1 Anatomia, fizjologia i patologia wątroby a znieczulenie ogólne. 2 Unaczynienie wątroby 3 Funkcje komórek wątrobowych ultrastruktura czynność

Transkrypt

1 Krzysztof Kusza Znieczulenie a funkcja wątroby 1 Anatomia, fizjologia i patologia wątroby a znieczulenie ogólne. 2 Unaczynienie wątroby 3 Funkcje komórek wątrobowych ultrastruktura czynność metaboliczna farmakodynamika i farmakokinetyka

2 Patofizjologia niewydolności Podział kliniczny: wątroby - 1. Miąższowa niewydolność wątroby - ostre wirusowe zapalenie wątroby - przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby - marskość wątroby a b nadciśnienie wrotne bez nadciśnienia wrotnego 2. Cholestatyczna niewydolność wątroby

3 Układ sercowo-naczyniowy w marskości wątroby 1.Spadek oporu naczyniowego 2. Wzrost liczby połączeń tętniczo-żylnych 3. Wzrost objętości krwi krążącej 4. Zachowane wartości MAP ± 5. Kardiomyopatia jest możliwa 6. Spadek tętniczo-żylnej różnicy PaO 2

4 Układ sercowo-naczyniowy c.d. 7. Wzrost PaO 2 we krwi żylnej 8. Spadek wrażliwości na katecholaminy 9. Wzrost przepływu (z z wyłączeniem wątroby) śledzionowego płucnego mięśniowego skórnego

5 Układ sercowo-naczyniowy c.d. 10. Spadek przepływu wrotnego do wątroby 11. Spadek lub utrzymanie przepływu tętniczego przez wątrobę. 12. Spadek lub utrzymanie przepływu nerkowego.

6 Ciśnienie w żyle wrotnej 1. Objętość krwi w układzie żyły wrotnej 2. Opór dla przepływu krwi w żyle wrotnej 3. Opór w systemie naczyń obocznych układu żyły wrotnej

7 Metody postępowania w nadciśnieniu wrotnym 1. Ostre krwawienie z żylaków przełyku Sonda Sengstakena-Blakemora zabiegi operacyjne: podwiązanie obliteracja żylaków zamknięcie anastomozy-żyła wrotna-żyła bezimienna utworzenie przecieku z żyły wrotnej

8 Metody postępowania w nadciśnieniu żyły wrotnej połączenie z żyłą główną dolną połączenie żyły krezkowej górnej z żyłą główną dolną połączenie żyły krezkowej górnej z żyłą nerkową połączenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową

9 Przeciek krwi z żyły wrotnej (konsekwencje) Spadek oporu w żyle wrotnej spadek oporu w układzie tętniczym śledziony i jelit wzrost przepływu krwi przez śledzionę i jelita wzrost przepływu krwi w żyle głównej dolnej wzrost powrotu żylnego

10 Przeciek krwi z żyły wrotnej (konsekwencje) c.d. wzrost rzutu serca wzrost frakcji wyrzutowej wzrost przepływu krwi przez tętnicę wątrobową wzrost stężenia glukagonu i naczyniowoaktywnych polipeptydów spadek całkowitego oporu obwodowego spadek całkowitego przepływu wątrobowego (ENCEPHALOPATIA!)

11 Patofizjologia niewydolności wątroby 2. Niewydolność cholestatyczna wątroby Utrudnienie pasażu żółci w drogach żółciowych pozawątrobowych

12 Farmakoterapia nadciśnienia WAZOPRESYNA wrotnego skurcz naczyń obszaru przedwrotnego spadek przepływu i ciśnienia w żyle wrotnej wzrost przepływu w tętnicy wątrobowej skurcz naczyń w układzie systemowym - skurcz tętnic wieńcowych - nitroprusydek sodu, nitrogliceryna - perfuzję naczyń wieńcowych podczas ubocznych skutków działania wazopresyny

13 Farmakoterapia nadciśnienia wrotnego SOMATOSTATYNA spadek przepływu i ciśnienia w żyle wrotnej spadek aktywności glukagonu spadek aktywności perystaltycznej jelit spadek przepływu w naczyniach krezki

14 Farmakoterapia nadciśnienia PROPRANOLOL wrotnego b - 1- spadek rzutu serca i przepływu krwi przez żyłę wrotną b -2- skurcz naczyń śledzionowych i spadek przepływu przez naczynia omijające v.c. - spadek aktywności reninowej osocza - obniżenia progu niepokoju i stopnia nadużycia alkoholu

15 Farmakoterapia nadciśnienia PROPRANOLOL wrotnego c.d. spadek skuteczności leczenia diuretykami wzrost stężenia amoniaku we krwi - encephalopatia - hipoglikemia - zaburzony klirens leków - wg. Conna rozpoczęcie terapii propranololem jest decyzją stanowiącą o czasie przeżycia chorego.

16 Oddychanie i krążenie płucne a marskość wątroby Przyczyny hipoksemii - 1. przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo - 2. wentylacja/perfuzja zaburzona (zniesiony mechanizm hipoksycznego skurczu naczyń) - 3. hipowentylacja spowodowana wodobrzuszem

17 Oddychanie i krążenie płucne a marskość wątroby c.d. 4. Spadek zdolności dyfuzyjnej poprzez wzrost pozakomórkowej objętości płynu 5. Przeciek z prawa na lewo w płucach a. pajączkowatość naczyń w płucach b. połączenia żyły wrotnej z żyłami płucnymi c. Czynniki humoralne- glukagon, ferrytyna, VIP

18 Krew i układ krzepnięcia w marskości wątroby Wzrost objętości osocza krwi spadek hematokrytu * niedokrwistość megaloblastyczna * hemoliza (zależy od wielkokści śledziony, nie zależy od nadciśnienia wrotnego) * leukopenia, trombocytopenia (alkohol) * uszkodzenie szpiku kostnego

19 Układ krzepnięcia a marskość wątroby ß Czynnik VII największy spadek Czynniki V, X, II, I Czynnik VIII * Czynniki II, VII, IX, X są zależne od witaminy K Ý czas protrombinowy czas trombinowy * synteza fibrynogenu zaburzona na końcu * DIC (po operacji modo LeVeen)

20 Marskość wątroby a układ wewnątrzwydzielniczy * Nietolerancja glukozy - wzrost aktywności hormonu wzrostu - wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych (zmniejszają aktywność insuliny w obrębie m szkieletowego) - wzrost stężenia glukagonu

21 Marskość wątroby a układ wewnątrzwydzielniczy Zaburzenia na poziomie hormonów płciowych (mężczyźni) - feminizacja - dystrofia jąder - hypospermia - impotencja - zanik gruczołu krokowego - ginekomastia

22 Marskość wątroby a układ wewnątrzwydzielniczy Płeć żeńska - oligomenorrhea - amenorrhea

23 Cholestatyczna niewydolność wątroby * Bilirubina (toksyczność) - w układzie enzymatycznym zaburza 1 fosforylacja tlenowa 2 glikoliza 3 glikoneogeneza 4 cykl kwasów trójkarboksylowych 5 biosynteza hemu 6 metabolizm lipidów, białek, aminokwasów

24 Cholestatyczna niewydolność wątroby Układ sercowo-naczyniowy - kwasy żółciowe zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego - kwasy żółciowe powodują osłabienie odpowiedzi na izoproterenol - (związanie leku z receptorem błonowym) - (kw. ż. Interferują z napływem jonów Ca++ i z wypływem jonów K+ z komórek myokardium)

25 Cholestatyczna niewydolność wątroby Układ sercowo-naczyniowy - utrata 10% objętości krwi powoduje spadek MAP o 50% (badania na zwierzętach) - zachowana zostaje płucna i śledzionowa objętość krwi bez jej redystrybucji - brak odpowiedzi z baroreceptorów na spadek objętości krwi krążącej - dekompresja dróg żółciowych może spowodować ostrą niewydolność serca

26 Wpływ urazu chirurgicznego na czynność wątroby Odpowiedź globalna - katecholaminemia - kortyzolemia - wzrost aktywności hormonu wzrostu - wzrost aktywności ADH - wzrost aktywności aldosteronu - aktywacja układu renina-angiotensyna

27 Wpływ urazu chirurgicznego na czynność wątroby Laparotomia per se - spadek przepływu krwi przez wątrobę i jelita (ischemic hepatitis) - spadek zaopatrzenia wątroby w tlen (przypadki martwicy w badaniach doświadczalnych) - zabieg operacyjny jest zasadniczą przyczyną zaburzeń w czynności wątroby, a nie techniki anestetyczne) (Zinn SE 1985)

28 Znieczulenie ogólne a czynność wątroby Anestetyki wziewne (mechanizmy odpowiedzialne za uszkodzenie komórki wątrobowej) - bezpośrednie działanie hepatotoksyczne (teoria metaboliczna) - wpływ anestetyku na zapotrzebowanie w O 2 - teoria immunologiczna

29 Znieczulenie ogólne a czynność Anestetyki dożylne wątroby - Sear JW. (pojedyncze wstrzyknięcie środka anestetycznego powoduje minimalne zmiany w aktywności enzymów wątrobowych, z wyjątkiem użycia tiopentalu i ketaminy) 1987 r.

30 Znieczulenie ogólne a czynność wątroby Etomidat, Altezyna, Ketamina spadek tętniczego przepływu wątrobowego (infuzja) - CO, MAP, SVR (znamiennie obniżone) spadek tętniczego przepływu wątrobowego - (pojedyncza dawka) - CO, MAP, SVR (nie zmienione) - bezpośredni wpływ leku wzrost oporu w tętnicy wątrobowej i krezkowej

31 Znieczulenie ogólne a czynność wątroby Mała chirurgia z zastosowaniem etomidatu, tiopentalu, midazolamu, altezyny, propofolu (brak zmian w aktywności enzymów wątrobowych) Duża chirurgia z zastosowaniem anestetyków j.w. + N 2 O (znamienny wzrost aktywności enzymów wątrobowych)

32 Znieczulenie ogólne a czynność Farmakokinetyka - Tiopental wątroby - klirens osoczowy nie zmieniony w marskości wątroby - okres półtrwania nie jest wydłużony - niski współczynnik wydzielania (klirens nie zależy od przepływu wątrobowego krwi)

33 Znieczulenie ogólne a czynność Farmakokinetyka wątroby - Midazolam (czas eliminacji znamiennie wydłużony), (wskazane miareczkowanie) - Fentanyl (klirens osoczowy obniżony, okres półtrwania wydłużony) - Alfentanyl (wzrost wolnej frakcji osoczowej)

34 Znieczulenie ogólne a czynność wątroby Morfina (klirens wolnej frakcji bez zmian) Morfina,Fentanyl,Alfentanyl,Sufentanyl, Butorfanol (wzrost ciśnienia w drogach żółciowych) Propofol (klirens wolnej frakcji bez zmian)

35 Znieczulenie ogólne a czynność wątroby Anestetyki a kinetyka leków - Zmniejszają wewnętrzny klirens leków poprzez: - zmniejszenie zdolności metabolicznych - zmniejszenie przepływu krwi - H 2 blokery, a cytochrom P-450