UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ Z ZAJĘCIEM NEREK CZY NAPRAWDĘ TAKIE RZADKIE?

Transkrypt

1 Zamojskie Studia i Materiały ZAMOŚĆ 2011 Rok wyd. XIII, zeszyt 1 (34) Fizjoterapia UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ Z ZAJĘCIEM NEREK CZY NAPRAWDĘ TAKIE RZADKIE? Joanna Wróbel Marek Maciejewski Krzysztof Marczewski Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu Oddział Nefrologii Endokrynologii Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych SP WSS im Papieża Jana Pawła II Streszczenie Układowe zapalenia naczyń należą do grupy chorób układowych tkanki łącznej i charakteryzują się różnorodnością objawów klinicznych, niekiedy ciężkim przebiegiem z zajęciem wielu narządów, a ich cechą wspólną jest proces zapalny obejmujący ścianę naczyń krwionośnych. W grupie tej wyróżnić można zapalenia naczyń z obecnością przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofi lów, tzw. ANCA- dodatnie. W publikacji przedstawiono przypadki dwóch chorych diagnozowanych i leczonych w naszym Oddziale z powodu zapaleń naczyń przebiegających z zajęciem nerek. Wydaje się, że niewielka częstość występowania i niejednorodny przebieg kliniczny omawianych zespołów sprawiają, że bywają pomijane w diagnostyce różnicowej u pacjentów z objawami ze strony wielu narządów i układów. Stanowią zatem wyzwanie diagnostyczne, ponieważ trafne rozpoznanie ma niezwykle istotne znaczenie dla rozpoczęcia właściwego leczenia, a tym samym dla rokowania. Słowa kluczowe: układowe zapalenia naczyń, zespół Churg-Straussa, mikroskopowe zapalenie naczyń, ostra niewydolność nerek, przeciwciała P-ANCA 83

2 Zamojskie Studia i Materiały Wprowadzenie Unia Europejska w ostatnich latach zwraca szczególną uwagę na rozpoznawanie i leczenie tzw. rzadkich chorób. Są one definiowane jako występujące u mniej niż jednej osoby na 2 tysiące mieszkańców. Jednak wobec opisania ponad 5 tysięcy takich chorób łącznie dotyczy to 6-8% ludności, a w skali całej Unii Europejskiej od 27 do 36 milionów ludzi 1. Oznacza to prawdopodobnie ponad 2,5 mln takich osób w Polsce i około 20 tys. w rejonie działania naszego szpitala. Oczywiście nie wszyscy tacy chorzy wymagają hospitalizacji, ale jeżeli założymy, że są hospitalizowani nie rzadziej niż pozostali ludzie, to w naszym szpitalu oznaczałoby to przeciętnie 5 takich chorych dziennie. Czy jednak wszystkie udaje się nam zdiagnozować? Jak często ukrywają się pod maską innych częściej występujących obrazów chorobowych? Tego dokładnie nie wiemy, ale wiemy, że aby je skutecznie rozpoznać warto o nich myśleć nawet u chorego z charakterystycznymi objawami typowej choroby. Dlatego przedstawiamy opis leczenia dwóch chorych z układowymi zapaleniami naczyń z obecności przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów (ANCA), zwanymi ANCA-dodatnie zapalenia naczyń (ang. ANCA - associated vasculitis). Pacjent nr 1. Chora R.L. lat 73, w dniu 31 lipca 2008 zgłosiła się do szpitala z powodu nudności, wymiotów, stanów podgorączkowych utrzymujących się od ok. trzech tygodni oraz narastania wartości wskaźników azotowych. Początek dolegliwości chora wiązała z malowaniem farbą olejną werandy. Następnego dnia zauważyła pojawienie się obrzęków i bolesność kończyn dolnych. Dotychczas leczona była z powodu nadciśnienia tętniczego oraz choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa. W dniu przyjęcia w badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość (Hgb 8,2 g/dl), normocytarną (MCV 81,2 fl), podwyższone wartości transaminaz (AspAT 787 U/l, ALAT 349 U/l) oraz cechy niewydolności nerek (kreatynina (4,9 mg/dl), mocznik (113 mg/dl). W moczu stwierdzono białkomocz (1 g/l) i krwinkomocz. W obrazie ultrasonograficznym uwidoczniono nerki o wymiarach 110 mm i 120 mm, nieznacznie powiększoną, normoechogeniczną wątrobę z pojedynczą torbielą. Echokardiograficzne stwierdzono kardiomiopatię rozstrzeniową z ciężkim upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory (LVEF 28%). Pobrano krew na obecność przeciwciał ANCA i 1 sierpnia 2008 wykonano biopsję nerki. Wobec utrzymujących się stanów podgorączkowych, leukocytozy (15,7 tys./μl), podwyższonego stężenia białka c-reaktywnego (114 mg/l) oraz prokalcytoniny (2,2 ng/ml), mimo braku jednoznacznej manifestacji narządowej od pierwszej doby hospitalizacji rozpoczęto leczenie amoksycyliną z kwasem klawuanowym. Wobec pogorszenia stanu ogólnego chorej (narastania wskaźników azotowych, skąpomoczu) i rozpoczynającego się obrzęku płuc w piątej dobie hospitalizacji rozpoczęto leczenie hemodializami. Hemoglobina obniżyła się do 7,7 g/dl i chorej przetaczano koncentrat krwinek czerwonych (6 jednostek w czasie całego pobytu). Ze względu na podwyższone stężenie D-dimerów wdrożono leczenie heparyną w dawce 200 j/godzinę, które przerwano wobec wystąpienia małopłytkowości (93 tys./μl) i krwawienia z nosa. Dopiero w 20 dniu hospitalizacji uzyskano wynik badania histopatologicznego nerki wskazujący na martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych z obecnością półksiężyców i zapalenia drobnych naczyń oraz wyniki badań serologicznych, w tym obecność przeciwciał p ANCA w mianie 32,2 IU/ml. Wdrożono leczenie metylprednisolonem 250mg/dobę przez 4 dni i cyclofosfamidem (dwa pulsy 600 mg w odstępie dwóch tygodni). Wcześniej już w 5 dobie podawano metylprednisolon 1 Zob. [dostęp ]. 84

3 Joanna Wróbel, Marek Maciejewski, Krzysztof Marczewski UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ... w dawce 40 mg/dobę bez uzyskania poprawy klinicznej. Leczenie było powikłane infekcją dróg moczowych w 26 dobie hospitalizacji, skutecznie leczonej antybiotykami (ciprofloksacyna, klindamycyna) i wobec obecności w posiewie moczu candida albicans, fluconazolem. Stan chorej stopniowo poprawiał się. Ustąpiła niedokrwistość, obserwowano normalizację transaminaz (AspAT 11 U/l, ALAT 7 U/l w w 28 dobie pobytu), obniżenie CRP (do 35 mg/l w dniu wypisu) i poprawę stanu ogólnego. Po 37 dniach zakończono hospitalizację. Ambulatoryjnie kontynuowano leczenie hemodializami oraz metyloprednizolonem 32 mg/ dobę, ze stopniową redukcją dawki. Chora otrzymała jeszcze 5 pulsów cyclofosfamidu po 600 mg co cztery tygodnie (łącznie 3 g). Następnie z uwagi na nawracające infekcje dróg moczowych zmodyfikowano leczenie, włączając azatioprynę w dawce 100 mg/dobę. Po miesiącu leczenia funkcja nerek poprawiła się i odstąpiono od hemodializoterapii. Obecnie (po 20 miesiącach pacjentka jest leczona azatiopryną w dawce 50 mg/dobę) stężenie kreatyniny wynosi 1,93 mg/dl. Stan ogólny jest dość dobry, jednak utrzymują się objawy polineuropatii. Stężenie p ANCA obniżyło się do 4,5 IU/ml. Pacjent nr 2. Pacjentka H.K., lat 53, od ok. trzech lat leczona z powodu astmy oskrzelowej, trafiła do szpitala r, z powodu utrzymującej się od 6 tygodni gorączki, połączonej z osłabieniem, bólami brzucha i utratą masy ciała. Przez kolejne 2 tygodnie była leczona w oddziale chorób zakaźnych, gdzie nie znaleziono punktu wyjścia infekcji. Po zastosowaniu, jako kolejnego, antybiotyku ceftriaxonu, gorączka ustąpiła, jednak rozwinęły się objawy niewydolności nerek i chorą skierowano do oddziału nefrologii naszego szpitala. W dniu przyjęcia w badaniu fizykalnym zwracały uwagę znaczne obrzęki kończyn, lewostronnie dodatni objaw Goldflamma i tkliwość w okolicy podżebrowej lewej. U chorej stwierdzono nadciśnienie tętnicze (do 180/90 mm Hg), niedokrwistość (Hgb 8,3 g/dl), normocytarną (MCV 79,3 fl), leukocytozę (20 tys./ml), nadpłytkowość (599 tys./ ml) podwyższone wartości mocznika (112 mg/dl) i kreatyniny (5,36 mg/dl), białka c-reaktywnego (119,9 mg/l) i prokalcytoniny (1,11 ng/ml), niewielkiego stopnia białkomocz, hipoalbuminemię, hiperalfa- i gammaglobulinemię oraz podwyższone stężenie markera Ca-125 (189 IU/ml). W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono obie nerki o wymiarach 126 mm i 115 mm i wzmożonej echogeniczności kory, ponadto uwidoczniono powiększone węzły chłonne w okolicy ujścia żyły nerkowej lewej, powiększoną wątrobę (wystającą spod łuku żebrowego na ok.5cm), mięśniak macicy oraz obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej. W obrazie radiologicznym klatki piersiowej widoczne były skąpe zmiany okołooskrzelowe. Wobec braku uchwytnej przyczyny podwyższonych wskaźników stanu zapalnego, utrzymujących się pomimo kontynuacji antybiotykoterapii (ceftriakson, ciprofloksacyna, następnie klindamycyna, amoksycylina z sulbaktamem, flukonazolem), wysunięto podejrzenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wykonano badanie echokardiograficzne przezklatkowe, a następnie przezprzełykowe, które wykazało obecność na zastawce aorty struktur mogących odpowiadać wegetacjom bakteryjnym oraz niewielką niedomykalność zastawki aortalnej i mitralnej. Mimo braku wzrostu bakterii w kolejnych posiewach krwi, a wobec wzrostu stężenia prokalcytoniny do 4.71 ng/ml, kontynuowano leczenie antybiotykami. Po trzech tygodniach stwierdzono regresję zmian w badaniach echokardiograficznych. W różnicowaniu uwzględniono również gruźlicę, jednak wynik próby tuberkulinowej był ujemny, a wynik testu przesiewowego w kierunku tej choroby (Quanti-FERON) niejednoznaczny. Ze względu na narastanie niewydolności nerek (mimo zachowanej diurezy) w 12 dobie hospitalizacji rozpoczęto hemodializoterapię. Przetaczono również 3 j koncentratu krwinek czerwonych i albuminy. Stan chorej uległ poprawie; jednak po 85

4 Zamojskie Studia i Materiały 24 dniach pobytu pojawiły się objawy zapalenia opłucnej z obecnością płynu w jamach opłucnej, obserwowano także przejściową eozynofilię krwi obwodowej (maksymalnie do 12%) oraz wzrost wartości aminotransferaz (AspAT 86 U/l, AlAT 100 U/l). Wobec braku poprawy czynności nerek i podejrzenia ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek włączono metylprednisolon w dawce 40 mg/dobę dożylnie. Kilkakrotnie modyfikowano antybiotykoterapię; po zastosowaniu wankomycyny wskaźniki stanu zapalnego uległy istotnemu zmniejszeniu (CRP do 16,41 mg/l, prokalcytonina do 0,21 ng/ml). W 42 dniu hospitalizacji po 39 dniach od pobrania otrzymano wynik przeciwciał panca (19,4 IU/ml, N: 0-3 IU/ml). W wykonanej biopsji nerki stwierdzono martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych na tle zapalenia drobnych naczyń, z towarzyszącym zapaleniem śródmiąższowym. Po zastosowaniu leczenia immunosupresyjnego: metylprednisolon (80 mg na dobę przez cztery kolejne dni) i cyclofosfamid (600 mg jednorazowo) obserwowano znaczną poprawę stanu ogólnego, cofanie się zmian osłuchowych, ustąpienie obrzęków. Po 46 dniach hospitalizacji chorą wypisano do leczenia ambulatoryjnego hemodializami oraz terapii metylprednizolonem 32 mg na dobę z redukcją dawki do 16 mg. Kontynuowano podawanie pulsów z cyklofosfamidem (dotychczas chora otrzymała 1800 mg) i metylprednizolonem (80 mg na dobę przez trzy dni). Obecnie chora wymaga dializoterapii. Poprawiły się parametry układu czerwonokrwinkowego (Hgb wynosi 11,7 g/dl), nie występuje białkomocz ani krwinkomocz, białko c-reaktywne utrzymuje się w granicach wartości prawidłowych. Niestety nadal konieczne jest leczenie hemodializami. Omówienie Układowe zapalenia naczyń są grupą chorób o nieznanej etiologii, których cechą wspólną jest proces zapalny dotyczący ściany naczyń krwionośnych, będący przyczyną objawów klinicznych. Zapalenie dotyczyć może naczyń każdego kalibru, niemal wszystkich narządów, w tym często płuc i nerek. Wśród nich wyróżnia się często grupę z podwyższonym poziomem przeciwciał ANCA, (ang. ANCA-positive vasculitis), która obejmuje mikroskopowe zapalenie naczyń. Mikroskopowe zapalenie naczyń, z zapadalnością roczną 3-11/mln w populacji ogólnej, zwykle po 40 roku życia, przebiega zazwyczaj z gorączką, utratą masy ciała, bólami stawów i mięśni oraz objawami narządowymi: płucnymi (duszność, krwisty wysięk do pęcherzyków płucnych), nerkowymi (często martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych) i skórnymi (m.in. livedo reticularis). Choroba może przebiegać pod postacią ostrego zespołu płucno-nerkowego, a objawy ogólne mogą wyprzedzać narządowe nawet o kilka lat (!). W badaniach laboratoryjnych, oprócz obecności przeciwciał MPO-ANCA lub PR3-ANCA, typowy jest wzrost OB i CRP, niedokrwistość, wzrost wartości wskaźników funkcji nerek, białkomocz i krwinkomocz. W postaci z zajęciem nerek charakterystyczne jest ogniskowe segmentalne zapalenie kłębuszków z tworzeniem półksiężyców. Dla układowych zapaleń naczyń charakterystyczne są również zmiany w układzie nerwowym (np. mono- lub polineuropatia), pokarmowym (np. krwawienia jelitowe, uszkodzenie wątroby), sercowo-naczyniowym (m.in. kardiomiopatia, zapalenie osierdzia, wady zastawkowe), oddechowym (krwawienia pęcherzykowe, astma, zmiany w zatokach przynosowych) jak również zmiany skórne czy zapalenia stawów i mięśni [1, 3]. Zapalenie drobnych naczyń z tworzeniem pozanaczyniowych ziarniniaków stwierdza się w zespole Churga i Straussa, który w populacji ogólnej występuje z częstością 2-3/mln/rok, zwykle między 20 a 40 rokiem życia. W zespole tym wyróżnia się następujące składowe: 1) astma oskrzelowa, 86

5 Joanna Wróbel, Marek Maciejewski, Krzysztof Marczewski UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ... 2) eozynofilia (> 10% leukocytów) krwi obwodowej, 3) mono- lub polineuropatia, 4) zmiany w zatokach przynosowych, 5) zwiewne nacieki w płucach, 6) nacieki eozynofilowe w tkankach. Rozwój choroby może być poprzedzony objawami ogólnymi (gorączką, osłabieniem, chudnięciem). Ponadto do często występujących zmian należą alergiczny nieżyt nosa, wysięk opłucnowy, eozynofilowe zapalenie wsierdzia, zapalenie naczyń wieńcowych, nadciśnienie tętnicze, kłębuszkowe zapalenie nerek, zmiany skórne (plamica uniesiona, guzki podskórne), bóle mięśni i stawów, niedokrwistość, wzrost OB, zwiększone stężenie IgE, hipergammaglobulinemia, krwinkomocz, białkomocz oraz obecność w surowicy przeciwciał panca lub canca. Choroba przebiega w trzech fazach: 1) prodromalnej (pojawiają się objawy alergii i astma), 2) eozynofilii, 3) zapalenia naczyń. Opisywane są jednak również postaci skąpoobjawowe [1, 2]. Podstawowymi lekami stosowanymi w terapii omawianej grupy chorób są glikokortykosteroidy. W celu uzyskania trwałej remisji stosuje się również leki immunosupresyjne, takie jak cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna A. Problemy diagnostyczne jakie napotkano u pierwszej z przedstawionych pacjentek, dotyczyły okoliczności, w jakich nastąpił początek objawów choroby, jak również dalszego jej przebiegu. Ostra niewydolność wątroby poprzedzona kontaktem z farbą sugerowała efekt toksyczny związków chemicznych. Podwyższone wartości wykładników stanu zapalnego (zwłaszcza prokalcytoniny) oraz stany podgorączkowe mogły natomiast świadczyć o infekcji bakteryjnej. Rozpoznanie histopatologiczne w powiązaniu z obrazem klinicznym choroby odpowiada mikroskopowemu zapaleniu naczyń z zajęciem nerek. Opisywany jest udział zakażeń oraz niektórych leków w patogenezie układowych zapaleń naczyń [10, 11]; w tym przypadku jednak czynniki inicjujące chorobę pozostają niejasne. Problemy z rozpoznaniem w drugim z opisanych przypadków wynikały z samego przebiegu choroby (objawy kliniczne i laboratoryjne sugerujące zakażenie, dobra odpowiedź na antybiotykoterapię), jak również z konieczności odroczenia biopsji nerki ze względu na ciężki stan chorej. Opisano związek infekcji wywołanych bakteriami Gram-ujemnymi z wytwarzaniem autoprzeciwciał poprzedzających rozwój ANCA- dodatnich zapaleń naczyń [9, 10]. Warto dodać, że wzrost stężenia prokalcytoniny (do 4,7 ng/ml) mocno przemawiał za obecnością uogólnionego zakażenia bakteryjnego. Istnieją jednak doniesienia o wykrywaniu wysokiego stężenia tego biomarkera u chorych z aktywnym procesem autoimmunologicznym bez dowodów zakażenia [12]. Od chorej nie pobierano natomiast materiału tkankowego, który mógłby potwierdzić lub wykluczyć obecność charakterystycznych nacieków eozynofilowych. Eozynofilia krwi obwodowej miała charakter przejściowy, należy jednak pamiętać, że w przebiegu choroby może ona wyprzedzać fazę zapalenia naczyń. Całość obrazu klinicznego pozwala z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać u opisywanej chorej zespół Churga i Straussa, za czym przemawia współistnienie rozpoznanej ok. trzy lata wcześniej astmy oskrzelowej, przejściowej eozynofilii krwi obwodowej, kłębuszkowego zapalenia nerek na tle zapalenia drobnych naczyń, wysiękowego zapalenia opłucnej, obecności przeciwciał panca oraz objawów ogólnych poprzedzających wystąpienie objawów narządowych. Zapalenia naczyń z obecnością podwyższonego stężenia przeciwciał ANCA, należą do chorób rzadkich, a zespół Churga Straussa do bardzo rzadkich. W dodatku jeżeli choroby te zostaną raz rozpoznane, pacjenci najczęściej leczeni są w wąsko specjalistycznych klinikach. Dlatego 87

6 Zamojskie Studia i Materiały nie myśli o nich najczęściej lekarz POZ i SOR, w pracy których na jednego chorego z gorączką w przebiegu zapalenia naczyń przypada wiele setek a może nawet tysięcy chorych z gorączką infekcyjną lub nowotworową. Dodatkowym utrudnieniem w sprawnej diagnostyce okazują się często długie okresy oczekiwania na wynik badań rozstrzygających dla rozpoznania, jak przeciwciała i ocena histopatologiczna biopsji. W wypadku pierwszej chorej było to częściowo spowodowane sezonem urlopowym. Trzeba podkreślić natychmiastowe przekazanie telefoniczne wyniku po urlopie. W obu wypadkach mylący okazał się także wywiad chorobowy. W jednym niepewny obraz echokardiografii. Niepewność opisów badań obrazowych jest chyba wpisana w diagnostykę chorób rzadkich, ponieważ radiolodzy czy kardiolodzy też rzadko je widzą. Mnogość objawów i możliwość ich współwystępowania w różnych konfiguracjach sprawiają, że grupa układowych zapaleń naczyń stanowi szczególnie trudne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Piśmiennictwo 1. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, Allergic Angiitis and Periarteritis nodosa. Am. J. Pathol. 1951;27: Musiałowicz-Chełminska B., Buczyłko K. Alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń (zespół Churga-Straussa). Alergia Astma Immunologia, 1998;3: Jakubicz D. Układowe zapalenia naczyń. Część I: Patogeneza i symptomatologia zapaleń naczyń. Problemy lekarskie. 2006;45: Ramakrishna G., Midthun D.E. Churg-Strauss syndrome. Annals of Allergy Asthma & Immunology. 2001;86: Mansi I.A., Opran A., Rosner F. ANCA associated small-vessel vasculitis. Am Fam Physician. 2002;65: Suzuki Y., Takeda Y., Sato D., Kanaguchi Y., Tanaka Y., Kobayashi S., Suzuki K., Hashimoto H., Ozaki S., Horikoshi S., Tomino Y. Clinicoepidemiological manifestations of RPGN and ANCAassociated vasculitides: an 11-year retrospective hospital-based study in Japan. Mod Rheumatol, 2010;20: John R.,Herzenberg A.M. Vasculitis affecting the Kidney. Semin. Diagn. Pathol. 2009;26: Pagnoux C., Guillevin L. Churg-Strauss syndrome: evidence for disease subtypes? Cur Opin Rheumatol. 2010;22: Willcocks L.C., Lyons P.A., Rees A.J., Smith K.G. The contribution of genetic variation and infection to the pathogenesis of ANCA-associated systemic vasculitis. Arthritis Res Ther. 2010;12: Chen M., Kallenberg C.G. New advances in the pathogenesis of ANCA-associated vasculitides. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:S Csernok E., Lamprecht P., Gross W.L. Clinical and immunological features of drug-induced and infection-induced proteinase 3-antineutrophil cytopllasmic antibodies and myeloperoxidaseantineutrophil cytoplasmic antibodies and vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2010;22: Buhaescu I., Yood R.A., Izzedine H. Serum Procalcitonin in Systemic Autoimmune Diseases Where are we now? Semin Arthiritis Rheum. 2010;40(2): Vizjak A., Rott T., Koselj-Kajtna M., Rozman B., Kaplan-Pavlovcic S., Ferluga D. Histologic and immunohistologic study and clinical presentation of ANCA-associated glomerulonephritis with correlation to ANCA antigen specifity. Am Kidney Dis. 2003;41:

7 Joanna Wróbel, Marek Maciejewski, Krzysztof Marczewski UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ Młot-Michalska M., Grzegorzewska A.E. Zapalenie małych naczyń jako przyczyna pogorszenia czynności nerek u chorej w wieku podeszłym. Nefrol. Dial. Pol. 2007;11: SYSTEMIC VASCULITIS WITH RENAL INVOLVEMENT ARE THEY REALLY RARE? Abstract Systemic vasculitides belong to the group of systemic connective tissue diseases and are characterised by diversity of clinical symptoms, sometimes severe process, and the infl ammation of vessel wall is the common feature of them. In this group we can identify vasculitides with the presence of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, (ANCA- associated vasculitides). In this paper we present two cases of patients diagnosed and treated in our department for vasculitides affecting the kidney. It seems that marginal incidence and heterogenous clinical presentation of these syndromes is the reason why they can be omitted during the diagnostic process in patients with multiorgan and systemic symptoms. These diseases are diagnostic challenge, because the correct diagnosis is essential to starting appropriate treatment and to further prognosis. Key words: vasculitides, Churg-Strauss Syndrome, microscopic polyangiitis, acute renal failure, P-ANCA antibodies 89

8