NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (76) ISSN Indeksowane w/indexed in: Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/full texts on line:

2 REDAKTOR NACZELNY EDITOR IN CHIEF prof. dr hab. Marian Grzymisławski SEKRETARZ REDAKCJI EDITORIAL SECRETARY mgr Danuta Węglewska SEKRETARIAT SECRETARY mgr Grażyna Dromirecka dr med. Włodzimierz Szczepaniak mgr Danuta Węglewska RADA NAUKOWA EDITORIAL BOARD prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań) prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań) prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz) prof. Wolfgang Dick (Mainz Niemcy) prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań) prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań) prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań) prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań) prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań) prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań) prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań) prof. Odded Langer (Nowy Jork USA) prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań) prof. Tadeusz Maliński (Athens USA) prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań) prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań) prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław) mgr Aniela Piotrowicz (Poznań) mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań) prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań) prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań) prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań) prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa) prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań) prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań) prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań) prof. Kai Taeger (Regensburg Niemcy) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań) prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań) WYDAWCA PUBLISHER Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ADRES ADDRESS Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki ul. Przybyszewskiego Poznań tel./fax: nowinylekarskie@ump.edu.pl ISSN Korekta: Grażyna Dromirecka Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMP ul. Przybyszewskiego 37a Poznań tel./fax: sprzedazwydawnictw@ump.edu.pl Redakcja deklaruje, że wersja papierowa Nowin Lekarskich jest wersją pierwotną (referencyjną). WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Poznań, ul. Bukowska 70 tel./fax: Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m 2, 64 x 90.

3 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 3, CEZARY PIWKOWSKI, WOJCIECH DYSZKIEWICZ, MAREK JEMIELITY, BARTŁOMIEJ PEREK, MARIUSZ KASPRZYK TORAKOCHIRURGICZNE ASPEKTY RESEKCJI RAKA PŁUCA Z RÓWNOCZESNĄ REWASKULARYZACJĄ MIĘŚNIA SERCOWEGO METODĄ OFF-PUMP TECHNICAL ASPECTS OF LUNG RESECTION IN LUNG CANCER PATIENTS WITH SIMULTANE- OUS MYOCARDIAL REVASCULARIZATION WITHOUT CARDIOPULMONARY BY-PASS (OFF PUMP) Klinika Torakochirurgii Klinika Kardiochirurgii Katedra Kardio-Torakochirurgii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Dyszkiewicz Streszczenie Wstęp. Jedną z metod leczenia chorych z rakiem płuca i niestabilną chorobą wieńcową jest jednoczasowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego połączona z odpowiednim zabiegiem resekcyjnym płuc. Metodyka. W okresie od kwietnia 2000 do grudnia 2006 roku wykonano 25 jednoczasowych zabiegów kardio-torakochirurgicznych. W grupie operowanych chorych było 7 kobiet i 18 mężczyzn w wieku od 49 lat do 71 lat, średnim 62,9 lat (± 5,53). Wszystkie zabiegi rewaskularyzacji wykonywano bez krążenia pozaustrojowego, na bijącym sercu (off-pump CABG). U większości chorych dostęp do serca i płuc uzyskiwano poprzez sternotomię. Aspekty techniczne resekcji płuc, z tego rzadko stosowanego przez torakochirurgów dostępu, są szeroko dyskutowane. Pneumonektomię wykonano u 6 chorych, lobektomię u 15 chorych i resekcję klinową guza u 4 chorych. Wyniki. Stopień IB histopatologicznego zaawansowanie nowotworu stwierdzono u 5 chorych, stopień IIA u 9, IIB u 9 i IIIA u 2 chorych. Nie było zgonu w okresie pooperacyjnym. Jeden chory wymagał reoperacji w dniu zabiegu z powodu krwawienia. U żadnego chorego nie stwierdzono w okresie okołooperacyjnym ostrego zawału mięśnia sercowego. Średni czas pobytu chorego na oddziale intensywnej terapii po zabiegu wyniósł 42,3 godziny, średni czas pobytu w szpitalu 7,5 dnia (± 1,5). Wnioski. Łączone zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego i resekcji płuca z powodu nowotworu są bezpieczną i skuteczną metodą leczenia. Odpowiednie dostosowanie techniki operacyjnej pozwala uniknąć poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym i zapewnić radykalność onkologiczną zabiegu operacyjnego. SŁOWA KLUCZOWE: rak płuca, resekcja płuca. rewaskularyzacja mięśnia sercowego. Summary Introduction. One of the options of treatment in patients with lung cancer and unstable angina is simultaneous myocardial revascularization with lung resection. Metodyka. From April 2000 to December 2007 twenty five patients underwent the combined cardio-thoracic procedures. There were 7 females and 15 males in age ranging from 49 to 79 years old, medium 62.9 ± 5.53 yr) operated on. For myocardial revascularization offpump technique was used (coronary by-pass on beating heart). Simultaneously pneumonectomy was done in 6 patients (pts), lobectomy in 15 pts and wedge resection in 4 pts. In almost all patients sternotomy was used to enter the mediastinum and pleural space. Technical aspects of these approach, not commonly used by thoracic surgeons, are discussed. Results. The stage of the resected lung cancer was as follow: IB in 5 pts, IIA in 9pts, IIB in 9pts and IIIA in 2pts. None of our patients died in the postoperative period of time (30 days). One patient was reoperated on due to bleeding in the first postoperative day. There were no perioperative or postoperative myocardial infarctions. Mean stay in the intensive care unit was 42.3 ± 8 hours and stay in hospital was 7.5 ± 1.5 days, respectively. Conclusions. In conclusion simultaneous myocardial revascularization and lung resection in patients with myocardial ischaemia and lung cancer is a safe and effective procedure for both diseases. KEY WORDS: lung cancer, lung resection, myocardial revascularization. Wstęp Rak płuca jest najczęstszym tytoniozależnym nowotworem złośliwym wśród mężczyzn i drugim w kolejności występowania wśród kobiet. Jedynie 20% chorych z rozpoznanym nowotworem płuc, u których choroba została rozpoznana na wczesnym etapie miejscowego zaawansowania nadaje się do radykalnego leczenia operacyjnego i tylko ta grupa chorych ma szanse na całkowite wylecze-nie [1]. Według obecnie obowiązujących standardów leczenia raka płuca, u chorych z rozpoznanym nowotworem płuc, radykalnym onkologicznie zabiegiem jest lobektomia

4 204 Cezary Piwkowski i inni lub pneumonektomia. Oprócz efektu karcinogennego palenie tytoniu ma także istotny wpływ na rozwój choroby niedokrwiennej serca. Istnieje zatem pewna grupa chorych z rakiem płuca, u której wcześniej wystąpił zawał serca lub stwierdza się objawy niestabilnej choroby wieńcowej. U tych chorych istnieje duże ryzyko powikłań kardiologicznych po lub w czasie resekcji płuca [2]. Jedną z możliwości radykalnego i bezpiecznego leczenia tych chorych, a w naszej opinii metodą optymalną jest jednoczasowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego połączona z odpowiednim zabiegiem resekcyjnym płuc [3]. Dla torakochirurga przeprowadzającego tego typu zabiegi jest to pewne wyzwanie natury technicznej ze względu na inny niż zwykle dostęp operacyjny poprzez sternotomię i pewne ograniczenia wynikające z wykonanych w pierwszym etapie zabiegu pomostów naczyniowych. Celem pracy jest przedstawienie i analiza techniki operacyjnej zabiegów resekcyjnych płuc z powodu nowotworu połączonych z jednoczasową rewaskularyzacją serca. Materiał i metoda W okresie od 1999 do 2007 roku w Klinice Kardiochirurgii i Klinice Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wykonano 25 jednoczasowych zabiegów kardio-torakochirurgicznych. W grupie operowanych chorych było 7 kobiet i 18 mężczyzn w wieku od 49 lat do 71 lat, średnim 62,9 lat (± 5,53). U 12 chorych stwierdzono objawy niestabilnej choroby wieńcowej, a 13 chorych było operowanych po przebytym zawale mięśnia sercowego. W wykonanej przed zabiegiem koronarografii stwierdzono chorobę jednego naczynia u 6 chorych, dwóch naczyń u 16 i trzech naczyń u 3 chorych. Trzynastu chorych przeszło wcześniej zabiegi przezskórnego poszerzenia tętnic wieńcowych lub założenia stentu wieńcowego. Frakcja wyrzutowa serca u operowanych chorych wahała się od 26% do 70% wartości należnej i średnio wyniosła 51% (± 12%). U wszystkich chorych przed zabiegiem operacyjnym wykonano następujące badania: oznaczenie grupy krwi, morfologię, gazometrię, komplet badań biochemicznych czynności wątroby i nerek, ocenę układu krzepnięcia. W celu oceny stopnia zaawansowania nowotworu płuca u wszystkich chorych wykonywano: standardowe badanie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej, tomografię komputerową klatki piersiowej, ultrasonografię jamy brzusznej, bronchofiberoskopię z biopsją guza lub badaniem cytologicznym, spirometrię i badanie EKG. W zależności od położenia zmiany w płucu u niektórych chorych wykonywano cieńkoigłową biopsję przezklatkową. U 22 chorych uzyskano rozpoznanie histopatologiczne niedrobnokomórkowego raka płuca przed zabiegiem. U trzech chorych wykonywano badanie śródoperacyjne w celu określenia charakteru guza. Z powodu raka płaskonabłonkowego operowano 16 chorych, u 5 stwierdzono raka gruczołowego i u pozostałych 4 inny typ niedrobnokomórkowego raka płuca (tab. 1.). Technika operacyjna Wszystkie zabiegi wykonywano bez krążenia pozaustrojowego, na bijącym sercu (off-pump CABG), w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem intubacji dooskrzelowej przy użyciu rurki dwukanałowej umożliwiającej zapadnięcie płuca po stronie operowanej. U 20 chorych zabieg wykonywano z dostępu przez podłużną sternotomię. Czterech chorych operowano przez lewostronną torakotomię, a u jednego chorego zastosowano łączony dostęp operacyjny sternotomię z przednią lewą torakotomią. W przypadku dostępu przez lewostronną torakotomię technika zabiegu resekcji płuca niczym się nie różniła od rutynowych zabiegów torakochirurgicznych. W tej grupie chorych zabieg rewaskularyzacji mięśnia sercowego polegał na wszyciu jednego pomostu tętniczego z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi zstępującej przedniej lewej tętnicy wieńcowej (LAD). Z dostępu przez sternotomię wykonywano wszystkie rodzaje resekcji płuca z wyjątkiem lobektomii dolnej lewej. W pierwszej kolejności wszywano pomosty naczyniowe do naczyń wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego, po heparynizacji pacjenta w dawce 200 j/kg masy ciała. Po zakończeniu zespoleń wieńcowych stosowano siarczan protaminy w dwóch dawkach podzielonych i po pierwszej dawce rozpoczynano resekcję płuca. Otwierano szeroko opłucną śródpiersiową zapewniając łatwy dostęp do jamy opłucnej po stronie operowanej. Jednocześnie rozpoczynano wentylację jednego płuca po stronie przeciwnej doprowadzając do zapadnięcia operowanego płuca. Uwolnienie ewentualnych zrostów opłucnowych, więzadła płucnego i włożenie dwóch kompresów do jamy opłucnej przy tylnej ścianie klatki piersiowej umożliwiało uniesienie zapadniętego płuca i łatwiejszy dostęp do naczyń wnęki płuca i guza. Po rutynowej, palpacyjnej ocenie operacyjności guza przystępowano do resekcji. Podczas wykonywania prawostronnej lub lewostronnej pneumonektomii we wnęce płuca wypreparowywano z reguły zewnątrzosierdziowo obie żyły płucne i pień prawej lub lewej tętnicy płucnej. Po wypreparowaniu naczyń wnęki płuca, w pierwszej kolejności odcinano żyłę płucną górną, następnie tętnicę płucną i na końcu żyłę płucną dolną. Wszystkie naczynia zaopatrywano od strony przyśrodkowej za pomocą staplera liniowego naczyniowego (Auto-Suture ) podkłuwając lub podwiązując gałęzie obwodowe. Kolejno odsłaniano oskrzele główne i odcinano je w odległości około jednego centymetra od rozwidlenia tchawicy po prawej stronie i około dwóch centymetrów po stronie lewej. Kikut oskrzela zszywano podwójną linią szwu ciągłego, wchłanialnego 3/0 PDS. Kikut oskrzela głównego lewego był zawsze dłuższy ze względu na położenie pod łukiem aorty. Nie pokrywano rutynowo kikuta oskrzela otaczającymi tkankami czy uszypułowanym płatem mięśnia międzyżebrowego. Technika operacyjna stosowana w przypadku lobektomii była podobna jak w trakcie zabiegu wykonywanego przez torakotomię. Podczas usuwania płata

5 Torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca z równoczesną rewaskularyzacją mięśnia sercowego górnego za pomocą staplera naczyniowego zaopatrywano jako pierwszą żyłę płucną górną. Następnie podwiązywano i odcinano kolejne gałęzie tętnicy płucnej odchodzące do płata górnego. W przypadku resekcji płata górnego lewego dostęp operacyjny poprzez sternotomię powoduje pewne trudności techniczne w trakcie preparowania i podwiązywania gałęzi tętnicy płucnej zaopatrujących tylny segment górnego płata, zwłaszcza w przypadku guza położonego blisko wnęki. Po odcięciu wszystkich Tab. 1. Wybrane dane kliniczne operowanych chorych Table 1. Data of the operated patients naczyń i rozdzieleniu miąższu płuca między płatami odcinano oskrzele górnopłatowe zaopatrując je staplerem lub zszywając ręcznie za pomocą wchłanialnego szwu ciągłego 3/0 PDS. W zależności od uwarunkowań anatomicznych szczelinę międzypłatową rozdzielono za pomocą koagulacji lub staplerów liniowych. Podczas prawej lobektomii dolnej w pierwszej kolejności zaopatrywano w szczelinie międzypłatowej gałęzie tętnicy płucnej dochodzące do płata dolnego. Dostęp Choroby Nr Płeć Wiek Typ nowotworu Stan kardiologiczny EF Rodzaj zabiegu współistniejące 1 F. 68 Adenocarcinoma (IIA) Stan po zawale serca (3 x) Cukrzyca EF 34 % Lobektomia + 2 x bypass 2 F. 59 Ca planoepitheliale (IIB) Stan po zawale serca N a d c i ś n i e n i e EF 63 % Pneumonektomia + 2 x tętnicze bypass 3 M. 64 Ca planoepitheliale (IIA) Stan po zawale serca (2 x) Cukrzyca EF 58 % Resekcja klinowa +1 x bypass 4 M. 67 Ca planoepitheliale (IIIA) Niestabilna dusznica EF 65 % Pneumonektomia +1 x bypass 5 M. 54 Ca planoepitheliale (IIB) Stan po zawale serca EF 42 % Lobektomia + 2 x bypass 6 M. 63 Ca planoepitheliale (IB) Stan po zawale serca (2 x) EF 26 % Lobektomia+ 2 x bypass 7 M. 65 Ca planoepitheliale (IIA) Niestabilna dusznica N a d c i ś n i e n i e EF 70 % Lobektomia + 1 x tętnicze bypass 8 F. 67 Adenocarcinoma (IIA) Stan po zawale serca EF 60% Lobektomia + 2 x bypass 9 M. 58 Ca planoepitheliale (IIA) Stan po zawale serca EF 55% Lobektomia + 1 x bypass 10 M. 62 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica Stan po udarze mózgu EF 38% Resekcja klinowa + 2 x bypass 11 M. 71 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica N a d c i ś n i e n i e EF 50% Pneumonektomia + 2 x tętnicze bypass 12 F. 68 Adenocarcinoma (IIA) Stan po zawale serca EF 34 % Lobektomia + 2 x bypass 13 F. 59 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica N a d c i ś n i e n i e EF 63 % Pneumonektomia +1 x tętnicze bypass 14 M. 64 Ca planoepitheliale (IIB) Stan po zawale serca Cukrzyca EF 58 % Lobektomia + 2 x bypass 15 M. 67 Ca planoepitheliale (IIA) Niestabilna dusznica N a d c i ś n i e n i e EF 65 % Pneumonektomia + 1 x tętnicze bypass 16 M. 54 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica EF 42 % Lobektomia + 2 x bypass 17 M. 63 Ca planoepitheliale (IB) Stan po zawale serca (2 x) Stan po udarze mózgu EF 26 % Resekcja klinowa + 2 x bypass 18 M. 65 Ca gigantocellulare (IB) Niestabilna dusznica EF 60 % Lobektomia + 1 x bypass 19 F. 58 Ca adenoides (IIA) Stan po zawale serca EF 46% Lobektomia + 2 x bypass 20 M. 67 Ca planoepitheliale (IIIA) Niestabilna dusznica EF 62% Pneumonektomia + 2 x bypass 21 M. 71 Adenocarcinoma (I B) Niestabilna dusznica EF 42% Lobektomia + 2 x bypass 22 M. 49 Carcinoid (II B) Stan po zawale serca N a d c i ś n i e n i e EF 54% Lobektomia + 1 x tętnicze bypass 23 M. 67 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica EF 48% Lobektomia + 2 x bypass 24 M. 64 Ca adenoides (IIA) Niestabilna dusznica EF 58% Lobektomia + 2 x bypass 25 F. 58 Adenocarcinoma (IB) Stan po zawale serca Cukrzyca EF-45% Resekcja klinowa + 2 x bypass

6 206 Cezary Piwkowski i inni do gałęzi tętnicy płucnej zaopatrującej segment szósty jest zdecydowanie trudniejszy przez sternotomię niż podczas torakotomii. Również brak dobrze wykształconej szczeliny międzypłatowej znacznie utrudnia zabieg. W drugiej kolejności zaopatrywano żyłę płucną dolną i na końcu odcinano oskrzele dolnopłatowe. Dostęp do kikuta oskrzela dolnopłatowego jest również trudniejszy niż w czasie torakotomii. Podczas usuwania płata środkowego kolejność odcinanych struktur była następująca: gałęzie żyły płucnej górnej, oskrzele do płata środkowego i gałęzie tętnicy płucnej na końcu. Limfadenektomia podczas operacji po prawej stronie obejmowała węzły chłonne przytchawicze górne (2R), przytchawicze dolne (4R), rozwidlenia tchawicy (7), wnękowe [10] i okołooskrzelowe [11]. Dodatkowo pobierano próbki węzłów chłonnych okołoprzełykowych (8) i więzadła płucnego (9). Węzły chłonne przytchawicze i okolicy rozwidlenia tchawicy usuwano w pierwszej kolejności jeszcze przed rewaskularyzacją mięśnia sercowego ze względu na ich położenie. Okolicę okołotchawiczą i rozwidlenia tchawicy wypreparowywano po przecięciu tylnej ściany worka osierdziowego pomiędzy zmobilizowaną częścią wstępującą aorty a żyłą główną górną. Dostęp do tej okolicy, po założeniu pomostów naczyniowych do naczyń wieńcowych, jest praktycznie niemożliwy bez ryzyka ich uszkodzenia. Pozostałe węzły chłonne usuwano podczas preparowania naczyń wnęki płucnej i po usunięciu płuca. W przypadku resekcji guza lewego płuca dostęp do węzłów chłonnych okolicy rozwidlenia tchawicy był podobny. Pozostałe grupy węzłów chłonnych to węzły chłonne okołoaortalne (6), okienka aortalno-płucnego (5), wnękowe (10) i okołooskrzelowe (11) usuwano poprzez jamę opłucnej od strony wnęki płuca. Podobnie jak po prawej stronie dostęp operacyjny uniemożliwiał radykalną limfadenektomię okolicy okołoprzełykowej i więzadła płucnego. Po sprawdzeniu szczelności kikuta oskrzela i kontroli krwawienia zawsze zakładano dwa dreny do jamy opłucnej po stronie operowanego płuca. Jeden dren, tylny umieszczano nad kopułą przepony, a przedni sięgał do góry aż do osklepka. Dodatkowo trzeci dren wprowadzano do śródpiersia. W przypadku otwartej drugiej jamy opłucnej czwarty dren umieszczano w opłucnej po stronie przeciwnej od operowanej. Wyniki W grupie operowanych chorych po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego wykonano następujące rodzaje resekcji płuca: pneumonektomia prawa u 5 chorych, pneumonektomia lewa u jednego chorego, lobektomia górna lewa u 5 chorych, lobektomia górna prawa u 7 chorych, lobektomia dolna prawa u 2 chorych, lobektomia środkowa u jednego chorego i resekcja klinowa guza u 4 chorych. Stopień histopatologicznego zaawansowania nowotworu w operowanej grupie chorych był następujący: stopień IB stwierdzono u pięciu chorych, stopień IIA u dziewięciu, IIB u dziewięciu i IIIA u dwóch chorych. U żadnego chorego nie zastosowano uzupełniającej chemioterapii lub radioterapii. W operowanej grupie chorych nie było zgonu w okresie pooperacyjnym. Jeden chory wymagał reoperacji w dniu zabiegu z powodu krwawienia z tętnicy międzyżebrowej. Objętość drenażu opłucnowego w pierwszej dobie po zabiegu wahała się od 300 ml do 1200 ml/dobę i wyniosła średnio 540 ml/dobę. U trzech chorych po zabiegu obserwowano przedłużony przeciek powietrza wymagający przedłużonego drenażu opłucnowego powyżej 5 dni. Żaden z tych chorych nie wymagał rewizji operacyjnej. Pięciu chorych wymagało wykonania bronchofiberoskopii z powodu częściowej niedodmy płuca po stronie operowanej w drugiej lub trzeciej dobie po zabiegu. U żadnego chorego nie stwierdzono przetoki w kikucie oskrzela ani innych nieprawidłowości w jego gojeniu. U żadnego chorego nie stwierdzono w okresie okołooperacyjnym ostrego zawału mięśnia sercowego potwierdzonego w zapisie EKG lub podwyższonym poziomem troponiny w surowicy krwi. Żaden chory nie wymagał mechanicznego wspomagania krążenia po zabiegu. U 11 chorych (44%) obserwowano w okresie pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca najczęściej pod postacią migotania przedsionków, które ustąpiły po leczeniu farmakologicznym. Dwóch chorych (8%) wymagało mechanicznej wentylacji przez 48 godzin po zabiegu ze względu na objawy niewydolności oddechowej. Pozostali chorzy zostali rozintubowani w ciągu 12 godzin od zabiegu. Średni czas pobytu chorego na oddziale intensywnej terapii po zabiegu wyniósł 42,3 godziny (± 8h), średni czas pobytu w szpitalu 7,5 dnia (± 1,5 dnia). Wszystkie zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego wykonano bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego (off-pump CABG). Dwa pomosty naczyniowe założono u siedemnastu chorych, jeden pomost naczyniowy u ośmiu. Pomost żylny zastosowano 28 razy, pomost tętniczy z wykorzystaniem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) 12 razy i dwukrotnie wykorzystano wolny przeszczep tętnicy promieniowej. Dyskusja Na podstawie zaprezentowanych wyników operacyjnego leczenia chorych z rakiem płuc i współistniejącą niestabilną chorobą wieńcową możemy stwierdzić, że jest to metoda bezpieczna. W badanej grupie nie obserwowano zgonu ani innych poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym, a tylko jeden pacjent wymagał reoperacji z powodu krwawienia w pierwszej dobie po zabiegu. Po zaopatrzeniu miejsca krwawienia dalszy przebieg pooperacyjny u tego chorego był niezaburzony. Fakt ten potwierdza niskie ryzyko

7 Torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca z równoczesną rewaskularyzacją mięśnia sercowego wystąpienia dodatkowych powikłań pooperacyjnych związanych z koniecznością heparynizacji pacjenta, niezbędnej podczas rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Zastosowanie u tych chorych techniki off-pump czyli rewaskularyzacji bez krążenia pozaustrojowego pozwala ograniczyć do jednej trzeciej dawkę heparyny w porównaniu do wymaganej podczas zabiegu z krążeniem. Dodatkowe korzyści wynikające z zastosowania tej metody to przede wszystkim uniknięcie ryzyka rozsiewu komórek nowotworowych, znaczne zmniejszenie ogólnej reakcji zapalnej (SIRS), brak dodatkowych zaburzeń immunologicznych czy istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia obrzęku płuc po zabiegu, co ma szczególne znacznie u chorych po pneumonektomii, zwłaszcza prawostronnej [4, 5, 6]. Technika offpump umożliwia założenie pomostu naczyniowego na praktycznie każde z naczyń wieńcowych serca. Wymaga to jednak dużego doświadczenia od zespołu kardiochirurgicznego w wykonywaniu zespoleń tą metodą. W naszym ośrodku zabiegi rewaskularyzacji serca są wykonywane rutynowo bez krążenia pozaustrojowego. Liczba i rodzaj pozostałych powikłań w okresie pooperacyjnym była podobna jak w grupie po typowych zabiegach kardiochirurgicznych lub torakochirurgicznych [7, 8]. Najczęstszym powikłaniem w pierwszych dobach po zabiegu były nadkomorowe zaburzenia rytmu serca najczęściej pod postacią migotania przedsionków. Z zaburzeń ze strony układu oddechowego najczęstszym powikłaniem była częściowa lub całkowita niedodma płuca po stronie operowanej. Stała kontrola radiologiczna pozwalała na szybkie jej rozpoznanie i wykonanie bronchofiberoskopii. Odessanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego było zabiegiem wystarczającym do ustąpienia niedodmy. Czasami zabieg toalety drzewa oskrzelowego za pomocą bronchofiberoskopu powtarzano kilkakrotnie. Niedodma płuca operowanego występowała jedynie w pierwszym okresie po zabiegu, natomiast po uruchomieniu chorego nie obserwowano już tego powikłania. O małej liczbie powikłań po zabiegu świadczy również pośrednio czas pobytu chorego po zabiegu na oddziale intensywnej opieki i czas hospitalizacji, które w naszym materiale nie były istotnie dłuższe od czasu po standardowych zabiegach na sercu lub płucach. Uzyskane wyniki wczesne potwierdzają bezpieczeństwo tej metody operacyjnej. Wyniki odległe leczenia tych pacjentów nie zostały przedstawione w tej pracy, ponieważ prezentowaliśmy je wcześniej w innych publikacjach [3]. Łączone operacje kardiotorakochirurgiczne stawiają jednak przed zespołem chirurgów pewne dodatkowe wymagania techniczne wynikające z przeprowadzenia dwóch zabiegów równocześnie w tym samym polu operacyjnym, w odpowiedniej kolejności i przy zachowaniu standardów onkologicznych. Zabieg operacyjny wykonywany poprzez lewostronną torakotmię (w naszej grupie 4 chorych) jest wykonywany w bardzo wąskich wskazaniach, kiedy guz jest położony w lewym płucu, najczęściej w płacie dolnym a chory wymaga tylko jednego bypassu do LAD [9]. Ten dostęp operacyjny znacznie ogranicza możliwość rewaskularyzacji w zakresie innych naczyń wieńcowych, a w szczególności położonych na przeponowej powierzchni serca. Sternotomia podłużna była stosowana u znakomitej większości operowanych chorych. Jest to typowy dostęp operacyjny w kardiochirurgii i w pierwszej kolejności zgodnie z logiką kliniczną wykonywano zabieg naprawczy czyli rewaskularyzację mięśnia sercowego. Powoduje to, że w momencie rozpoczęcia resekcji płuca torakochirurg rozpoczyna zabieg w polu operacyjnym nietypowym dla siebie z dodatkowymi pomostami naczyniowymi leżącymi w jego obrębie. Wymusza to zastosowanie odpowiedniej taktyki operacyjnej [10, 11]. Należy podkreślić, że zabieg operacyjny z powodu nowotworu płuca nie ogranicza się tylko do usunięcia płata lub całego płuca. Jego nieodzownym, drugim elementem jest usunięcie wszystkich dostępnych węzłów chłonnych śródpiersia czyli limfadenektomia śródpiersia. Położenie części grup węzłowych w śródpiersiu uniemożliwia ich bezpieczne usunięcie po wykonaniu pomostów naczyniowych. Dlatego węzły chłonne przytchawicze górne i dolne oraz okolicy rozwidlenia tchawicy usuwamy na samym początku zabiegu jeszcze przed rewaskularyzacją. Ryzyko zabiegu nie jest w tym wypadku większe, ponieważ głównym elementem wpływającym na ryzyko powstania poważnych powikłań sercowych związanych z chorobą niedokrwienną serca jest resekcja płuca, którą wykonujemy w drugiej kolejności. Dostęp do węzłów rozwidlenia tchawicy oraz przytchawiczych jest możliwy między aortą wstępującą i żyłą główną górną po przecięciu tylnej ściany worka osierdziowego. Pozwala on na radykalne usunięcie wszystkich węzłów chłonnych z tej okolicy. Usunięcie węzłów chłonnych wnękowych zwykle wykonywano podczas preparowania naczyń płucnych. W przypadku resekcji guza lewego płuca konieczne jest usunięcie węzłów okolicy okienka aortalno-płucnego i około-aortalnych, które są stosunkowo łatwo dostępne od strony lewej jamy opłucnej. W naszej ocenie z dostępu przez sternotomię praktycznie niemożliwa jest pełna limfadenektomia obejmująca grupę węzłów chłonnych okołoprzełykowych i okolicy więzadła płucnego, zwłaszcza po lewej stronie. Dlatego też w tych przypadkach pobierano jedynie próbki z tych grup węzłowych. Jest to jedyne ograniczenie techniczne w porównaniu z dostępem przez torakotomię. Omawiając sposób resekcji płuca z dostępu przez sternotomię podczas łączonych zabiegów należy stwierdzić, że zabieg po lewej stronie jest z reguły trudniejszy głównie z powodu położenia serca, jak i częstego wykorzystania lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do rewaskularyzacji [12]. Sporym ułatwieniem i jednocześnie zabezpieczeniem

8 208 Cezary Piwkowski i inni przed łatwym uszkodzeniem tego naczynia jest częściowe zamknięcie worka osierdziowego po zakończeniu rewaskularyzacji, co przy założeniu dodatkowych szwów wyciągowych na worek osierdziowy znacznie ułatwia dostęp do lewej wnęki płuca. Wśród wszystkich rodzajów wykonywanych zabiegów technicznie najłatwiejszym jest lobektomia górna prawa. [13]. W naszym materiale do zamknięcia głównych płucnych pni naczyniowych stosowaliśmy liniowe staplery naczyniowe. Miało to na celu skrócenie czasu zabiegu przy pewnym wzroście kosztów leczenia. Nic jednak nie stoi na przeszkodzie, by te naczynia zaopatrzyć tradycyjnie za pomocą podwiązek naczyniowych. Rozwiązaniem jeszcze szybszym i podobnie pewnym, jest możliwość wyko-rzystania do zaopatrzenia naczyń płucnych endoskopowych staplerów naczyniowych typu endogia. Zaopatrzone są one w dwa potrójne rzędy zszywek i zamykają naczynie po jego przecięciu z obu stron. Skrócenie czasu zabiegu dla tych chorych wydaje się mieć istotne znaczenie zmniejszające uraz operacyjny. U jednego chorego z guzem w płacie górnym lewym w segmencie tylnym naciekającym ścianę klatki piersiowej konieczny był poszerzony dostęp operacyjny poprzez sternotomię z przednią lewą torakotomią. Wydaje się, że tacy chorzy nie są dobrymi kandydatami do zabiegów łączonych ze względu na duże trudności techniczne i wątpliwości co do radykalności onkologicznej resekcji w okolicy nacieczonego fragmentu ściany klatki piersiowej. Nie wykonywaliśmy zabiegów bronchoplastycznych w omawianej grupie chorych. Mankietowe resekcje w obrębie lewego płuca są z tego dostępu operacyjnego bardzo trudne, natomiast mankietowa lobektomia górna prawa jest zabiegiem potencjalnie możliwym do bezpiecznego wykonania z tego dostępu operacyjnego. Podsumowując nasze wyniki możemy stwierdzić, że łączone zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego i resekcji płuca z powodu nowotworu są bezpieczną i skuteczną metodą leczenia dla wyselekcjonowanej grupy chorych. Odpowiednie dostosowanie techniki operacyjnej podczas tych zabiegów pozwala uniknąć poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym i zapewnić radykalność onkologiczną zabiegu operacyjnego. Piśmiennictwo 1. Pearson F.G.: Non-small cell lung cancer: role of surgery for stages I-III. Chest, 1999, 116, 500S-503S. 2. Thomas P., Giudicelli R., Guillen J.C. et al.: Is lung cancer surgery justified in patients with coronary artery disease? Eur. J. Cardiothorac Surg., 1994, 8, Dyszkiewicz W., Jemielity M., Piwkowski C. et al.: Simultaneous lung resection for cancer and myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass (offpump coronary artery bypass grafting). Ann. Thorac Surg., 2004, 77(3), Patrick D.A., Moore E.E., Fullerton D.A. et al.: Cardiopulmonary bypass renders patients at risk for multiorgan failure via early neutrophil priming and late neutrophil disability. J. Surg. Res., 1999, 86, Ulicny K.S., Schmelzer V., Flege J.B. et al.: Concomitant cardiac and pulmonary operation: the role of cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac Surg., 1992, 54, Ochi M., Yamada M., Fujii M. et al.: Role of off pump artery bypass grafting in patients with malignant neoplastic disease. Jpn Circ. J., 2000, 64, Wada H., Nakamura T., Nakamoto K. et al.: Thirtyday operative mortality for thoracotomy in lung cancer. J. Thorac Cardiovasc. Surg., 1998, 115, Stephan F., Boucheseiche S., Hollande J. et al.: Pulmonary complications following lung resection. Chest, 2000, 118, Miura M., Nakame T., Itoh Y. et al.: A case of simultaneous off-pump CABG and left lower lobectomy via left antero-lateral thoracotomy. Kyobu Geka, 2000, 53, Dyszkiewicz W., Perek B., Jemielity M.: Simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) and right pneumonectomy. Pol. Prz. Chir., 2001, 73, James W. Asaph, John R. Handy et al.: Median Sternotomy Versus Thoracotomy to Resect Primary Lung Cancer: Analysis of 815 Cases. Ann. Thorac Surg., 2000, 70, Toker A., Dilege S., Kalayci G.: Combined left pneumonectomy and off-pump coronary artery bypass: principles of cancer surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002, 21, Mariani M.A., van Boven W., Duurkens V. et al.: Combined off-pump coronary surgery and right lung resections through midline sternotomy. Ann. Thorac Surg., 2001, 71, Praca wykonana w ramach grantu KBN 2POSC07128 Adres korespondencyjny: Cezary Piwkowski Klinika Torakochirurgii ul. Szamarzewskiego 62 Poznań

9 Nowiny Lekarskie 2007, 76, 3, TOMASZ BANASIEWICZ, *MARCIN GROCHOWALSKI, RYSZARD MARCINIAK, *PIOTR KROKOWICZ, **PRZEMYSŁAW MAJEWSKI, JACEK PASZKOWSKI, **ELŻBIETA KACZMAREK, MICHAŁ DREWS WPŁYW PROBIOTYKÓW NA ZMIANY ZAPALNE BŁONY ŚLUZOWEJ ZBIORNIKÓW JELITOWYCH THE INFLUENCE OF PROBIOTICS ON THE POUCH MUCOSA INFLAMMATION Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Kierownik: prof. dr hab. Michał Drews *Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Kierownik: prof. dr hab. Piotr Krokowicz **Katedra i Zakład Patomorfologii Klinicznej Kierownik: prof. dr hab. Przemysław Majewski Streszczenie Wstęp. Zapalenie zbiornika jelitowego (pouchitis) występuje u 5 70% pacjentów po przebytej proktokolektomii odtwórczej. Wśród metod leczenia wymienia się normalizację flory bakteryjnej. Cel pracy. W badaniu oceniano wpływ doustnych preparatów probiotyków na zapalenie błony śluzowej zbiornika u pacjentów po proktokolektomii odtwórczej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Materiał i metoda. Badania wykonano u 8 pacjentów z grupy badanej i 8 z grupy kontrolnej. Stwierdzono dobrą tolerancję leku oraz brak skutków ubocznych. Wyniki. Zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie częstości wypróżnień w grupie chorych otrzymujących Trilac w porównaniu z grupą otrzymująca placebo. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w aktywności procesu zapalnego zbiornika jelitowego między grupami chorych otrzymującymi placebo i Trilac. Wnioski. Stosowanie probiotyków w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiorników jelitowych powinno być zalecane jako postępowanie wspomagające leczenie farmakologiczne SŁOWA KLUCZOWE: nieswoiste zapalenia jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, probiotyki, zapalenie zbiornika jelitowego, proktokolektomia odtwórcza. Summary Introduction. Pouchitis non specific inflammation of the intestinal pouch mucosa is observed in 5 70% patients who underwent restorative proctocolectomy. One of the potential anti-inflammatory drugs are probiotics. Aim of the study. The aim was to estimate the role of probiotics in the pouch mucosa inflammation in patients with ulcerative colitis. Material and methods. The studies were performed on 8 patients with p.o. administration of probiotic (Trilac) and 8 from placebo group. Results. No side-effects and good tolerance of Trilac was observed. A statistically significant decrease of bowel openings per day was observed in the group intaking Trilac, no significant differences of pouchitis process activity were detected. Conclusions. Probiotics can be used as a support of the pharmacological treatment of the pouch mucosa inflammation. KEY WORDS: inflammatory nowel diseases, ulcerative colitis, probiotics, pouchitis, restorative proctocolectomy. Wprowadzenie Zapalenie błony śluzowej zbiornika jelitowego (pouchitis; zbiornik ang.: pouch) jest jednym z częstszych powikłań proktokolektomii odtwórczej, czyli zabiegu polegającego na usunięciu całego jelita grubego z pozostawieniem zwieraczy, wytworzeniu zbiornika jelitowego i zespoleniu go z kanałem odbytu (ryc. 1.) [1]. Operacje tego typu wykonuje się najczęściej u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz zespołami polipowatości rodzinnych jelita grubego [2]. Pionierami tego typu leczenia byli Parks i Nicholls, wykonując w roku 1978 proktokolektomię z mukosektomią i zbiornikiem jelitowym w kształcie litery S [3]. Zbiornik w kształcie litery J (ryc. 2) wprowadził Utsunomiya w roku 1980 i jest to obecnie najczęściej wykonywany i powszechnie akceptowany typ zbiornika jelitowego [4]. Do charakterystycznych, aczkolwiek nieswoistych, objawów klinicznych zapalenia zbiornika jelitowego należą bóle brzucha, zwłaszcza przy wypróżnieniu, luźne stolce z domieszką śluzu i krwi, niemożność wstrzymania stolca, podwyższona ciepłota ciała oraz biegunka, która szybko doprowadzić może do ciężkiego odwodnienia [5]. Zapalenia o ciężkim przebiegu, przewlekłe lub nieprawidłowo leczone doprowadzić mogą do wyniszczenia chorego. Wśród objawów ogólnych towarzyszących pouchitis, zwłaszcza u chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, wymienia się także zapalenie stawów oraz zmiany skórne [1, 6]. Zapalenie zbiornika jelitowego występuje częściej u chorych operowanych z po-

10 210 Tomasz Przemysław Banasiewicz Lisiński i inni wodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego niż polipowatości rodzinnych. Podawana w literaturze częstość występowania mieści się w bardzo szerokich granicach 5 70% [1] a rozbieżność ta w dużej mierze wynika z przyjętych w danym ośrodku kryteriów rozpoznania zapalenia błony śluzowej zbiornika [7]. Jedną z najczęściej obecnie stosowanych dla rozpoznania i oceniania stopnia ciężkości zapalenia skal jest zmodyfikowana skala PDAI/ Pouchitis Disease Activity Index/, przedstawiona przez zespół Mayo Clinic w roku 1994 (8). Skala ta, używana również w naszej Klinice opiera się na łącznej ocenie cech klinicznych, endoskopowych i histologicznych (tzw. indeksu histologicznego Moskowitza). Cechy kliniczne to: bóle brzucha, ilość stolcy 2 stolce/dzień, temperatura ciała 37,8ºC, krwawienie. Oceniane cechy endoskopowe to krwawienie kontaktowe, wydzielina, obrzęk błony śluzowej, nadżerki, brak siatki naczyniowej, ziarnina. Każdej z tych cech przyporządkowany jest jeden punkt. W badaniu histologicznym w przypadku zapaleń ostrych ocenia się obecność nacieku zapalnego (mały 1 pkt, średni + ropnie w kryptach 2 pkt, ciężki + ropnie w kryptach 3 pkt), obecność owrzodzeń (< 25% pola widzenia 1 pkt, 25 50% 2 pkt, > 50% 3 pkt), w przypadku zapaleń przewlekłych oceniany jest naciek zapalny (mały 1, średni 2, ciężki 3) oraz zanik kosmyków (częściowy 1, prawie całkowity 2, całkowity 3). Ostateczna ocena opiera się na zsumowaniu wszystkich punktów, zapalenie rozpoznajemy, gdy suma punktów 7. Skala PDAI przedstawiona została w tabeli 1. intestinal J pouch from small intestine (I, II) connected with anus and temporary loop-ileostomy. Ryc. 2. Zbiornik typu J, wprowadzony w 1980 przez Utsunomiya, najczęściej wytwarzany typ zbiornika jelitowego. Widoczne zespolenie z kanałem odbytu, na schemacie zaznaczono szew ręczny, obecnie zespolenie wykonywane jest zazwyczaj z użyciem szwu mechanicznego (technika staplerowa). Fig. 2. Intestinal J pouch, performed as a first by Utsunomiya 1980, the most common type of intestinal pouch. Ileo-anal anastomosis, on the picture done by hand-sew, now the most common using with stapler technique. Tab. 1. Skala oceny aktywności zapalnej w zbiorniku jelitowym PDAI (pouchitis disease activity index) Table 1. Pouchitis activity score PDAI (pouchitis disease activity index) Ryc. 1. Proktokolektomia odtwórcza, stan po usunięciu jelita grubego, widoczny zbiornik jelitowy typu J wytworzony z pętli jelitowej (I, II) zespolony z kanałem odbytu oraz czasową ileostomię pętlową. Fig. 1. Restorative proctocolectomy, condition after colon resection, Kryteria Liczba punktów Kryteria kliniczne 0-6 Częstość oddawania stolca na dobę jak zwykle stolców na dobę więcej 1 3 lub więcej stolców na dobę 2 Krwawienie ze zbiornika brak lub rzadko 0 obecne codziennie 1 Nagłe parcie na stolec i/lub bóle brzucha brak 0 czasami 1 często 2 Gorączka (temp > 37,8 C) brak 0 obecna 1 Kryteria endoskopowe 0 6 obrzęk błony śluzowej zbiornika 1 ziarnina 1 krwawienie kontaktowe 1 brak siatki naczyniowej 1 wysięk/wydzielina 1 owrzodzenia 1 Kryteria histologiczne (skala Moskowitza) 0 6

11 Deficyty Wpływ funkcji probiotyków ruchowych u na chorych zmiany po zapalne urazie rdzenia błony śluzowej kręgowego zbiorników w części jelitowych szyjnej kręgosłupa 211 Etiologia zapalenia błony śluzowej zbiornika jelitowego nie jest nadal jednoznacznie wyjaśniona. Czynniki wywołujące zapalenie zbiornika możemy podzielić na pierwotne i wtórne [9]. Najczęściej wymieniane czynniki pierwotne zapalenia to zastój treści jelitowej, zaburzający skład flory bakteryjnej (stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych), zaburzenie metabolizmu kwasów żółciowych przez patogenną florę jelitową (z pierwotnych kwasów żółciowych powstają wtórne, nie wchłaniające się i uszkadzające błonę śluzową), spadek ilości krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (np. masłowego), pełniących funkcje energetyczne, wolne rodniki i nadprodukcja tlenku azotu (wyzwalanie kaskady zapalnej). Wielu zwolenników ma teoria, iż zapalenie błony śluzowej zbiornika ma podłoże autoimmunologiczne i jest niejako remanifestacją wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Potwierdzać ten fakt może znacznie częstsze występowanie zapaleń błony śluzowej jelita zbiornika jelitowego u chorych operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z drugiej jednak strony obecność tego typu zapaleń u chorych z zespołami polipowatości rodzinnych sugeruje bardziej złożone tło zmian zapalnych. Czynniki wtórne następstwa a niekiedy powikłania działań chirurgicznych to najczęściej niedokrwienie, długa ślepa pętla na końcu zbiornika, odczyn zapalny w otoczeniu zbiornika, pozostawiony duży mankiet zmienionej chorobowo błony śluzowej odbytnicy lub zwężenie zespolenia powodujące zastój treści jelitowej w zbiorniku i możliwość nadmiernego namnażania patogennej flory jelitowej [1]. Coraz częściej podkreślana teza o etiologii bakteryjnej zapaleń [10, 11, 12] potwierdzana jest empirycznie dużą skutecznością terapii antybiotykowej, najczęściej z użyciem metronidazolu i ciprofloksacyny [13]. Konieczność normalizacji flory bakteryjnej zbiornika jelitowego, eliminacji szczepów patogennych oraz stymulacja wzrostu bakterii saprofitycznych sugeruje potencjalną przydatność probiotyków w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiorników jelitowych. Probiotyki to preparaty lub produkty zawierające określone, zazwyczaj wysokie, ilości ściśle zdefiniowanych drobnoustrojów, które wpływają poprzez implantację lub kolonizację na mikroflorę określonego obszaru organizmu gospodarza i dzięki temu wywierają korzystny efekt zdrowotny [11]. Coraz częściej sugerowana jest celowość wprowadzenia probiotyków, jako monoterapii lub elementu terapii złożonych, w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiorników jelitowych. Celem badania była ocena wpływu preparatu probiotycznego Trilac zastosowanego w wysokich dawkach (6 kapsułek/dzień) na zapalenie błony śluzowej zbiornika u pacjentów po proktokolektomii odtwórczej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Materiał i metoda Badania przeprowadzono u 16 pacjentów, operowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu w latach i u których wykonano proktokolektomię odtwórczą z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W skład badanej grupy wchodziło 8 mężczyzn i 8 kobiet w wieku od 18 do 72 lat, (śr. 43,19 lat). Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy grupę badaną (n = 8) i grupę kontrolną (n = 8). Wszyscy pacjenci otrzymywali identycznie wyglądające preparaty placebo oraz probiotyk Trilac. Trilac to zarejestrowana w Polsce substancja lecznicza, każda kapsułka zawiera 0,6 x 109 liofilizowanych pałeczek Lactobacillus acidophilus, 0,4 x 109 liofilizowanych pałeczek Lactobacillus delbruecki subsp. Bulgaricus, 0,6 x 109 liofilizowanych pałeczek Lactobacillus bifidus. Pacjenci przyjmowali preparat Trilac lub placebo w dawce 3 x 2 kapsułki przez 30 dni i 2 x 1 kapsułka przez następne 30 dni. Ocena zapalenia zbiornika opierała się na kryteriach skali PDAI (pouchitis disease activity index), wykorzystując czynniki endoskopowe, kliniczne i histopatologiczne tabela 1. Każdy pacjent był oceniany 4 razy w przeciągu 3 miesięcy. Badanie pierwsze (wstępne) wykonano w obu grupach przed przyjmowaniem leków. Badanie drugie wykonano po miesięcznym okresie przyjmowania preparatów 6 kapsułek na dobę. Badanie trzecie wykonano po kolejnym miesięcznym okresie przyjmowania preparatów 2 kapsułki na dobę. Badanie czwarte (ostatnie) wykonano po następnym miesięcznym okresie bez przyjmowania preparatów. Analiza statystyczna zebranych danych przeprowadzona została testem Manna-Whitneya oraz potwierdzona testem Wilkoxona. Wyniki W badaniu wstępnym średnia ilość oddawanych stolców na dobę (s/d1 śr.) wynosiła w grupie badanej i grupie kontrolnej odpowiednio 10,8 (SD 3,5; mediana 11,0) i 6,1 (SD 0,8; mediana 6,0). Średni PDAI (pouchitis disease activity index) (pdai1 śr.)wynosił w grupie badanej i grupie kontrolnej odpowiednio 6,4 (SD 1,6; mediana 6,0) i 6,1 (SD 1,7; mediana 6,5). W badaniu drugim przeprowadzonym po doustnym przyjmowaniu 6 kapsułek na dobę przez 30 dni preparatu Trilac średnia częstość oddawanego stolca na dobę (s/ d2 śr.) w grupie badanej i grupie kontrolnej wynosiła odpowiednio 8,9 (SD 2,4; mediana 8,5) i 7,0 (SD 2,4; mediana 6,0). Średni PDAI (pdai2 śr.)w badaniu drugim dla grupy badanej i grupy kontrolnej wynosił odpowiednio 5,6 (SD 1,5; mediana 5,0) i 5,9 (SD 1,1; mediana 6,0). Zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie się średniej częstości oddawanego stolca na dobę w grupie badanej sd1-sd2 śr = 1,9 (SD 1,7; mediana 2,5; p < 0,02). W grupie kontrolnej sd1-sd2 śr. = -0,9 (SD 1,9 mediana 0,0). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w

12 212 Tomasz Banasiewicz i inni aktywności procesu zapalnego zbiornika jelitowego ocenianej przy użyciu skali PDAI między grupami chorych otrzymującymi Trilac i placebo. W grupie badanej pdai1- pdai2 śr. = 0,75 (SD 0,89; mediana 1,0; ns). W grupie kontrolnej pdai1-pdai2 = 0,25 (SD 1,4; mediana 0,5). W badaniu trzecim przeprowadzonym po przyjmowaniu przez badanych 2 kapsułek na dobę preparatu Trilac lub placebo średnia częstość oddawanego stolca na dobę (s/d3 śr.) w grupie badanej i grupie kontrolnej wynosiła odpowiednio 8,9 (SD 2,9; mediana 8,0) i 7,4 (SD 2,4; mediana 7,0). Stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie się średniej częstości oddawanego stolca w stosunku do badania wstępnego badanych w grupie otrzymującej preparat Trilac s/d1-s/d3 śr. = 1,9 (SD 1,8; mediana 1,5) p < 0,01; dla grupy kontrolnej s/d1-sd3 śr. = -1,25 (SD 2,1; mediana -0,5) Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w średniej częstości oddawanego stolca na dobę między badaniem drugim i trzecim (s/d2-s/d3) w obu grupach. W grupie badanej s/d2-s/d3 = 0,0 (SD 1,5; mediana 0,0 ns). W grupie kontrolnej s/d2-s/d3 = -0,4 (SD 1,2; mediana -0,5). W trakcie badania nie zarejestrowano również działań niepożądanych w badanej grupie otrzymującej preparat Trilac oraz w grupie kontrolnej otrzymującej placebo. Zestawienie wyników przedstawiono w tabeli 2. i 3. Tab. 2. Wyniki częstość oddawania stolca u chorych leczonych probiotykiem Table 2. Results stool frequency at the patients treated with probiotic G r u p a badana (N) s/d1 śr. s/d2 śr. s/d3 śr. s/d4 śr. s/d1-s/ d2 śr. s/d1-s/ d3 śr. 10,8 8,9 8,9 9,3 1,9 1,9 SD 3,5 2,4 2,9 3,2 1,7 1.8 G r u p a kontrolna (N) 6,1 7,0 7,4 6,4-0, SD 0,8 2,4 2,4 1,6 1,9 2,1 P value < 0,01 ns ns < 0,04 < 0,02 < 0,01 s/d1-4 śr. średnia częstość oddawanego stolca w badaniu 1 4 s/d1-s/d2 śr. różnica średniej częstości oddawania stolca pomiędzy badaniem 1 i 2 s/d1-s/d3 śr. różnica średniej częstości oddawania stolca pomiędzy badaniem 1 i 3 Tab. 3. Wyniki nasilenie procesu zapalnego (PDAI) u chorych leczonych probiotykiem Table 3. Results activity of the pouchitis (PDAI) at the patients treated with probiotic G r u p a badana (N) PDAI1 śr. PDAI2 śr. PDAI3 śr. PDAI4 śr. PDAI1- PDAI2 śr. 6,4 5,2 5,9 6,0 0,75 SD 1,6 1,5 1,5 1,5 0,89 G r u p a kontrolna (N) cd. tab. 3. 6,1 5,9 5,6 6,0 0,25 SD 1,7 1,1 2,3 1,9 1,04 P value ns ns ns ns ns PDAI1-4 śr. średni wynik w skali PDAI w badaniach 1 4 PDAI1-PDAI2 śr. róznica między średnim PDAI w badaniu wstępnym i drugim Dyskusja Wpływ probiotyków na zapalenie zbiornika jelitowego jest przedmiotem licznych badań klinicznych i doświadczalnych. Zdecydowana większość autorów opiera się w badaniach na preparacie VSL#3, zawierającym w jednej dawce 450 bilionów bakterii 8 różnych szczepów: Bifidobacterium breve, longum, infantis, Lactobacillus acidophilus, plantarum, paracasei, bulgaricus, Streptococus thermophilus. VSL#3 jest preparatem złożonym, często stoso-wanym w badaniach klinicznych ze względu na zróżnicowanie szczepów bakteryj-nych i ich wysokie stężenie [14]. Większość autorów stwierdza skuteczność stosowania VSL#3 w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiornika jelitowego, ostatnio pojawiły się dobrze udokumentowane badania prospektywne, randomizowane na większych grupach pacjentów, np. Laake przeprowadził badania na grupie 66 pacjentów, z czego 59 operowano z powodu wzjg [14]. Poza obserwacjami mówiącymi o skutecznym leczeniu pouchitis, przede wszystkim jego form przewlekłych, obecne są również doniesienia o skuteczności stosowania VSL#3 w leczeniu objawów pozajelitowych, takich jak zapalenie stawów [15] oraz w profilaktyce zapaleń zbiorników jelitowych [16]. Do tej pory przedmiotem dyskusji pozostaje wyjaśnienie mechanizmu działania VSL#3, część autorów tłumaczy zaobserwowane efekty kolonizacją zbiornika jelitowego zastosowanymi szczepami saprofitycznymi [17], część podkreśla bezpośredni efekt przeciwzapalny. Wykazano znamienny spadek cytokin zapalnych, takich jak: interleukina-1 beta, interleukina-8, intereleukinaa 12, TNF alpha, interferon

13 Wpływ probiotyków na zmiany zapalne błony śluzowej zbiorników jelitowych 213 gaamma w obrębie błony śluzowej zbiornika jelitowego [18, 19]. Najnowsze doniesienia wykazujące analogiczny wpływ żywych kultur probiotycznych oraz probiotyków poddanych działaniu radiacji (martwe kultury bakteryjne z zachowaną strukturą antygenów powierzchniowych) wydają się potwierdzać mechanizm działania oparty na biologicznej modulacji odpowiedzi immunologicznej [18]. Należy jednak zauważyć, iż o ile pierwsze doniesienia o wpływie VSL#3 w leczeniu pouchitis niemal zawsze potwierdzały jego skuteczność, tak w ostatnim czasie coraz częściej pojawiają się jednak publikacje bardziej krytycznie oceniające działanie VSL#3 w leczeniu zapaleń błony śluzowej zbiornika jelitowego. Obecne są między innymi doniesienia o konieczności przerwania tej formy terapii w badaniach klinicznych ze względu na nasilanie się objawów zapalenia i pogarszanie stanu części pacjentów [18]. W badaniach dotyczących wpływu probiotyków na przebieg zapalenia błony śluzowej zbiorników jelitowych analizowano oczywiście inne, poza VSL#3, preparaty jak na przykład szczepy bakteryjne Lactobacillus rhamnosus GG w terapii monokulturowej [20], lub terapia z użyciem preparatu Cultura, zawierającego 2 szczepy: Lactobacillus La-5 i Bifidobacteriae Bb-12 [21, 22]. Skuteczność tych form terapii była zbliżona do skuteczności stosowania VSL#3, to znaczy w większości przypadków stwierdzano zmniejszenie objawów klinicznych pouchitis i/lub subiektywną poprawę stanu zdrowia. W przeprowadzonych przez nas badaniach ocenie poddaliśmy preparat Trilac, zawierający 3 szczepy bakteryjne (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbruecki subsp. Bulgaricus, Lactobacillus bifidus), w użytej przez nas dawce ok. 11 miliardów bakterii/dzień. Wybór tej formy terapii spowodowany był chęcią oceny wpływu preparatu probiotycznego nie badanego wcześniej w leczeniu pouchitis oraz ocena skuteczności mniejszych niż zawartych w VSL#3 dawek probiotyku. Nie bez znaczenia był również fakt, iż w momencie rozpoczynania przez nas badań Trilac był jedynym dostępnym na rynku probiotykiem złożonym (kilka szczepów bakteryjnych). W przeprowadzonych badaniach nie stwierdziliśmy istotnego statystycznie wpływu stosowania preparatu Trilac na nasilenie zmian zapalnych błony śluzowej zbiornika jelitowego określanych przy pomocy skali PDAI. W żadnym z czterech badań (przed wdrożeniem leczenia oraz kolejno co miesiąc w trakcie prowadzenia terapii) nie znaleziono istotnych różnic między grupą przyjmującą Trilac i grupą otrzymującą placebo. Uwagę zwraca jednak fakt wyraźnego zmniejszenia ilości oddawanych stolcy przez pacjentów przyjmujących Trilac. Spadek ten, znamienny statystycznie w stosunku do grupy chorych otrzymujących placebo, wyraźnie wpływał na subiektywną ocenę wyników leczenia. Dla większości chorych ilość oddawanych stolcy w ciągu dnia i konieczność bądź brak oddawania stolca w nocy są najważniejszymi parametrami i decydują o ich funkcjonowaniu zawodowym i społecznym. Ilość oddawanych stolcy jest tylko jednym z parametrów skali PDAI, nie był on wystarczający, by spowodować istotny statystycznie spadek wartości PDAI, wpływał jednak bardzo korzystnie na samoocenę stanu zdrowia przez chorych. Obserwacja ta zgodna jest ze spostrzeżeniami innych autorów, podkreślających poprawę jakości życia chorych z pouchitis większą niż obiektywne ustąpienie objawów zapalenia [22]. Warto również podkreślić brak skutków ubocznych stosowanej przez nas terapii, co przy wspomnianym już korzystnym wpływie na zmniejszenie ilości stolcy powodowało, iż znaczna część chorych była zainteresowana kontynuacją zażywania preparatu Trilac poza ramami projektu. Spadek ilości stolcy wydaje się pośrednio potwierdzać wpływ preparatu Trilac na błonę śluzową zbiornika jelitowego. Niestwierdzenie istotnego statystycznie spadku PDAI może być związane ze zbyt małą ilością użytych w badaniu bakterii bądź ograniczeniem składu preparatu w stosunku do VSL#3. Możliwy jest jednak fakt, iż dla pełnej analizy skuteczności preparatu Trilac potrzebny jest dłuższy czas obserwacji. W prowadzonych bowiem przez nas, nie publikowanych jeszcze, badaniach aktywności kinazy pirogronianowej (puryvate kinase TuM2-PK) obserwujemy jej spadek w grupie chorych przyjmujących Trilac. Spadek aktywności tej kinazy, jednego z markerów zapalenia zbiornika jelitowego, może prowadzić do dalszego zmniejszania się intensywności zapalenia zbiornika jelitowego. W literaturze podkreśla się konieczność dalszych badań mających na celu precyzyjne ustalenie składu preparatów probiotycznych (monokulturowych lub złożonych) [16]. Stale zwiększająca się liczba preparatów probiotykowych może ułatwić te badania. W tej chwili na rynku polskim obecne są na przykład kolejne preparaty wielokulturowe jak ProBacti4 (3 miliardy bakterii w kapsułce, 4 szczepy: Lactococus lactis, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium biffidum) czy Fisioflor (20 miliardów bakterii w kapsułce, 7 szczepów: Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus sporogenes, Bifidobacterium infanctis, Bifidobacterium longum oraz prebiotyki) Niektóre doniesienia sugerują również bardziej precyzyjne określenie docelowej grupy pacjentów, u których stosowanie probiotyków może przynieść znacząco dobre efekty. Fakt większej skuteczności terapii probiotyków u pacjentów z pouchitis, z wywiadem rodzinnym obciążonym występowaniem chorób zapalnych jelita grubego, wskazuje na uwarunkowania genetyczne decydujące o większej efektywności stosowania probiotyków [21]. Sugestia ta zgodna jest z wnioskami większości autorów, iż przyszłość terapii zapaleń błony śluzowej zbiornika jelitowego, jak i chorób zapalnych jelit, związana jest z koniecznością indywidualizacji leczenia na podstawie wcześ-