchów caæej koñczyny (rogi Æåkotek napinajåce siæ w krañcowych zakresach naleºnej amplitudy ruchów stawu zawierajå najwiæcej elementów neurologicznych!). Jaka siæa potrzebna jest do uszkodzenia Æåkotki tego nie wiadomo. Poniewaº w procesie rehabilitacji w græ wchodzå znaczne siæy chodzi o to, by nigdy nie przekroczyì bariery bezpieczeñstwa. Niezadowalajåce odlegæe wyniki leczenia u nazbyt wielu pacjentów spowodowaæy poszukiwania nowych rozwiåzañ terapeutycznych. Próby przeszczepiania Æåkotek siægajå roku 1984, za do pierwszego przeszczepu Æåkotki liofolizowanej dochodzi w roku Jakkolwiek przeszczepienie Æåkotek otwiera nowe horyzonty w leczeniu dysfunkcji kolana, szczególnie u osób mæodych, w nastæpstwie urazów, to sprawa wcale nie jest taka prosta, jak siæ wydaje. (4, 9, 17, 23). Nasze skromne do wiadczenie w tej dziedzinie (wyniki wczesne) i szersze omówienie tego interesujåcego problemu przestawia zamieszczona dalej praca R. ÿmigielskiego, R. ÿwierczyñskiego i G. Adamczyka. Pi miennictwo 1. Allen P., Denham R., Swan A.: late degenerative changes after meniscectomy: factors affecting the knee after operation, J. Bone Joint Surg (Br) 1984, 66: Tom 1, Numer 3 197

6 Acta Clinica 2. Arnoczky S., Warren R.: Microvasculature of the human meniscus, Am J. Sports Med. 1982, 10: Arnoczky S., et al.: Meniscus. In: Woo S., Buckwalter J., editors: Injury and repair of the musculoskeletal soft tissues, Chicago, AAOS Arnoczky S., Warren R., McDevitt C.: Meniscal replacement using a cryopreserved allograft: an experimental study in the dog, Clin Ortop 1990, 252: Cox J. S. Et al.: The degenerative effects of partial and total resection of the medial meniscus in dog s knees, Clin. Ortop., 1975, 109, Dandy D., Jackson R.: The diagnosis of problems after meniscectomy, J. Bone Joint Surg (Br) 1975, 57: Dziak A., Tamara S.: Urazy i uszkodzenia sportowe, Kasper, Kraków Fairbanks T.: Knee joint changes after meniscectomy, J. Bone Joint Surg (Br) 1984, 30: Garret J., Stevenson R.: Meniscal transplantation in the human knee: a preliminary report, Arthroscopy 1991, 7: Goodyears Smith F., Arroll B.: Rehabilitation after arthroscopic meniscectomy: a critical review of the clinical trials, Intern. Orthop. 2001, 24, Griffin L.Y. (ed.): Rehabilitation of the injured knee, Mosby St. Louis Hey W.: On interial derangement of the knee joint. In. Practical observations in surgery, London Jackson R.W.: Artroscopy of the knee, w: Mc Collister Evarts (ed.): Surgery of the musculoskeletal system, vol. 3, Livingstone, New York, Edinburgh, London and Melbourne Johnson R., Pope M: Functional anatomy of the meniscus: AAOS symposium on reconstruction of the knee, St Louis, Mosby-Year Book, Jokl P. Stull P.A., Lynch J.K., Vangham V.: Independent home versus supervised rehabilitation following arthroscopic knee surgery a prospective rendomized trial, Arthroscopy, 1985, 5, Kottke F., Lehman J.: Krusen s handbook of physical medicine and rehabilitation, ed 4, Philadelphia, WB Saunders, Milachowski K.A., Weismeier K., Wirth C.J., Kohn D.: Meniscal transplantation: experimental study and first clinical report (abstract), Am. J. Sports Med., 1987, 15, 626, Radin E., Delamotte F., Maquet p: Role of the menisci in the distribution of stress in the knee, Clin Orthop 1984, 185: Scott S.: Current concepts in the rehabilitation of the injured athlete, Mayo Clin Proc 1984, 17: Shrive N.: The weight-bearing role of the menisci of the knee. W: Proceedings of the British Orthopaedic Society research, JBJS, 1974, 56-B, Sisk D.: Traumatic affection of knee joint. W: Campbell s Operative orthopaedics, vol. 1, Vth ed., The C.V. Mosby company, St. Louis Toronto, London Smillie J.: Injuries of the knee joint, vol 4, Edinburgh, Churchill Livingstone, Van Arkel E.R.A., de Boer H.H.: Human meniscal transplantation. Preliminary results at 2 to 5-year follow-up, JBJS, 1995, vol. 77-B, 4, Vander-Schilden J.: Improvements in rehabilitation of the postmeniscectomized or meniscal-repaired patient, Clin Orthop 1990, 252: Warren R.F., Hanley S., Bach B.R. w: Parisien J.S. (ed): Arthroscopic surgery, Mc Grew-Hill, New York Weiss C., et al.: Non-operative treatment of meniscal tears, J. Bone Joint Surg [Am] 1989, 71: Wheatley W.B., Krome J., Martin D.F.: Rehabilitation programmes following arthroscopic meniscectomy in athletes, Sports Med., 1996, 21, Zaman M., Leonard M.: Meniscectomy in children: a study of fifty nine knees, J. Bone Joint Surg [Br] 1978, 60: Adres do korespondencji / Address for correspondence: Artur Dziak, Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa, Kondratowicza 8, Szpital Bródnowski 198 Wrzesieñ 2001