Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA.

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIOWA data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko:. Imię/drugie Imię:... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok w..... Nr PESEL... Nr NIP.. Wiek w latach:.. Adres zameldowania: ulica... nr domu nr lokalu.. kod pocztowy miejscowość... powiat... województwo.. obszar miejski (gminy miejskie i miasta) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie leżące poza granicami administracyjnymi miast ) =Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/rodzaj niepełnosprawności Nie Tak... Posiadam wykształcenie: wyższe magisterskie z tytułem wyższe zawodowe z tytułem pomaturalne policealne średnie ogólnokształcące Dane kontaktowe: Numer telefonu domowego... Numer telefonu komórkowego. Adres Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niż zameldowania): ulica nr domu. nr lokalu. kod pocztowy... miejscowość powiat województwo.. Osoba w wieku lat Osoba w wieku lat Osoba w wieku lat średnie zawodowe zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe niepełne podstawowe 1

2 Jestem zainteresowana/y udziałem w kursie: Rachunkowość komputerowa MS Excel Menadżer/ka sprzedaży Kosztorysowanie budowlane Kadry i płace z obsługą programów Symfonia i Płatnik Zamówienia publiczne W okresie do roku przed złożeniem dokumentów rekrutacyjnych brałam/em udział w innej formie szkoleniowej (jakiej) Nie Tak. Oświadczam, że jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę/umowę zlecenie/ umowę o dzieło 1 Nazwa pracodawcy... Adres pracodawcy:..... Okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy: od do. /czas nieokreślony Zawód wykonywany/ stanowisko...zawód wyuczony... Preferowane miejsce odbywania zajęć: Kielce Inne (jakie?). Czy zamierza się Pani/Pan starać o zwrot kosztów dojazdu? Tak Nie Czy jest Pani/Pan pracownikiem w gorszym położeniu? 2 Tak Nie Źródło informacji o projekcie: Plakaty, Ulotki, Przekaz słowny (od znajomych, rodziny), Korespondencja z firmy ( ing, poczta), Strona internetowa, Gazeta, Tytuł:.., Inne 1 Właściwe zakreślić 2 Pracownik w gorszym położeniu to osoba, która: a) W dniu rozpoczęcia udziału w projekcie była zatrudniona u pracodawcy delegującego go na szkolenie nie dłużej niż 6 miesięcy, a bezpośrednio przed podjęciem zatrudnienia u pracodawcy delegującego go na szkolenie była bezrobotna przez co najmniej 12 kolejnych miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat lub b) Jest niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.) lub c) Jest cudzoziemcem w rozumieniu art. 1 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy lub repatriantem w rozumieniu ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz.U. z 2000r. nr 106 poz. 1118, z późn. zm.) i z tego tytułu wymaga szkolenia językowego lub zawodowego lub d) W dniu rozpoczęcia udziału w projekcie była zatrudniona u pracodawcy delegującego go na szkolenie nie dłużej niż 6 miesięcy, a bezpośrednio przed podjęciem zatrudnienia u tego pracodawcy przez okres co najmniej 3 lat nie była zatrudniona ani nie prowadził działalności gospodarczej. 2 e) Do dnia rozpoczęcia udziału w projekcie ukończyła 45 rok życia i posiada wykształcenie co najwyżej średnie.

3 Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetowych. Mam świadomość, że kurs może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. W związku z przystąpieniem do projektu Rynek Wiedzy, w ramach Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do wywiązania się przez LECHAA CONSULTNIG Sp. z o. o., z siedzibą w Lublinie z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Kielcach. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w calu udzielenia wsparcia i usług Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania; 6) moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Jestem świadomy/a, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 3

4 Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata) 4

5 OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko:.. Deklarując udział w projekcie Rynek Wiedzy współfinansowanym przez Unię Europejską i Budżet Państwa w ramach Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki realizowanym przez LECHAA CONSULTING Sp. z o. o. oświadczam, że zamieszkuję na terenie województwa świętokrzyskiego Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika/ki projektu 5

6 OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko:.. Deklarując udział w projekcie Rynek Wiedzy współfinansowanym przez Unię Europejską i Budżet Państwa w ramach Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki realizowanym przez LECHAA CONSULTING Sp. z o. o. oświadczam, że w okresie do roku przed złożeniem dokumentów rekrutacyjnych do niniejszego projektu nie brałem udziału w żadnej formie szkoleniowej Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika/ki projektu 6

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/KI PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu Rynek Wiedzy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/ Warszawa 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w calu udzielenia wsparcia i usług Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania; MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/KI PROJEKTU 7

8 Pieczęć zakładu pracy Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) jest zatrudniony/a w na stanowisku... na podstawie: -umowy o pracę: na czas określony do.../czas nieokreślony* -umowy zlecenia do. -umowy o dzieło do.. Rodzaj przedsiębiorstwa: mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo administracja publiczna organizacja pozarządowa Zaświadczenie wydaje się na potrzeby szkolenia w ramach projektu RYNEK WIEDZY.. Podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu lub osoby upoważnionej *właściwe zakreślić 8

9 .. Imię i nazwisko.... Adres zameldowania OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: Jestem dorosłą osobą pracującą (powyżej 18 roku życia) z własnej inicjatywy zainteresowaną nabyciem nowych, uzupełnianiem lub podwyższaniem kwalifikacji i umiejętności. Jestem osobą zamieszkałą (zameldowaną) na terenie województwa świętokrzyskiego. Jestem osobą zatrudnioną na terenie województwa świętokrzyskiego. Jestem osobą, która posiada co najwyżej średnie wykształcenie Nie jestem osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą. Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS Nie jestem uczniem słuchaczem szkół /dziennych Nie jestem studentem studiów dziennych Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym tj. poniżej 18 roku życia oraz powyżej 60 roku życia (kobiety) i 65 roku życia (mężczyźni) W okresie do roku przed złożeniem dokumentów rekrutacyjnych nie brałam/em udział w innej formie szkoleniowej Data i podpis * zaznaczyć jeśli dotyczy 9