Terapia proaktywna nowa koncepcja terapeutyczna zastosowania miejscowych inhibitorów kalcyneuryny w leczeniu atopowego zapalenia skóry

Transkrypt

1 8 Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (1): 8-13 Terapia proaktywna nowa koncepcja terapeutyczna zastosowania miejscowych inhibitorów kalcyneuryny w leczeniu atopowego zapalenia skóry Proactive therapy a new therapeutical concept to use topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis MAGDALENA TRZECIAK, ROMAN NOWICKI Klinika Dermatologii Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny Streszczenie Atopowe zapalenie skóry () jest częsta, przewlekłą dermatozą zapalną o charakterystycznym obrazie klinicznym z towarzyszącym, uporczywym świądem. W złożonej i nie do końca poznanej etiopatogenezie choroby w ostatnich latach, podkreśla się znacznie defektu bariery naskórkowej obok czynników immunologicznych i genetycznych. W świetle ostatnich doniesień i badań wysunięto nową koncepcję terapeutyczną nazwaną terapią proaktywną, która poprzez podtrzymujące zastosowanie miejscowych leków przeciwzapalnych jak np. inhibitory kalcyneuryny, pozwala opanować subkliniczne zapalenie skóry występujące także w okresach remisji. Wykazano, że terapia proaktywna przyczynia się do efektywniejszego leczenia. Słowa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, terapia proaktywna, miejscowe inhibitory kalcyneuryny, bariera naskórkowa Summary Atopic dermatitis (AD) is highly prevalent, chronic inflammatory skin disease having characteristic clinical picture with persistent pruritus as leading symptom. In addition to immunological and genetic factors AD, skin barrier dysfunction has been implicated in the pathogenesis of AD. More recently a new treatment approach called proactive therapy has emerged. The new concept is based on chronic application of topical anti-inflammatory agents, calcineurin inhibitors, which suppress subclinical inflammation which is present even during clinical the remission of the disease. Such approach results in more effective treatment of AD. Keywords: atopic dermatitis, proactive therapy, calcineurin inhibitors, skin barrier Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (1): Przyjęto do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Klinika Dermatologii Wenerologii i Alergologii Gdański Uniwersytet Medyczny Gdańsk, ul. Dębinki 7 tel , fax mtrzeciak@gumed.edu.pl Medycyna zawsze pozostanie sztuką, gdyż lekarze będą mieć do czynienia z indywidualnym, zróżnicowanym człowiekiem, a nie z uogólnionym modelem A. Kepiński Wstęp Atopowe zapalenie skóry () jest częstą, przewlekłą, nawrotową, zapalną dermatozą [1,2]. W ostatnich dekadach, w krajach uprzemysłowionych obserwowano trzykrotny wzrost zachorowań na tę chorobę: 2-10% wśród dorosłych i 15-30% wśród dzieci [1-3]. Koszt terapii oszacowano w USA na 1 bilion dolarów [1]. Przebieg choroby, manifestacja kliniczna, towarzyszący jej nasilony, trudny do opanowania świąd, brak snu, restrykcje dietetyczne mają swoje inklinacje socjalne i znacząco obniżają jakość życia pacjentów i ich rodzin [4]. Patogeneza Czynniki genetyczne Patogeneza jest złożona. Składają się na nią czynniki genetyczne, immunologiczne, środowiskowe, psychiczne a także defekt bariery naskórkowej. Wśród czynników immunologicznych obserwowane są: zaburzenia równowagi odpowiedzi Th1 i Th2 komórkowej, nadmierna produkcja immunoglobuliny E (IgE), zaburzenia w przekazywaniu sygnału przez komórki dendrytyczne oraz nadreaktywność mastocytów [5]. Podłoże genetyczne choroby badane było w kontekście licznych cytokin i ich receptorów, białek ba-

2 Trzeciak M i wsp. Terapia proaktywna nowa koncepcja terapeutyczna zastosowania... 9 riery naskórkowej i innych czynników odpowiedzialnych za rozwój. Wyłoniono geny, które mogłyby odpowiadać za rozwój atopii, a wśród nich m.in. geny kodujące: IL-4 [5q31-33], IL-13 [5q31-33], IL-18 [11q22], cytokiny RAN- TES [17q11.2], receptora FceRIb [11q12-13], receptor IL-4, [16p12-p11], geny kodujące inhibitory protez serynowych - SPINK [5q31-33], chymazę mastocytową [14q11.2], Tolllike receptory [3pq21.3 i 4q32], GM- CSF. 5q31-3 oraz rodzinę genów związanych z różnicowaniem naskórka 1q21 (epidermal differentiation complex) [6]. W 2006 roku opublikowano przełomowe badania Palmera i wsp, które wykazały, że mutacje w genie FLG położonym wśród genów EDC, są czynnikami wysokiego ryzyka rozwoju. Związane są one z ciężkim przebiegiem choroby, wczesnym jej początkiem i podwyższonym poziomem IgE [7]. Metaanaliza badań obejmujących 24 badania nad mutacją FLG w obejmująca 5791 przypadków, osoby grupy kontrolnej i 1951 rodzin oraz 17 badań nad astmą i mutacją w genie FLG obejmujące 3138 przypadków, osoby grupy kontrolnej, potwierdziły związek mutacji w genie FLG z ryzykiem rozwoju oraz wskazały na endotyp astmy związany z wypryskiem atopowym [8]. Jednocześnie wiadomo obecnie, że mutacja w genie FLG występuje tylko u 10-50% europejskich atopików, a u 9% populacji, pomimo wystąpienia mutacji w genie FLG, nie dochodzi do rozwoju zapalenia [8,9]. Homozygoty 2282del4 i R501X FLG nie zawsze rozwijają, a całkowita długotrwała remisja jest możliwa [10]. Ponadto, cytokiny: IL4, IL 13, IL-25, IL-31 wpływają na obniżenie ekspresji FLG pod nieobecność mutacji w kodującym ją genie [11]. Dodatkowo obserwuje się różnice etniczne w mutacji genu FLG [12]. Zatem odpowiedź na pytanie, co jeszcze kryje tajemnica patogenezy pozostaje nieznana i jest wyzwaniem dla współczesnych naukowców. Wydaje się jednak, że genetyka w powinna być rozpatrywana w kontekście 2 dużych grup genów: kodujących strukturalne proteiny naskórka i główne elementy układu immunologicznego [3]. Badania ostatnich lat, które wskazały na rolę defektu bariery naskórkowej w rozwoju i marszu alergicznego zaowocowały powstaniem nowej hipotezy dla etiopatogenezy tzw. modelu outside-inside-outside [5], który przypisuje priorytetową funkcję w rozwoju właśnie defektowi bariery naskórkowej, a czynnikom immunologicznym wtórną, pogłębiającą istniejący już defekt bariery naskórkowej. Defekt bariery naskórkowej Defekt bariery naskórkowej obserwowany u pacjentów z wynika m.in. z obniżonej ekspresji FLG i związanej z tym zmniejszonej hydratacja, redukcji czynnika nawilżającego (NF), podwyższenia transepidermalnej utraty wody (TEWL), podwyższenia ph, nadmiernej aktywności proteaz serynowych. Ponadto defekt pogłębiany jest przez kolonizację skóry pacjentów z gronkowcem złocistym (Staphyloccocus aureus S.a), wynikającą m.in. z hamowania funkcji peptydów antybakteryjnych (LL-37) oraz poprzez występujące w zaburzenia metabolizmu lipidów (obniżenie ilości ceramidów i wolnych kwasów tłuszczowych) z nieprawidłową funkcją fosfolipazy A2. Subkliniczny stan zapalny U pacjentów z rozpoznaniem także w prawidłowo wyglądającej skórze obecny jest defekt bariery naskórkowej i subkliniczna reakcja zapalna [1,2,13]. Obecność stanu zapalnego w skórze pozornie niezmienionej związane jest m.in oddziaływaniem cytokin prozapalnych z miejsc aktywnych [11]. Istnienie defektu bariery naskórkowej oraz obecność subklinicznego zapalenia w pozornie niezmienionej skórze pacjentów z potwierdzają: badania profilometryczne skóry dowodzące wzrostu współczynnika szorstkości [14], badania biochemiczne wykazującego redukcję zawartości długołańcuchowych kwasów tłuszczowych w [15], badania histopatologiczne [16], badania immunohistologiczne [2], dowody cytometrii przepływowej [17]. Reasumując, w zmienionej chorobowo skórze stwierdza się kliniczne cechy zapalenia, a w skórze bez zmian chorobowych w okresach wolnych od zaostrzeń stwierdza się subkliniczne cechy zapalenia, które podczas nieregularnych zaostrzeń staje się pełnoobjawowe [1]. Nowa koncepcja terapii Większość terapii długoterminowych w opiera się na stosowaniu emolientów z bez dodatkowych środków antybakteryjnych i reaktywnym leczeniu zaostrzeń choroby miejscowymi środkami przeciwzapalnymi: glikokortykosteroidami (mgks) inhibitorami kalcyneuryny (mik) [1,2]. Te koncepcje terapeutyczne są dobrze utrwalone, udokumentowane, ogólnie akceptowane i zalecane w licznych konsensusach terapeutycznych. Indywidualizacja leczenia dotyczy stosowania leków przeciwhistaminowych oraz fototerapii. Na podstawie nowych odkryć powstała koncepcja terapii czyli ciągłej, długoterminowej, terapii zewnętrznymi środkami przeciwzapalnymi, stosowanej w rejonach skóry wcześniej zajętych przez wyprysk atopowy, po uzyskaniu remisji tych zmian [1,2]. Dzięki takim założeniom terapia ta działa na subkliniczny stan zapalny obecny w skórze pozornie zdrowej. W 2002r. Hanifin i wsp [18] w podwójnie ślepej kontrolowanej placebo próbie (DBPC) z 348 pacjentami chorującymi na w wieku od 3 m-cy do 65 lat zastosowali leczenie kremem z 0,05% flutikazonem przez 20 tygodni w schemacie 4x w tygodniu przez 4 tygodnie, następnie 2x w tygodniu przez 16 tygodni porównując to z placebo. Wykazali, że w porównaniu do placebo leczenie proaktywne zmniejszyło liczbę zaostrzeń o 7,7 razy. Nie obserwowano atrofii skóry. W 2003 Berth-Jones [19] przeprowadził kolejne badanie DBPC w grupie 295 pacjentów z w wieku lat w schemacie 2x dziennie przez 4 tygodnie próba otwarta, następnie 2x w tygodniu 0,05% flutikazon krem versus placebo i 2x w tygodniu 0,005% flutikazon versus placebo przez 16 tygodni. Zaostrzenia obserwowano w leczeniu reaktywnym po 6 tygodniach, a w proaktywnym >16 tygodni. Po kremie obserwowano 5,8 razy mniej zaostrzeń a po maści 1,9x mniej

3 10 Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (1): 8-13 Tabela I. Badania DBPC - terapia proaktywna w (na podstawie Schmitt i wsp. [25]) Publikacja/ Badania randomizowane, podwójnie ślepe kontrolowane placebo Kryteria włączenia Leczenie przed włączeniem terapii do uzyskania IGA <2 Liczba pacjentów włączona do badania; Liczba pacjentów w terapii Terapia proaktywna Paller i wsp [26] wiek 2-15 lat IGA średnie 4 dni tacrolimus 0,03% Alklometazon 0.05% 16 tyg. tacrolimus 0,03% 206; 105 [51%] 40 tygodni 0,03% tacrolimus 3 dni w tyg./1xdz Breneman i wsp.2008 [23] wiek 2 lat IGA średnie 4 dni tacrolimus 0,03% alklometazon 0,05% dzieci/ Triamcinolon 0,1% dorośli 16 tyg. tacrolimus 0,03% dzieci 0,1% dorośli 383; 197 [51%] 40 tygodni 0,03% tacrolimusdzieci 0,1% - dorośli 3 dni w tyg./1xdz Wollenberg i wsp [21] wiek 16 lat łagodne, śr. ciężkie 6 tyg. tacrolimus 0,1% 257; 224 [87%] 12 miesięcy 0,1% tacrolimus 2 dni w tyg./1xdz Thaci i wsp [22] wiek 2-15 łagodne, śr. ciężkie 6 tyg. tacrolimus 0,03% 267; 250 [94%] 12 miesięcy 0,03% tacrolimus 2 dni w tyg./1xdz Kontrola Liczba pacjentów z 1 nawrotem podłoże a) 49 / 68 [72%] b) 27 / 37 [72%] podłoże a) 77 / 124 [62%] b) 47 / 71 [66%] podłoże a) 50 / 116 [43%] b) 76 / 108 [70%] podłoże a) 62 / 125 [50%] b) 88 / 125 [70%] Czas [dni] do pierwszego nawrotu median [95%CI] a) 116 [56-188] b) 31 [29-113] a) 169 [ ] b) 43 [31-113] a) 142 b) 15 [13-23] a) 295 b) 56 [35-120] Dni wolne od choroby [%] EASI/ SCORAD przed i po terapii Zmiana jakości życia a) 174 / 280 [62%] b) 107 / 280 [38%] Nieznane [n.n] Nieznane [n.n] a) 177 / 280 [63%] b) 134 / 280 [48%] n.n n.n Dni zaostrzeń stanowiły: t. proaktywna 12,3% vs t. reaktywna 31,5% dni leczenia Śr. EASI przed; po a) 1,8 [0.0-22,2]; 1,6 [0,0-33,7] b) 2,0 [0,0-12,8]; 3,2 [0,0-33,7] Śr. poprawa DLQI a) 5,7 b) 2,5 n.n n.n Bez różnic CDLQI

4 Trzeciak M i wsp. Terapia proaktywna nowa koncepcja terapeutyczna zastosowania van der Meer i wsp Hanifin i wsp [18] Glazenburg i wsp Berth-Jones i wsp [19] Peserico i wsp [20] wiek śr. ciężkie wiek 3 m-ce -65 śr. i ciężkie wiek 4-10 lat ; śr. ciężkie wiek śr. ciężkie wiek 12 IGA średnie 2 tyg propionian 0,005% 1xdz. 2 tyg propionian 0,005% 1xdz 4dni/tydz 4 tyg. Propionian 0,05 % krem 4 tyg. Propionian 0,005% 4 tyg. Propionian 0,005% Propionian 0,05% krem 1x 2x dz. 4 tyg. aceponian metyloprednizolonu 0,1% krem 1xdz. 112; 54 [48%] 16 tyg. 0,005% propionian 2 dni z rzędu/ w tyg./1xdz 372; 348 [94%] 4 tyg..0,05% propionian krem 4 dni w tyg./ 1xdz 16 tyg. 2x tyg./ 1xdz 90; 75 [83%] 16 tyg. 0,005% propionian 2 dni z rzędu w tyg./1xdz 376; 295 [78%] 16 tyg. 0,005% propionian 0,05% krem 2 dni z rzędu w tyg./1xdz 249; 221 [89%] 16 tyg. 0,1% aceponian metyloprednizolonu krem 2 dni z rzędu w tyg./1xdz podłoże a) 9 / 23 [39%] b) 21 / 31 [68%] podłoże a) 58 / 229 [25%] b) 79 / 119 [66%] podłoże a) 17 / 39 [44%] b) 29 / 36 [81%] podłoże Krem a) 13/ 70 [19%] b) 54 / 84 [64%] a) 27 / 68 [40%] b) 41 / 73 [56%] podłoże a) 15 / 112 [13%] b) 40 / 109 [37%] n.n n.n Śr. różnica w SCORAD po terapii 13 [3-24] n.n a) n.n b) 33 n.n n.n n.n b) 18 n.n Śr. SCORAD przed; po a) 3.6 [0-26]; 10.7 [0-39] b) 7.0 [0-24]; 19.2 [0-38] n.n Krem b) 43 b) 43 n.n nn n.n b) nn nn Śr. wzrost EASI podczas terapii a) 0,5 b) 3,0 Śr. zmiana DLQI po terapii a) poprawa 0,6 jednostek b) Pogorszenie 4,4-13,8 jednostek

5 12 zaostrzeń niż po placebo. Wysunięto też hipotezę, że taki system terapii podtrzymującej jest paradoksalnie steroidowo oszczędniejszy. Peserico A i wsp [20] badali aceponian methylprednisolonu stosowany 2x w tygodniu w porównaniu do placebo. Po 16 tygodniach oszacowano zmniejszenie prawdopodobieństwa braku zaostrzeń przy terapii o 87,1%, przy placebo o 65,8%. Ponadto w terapii obserwowano mniejszy świąd, lepszy DLQI i CDLQI (dermatology quality of life index/ children). Korzystając z tych doświadczeń i biorąc pod uwagę niepożądane skutki długoterminowej terapii mgks opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania klinicznego III fazy, DBCP obejmującego 13 krajów Europy porównującego inhibitor kalcyneuryny takrolimus z podłożem u 257 pacjentów z powyżej16 r.ż. [21] i 267 pacjentów między 2-15 r.ż. u 257 pacjentów [22]. Leczenie proaktywne takrolimusem stosowane było 2 razy w tygodniu. Było ono dobrze tolerowane, a profil bezpieczeństwa dla terapii i reaktywnej był podobny. Obserwowano znacząco mniej zaostrzeń, krótsze epizody zaostrzeń, poprawę jakości życia pacjentów i paradoksalnie mniej zużytego leku, czyli mniejszy koszt terapii [21]. Breneman i wsp [23], włączyli 197 pacjentów ze średnim i ciężki do 16 tygodniowej otwartej próby a następnie do 40 tygodniowego badania w schemacie: takrolimus 3x w tygodniu wobec placebo. W terapii okres bez zaostrzeń wynosił 177 dni a w reaktywnej dni. Średni czas do zaostrzenia w terapii wyniósł 169 dni, a w reaktywnej 43 dni. Reitamo S i wsp [24] przebadał 349 pacjentów ze średnim i ciężkim przebiegiem (188 dorosłych, 166 dzieci). W terapii stosowano 2x dziennie takrolimus do 6 tygodni jako próbę otwartą, później kontynuowano przez 12 m-cy leczenie podtrzymujące - proaktywne 2x w tygodniu. W systemie proaktywnym znacząco zredukowano liczbę zaostrzeń, obserwowano wydłużony czas do 1-ego zaostrzenia, dobrą tolerancję i poprawę jakości życia chorych. Bezpieczeństwo stosowania miejscowych inhibitorów kalcyneuryny zostało potwierdzone licznymi badaniami [18,21,22,24-27]. W 2011 roku na podstawie meta-analizy 9 randomizowanych badań (tab. I) stwierdzono, że terapia proaktywna propionianem [n=4], takrolimusem [n=4] i aceponianem metyloprednizolonu [n=1] efektywniej chroni przed zaostrzeniami niż terapia reaktywna. Aplikacja propionianu 2x w tyg. wydaje się efektywniej chronić przed zaostrzeniami niż takrolimus. Terapia proaktywna jest dobrze tolerowana. Jednak długoterminowe bezpieczeństwo terapii wymaga dalszych badań [25]. Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (1): 8-13 Długoterminowa terapia mgks prowadzi do uszkodzenie bariery naskórkowej poprzez hamowanie proliferacji i dojrzewania keratynocytów, ścieńczenie warstwy rogowej, hamowanie syntezy trzech głównych lipidów bariery naskórkowej (ceramidy, cholesterol, WKT), zmniejszenie liczby ciałek lamelarnych i wzrost TEWL [28,29] oraz hamowanie ekspresję peptydów antybakteryjnych (LL-37, hbd2) i nasilenie infekcji skórnych. Miejscowe GKS w terapii krótkoterminowej również doprowadzają do uszkodzeni bariery naskórkowej u ludzi poprzez opóźnienie naprawy bariery naskórkowe i obniżenie integralności warstwy rogowej (SC) a w badaniach doświadczalnych u myszy poprzez zmniejszenie produkcji i sekrecji ciałek lamelarnych, hamowanie syntezy lipidów SC, zmniejszenie gęstości korneodesmosomów oraz zmniejszenie przepuszczalności i integralności bariery [28]. Podobne badania prowadzone nad inhibitorami kalcyneuryny wykazały w terapii długoterminowej, że preparaty te prowadzą do cofania się steroidozależnych zaników skóry i wzrostu syntezy kolagenu i grubości skóry [30]. Z kolei w terapii krótkoterminowej u ludzi mik opóźniają regenerację bariery naskórkowej, a u myszy zmniejszają zawartości lipidów SC, zmniejszają transkrypcję enzymów zaangażowanych w syntezę kwasów tłuszczowych, zmniejszają liczby ciałek lamelarnych i ich sekrecję, obniżają ekspresję peptydów antybakteryjnych, oraz cytokin: IL-1α, IL2-8, TNFα, GMCSF, zmniejszają gęstość korneodesmosomów [31]. Jednak efekty te mogą być skutecznie zniesione poprzez użycie fizjologicznej mieszaniny lipidów, która podnosi poziom mrna enzymów zaangażowanych w syntezę tłuszczów, zwiększa gęstość ciałek lamelarnych i korneodesmosomów a także podnosi poziom pepetydów antybakteryjnych [31,32]. Podsumowanie W przeciwieństwie do utrwalonej w tradycji dermatologicznej terapii reaktywnej, terapia proaktywna wykazuje wyższą efektywność kliniczną potwierdzoną licznymi badaniami. Terapia proaktywna odpowiada nowym hipotezom etiopatogenezy (defekt bariery naskórkowej) i jest uzasadniona immunobiologią choroby - subklinicznym zapaleniem naskórka. Dane farmakoekonomiczne wskazują na niższe koszty tej terapii. Terapia proaktywna wpływa również na poprawę jakości życia pacjentów [1,2,25]. Długoterminowe bezpieczeństwo tej terapii wymaga jednak dalszych badań [25] podobnie jak nowe, ciekawe hipotezy, wg których wdrożona we wczesnym dzieciństwie terapia proaktywna z efektywną i ciągłą kontrolą stanu zapalnego skóry oraz kolonizacji S. aureus, potencjalnie może pomóc w zmniejszeniu późniejszej alergizacji pacjenta na antygeny środowiskowe i autoalergeny [1,3]. Wpływ mgks i mik na barierę naskórkową

6 Trzeciak M i wsp. Terapia proaktywna nowa koncepcja terapeutyczna zastosowania Piśmiennictwo 1. Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis - an emerging concept. Allergy 2009; 64: Wollenberg A, Reiner F, Kroth J i wsp. Proactive therapy of atopic eczema- an evidence- based concept with a behavioral background. JDDG 2009; 7: Bieber T. Atopic Dermatitis. N Eng J Med 2008; 358: McKenna SP, Dowar LC. Quality of life of children with atopic dermatitis and their families. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: Elias PM, Steinhoff M. Outside-to-inside [and now back to outside ] pathogenic mechanisms in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008; 128: Morar N, Willis-Owen SA, Moffatt M i wsp. The genetics of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A i wsp. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: Rodriguez E, et all. Meta-analysis of filaggrin polymorphisms in eczema and asthma: robust risk factors in atopic disease. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: Guttman-Yassky E. et all. Broad defects in epidermal cornification in atopic dermatitis identified through genomic analysis. J Allergy Clin Immunol. 2009, 124[6]: e Thyssen JP, Carlsen BC, Bisgaard H i wsp. Individuals who are homozygous for the 2282del 4 and 501X filaggrin null mutation do not always develop dermatitis and complete long-term remission possible. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: Howell MD, Kim BE, Gao P i wsp. Cytokine modulation of atopic dermatitis filaggrin skin expression. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Chen H, Common JE, Haines RL i wsp. Wide spectrum of filaggrin- null mutations in atopic dermatitis highlights differences between Singaporean Chinese and European populations. Br J Dermatol 2011; 165: White MI, Jenkinson DM, Lloyd DH. The effect of washing on the thickness of the stratum corneum in normal and atopic individuals. Br J Dermatol 1987; 116: Habig J, Vocks E, Kautzky F i wsp. Biophysical characteristics of healthy skin and nonlesional skin in atopic dermatitis: shortterm effects of ultraviolet A and B. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000; 13: Macheleidt O, Kaiser HW, Sandhoff K. Deficiency of epidermal protein-bound omega-hydroxyceramides in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2002; 119: Mihm MC Jr, Soter NA, Dvorak HF i wsp. The structure of normal skin and the morphology of atopic eczema. Invest Dermatol 1976; 67: Wollenberg A, Wen S, Bieber T. Phenotyping of epidermal dendritic cells clinical applications of a flow cytometric micromethod. Cytometry 1999; 37: Hanifin J, Gupta AK, Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients. Br J Dermatol 2002; 147: Berth-Jones J, Damstra RJ, Golsch S i wsp. Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomised, double blind,parallel group study. BMJ 2003; 326: Peserico A, Stadtler G, Sebastian M i wsp. Reduction of relapses of atopic dermatitis with methylprednisolone aceponate cream twice weekly in addition to maintenance treatment with emollient: a multicentre, randomized, double-blind, controlled study. Br J Dermatol 2008; 158: Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G i wsp. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63: Thaçi D, Reitamo S, Gonzalez Ensenat MA i wsp. Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. Br J Dermatol 2008; 159: Breneman D, Fleischer AB Jr, Abramovits W i wsp. Intermittent therapy for flare prevention and long-term disease control in stabilized atopic dermatitis: a randomized comparison of 3-times-weekly applications of tacrolimus ointment versus vehicle. J Am Acad Dermatol 2008; 58: Reitamo S, Allsopp R. Treatment with twice-weekly tacrolimus ointment in patients with moderate to severe atopic dermatitis: results from two randomized, multicentre, comparative studies. J Dermatol Treatment 2010; 21: Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A i wsp. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2011; 164: Paller AS, Eichenfield L, Clark RA i wsp. Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005; 53: S186-S Bieber T, Cork M, Ellis C i wsp. Consensus statement on the safety profile of topical calcineurin inhibitors. Dermatology 2005; 211: Kao JS, Fluhr JW, Man MQ i wsp. Short-term glucocorticoid treatment compromises both permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity: inhibition of epidermal lipid synthesis accounts for functional abnormalities. J Invest Dermatol 2003; 120: Sheu HM, Lee JY, Chai CY i wsp. Depletion of stratum corneum intercellular lipid lamellae and barrier function abnormalities after long-term topical corticosteroids. Br J Dermatol 1997; 136: Kyllönen H, Remitz A, Mandelin JM i wsp. Effects of 1-year intermittent treatment with topical tacrolimus monotherapy on skin collagen synthesis in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2004; 150: Kim M, Jung M, Hong SP i wsp. Topical calcineurin inhibitors compromise stratum corneum integrity, epidermal permeability and antimicrobial barrier function. Exp Dermatol 2010; 19: Aber C, Kirsner RS. Restoring tacrolimus-induced impaired barrier function. J Invest Dermatol 2011; 131: 554.