Skrining w kierunku raka jelita grubego - kto jest w grupie ryzyka

Transkrypt

1 Skrining w kierunku raka jelita grubego - kto jest w grupie ryzyka Rak jelita grubego to jeden z najczęstszych występujących nowotworów. Z racji na dużą częstość występowania w populacji ogólnej oraz istnienie osób ze szczególnie wysokim ryzykiem rozwoju raka (FAP, HNCPP- około 6% chorych), potrzebny jest efektywny skrining umożliwiający profilaktykę i wczesne leczenie Rak jelita grubego to jeden z najczęstszych występujących nowotworów. Z racji na dużą częstość występowania w populacji ogólnej oraz istnienie osób ze szczególnie wysokim ryzykiem rozwoju raka (FAP, HNCPP- około 6% chorych), potrzebny jest efektywny skrining umożliwiający profilaktykę i wczesne leczenie. Inne czynniki związane z wysokim ryzykiem to wywiad w kierunku raka lub gruczolaka u danej osoby bądź krewnych, występowanie gruczolaków przed 60 rż, dodatni wywiad w kierunku raka jajnika, endometrium lub piersi, bądź obecność choroby Leśniowskiego- Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego(1-4). W sumie te grupy ryzyka stanowią około 25% raków. Wynika z tego, że 75% nowotworów dotyczy populacji ogólnej, bez podwyższonego ryzyka, i dlatego skrining musi dotyczyć nie tylko tych grup ryzyka, ale obejmować również resztę populacji (5). Badania wykazały, że polipy gruczołowe (adenoma) są prekursorami znacznej większości raków (6). Dlatego też ich wykrycie i leczenie polipów zmniejszy liczbę nowotworów złośliwych. (7) Obecnie większość ekspertów zgadza się, że skrining w populacji bez zwiększonego ryzyka powinien zacząć się w wieku 50 lat, natomiast u osób ze zwiększonym ryzykiem z powodu dodatniego wywiadu rodzinnego wcześniej, w wieku 35 do 40 lat, albo jeszcze wcześniej, zależnie od wywiadu (10 lat przed wiekiem zachorowania członka rodziny). Odstępy między badaniami w tej grupie powinny wynosić 5 lat (8). Obecne zalecenia ACS (American Cancer Society) zalecają pełne badanie jelita za pomocą kolonoskopii, albo wlewu doodbytniczego i sigmoidoskopii. Osoby bez zwiększonego ryzyka powinny być poddane corocznie próbie na krew utajoną w stolcu i/lub sigmoidoskopii co 5 lat, z następową kolonoskopią jeśli jest krew w stolcu lub wykryto polip, poza tym wlew z podwójnym kontrastem przeprowadzany co 5-10 lat i kolonoskopia co 10 lat. UZNANE METODY STOSOWANE W SKRININGU 1. Próba na krew utajoną w stolcu (Fecal Occult Blood Testing - FOBT) Próba guajakolowa opiera się na badaniu pseudoperoksydazy hemoglobiny. Prawidłowo wydalanie krwi wynosi poniżej 1.5 ml na dobę. Badanie przeprowadzane corocznie u osób powyżej 50 rż zmniejsza śmiertelność z powodu raka jelita grubego (dowód klasy 1) Pozytywny wynik próby powinien być potwierdzony za pomocą kolonoskopii. Istnieje kilka badań klinicznych dotyczących oceny FOBT: badanie szwedzkie, obejmujące osoby w Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 wieku lata (9), angielskie, obejmujące pacjentów lekarzy domowych (10) duńskie dotyczące populacji w wieku lat z grupą kontrolną (11,12) oraz Memorial Sloan-Kettering Cancer Center-Strang Clinic (MSKCC) ukończone w 1985 (13). Tabela 1. Badania kliniczne dotyczące użycia próby na krew utajoną w stolcu jako badania skriningowego w kierunku raka okrężnicy W sumie, około 1% do 5% badanych osób miało dodatni wynik badania. Z tych około 2% do 10% miało raka, a 20% do 30% gruczolaka (18,19). We wszystkich badaniach, w grupie poddawanej FOBT nowotwór był wykrywany we wcześniejszym stopniu zaawansowania (stage) i obserwowano znaczący spadek śmiertelności (tabela 1). 2. Sigmoidoskopia Regularne badanie osób powyżej 50 rż zmniejsza śmiertelność z powodu nowotworu złośliwego. Nie ustalono jednak, co ile czasu należy przeprowadzać badanie (na ogół zaleca się 5 lat). Samo badanie zostało wprowadzone w 1969 roku, a giętki sigmoidoskop długości 60 cm stał się dostępny w 1976 roku (20) i zapewnia wykrycie około 65% przypadków polipów w sposób akceptowalny przez pacjenta. Odnalezienie gruczolaka może wymagać wykonania kolonoskopii w celu oceny pozostałej części okrężnicy (21,22). Usunięcie gruczolaka w czasie badania wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka raka (23). Większość gruczolaków jest wypukła, jednakże ostatnio wykazano, że obecność zmian płaskich bądź wgłębionych jest także częsta i zmiany te są częściej dysplastyczne. Opracowuje się specjalne techniki w celu ich biopsji i usunięcia (24). Badanie trwające 25 lat, obejmujące pacjentów, którym wykonano sigmoidoskopię z polipektomią (25) pokazało znaczne zmniejszenie zgonów z powodu raka jelita grubego w grupie badanej. Również inne badania, jedno obejmujące sztywną sigmoidoskopię, drugie giętką, wykazały znaczne zmniejszenie śmiertelność (o 70-90%) w badanych grupach (26,27). 3. Połączenie FOBT i giętkiej sigmoidoskopii Szacuje się że skrining za pomocą tych dwóch metod wykrywałby 75.8% (95% CI 71.0%-80.6%) zaawansowanych nowotworów. 4. Wlew doodbytniczy z podwójnym kontrastem W badaniu National Polyp Study, porównywano wartość wlewu doodbytniczego z kolonoskopią u pacjentów po uprzedniej polipektomii (28). Stwierdzono, że wykrycie polipa zależy w przypadku wlewu od jego wielkości i że badanie kolonokopowe ma większą czułość niż wlew. 5. Kolonoskopia Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 W amerykańskim badaniu dotyczącym 3121 osób (średni wiek 63 lata) u ponad 10% zindentyfikowano zaawansowane zmiany neoplastyczne w badaniu kolonoskopowaym (gruczolak powyżej 10 mm, polip kosmkowy, gruczolak z dysplazją albo rak).(29) Pacjenci z gruczolakami w dalszym odcinku okrężnicy częściej mieli zmiany również w części bliższej. Jednakże połowa osób miała zmiany tylko w bliższym odcinku jelita grubego. Kolonoskopia jest badaniem raczej bezpiecznym, jednak może wiązać się bardzo rzadko z takimi komplikacjami jak perforacja, sepsa, potrzeba interwencji chirurgicznej, i bardzo rzadko zgon. Krwawienie z powodu polipektomii może wymagać transfuzji, hospitalizacji lub interwencji chirurgicznej. INNE METODY 6. Wirtualna kolonoskopia -Virtual Colonoscopy (CT kolonografia) Wirtualna kolonoskopia to badanie bazowane na badaniu CT brzucha, po odpowiedniej obróbce komputerowej Obraz symuluje badanie konwencjonalnej kolonoskopii. Pacjent musi mieć oczyszczone jelito grube oraz insuflacje jelita (powietrze, czasem dwutlenek węgla).(30) W tym badaniu wykrycie zmiany zależy głównie od jej wielkości. Poza tym, umożliwia ono obrazowanie zmian poza jelitem. Obecnie prowadzonych jest wiele badań nad użyciem wirtualnej kolonoskopii. 7. Badanie per rectum -Digital Rectal Examination (DRE) Nie wykazano, że rutynowe badanie per rectum zmniejsza śmiertelność z powodu raka odbytnicy.(31) 8. Wykrycie mutacji DNA w próbce stolca Udało się juz dobrze scharakteryzować zmiany genetyczne zachodzące w przypadku raka jelita grubego.(32) Opracowano techniki wykrywające te zmiany w próbkach stolca (33,36). Jak dotąd nie ma jednak wyników z dużych badań potwierdzających wartość tych badań w skriningu. Podsumowując, obecnie zaleca się skrining w kierunku nowotworów złośliwych jelita grubego. Skriningiem powinni być poddani wszyscy powyżej 50 rż, a szczególne grupy z podwyższonym ryzykiem nawet dużo wcześniej. Wynika to z tego, że rak jelita grubego jest bardzo częstym nowotworem, i udowodniono pozytywną rolę skriningu w zmniejszeniu śmiertelności. BIBLIOGRAFIA 1. Ahsan H, Neugut AI, Garbowski GC, et al.: Family history of colorectal adenomatous polyps and increased risk for colorectal cancer. Ann Intern Med 128 (11): 900-5, Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al.: A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 331 (25): , Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al.: American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. oraz update testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin 51 (1): 38-75; quiz 77-80, 2001 Jan-Feb 4. Levin B, Rozen P, Young GP: How should we follow up colorectal premalignant conditions? In: Rozen P, Young G, Levin B, et al.: Colorectal Cancer in Clinical Practice: Prevention, Early Detection, and Management. London, UK: Martin Dunitz, 2002, pp Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al.: Colorectal cancer screening: clinical guidelines and Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 rationale. Gastroenterology 112 (2): , Muto T, Bussey HJ, Morson BC: The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 36 (6): , Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al.: Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329 (27): , Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al.: Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology 124 (2): , Kewenter J, Björk S, Haglind E, et al.: Screening and rescreening for colorectal cancer. A controlled trial of fecal occult blood testing in 27,700 subjects. Cancer 62 (3): , Hardcastle JD, Thomas WM, Chamberlain J, et al.: Randomised, controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Results for first 107,349 subjects. Lancet 1 (8648): , Kronborg O, Fenger C, Søndergaard O, et al.: Initial mass screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen in Denmark. Scand J Gastroenterol 22 (6): , Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al.: Repeated screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen, Denmark. Scand J Gastroenterol 24 (5): , Winawer SJ, Flehinger BJ, Schottenfeld D, et al.: Screening for colorectal cancer with fecal occult blood testing and sigmoidoscopy. J Natl Cancer Inst 85 (16): , Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 328 (19): , Mandel JS, Church TR, Ederer F, et al.: Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 91 (5): 434-7, Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al.: Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 348 (9040): , Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al.: Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 348 (9040): , Eddy DM: Screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 113 (5): , Allison JE, Feldman R, Tekawa IS: Hemoccult screening in detecting colorectal neoplasm: sensitivity, specificity, and predictive value. Long-term follow-up in a large group practice setting. Ann Intern Med 112 (5): , Fath RB, Winawer SJ: Endoscopic screening by flexible fiberoptic sigmoidoscopy. Front Gastrointest Res 10: , Read TE, Read JD, Butterly LF: Importance of adenomas 5 mm or less in diameter that are detected by sigmoidoscopy. N Engl J Med 336 (1): 8-12, Wallace MB, Kemp JA, Trnka YM, et al.: Is colonoscopy indicated for small adenomas found by screening flexible sigmoidoscopy? Ann Intern Med 129 (4): 273-8, Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al.: Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329 (27): , Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, et al.: Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 355 (9211): , Gilbertsen VA: Proctosigmoidoscopy and polypectomy in reducing the incidence of rectal cancer. Cancer 34 (3): suppl:936-9, Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, et al.: A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 326 (10): 653-7, Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al.: Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 84 (20): , Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 28. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al.: A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 342 (24): , Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al.: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 343 (3): 162-8, Ferrucci JT: Colon cancer screening with virtual colonoscopy: promise, polyps, politics. AJR Am J Roentgenol 177 (5): , Herrinton LJ, Selby JV, Friedman GD, et al.: Case-control study of digital-rectal screening in relation to mortality from cancer of the distal rectum. Am J Epidemiol 142 (9): 961-4, Kinzler KW, Vogelstein B: Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell 87 (2): , Dong SM, Traverso G, Johnson C, et al.: Detecting colorectal cancer in stool with the use of multiple genetic targets. J Natl Cancer Inst 93 (11): , Traverso G, Shuber A, Levin B, et al.: Detection of APC mutations in fecal DNA from patients with colorectal tumors. N Engl J Med 346 (5): , Traverso G, Shuber A, Olsson L, et al.: Detection of proximal colorectal cancers through analysis of faecal DNA. Lancet 359 (9304): 403-4, Ahlquist DA, Skoletsky JE, Boynton KA, et al.: Colorectal cancer screening by detection of altered human DNA in stool: feasibility of a multitarget assay panel. Gastroenterology 119 (5): , Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5