IX)TYC/Y CUDZOZIEMCÓW, KTÓRZY UZYSKALI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKU.1 STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ

Transkrypt

1 WĆO\J rif pieczet! powiatowego centrum pomocy rodzinie IX)TYC/Y CUDZOZIEMCÓW, KTÓRZY UZYSKALI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKU.1 STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ IX I. DANE OSOBY, / KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH ROD/INY PRZEBYWAJĄ* i I ZAMIESZKUJACYCII NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOI 1II J POLSKIEJ " Imię ()bv watclstw. 4 Narodowość mm Data urodzenia dzień esiąc Dokunui:- JO/vi -ci Nr dokumentu podróży Nr karty pobytu Nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę uzupełniająca Dala decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej: Adres zameldowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej PoKkicj kod pocztowy: ulica: nr domu: nr mieszkania: Adres pobytu cza-e^ t. lelel. n: lanie; 1) lak l.sk długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? 10 TT" C zy cudzoziemiec jest w Rzeczypospolitej fv 1) sam 2) i i Czy cudzoziemiec utrzymuje kontakt 1) mieszkającą na terytorium Rzeczy pospolitej Polskie) z rodziną? 2) mieszkająca, w kraju pochodzenia 3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej* ale nic w kraju pochodzenia 4) nic utrzymuje kontaktu

2 12 Czy cudzoziemiec korzysta z pomocy? 1) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej 3) innych grup uchodźców 4) organizacji pozarządowych 5) związków wyznaniowy cli 6) innych (kogo?) 13 Formy udzielanej pomoc> 1) pomoc pieniężna 2) pomoc w naturze 3) inna (jaka?) 14 Wielkość udzielanej pomocy zakrm udzielanej pomocj rodzaj udzielanej pomiv\

3 lv Intt-fm.jL-iu n i/l.mkach iih!;iai ciul/o/u-nu a /amic-a.ilwli i.-.i i*-. >! TIIIIII K A V > -1" 1 -' I 'I< l\.!-k>. j Imię i nazwisko Dala urodzenia Sun cywilny pokrewieństwa Wykształcenie.J/icii m-c rok i i s 6 7 % V 1. Sytuacja Ź/ódło dochodu (ulr/>iti..im) rod/aj wyte S 9 10 * W pr/>paiiku 'Atękk/cj lic/h) nsoh n.ik/\ powiciu. 4i"iic 1 1

4 II. ZNAJOMOŚĆ JĘZYK \ POLSKIE*.() 1 Czy i kto z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego organizowane w ośrodku dla cudzoziemców ubiccających się o nadanie statusu uchodźcy? Przez jaki okres? 2 Znajomość języka polskiego przez: - cudzoziemca: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo IM d) posługuje się ję/y kiem polskim wyłącznie w mowie e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie współmałżonka cudzoziemca: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo d) posługuje się u z> kiem polskim wyłącznie w mowie c) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie 3 < 7y cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tek 4 Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj d) posługuje się jvz> kiem polskim wy łącznie w mow te e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie 5 Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak Jeśli tak - to ile dzieci? 6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego l)tak na pokrycie wydatków związanych z uaukąjęzyka polskiego?

5 III. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOW Y\1 ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OŚRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE STATUSU UCIIODŹCY Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy? Czy cudzoziemiec ma znajomych u nowym środowisku? Jakich? Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzozicmcoyyi lub jego rodzinie kłopoty? Jakie? Czy cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia \y środowisku zamieszkania? Rodzaj wsparcia ( /;. cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia w>ród cudzoziemców? '

6 I\ SYTUACJA MIESZKANIOWA 1 Mieszkanie: 1) komunalne kwaterunkowe 2) mieszkanie wynajęte 3) mies /kanie chronione 4) hotel 5) brak mieszkania 6) inne (.jakie) 2 Liczba i/b 3. Oddzielna kuchnia: 1) tek 4 Piętro 5. Winda: 1) tek 6 Wyposażenie mies/kani. w instalacje Woda zimna: 1) w mieszkaniu Woda ciepła: l> -w mieszkaniu 2) poza mil szkaniem.2-) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 3) poza budynkiem 4) brak wody 4) brakwvxh Łazienka: 1) w mieszkaniu WC: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) brak łazienki 3) poza budy Ogrzewanie: 1) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne gazowe łi i-pzewanie elektryczne - akumulacyj 5)» rak ogrzewania Gaz: 1) tek 1 eleton: 1) lak 2) nic 7 Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane 2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane 8 Czy rodzina posiada podstaw owe sprzęty gospodarstwa domowego? 1) tak 2) nic Jeżeli nic. to wy mienie, jaku li sprzętów brakuje. «) Liczba miejsc do spania 10 Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane mieszkaniem-czynsz, światło, gaz iłp.: II Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy? 1 M-a,

7 V; SYTUACJA ZDROWOTNA 1 Czy cudzoziemiec lub członek rodziny był leczony w trakcie pobytu w ośrodku dl.i v ud/oziemców ubiegających się o nada:, u uchodźcy? 1) tak Jeśli tak, to kto? C/y wymaga dalszego leczenia? I)tak Jeśli tak, to jakiego? 2 Jakie problemy zdrowotne zgłasza cudzoziemiec lub członek rodziny? 3 Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu? 4 Czy wymagają pomocy U formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne? 5 Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne?

8 VI. SYTUACJA ZAWODOWA ł Czy cudzoziemiec lub członek rodziny ma wiedzę na lemat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie i zgodnie z. kwalifikacjami? 2 Umiejętności i kwalifikacje - wskazane przez cudzoziemca które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy: n i " -u " ' " ' " ' l i i i ii ii i 11 3 Czy cudzoziemiec łub członek rodziny otrzymał propozycję pracy z powiatowego urzędu prac 4 Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz? : 4 Jakie? 5 Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia - posiadane dokumenty:

9 VII. SYTUACJA DOCHODOWA C/> cudzoziemiec lub członkowie rodziny dysponują środkami finansowymi - ich wielkość? Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec tub jego rodzina: t V> cud/oz kim.., lub c/ł«nk.m ic jego rodziny maja źródła d<*chodu? Jakie? Podać wielkość dochodu: VIII. POTR/.I RY 1 ()( /I KIWANIA /(.I ( ftzone PODC/AS PK/I PROWADZANIA WYWIADU Data zgłoszenia: Data przeprowadzenia wywiadu { *>vlpta;b). z tubową pri^pn^nd/ono \»>wśad) (podpił i»kcxce irt«mtłik«socjalnej)

10 IX (>U-:NA f WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO ; [n.v/.i pracownika socjalnego)

11 X. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY 1. Na utrzymanie Formy ł zakres proponowanej pomocy: Świadczenie pieniężne od 2. Na pokrycie wydatków związanych z nauka jeżyka polskiego od 3. Opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej W odrębnych przepisach za: a) cud/«z te mca wysokość od do b) członków rodziny Rud/aj i zakres: ; wysokość Poradnictwo specjalistyczne od Pi : s.h. M,u

12 XI. PIAN POMOCY ZA I W IKRDZONY PR/I / KU RÓWNIKA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE i>...l;«is kierownika)