Ocena stanu zdrowia uczestników programu metadonowego w Krakowie po roku leczenia substytucyjnego

Transkrypt

1 PRACE ORYGIALE ORIGIAL PAPERS Janusz PACH Aleksandra KAMECZAK Jan CHROSTEK MAJ Zofia FORYŒ Ocena stanu zdrowia uczestników rogramu metadonowego w Krakowie o roku leczenia substytucyjnego Health state evaluation of oiate deendent atients after one year methadone maintenance treatment rogramme in Kraków Klinika Toksykologii KMPiChŒ Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. Janusz Pach Dodatkowe s³owa kluczowe: uzale nienie leczenie substytucyjne redukcja szkód ci¹ a Additional key words: addiction maintenance theray harm reduction regnancy Adres do koresondencji: Prof. dr hab. Janusz Pach Klinika Toksykologii KMPiChŒ Collegium Medicum UJ Kraków, Os. Z³otej Jesieni 1 Poland Program metadonowy w Klinice Toksykologii CM UJ w Krakowie jest rowadzony od stycznia 00 roku dla acjentów uzale nionych od oiatów. Celem racy by³a ocena ogólnego stanu zdrowia wraz z ocen¹ sychologiczn¹ i socjaln¹ acjentów uzale - nionych od oiatów o rocznym leczeniu substytucyjnym metadonem. Jednoczeœnie na odstawie rzerowadzonych badañ klinicznych u osób uzale nionych odjêto róbê oracowania w³asnego systemu oceny stonia uzale nienia. Stwierdzono orawê ogólnego stanu zdrowia. ie zanotowano œwie ych zaka eñ HIV. Wzros³a liczba osób odejmuj¹cych racê zawodow¹. Wiêcej osób mieszka w rodzinie rokreacyjnej, a w kilku rzyadkach konkubinatu dosz³o do zalegalizowania zwi¹zku. W rogramie metadonowym s¹ trzy kobiety ciê arne, oraz iêæ kobiet które urodzi³y dzieci. Jedna z nich utrzymuje abstynencjê ca³kowit¹, zakoñczy³a wiêc udzia³ w rogramie. Zasz³y du e zmiany w zachowaniu acjentów: zmniejszy³a siê kryminogennoœæ, wiêkszoœæ osób nawi¹za³a onownie zerwane wiêzi z najbli sz¹ rodzin¹. Objawy sychoatologiczne umiarkowanego stonia utrzymuj¹ siê osób z tzw. odwójnym rozoznaniem. Wstê We wszystkich rozwiniêtych krajach obserwuje siê wzrost liczby osób uzale nionych od oiatów, jak równie zwiêkszenie iloœci rzyjmowanych i srzedawanych narkotyków. Tendencja ta dotyczy szczególnie añstw bêd¹cych w okresie traformacji, a wiêc tak e Polski. Uznanym sosobem leczenia uzale nienia od oiatów jest leczenie substytucyjne bêd¹ce sk³adnikiem komleksowego ostêowania teraeutycznego. Metadon z uwagi na swe w³aœciwoœci jest najbardziej rozowszechnionym œrodkiem do substytucyjnego leczenia uzale - nienia oiatowego i stosowany jest w tym celu od 30 lat w krajach Euroy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych [1,3,4]. Z uwagi na uwarunkowania ekonomiczne, najczêstszym rodzajem uzale nienia oiatowego w Polsce jest uzale nienie od ochodnych oium rodzimej rodukcji, otrzy- Methadone treatment rogramme for oiate addicts has been conducted at the Deartment of Clinical Toxicology for a one year. The aim of the study was to evaluate the health state including sychological condition and also a social status of the oiate deendent atients after one year methadone maintenance medication. Also, coidering the results of clinical examination, a trial of elaboration of system for deendence scoring was undertaken. An imrovement of general health state of addicts was observed. o new cases of HIV ositive atients were noted. An increase in number of addicts who start rofessional activity, and those who live in rocreative families and even in formally confirmed marriage. A three regnant women, and five who already gave birth to a child (one of them is comletely drug free at resent) were noted. A significant behavioural changes, reduced level of criminal activity and restored ersonal relatiohis with family were observed. A moderate sychoathological symtoms are still observed in atients with double diagnosis. mywanych ze s³omy makowej lub mleczka makowego. Substancja ta nazywana komotem lub olsk¹ heroin¹ jest stosowana do ylnie i zawiera w swoim sk³adzie morfinê, kodeinê, aawerynê, tebainê, narkotynê oraz monoacetylomorfinê, acetylokodeinê i heroinê []. a rynku dostêne s¹ równie bardziej czyste chemicznie rearaty heroinowe (n. heroina turecka). Sosób rzyjmowania narkotyków oiatowych jest odobny; nawet je eli ocz¹tkowo rzyjmowane s¹ one drog¹ inhalacyjn¹ lub doustn¹, to z biegiem czasu narkomani odaj¹ je sobie zawsze do ylnie w warunkach niesterylnych i w roztworach rzygotowanych niefarmakologicznie, o nieznanej dawce narkotyku. Dlatego osoby uzale nione od narkotyków, szczególnie oiatowych, s¹ gru¹ zwiêkszonego ryzyka zachorowania na choroby zakaÿne, w tym szczególnie wirusowego zaalenia w¹troby (ty C i ty B), zeso- 240 Przegl¹d Lekarski 01 / 58 / 4 J. Pach i ws.

2 ³u AIDS czy chorób wenerycznych [6]. Grua narkomanów oiatowych jest najbardziej ze wszystkich zmienion¹ gru¹ od wzglêdem sychoso³ecznym, jest gru¹ bardzo kryminogenn¹. Koniecznoœæ zasokojenia krañcowo nasilonego g³odu narkotycznego owoduje, e narkoman dla zdobycia œrodków finaowych na narkotyk nie cofnie siê rzed niczym. Dzia³ania te maj¹ od³o e w zmianach neurobiologicznych mózgu i nie s¹ odatne na argumentacjê sychologiczno socjaln¹ [13]. Kradzie e, rostytucja oraz rozboje, jazda samochodem od w³ywem œrodków odurzaj¹cych, stanowi¹ istotne zagro enie dla orz¹dku so³ecznego, którego utrzymanie och³ania coraz wiêcej œrodków. Korzyœci ze stosowania metody eliminacji szkód (harm reduction), w sk³ad której wchodzi teraia metadonowa, s¹ nie do odwa enia, a naszym celem nie jest agitacja do stosowania metadonu, a jedynie oracowanie obiektywnych metod oceny orawy stanu zdrowia osób uczestnicz¹cych w rogramach substytucyjnych. Jednoczeœnie na odstawie rzerowadzonych badañ klinicznych u osób uzale nionych odjêto róbê oracowania w³asnego systemu oceny stonia uzale nienia. Materia³ i metoda m zostali objêci acjenci o zakwalifikowaniu do rogramu metadonowego (rogram metadonowy jest rowadzony od stycznia 00 roku dla acjentów uzale nionych od oiatów), leczeni w Oœrodku Detoksykacji Kliniki Toksykologii CM UJ z owodu uzale nienia od oiatów. W chwili rzyjêcia acjentów do oœrodka rzerowadzano standaryzowany wywiad chorobowy dotycz¹cy aktualnych dolegliwoœci, rzebytych chorób, d³ugoœci i rodzaju uzale nienia, stosowania innych u ywek w tym alkoholu, wywiadu rodzinnego, rzerowadzono badanie fizykalne i badania dodatkowe. W chwili rzyjêcia do Oœrodka obierano krew i mocz celem wykonania nastêuj¹cych badañ dodatkowych: (1) badanie morfotyczne krwi, (2) badanie ogólne moczu, (3) badania biochemiczne (stê enie mocznika, kreatyniny, glukozy, bilirubiny, cholesterolu, trójglicerydów, bia³ka i albumin, jonogram), (4) badania enzymatyczne (aktywnoœæ traaminaz, kinazy fosfokreatynowej, fosfatazy alkalicznej, gammaglutamylo-traetydazy), (5) badania serologiczne (USR, HbSAg, ahcv, ahiv); (6) wykonywano test skryningowy na obecnoœæ œrodków uzale niaj¹cych w moczu (metod¹ immunofluorescencji w œwietle solaryzowanym rzy zastosowaniu aaratu ÉCLAIR firmy Merck), (7) wykonywano zais soczynkowy EKG. Dokonywano oceny ciê koœci zeso³u odstawienia oiatów na odstawie nastêuj¹cych objawów: A. agodny zesó³ odstawienny: 1. uczucie g³odu narkotycznego, 2. os³abienie, 3. dra liwoœæ, dysforia, 4. anoreksja, 5. nadmierne ocenie siê, 6. kichanie, 7. ziewanie. B. Umiarkowany: 1. uczucie g³odu narkotycznego, 2. nieokój, 3. umiarkowane obudzenie sychoruchowe, 4. lêk, 5. anoreksja, 6. zaburzenia snu, 7. ból g³owy, 8. nadmierne ocenie siê, 9. ³zawienie,. wodnista wydzielina z nosa, 11. gêsia skórka, która mo e byæ wywo³ana nawet dotykiem, 12. ³agodne oszerzenie Ÿrenic, 13. ³agodne bóle miêœniowe, 14. kurczowe bóle brzucha, 15. tachykardia do 0/min., 16. ³agodny wzrost wartoœci CTK. C. Ciê ki zesó³ odstawienny: 1. uczucie g³odu narkotycznego, 2. silny lêk, 3. silny nieokój, 4. obudzenie sychoruchowe, ruchy mimowolne, 5. anoreksja, 6. bezsennoœæ, 7. oszerzone, ufiksowane Ÿrenice, 8. zlewne oty, 9. uderzenia zimna lub gor¹ca,. obecna gêsia skórka na skórze klatki iersiowej i ramion, 11. stany odgor¹czkowe, 12. obfite ³zawienie, 13. wodni- Tabela I Charakterystyka badanej gruy. Characteristics of examined grou. Charakterystyka Stoieñ uzale nienia uczestników I 0 % II 6 12 III Ogó³em 0 Czasokres uczestnictwa w rogramie: 7-12 miesiêcy œrednio - 9,8 miesiêcy Tabela IV Porównanie wybranych wskaÿników oceniaj¹cych funkcjê w¹troby. Chosen arameters of liver functioning comarison of two examination. wstêne Tabela II Stoieñ uzale nienia oceniany w chwili rzyjêcia do rogramu. Degree of oiate deendency evaluated on admission. Tabela III Wyniki badañ analitycznych krwi w badaniu wstênym i koñcowym. Results of analytical examination on admission and control examination. koñcowe ASP [U/I],47 ± 35, ,41 ±,83-290, 5 ALT [U/I] 55,76 ±, ,63 ± 72, GGTP U/I] 40,35 ± 38, , ± 66, PA [U/I] 94,63 ± 69, , ±, , 5 IR 0,98 ± 0,085 0,8-1, 3 0,96 0,96 ± 0, 1 0,8-1,24 0,955 Bilirubina =0,099 8,28 ± 3, , 7 7, 2 9,13 ± 4,16 6,5-25, 5 8,05 Tabela V Wyniki badañ biochemicznych: arametry oisuj¹ce czynnoœæ nerek. Chosen arameters of kidney functioning comarison of two examination. sty wyciek z nosa, 14. silne bóle kostno stawowe, 15. silne kurczowe bóle brzucha, 16. biegunka, 17. nudnoœci, wymioty. W iek [lata] Okres uzale nienia [lata] Ca³a grua 29,18 ± 5,79-28, 5 11,65 ± 5, Kobiety 13 26,31 ± 4, ,15 ± 3, Mê czyÿni 37 30,19 ± 5, ,92 ± 6, wstêne koñcowe WBC [tys] 8,04 ± 2,22 2,6-12, 6 7,85 7,38 ± 1,52 5,2-11, 6 6, 9 <0,002 RBC [mln] 47 4,43 ± 0,38 3,4-5, 4, 4,59 ± 0, 4 3,55-5,29 4,65 <0,002 Hb [%] 47 13,22 ± 1, 2,2-15, 7 13, ,82 ± 1,27,9-15, 6 13,85 <0,01 Ht [%] 47 38,64 ± 3,43 30,1 -, 4 38, 7 40,6 ± 3,99 31,1 -, 8 40, 2 =0,002 P³ytki krwi [tys.] 222,25 ± 71, ,47 ± 56, OB [mm/h] 19,06 ±2 0, , 5 12,52 - ±12, , 5 =0,006 Potas wstêne koñcowe 4,24 ± 0,35 3,59-5,02 4,18 4,3 ± 0,37 3,6-5, 4, 2 Sód 138,2 ± 2,88 132,4-1, 1 138, 6 138,1 ± 2, , 3 138, 6 Chlor Mocznik Kreatynina [µmol/l] 3,64 ± 2,96 97,8-9, 8 3, 4 3,2 ± 1,87 98,9-6, 3 3,05 4,28 ± 1, 3 1,5-7, 8 4, 3 4,076 ± 1,29 1,3-7, 5 4, 2 71,02 ± 14, ± 14, Stoieñ uzale nienia oceniano wg nastêuj¹cych kryteriów: 1. D³ugoœæ okresu w jakim acjent se³nia kryteria Przegl¹d Lekarski 01 / 58 / 4 241

3 Tabela VI Wyniki badañ biochemicznych. Results of biochemical measurements wstêne koñcowe Fe [µmol/l] 14,089 ± 5,35 6,4-28, 8 13, 5 18,0 ± 7,11 6,6-39, 1 17,05 =0,003 Bia³ko [g/l] 12 ± 6, ,96 ± 5,79 76, , 5 =0,005 Albuminy [g/l] 40, ± 5,83,9-53, 2 40, 3 42,51 ± 4, 4 35,3-52, 8 42, 4 <0,05 Glukoza 5, ± 0,96 3,15-7, 7 5,47 4,9 ± 0,73 3,57-7, 3 4,83 <0,001 CPK [U/l] 190,92 ± 370, ,52 ± 43, Test Wilcoxona Tabela VII Wyniki badañ oceniaj¹cych gosodarkê t³uszczow¹. Results of chosen liid arameters. Cholesterol Trójglicerydy wstêne koñcowe =0,09 3,42 ± 0,77 1,64-4,67 3, 5 4,62 ± 1,24 2,62-8, 2 4,51 <0,001 1,13 ± 0,64 0,3-2,95 0,89 1,15 ± 0,64 0,29-3, 1 0,99 Tabela VIII Masa cia³a uczestników rogramu metadonowego w badaniu wstênym i koñcowym. The body weight of oiate addicts at the begining and after one year methadone maintenance medication. Masa cia³a [kg] wstêne koñcowe Ca³a grua 43 68,72 ± 15, , ,88 ± 16, <0,001 Kobiety 59,6 ±, , 5 63,0 ± 8, , 5 <0,05 Mê czyÿni 33 71, ± 15, ,97 ± 17, <0,001 Tabela IX Ocena wyników serologicznych osób uczestnicz¹cych w rogramie. Results of serologic tests. Test % USR 2 4 ahcv 96 HBSAg 4 8 AHIV 9 18 Tabela X Badania oceniaj¹ce wye³nienie warunków kontraktu rzez uczestników rogramu metadonowego. Evaluation of contract rules erformance. oceniany I badanie koñcowe % % Œlady o wk³uciach <0,001 Chi 2 Przebywanie "na bajzlu" <0,001 uzale nienia od oiatów: do 1 roku 1 unkt; od 1 roku do 5 lat 2 unkty; d³u ej ni 5 lat 3 unkty. 2. Dzienna iloœæ rzyjmowanej substancji: do 5 cm 3 1 unkt; od 5 do cm 3 2 unkty; owy ej cm 3 3 unkty. Tabela XI iektóre arametry sychosocjalne oceniaj¹ce uczestnictwo w rogramie. Some sychosocial arameters used to evaluation of methadone rogramme. Uczestnictwo w sychoteraii I badanie 3. asilenie objawów zeso³u abstynencyjnego: ³agodny 1 unkt; umiarkowany 2 unkty; ciê ki 3 unkty. a odstawie iloœci unktów uzyskanych z kryteriów oisanych owy ej rzyjêto nastêuj¹ce stonie uzale nienia: agodny do 4 unktów; umiarkowany od 5 do 7 unktów; ciê ki owy ej 8 unktów. koñcowe % % ie uczestniczy Soradycznie uczestniczy 9 18 S tale uczestniczy Zatrudnienie Pracuje Renta ie racuje Zamieszkanie Rodzina rokreacyjna Rodzina generacyjna Samotni Bezdomni 1 2 Pacjenci byli rzyjmowani do rogramu metadonowego o wstênych rozmowach rzerowadzonych w MOARZE i o badaniu sychiatrycznym w Klinice Toksykologii, odczas którego ustalano rozoznanie i ewentualnie wystêuj¹ce rzeciwwskazania. Rozoznaniem wykluczaj¹cym z rogramu by³o stwierdzenie sychozy w okresie wystêowania objawów wytwórczych lub koniecznoœæ leczenia du ymi dawkami neuroletyków. Pacjenci rzyjmowani do rogramu odisywali kontrakt teraeutyczny okreœlaj¹cy zarówno rawa i obowi¹zki acjenta, a tak e warunki ewentualnego zerwania kontraktu. Uczestnicy rogramu, którzy nie dotrzymali warunków kontraktu (co najmniej trzykrotne stwierdzenie obecnoœci oiatów w moczu oraz zachowania agresywne, a tak e negatywny, destruktywny w³yw na ozosta- ³ych uczestników) zostali usuniêci z rogramu i nie byli rzedmiotem analizy. W ierwszym etaie analizy statystycznej zbadano charakter rozk³adu dla cech mierzalnych (test W. Shairo-Wilka). Poniewa dla wszystkich cech rozk³ady by³y ró ne od normalnego, dlatego te w dalszych etaach analizy stosowano metody niearametryczne. Dla oisu materia³u wyznaczono wartoœæ minimaln¹, maksymaln¹ i medianê. W analizie statystycznej dla orównania cech mierzalnych w obu badaniach stosowano test Wilcoxona. Do analizy cech niemierzalnych stosowano test chi 2. Analizê statystyczn¹ wykonano rzy u yciu akietu statystycznego Statistica PL. Wyniki W tabeli I odano wiek badanych i okres uzale nienia od oiatów. Mê czyÿni byli nieco starsi, i mieli d³u szy okres uzale nienia ni kobiety. W tabeli II odano stoieñ uzale nienia oceniany w chwili rzyjêcia do rogramu. U 88% osób zakwalifikowanych do rogramu stwierdzono ciê ki stoieñ uzale nienia, ocenianego w momencie rzyjêcia wg zasad odanych w metodyce. a rycinie 1 rzedstawiono zale noœæ omiêdzy doustn¹ dawk¹ metadonu, a jego stê eniem w surowicy krwi acjentów uczestnicz¹cych w rogramie. Stwierdzono dodatni¹, statystycznie istotn¹ zale noœæ miêdzy doustn¹ dawk¹ metadonu, a jego stê eniem we krwi (wsó³czynnik korelacji = 0,574). Ogólny stan somatyczny badanych w chwili rzyjêcia do rogramu by³ zadawalaj¹cy i zosta³ oisany urzednio [9]. W tabeli III odano wyniki badañ analitycznych krwi w badaniach wstênym i koñcowym. Stwierdzono wzrost liczby krwinek czerwonych z 4,43 milionów w badaniu wstênym do 4,59 milionów w badaniu koñcowym, stê enia hemoglobiny z 13,2% do 13,8% i hematokrytu z 38,6% do 40,6% w badaniu koñcowym. Wymienione ró nice by³y istotne statystycznie. W sosób istotny zmala³a liczba bia³ych cia³ek krwi (z 8,04 7,4 tysiêcy) oraz wartoœæ wskaÿnika oadania krwinek o 1 godzinie. Porównanie wybranych wskaÿników oceniaj¹cych funkcjê w¹troby w badaniu ierwszym i koñcowym zestawiono w tabeli IV. Zmiany w wartoœciach aktywnoœci enzymatycznej oraz stê enia bilirubiny w badaniach ierwszym i koñcowym by³y nieistotne statystycznie. Zanotowano jednak wyraÿny wzrost aktywnoœci GGTP. Podobnie œrednie wartoœci arametrów biochemicznych oisuj¹cych czynnoœæ nerek oceniane o roku uczestnictwa w rogramie nie ró ni³y siê w sosób istotny od wartoœci uzyskanych w badaniu wyjœciowym 242 Przegl¹d Lekarski 01 / 58 / 4 J. Pach i ws.

4 Stê enie metadonu w surowicy krwi (ng/ml) DAWKA ustalona, a oziom metadonu w surowicy krwi Wsó³czynnik korelacji = Doustna dawka metadonu (mg) Rycina 1 Doustna dawka metadonu a jego stê enie w surowicy krwi acejntów uzale nionych. Correlation between oral methadone dose and serum methadone concentration. Tabela XII Rodzaj ostawionych rozoznañ sychiatrycznych. Kind of sychiatric diagnosis. Rozoznanie sychiatryczne uczestników rogramu Wstêne Po roku Z aburzenia sychotyczne 2 nastroju endogenne 2 lêkowe i reaktywne 11 9 osobowoœci Choroba uzale nieniowa bez dodatkowego rozoznania 29 suma badanych > z uwagi na odwójne rozoznania. Tabela XIV Pytania ankiety, które zadawano kobietom ciê arnym. The inquiry for regnant women. PYTAIE (tabela V). Stwierdzono istotny wzrost stê enia elaza w surowicy krwi acjentów objêtych rogramem metadonowym z 14,09 µmol/l w badaniu wstênym, do 18 µmol/l w badaniu kontrolnym. U acjentów tych zanotowano tak e istotny wzrost stê enia bia³ka ca³kowitego (z 12-76,96 g/l) i albumin (40,5-42,4 g/l). W sosób istotny obni y³o siê stê enie glukozy w surowicy krwi z 5, do 4,83 mmol/l. Stwierdzono tak e obni enie aktywnoœci CPK z 190 U/l do 90 U/l, jednak sadek ten nie by³ istotny statystycznie Regresja 95%.ufnoœci Tabela XIII Statystyka ci¹ i odbytych orodów rzez acjentki rogramu metadonowego. Statistics of regnancy and delivery within methadone maintenance theray. *Jedna acjentka utrzymuje abstynencjê ca³kowit¹, zakoñczy³a wiêc udzia³ w rogramie. L iczba ci¹ 8* urodzonych dzieci 5 oczekuj¹cych na oród 3 Odczyn HIV ozytywnych wœród ciê arnych 1 OdowiedŸ TAK OdowiedŸ IE rzed rzyst¹ieniem do rogramu metadonowego by³y regularne miesi¹czki 1 5 istnia³a mo liwoœæ zajœcia w ci¹ ê rzed rzyst¹ieniem do rogramu urzednio by³a ani w ci¹ y stosowa³a ani antykoncecjê 1 5 nast¹i³o uregulowanie krwawieñ ci¹ a by³a wynikiem œwiadomej decyzji osiada ani sta³ego artnera seksualnego 5 1 jest ani zadowolona z faktu ci¹ y (urodzenia dziecka) 6 - s¹ k³ooty zdrowotne w trakcie ci¹ y lub u nowonarodzonego dziecka 2 4 (=0,09) (tabela VI). y gosodarki t³uszczowej zestawiono w tabeli VII. Stwierdzono statystycznie istotn¹ ró nicê w stê eniu cholesterolu ocenianym w badaniu wstênym i o roku uczestnictwa w rogramie. Wartoœci stê enia trójglicerydów by³y zbli one w obu orównywanych badaniach. W tabeli VIII odano masê cia³a acjentów uzyskan¹ z omiarów w badaniu wstênym i koñcowym z uwzglêdnieniem ³ci. Pocz¹tkowa œrednia masa cia³a kobiet wynosi³a 59,6 kg i wzros³a do 63,0 kg, waga mê czyzn natomiast wzros³a z 71,5 kg w badaniu wstênym do 76 kg w badaniu koñcowym. Omawiane ró nice s¹ statystycznie istotne (<0,05 dla kobiet i <0,001 dla mê - czyzn). Ocenê wyników serologicznych acjentów uczestnicz¹cych w rogramie rzedstawiono w tabeli IX. Wyniki badañ oceniaj¹cych wye³nianie kontraktu rzez uczestników rogramu odano w tabeli X, a w tabeli XI zestawiono ocenê arametrów sychosocjalnych omocnych w ocenie uczestnictwa w rogramie. W sosób wysoce znamienny zmniejszy³a siê liczba zarówno œladów o wk³uciach, jak i czêstoœæ rzebywania w miejscach kontaktowania siê narkomanów ( bajzel ). Jak wynika z tabeli XI w trakcie substytucyjnego leczenia metadonowego 4 dodatkowe osoby odjê³y racê. Wiêcej o iêæ osób mieszka w rodzinie rokreacyjnej. Rodzaj ostawionych rozoznañ sychiatrycznych okazuje tabela XII. Struktura tych rozoznañ o roku nie zmieni³a siê z owodu rowadzonego leczenia, mog³y jedynie zajœæ zmiany w zwi¹zku z usuniêciem z rogramu osób nie stosuj¹cych siê do warunków kontraktu. Zmniejszy³y siê objawy agresji acjentów wobec siebie, obserwowano natomiast wiêcej reakcji lêkowych i deresyjnych. W trzech rzyadkach wymaga³y one leczenia lekami tymoletycznymi. Podczas rogramu dosz³o do jednego rzyadku owa nego samookaleczenia w celach samobójczych. Po leczeniu szitalnym acjent odmówi³ dalszej hositalizacji sychiatrycznej i by³ od oiek¹ lekarza sychiatry w Poradni Uzale nieñ. Do marca 01 roku w rogramie metadonowym Kliniki Toksykologii CM UJ by³o 8 ciê arnych kobiet, iêæ z nich bêd¹c w rogramie urodzi³o ju dzieci (Tabela XIII). Ojcami trójki sodziewanych dzieci s¹ tak e acjenci naszego rogramu. Stan urodzonych dzieci jest dobry (skala Agar rzy urodzeniu wynosi³a kt.), aczkolwiek stwierdza³o siê w ierwszych dniach o urodzeniu s³abo nasilone objawy zeso³u odstawienia (nieokój, gotowoœæ drgawkowa, biegunki). Obecnie wszystkie dzieci urodzone objête s¹ oiek¹ lekarza secjalisty w Itytucie Pediatrii CM UJ. Stan zdrowia ciê- arnych jest dobry, s¹ od sta³¹ kontrol¹ lekarza ginekologa wsó³racuj¹cego z nasz¹ oradni¹. Analiza rzebiegu ci¹, stanu noworodków i oieki nad nimi bêdzie rzedmiotem oddzielnego doniesienia. U acjentek ciê arnych rzerowadzono krótk¹ ankietê oceniaj¹c¹ ich nastawienie do ci¹ y, samooczucie. Ankietê rzerowadzono u szeœciu kobiet, trzy niedawno urodzi³y dzieci, a trzy z nich s¹ aktualnie w ci¹ y. Wyniki rzedstawia³y siê nastêuj¹co (tabela XIV). Prawie wszystkie ankietowane acjentki stwierdzi³y, e rzyjmowanie metadonu dorowadzi³o do uregulowania miesi¹czkowania. Wiêkszoœæ ytanych kobiet nie stosowa³o adnych œrodków antykoncecyjnych. Pytane acjentki otwierdza³y fakt wsó³ ycia tylko z jednym artnerem seksualnym (w wiêkszoœci s¹ to zwi¹zki nieformalne, aczkolwiek w trakcie Przegl¹d Lekarski 01 / 58 / 4 243

5 trwania rogramu dosz³o ju w kilku rzyadkach do zalegalizowania zwi¹zku). Wszystkie ciê arne kobiety ciesz¹ siê z faktu zajœcia w ci¹ ê (czy urodzenia dziecka). Wiêkszoœæ ciê arnych dobrze znosi³a i znosi ci¹ ê, a w badaniu ginekologicznym nie obserwuje siê adnych objawów nieokoj¹cych mog¹cych stanowiæ zagro enie ci¹ y. Omówienie wyników W ocenie stonia nadu ywania substancji sychoaktywnych rzez uczestników rogramu obok badañ toksykologicznych omocna jest tak e codzienna kontrola zachowania acjenta jakiej dokonuje ersonel lekarski i ielêgniarski oradni. W trakcie roku trwania rogramu, w wyniku wykonanych badañ kontrolnych na obecnoœæ substancji sychoaktywnych w moczu (oiatów, amfetaminy, THC, benzodiazein i barbituranów) zerwano kontrakt z 12 osobami, których nie ujêto w niniejszym oracowaniu. Podstawow¹ rzyczyn¹ zerwania kontraktu, oza zachowaniami agresywnymi by³o stwierdzenie w co najmniej trzech kolejnych badaniach obecnoœci oiatów i/lub innych substancji sychoaktywnych w moczu acjentów. Istotny sadek liczby bia³ych cia³ek krwi oraz wartoœci wskaÿnika oadania krwinek o 1 godzinie w badaniu kontrolnym œwiadczy o zmniejszeniu wszelkich rodzajów zaka eñ zwi¹zanych z do ylnym odawaniem substancji sychoaktywnych. Uczestnicy rogramu, którzy nawet ³ami¹ abstynencjê, stosuj¹ te œrodki drog¹ doustn¹, inhalacyjn¹ lub donosowo, o czym mo e œwiadczyæ równie fakt, e liczba acjentów ze œwie- ymi œladami o wk³uciach w badaniu kontrolnym by³a istotnie mniejsza w orównaniu do badania wstênego. ieuregulowany tryb ycia oraz ukierunkowanie oczynañ na zdobycie narkotyku redysonuj¹ uzale nionych od oiatów do zaburzeñ zachowañ ywieniowych, a sam narkotyk zaburza nerwowo hormonalne mechanizmy reguluj¹ce mechanizmy obierania o ywienia [2]. Istotna orawa wskaÿników morfotycznych krwi, jak równie stê eñ elaza, bia³ka ca³kowitego i albumin œwiadczy o ogólnej orawie stanu zdrowia i jakoœci od ywiania. Masa cia³a zarówno kobiet jak i mê czyzn uleg³a istotnemu odwy szeniu w trakcie trwania rogramu. Jednoczeœnie wzrost stê enia cholesterolu i bia³ka ca³kowitego oraz istotny sadek stê- enia glukozy w surowicy krwi mo e œwiadczyæ o zmianie nawyków ywieniowych rzez acjentów rogramu, co mo na wi¹zaæ z korzystnym w³ywem leczenia substytucyjnego. So ywaj¹ oni mniej cukrów rostych, a w ich diecie zwiêkszy³ siê udzia³ roduktów bia³kowych i t³uszczy, co zgodne jest z naszymi wczeœniejszymi obserwacjami [9]. U 96% uczestników rogramu metadonowego stwierdzono dodatnie ahcv. Analizowane wyniki badañ enzymatycznych i biochemicznych nie wskazywa³y jednak na zaburzenia czynnoœci w¹troby [11]. ormalizacja rocesów immunologicznych zwi¹zana z oraw¹ od ywienia mia³a niew¹tliwie w³yw na to, i u nosicieli ahcv nie rozwin¹³ siê aktywny roces zaalny w¹troby omimo, i miernego stonia wzrost aktywnoœci GGTP rzemawia za so ywaniem rzez badanych alkoholu etylowego. W trakcie trwania rogramu wzros³a liczba acjentów, którzy odjêli racê, trzy osoby odjê³y naukê. Wiêcej osób mieszka w rodzinie rokreacyjnej, a w kilku rzyadkach konkubinatu dosz³o do zalegalizowania zwi¹zku. Ogromna wiêkszoœæ acjentów uzyska³a œwiadczenia socjalne z Miejskiego Oœrodka Pomocy So³ecznej. Wszystko to rzemawia za tym, e brak rzymusu zdobywania kolejnej dawki narkotyku w sosób znacz¹cy w³ywa na zmianê stylu ycia [1,6,12,13], choæ ozostaj¹ nadal do rozwi¹zania roblemy zwi¹zane ze stosowaniem rzez uczestników rogramu œrodków sychostymuluj¹cych. adu ywanie alkoholu i wzrost reakcji lêkowo deresyjnych zwi¹zany jest rawdoodobnie z wiêksz¹ mo liwoœci¹ dokonania rzez uczestników bilau osi¹gniêæ yciowych i samooceny w momencie uwolnienia siê od g³ównej dolegliwoœci jak¹ jest g³ód narkotyczny. Realna ocena mo liwoœci leczenia sychiatrycznego nie zak³ada zmiany w strukturze rozoznañ natomiast w trakcie rogramu w wyniku ostêowania sychoteraeutycznego dokonywa³y siê zmiany w ostawach acjentów. Wiêkszoœæ osób nawi¹za³a onownie zerwane wiêzi z najbli sz¹ rodzin¹ (rodzice, rodzeñstwo). ie notowaliœmy eizodów sychotycznych, natomiast w trzech rzyadkach konieczna by³a hositalizacja w Izbie Przyjêæ Kliniki Toksykologii w Krakowie z owodu rzedawkowania rzez uczestników rogramu niedozwolonych œrodków sychoaktywnych. Wymiernym rezultatem substytucyjnego leczenia metadonem jest orawa funkcji rozrodczych [7]. Przyjmowanie metadonu dorowadzi³o u rzewa aj¹cej liczby kobiet do uregulowania miesi¹czkowania. Prezentowane wyniki badañ otwierdzaj¹ istnienie zale noœci omiêdzy dawkê metadonu, a jego stê eniem we krwi. Jak wiadomo stabilne stê enie metadonu we krwi jest warunkiem koniecznym owodzenia ca³ej teraii i ma olbrzymie znaczenie, szczególnie u kobiet w ci¹ y. S¹ dowody, e leczenie metadonem o³¹czone z badaniami, leczeniem i diagnostyk¹ renataln¹ zwiêksza wagê urodzeniow¹ ³odu, a nadu ywanie heroiny odczas ci¹ y zwiêksza œmiertelnoœæ noworodków [5,8]. Osiem kobiet uczestnicz¹cych w rogramie metadonowym zasz³o w ci¹ ê, z czego 5 urodzi³o ju dzieci. Ojcami trójki sodziewanych dzieci s¹ acjenci naszego rogramu. Stan urodzonych dzieci jest dobry (skala Agar rzy urodzeniu wynosi³a unktów), aczkolwiek stwierdza³o siê u nich w ierwszych dniach o urodzeniu s³abo nasilone objawy zeso- ³u odstawienia (nieokój, gotowoœæ drgawkowa, biegunki). Obecnie wszystkie urodzone dzieci objête s¹ oiek¹ lekarza secjalisty w Itytucie Pediatrii. Stan zdrowia ciê- arnych jest dobry, s¹ od sta³¹ kontrol¹ lekarza ginekologa wsó³racuj¹cego z nasz¹ oradni¹. W wyniku krótkiej ankiety rzerowadzonej u ciê arnych acjentek stwierdzono, e wiêkszoœæ z nich nie stosowa³o adnych œrodków antykoncecyjnych. Pytane acjentki otwierdza³y fakt wsó³ ycia tylko z jednym artnerem seksualnym. Wszystkie kobiety ciesz¹ siê z faktu zajœcia w ci¹ ê czy urodzenia dziecka. a zakoñczenie rzytaczamy fragment artyku³u jednej z naszych acjentek: to mo liwe, eby tak szybko znaleÿæ siê o drugiej stronie, tak g³adko i w zasadzie bezboleœnie w³¹czyæ z owrotem w nurt ycia, czysty i rzejrzysty jak na owrót rzez nas odkrywane, dawno zaomniane Imerium Œmiechu...? Mo na stwierdziæ, i acjenci metadonowi, którzy rzebudowuj¹ lub odbudowuj¹ swoje ycie i normalnie funkcjonuj¹ nie s¹ narkomanami, ale acjentami medycznymi, leczonymi z owodu rzewlek³ego schorzenia. Piœmiennictwo 1. Ball J.C., Ross A.: The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment. ew York: Sringer-Verlag, Cooer S. J., Kirkham T. C.: Oioid mechanism in the control of food coumtion and taste references.[w:] Oioids. Ed. Herz A.: Handbook of Exerimental Pharmacology. Sringer Verlag Dole V.P.: Imlicatio of methadone maintenance for theories of narcotic addiction. JAMA 1988, 260, Ea C.B.: ouvelles etudes sychoharmacologiques sur la methadone: imlicatio our le traitement de la deendance aux oiaces. [ew sychoharmacologic studies on methadone: imlicatio for the treatment of oiate deendency]. Rev. Med. Suisse. Romande 00, 1, Finnegan, L.P.: The success of methadone in the treatment of regnant oiate deendent women. Presented at the Second Euroean Symosium on Drug Addiction and AIDS. Sienna, Italy: October Food and Drug Administration. FDA Regulatio in the Federal Register, CFR Parts 0 to 299. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Hartel D., Selwyn P.A., Schoenbaum E.E. et al.: Methadone maintenance treatment and reduced risk of AIDS and AID-secific mortality in intravenous drug users. o. 85. Stockholm, Sweden: IV International Conference on AIDS, Hanbury R., Cohen M., Stimmel B.: Adequacy of sexual erformance in men maintained on methadone. Am. J. Drug Alcohol Abuse 1977, 4, Kaltenbach K., Finnegan L.P.: Methadone maintenance during regnancy: Imlicatio for erinatal and develomental outcome. In: T. Sonderegger (ed), Perinatal Substance Abuse: Research Findings and Clinical Imlicatio. Baltimore: John Hoki University Press, Kamenczak A., Chrostek-Maj J., Kroch S., Groszek B.: Wstêna ocena rogramu metadonowego w Krakowie. Przegl. Lek. 00,, Ka³a M.: Substancje owoduj¹ce uzale nienie w raktyce Itytutu Eksertyz S¹dowych w Krakowie. Przegl. Lek. 1997, 54, Kreek M.J., Dodes L., Kane S. Et al.: Long-term methadone maintenance theray: Effects on liver function. An. Int. Med. 1972, 77, Szanowska-Wohn A., Kolarzyk E., Kroch S., Janik A.: Problemy ywieniowe osób zakwalifikowanych do leczenia substytucyjnego metadonem. Czêœæ I. Stan od ywienia osób uzale nionych od oiatów. Przegl. Lek. 00,, Vetulani J.: Uzale nienia lekowe na rze³omie wieków. [W:] eurosychofarmakologia. Dziœ i Jutro. Red. Bijak M., Lasoñ W., Itytut Farmakologii PA, Kraków, Przegl¹d Lekarski 01 / 58 / 4 J. Pach i ws.