I. INFORMACJE O DZIECKU 1. Imiona i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia...

Transkrypt

1 *WYPEŁNIA PLACÓWKA Data złożenia wniosku... (data złożenia i pieczęć placówki) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W GMINIE ŁASKARZEW NA ROK SZKOLNY. I. INFORMACJE O DZIECKU 1. Imiona i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania (z kodem).... Adres zameldowania.... Pesel dziecka... II. INFORMACJE O RODZINIE 1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów MATKA OJCIEC Imię i nazwisko Miejsce pracy, telefon Godziny pracy Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu : Lp INFORMUJEMY, że jednocześnie złożyliśmy/zamierzamy złożyć podanie o przyjęcie dziecka do następującego innego przedszkola lub oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej (kolejności wybranych publicznych przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych):

2 KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) Kryteria główne Liczba przyznanych punktów 1 Dziecko wychowujące się w wielodzietnej rodzinie 1 2 Dziecko z poświadczoną niepełnosprawnością. 2 3 Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów. 2 Dziecko obydwojga rodziców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów. 2 Dziecko z rodziny, w której znajduje się dziecko z orzeczoną znaczną lub umiarkowaną niepełnosprawnością 2 6 Dziecko samotnie wychowywane przez rodzica ( opiekuna prawnego). 3 7 Dziecko z rodziny zastępczej Kryteria dodatkowe Kandydat posiada wskazania do uczęszczania do przedszkola wystawione 1 przez Poradnię Psychologiczno Pedagogiczną. Dziecko korzystające z pełnej oferty przedszkola ( powyżej podstawy 2 programowej ) Dzieci obojga rodziców pracujących na pełny etat/studiujących w trybie 3 dziennym Dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest objęte pomocą socjalną 6 Kandydat posiada rodzeństwo, które będzie kontynuowało wychowanie przedszkolne w danym roku szkolnym. 6 Dziecko, które ubiegało się o przyjęcie do przedszkola w roku poprzednim 1 Wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. Wymagane udokumentowanie: oświadczenie rodzica o wielodzietności rodziny Liczba przyznanych punktów 2 Wymagane udokumentowanie: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. O rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn. zm). 3 Przez samotne wychowywanie dziecka rozumie się wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Wymagane udokumentowanie: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub aktu zgonu oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może zostać zweryfikowane w trakcie

3 ppostępowania rekrutacyjnego. Wymagane udokumentowanie: dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz.U. z 2013r. poz.13, ze zm.) Wymagane udokumentowanie: zatrudnienia - zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do rejestru działalności gospodarczej lub poświadczenie rozliczania się z Urzędem Skarbowym bądź ZUS-em, itp. ( udokumentowanie studiowania - zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o systemie i planowanym terminie ukończenia studiów). 6 Wymagane udokumentowanie: zaświadczenie z właściwego organu udzielającego pomocy socjalnej. POUCZENIA: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... (data) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego) Załączniki: WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA* DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu:.. Zakwalifikowała w/w dziecko do Publicznego Przedszkola w.. ilość punktów. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu (Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej) (Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej)

4 . imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego, dnia. imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego DEKLARACJA w sprawie określenia dziennej liczby godzin świadczeń udzielanych dziecku przez przedszkole ponad czas przeznaczony na zapewnienie bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki Niniejszym deklaruję korzystanie w roku szkolnym. przez moje dziecko:... imię i nazwisko dziecka numer PESEL dziecka ze świadczeń udzielanych przez przedszkole w następującym wymiarze godzin: Dzień tygodnia Deklarowany czas pobytu (od do) Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Jednocześnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z posiłków zgodnie z deklarowanym czasem pobytu w przedszkolu: (właściwe proszę podkreślić) 1) śniadanie, obiad, podwieczorek 2) śniadanie, obiad 3) obiad Oświadczam, że: 1. Zobowiązuję się wnosić opłatę za świadczenia udzielane przez przedszkole ponad czas przeznaczony na zapewnienie bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki wyliczone na podstawie niniejszej deklaracji oraz opłatę za świadczenia, z których korzystało dziecko ponad czas określony w deklaracji, w terminie wskazanym przez przedszkole. 2. Zobowiązuję się wnosić opłatę za wyżywienie, wynikające z niniejszej deklaracji, w terminie wskazanym przez przedszkole. 3. W przypadku zmiany godzin pobytu dziecka w przedszkolu, zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia korekty niniejszej deklaracji Podpis rodzica/ opiekuna prawnego podpis dyrektora przedszkola

5 ..., dn.. (Imię i nazwisko) (Miejscowość) (Data) OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA Ja niżej podpisany/a legitymujący się dowodem osobistym....., wydanym przez , oświadczam, że ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego) Pouczenie: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego)