implants wydanie polskie _Wywiad Systemy implantów z poδàczeniem sto kowym co si naprawd liczy?

Transkrypt

1 ISSN Cena: 29 PLN Vol. 6 wrzesieƒ 3/2011 international magazine of oral implantology wydanie polskie _Wywiad Systemy implantów z poδàczeniem sto kowym co si naprawd liczy? _Temat specjalny Augmentacja jeden z istotnych elementów leczenia implantologicznego _Wydarzenia Certyfikaty Implant Continuum Education rozdane!

2

3 Od wydawcy Szanowni Państwo! _Niezwykle ciepły wrzesień przyniósł nam wspomnienia lata, a wraz nimi gorące wrażenia z Międzynarodowego Tygodnia Implantologicznego NYU CD, który odbył się w Nowym Yorku w sierpniu br. Byliśmy tam świadkami ukończenia prestiżowego programu edukacyjnego Implant Continuum Education NYU-OSIS-CEIA przez pierwszych uczestników. Uroczyste wręczenie certyfikatów odbyło się podczas Gali CEDE. Zachęcam do przeczytania relacji z tego wydarzenia i oczywiście do dalszego kształcenia w dziedzinie implantologii. W niniejszym numerze znajdziecie Państwo m.in.: bardzo ciekawe uwagi prof. Richarda Lazzary na temat nowej generacji implantów stomatologicznych, interesującą rozmowę dr. Franka Maiera z dr. Anetą Pecanov Schröder o tym, co się naprawdę liczy w połączeniu stożkowym w systemach implantologicznych, a także liczne opisy przypadków. Wśród prezentowanych problemów, Federico Brugnami i Alfonso Caiazzo przedstawiają możliwości przyspieszenia leczenia ortodontycznego, dzięki wykorzystaniu metod chirurgicznych i współczesnej implantologii. Publikujemy również różne spojrzenia na augmentację. Prof. Frank Liebaug i dr Ning Wu przedstawiają różne metody augmentacji, z wykorzystaniem przeszczepów autogennych, ksenogennych, materiału kostnego i innych. Natomiast dr Jarosław Pospiech prezentuje przypadek augmentacji dna zatoki szczękowej bez użycia wytwarzanych komercyjnie biomateriałów. Ciekawy przypadek opisuje również dr Damian Dudek, przedstawiając rekonstrukcję wrodzonego braku siekaczy górnych bocznych. Na koniec numeru publikujemy odezwę od prof. Jarosława Zabłockiego prezesa Ukraińskiego Stowarzyszenia Implantologów i dr. Mirona Uhryna prezesa Ukraińskiego Stowarzyszenia Prywatnie Praktykujących Lekarzy Dentystów. Odezwa skierowana jest do profesjonalnych stowarzyszeń dentystycznych w Polsce o podjęcie akcji mającej na celu rozpropagowanie implantologii i świadomości implantologicznej wśród pacjentów. Idea jest bardzo słuszna i zdecydowanie godna uwagi. Życzę przyjemnej i pożytecznej lektury! Prof. Andrzej Wojtowicz 03

4 Spis treêci _ Systemy implantów z połàczeniem sto kowym_08 Augmentacja dna zatoki szcz kowej_26 Implant Continuum Education_40 I Od wy dawcy 03 Szanowni Państwo! I Opinie _ Prof. Andrzej Wojtowicz _ Implanty stomatologiczne 06 Implanty NanoTite : nowa generacja implantów stomatologicznych _ prof. Richard J. Lazzara, USA _ Wywiad 08 Systemy implantów z połączeniem stożkowym co się naprawdę liczy? _ dr Frank Maier w rozmowie z dr Anetà Pecanov Schröder, Niemcy I Praktyka _ Implantologia w ortodoncji 14 Leczenie ortodontyczne przyspieszone chirurgicznie w interdyscyplinarnej terapii implantologicznej _ Federico Brugnami, Alfonso Caiazzo, WΔochy _ Ochrona koêci grzbietu wyrostka 16 Ochrona grzbietu kości wyrostka wokół implantów _ dr Mohammed A. Alshehri, Arabia Saudyjska I Temat specjalny _ Augmentacja 22 Augmentacja jeden z istotnych elementów leczenia implantologicznego _ prof. dr med. Frank Liebaug, dr med. dent. Ning Wu, Niemcy _ Augmentacja 26 Augmentacja dna zatoki szczękowej bez użycia wytwarzanych komercyjnie biomateriałów _ dr n. med. JarosΔaw Pospiech, Polska I Praktyka _ Opis przypadku 30 Rekonstrukcja wrodzonego braku siekaczy górnych I Opinie _ dr n med. Damian Dudek, lek. stom. Katarzyna SoΔtykiewicz, tech. dent. Klaudia Rup, tech. dent. Anna S czkowska, Polska _ Implantologia dla pacjentów 34 Odezwa do profesjonalnych stowarzyszeń stomatologicznych _ prof. JarosΔaw ZabΔocki, dr Miron Uhryn, Ukraina I Informacje _ Produkty 38 Najnowsza oferta produktów stomatologicznych I Wydarzenia _ Szkolenia 40 Implant Continuum Education NYU CD & OSIS & CEIA _ Targi 42 Wystawa CEDE już za nami! _ Kongresy 44 Sympozjum Środkowoeuropejskiej Akademii Implantologii (CEIA) _ Kongresy 46 VIII Kurs Warszawski 50 O wy dawcy Zdjęcie na okładce wykorzystane dzięki uprzejmości firmy MEDILAB. 04

5 Poznaj różnicę! ANKYLOS to coś więcej niż stożek ANKYLOS to TissueCare! Ponad dwie dekady doświadczenia klinicznego z połączeniem stożkowym Ponad dwie dekady długoterminowej estetyki Ponad dwie dekady nieustannych badań i ciągłego rozwoju i co najważniejsze: Ponad dwie dekady szczęśliwych pacjentów Przyłącz się i weź udział w obchodach 25 rocznicy urodzin systemu implantologicznego ANKYLOS, podczas 15-go Światowego Sympozjum DENTSPLY Friadent, które odbędzie się w dniach marca 2012r. w Hamburgu. Rawex Sp. z o.o. ul. Szymanowskiego 2, Gdańsk tel: +48 (58) , fax +48 (58) , biuro@rawex.pl, Implanting TissueCare

6 Opinie _ Implanty stomatologiczne Implanty NanoTite : nowa generacja implantów stomatologicznych Autor _ prof. Richard J. Lazzara, DMD, MScD, USA minowego implantów (CSR, Cumulative Sur - vival Rate) wzrósł od 85% 95%, 1,2 obserwo - wanych w przypadku implantów o maszynowo opracowanej powierzchni, do 95% 98%. 3,4 Wartość tę potwierdziło wielu badaczy na całym świecie. Prof. Richard J. Lazzara 06 _Implantologia stomatologiczna ulega ciągłym zmianom. Specjaliści z dziedziny bio - medycyny oraz inżynierowie wykorzystują zaawansowane technologie, sprawdzając nowe pomysły. Od etapu preparacji wewnątrzustnej przy użyciu konwencjonalnego szybkoobrotowego mikrosilnika (implanty żyletkowe) doszliśmy do czasów, kiedy implanty o maszynowo opracowanej powierzchni zaczęły być wprowadzane w protokole dwuetapowym, z dwoma zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi u bezzębnych pacjentów i gojeniem bez obciążenia pomiędzy tymi zabiegami. Dziś nasi pacjenci z brakiem pojedynczego zęba lub ich większej liczby mogą oczekiwać doskonałej, naturalnej estetyki i powrotu do prawidłowej czynności w jeszcze krótszym czasie. Opracowanie powierzchni OSSEOTITE, dwukrotnie wytrawianej kwasem, pozwoliło na dodatkową poprawę uzyskiwanych efektów w porównaniu do implantów poddawanych maszynowej obrób ce powierzchni. Dzięki implantom OSSEO TITE skumulowany wskaźnik utrzymania długo ter - Dlaczego więc ludzie nauki i przemysłu kontynuują badania i unowocześniają technologię obróbki powierzchni implantów? Stosując sprawdzone implanty OSSEOTITE osiąga się wysoki wskaźnik powodzenia i przewidywalne efekty leczenia, nawet w trudnych sytuacjach klinicznych, np. w przypadku wczesnego obciążania lub u palaczy. W czasie zabiegu implanty wykazują zwykle dobrą stabilizację pierwotną. Wynika to przede wszystkim ze zjawisk mechanicznych. Jednak w ciągu kolejnych tygodni dochodzi do remodelingu kości. W efekcie może dochodzić do pogorszenia stabilizacji wszczepu. To z kolei może ograniczać możliwości zastosowania protokołów obejmujących wczesne lub natychmiastowe obciążenie implantu. Jest to potencjalny czynnik prowadzący do niepowodzenia leczenia implantologicznego. Odpowiadając na zapotrzebowanie ze strony lekarzy praktyków dotyczące leczenia trudniejszych przypadków, firma BIOMET 3i pokryła powierzchnię OSSEOTITE nanokryształkami fosforanu wapnia, wykorzystując w tym celu technologię nieciągłej adsorpcji krystalicznej (Discrete Crystalline Deposition, DCD ). Takie wykorzystanie nanotechnologii pozwoliło na uzyskanie nowej powierzchni, wykorzystującej jako bazę sprawdzoną powierzchnię OSSEOTITE, ale zarazem maksymalizującej znany korzystny wpływ biologiczny fosforanu wapnia na tworzenie i gojenie kości. Efekt to implant NanoTite, charakteryzujący się bardziej

7 Opinie _ Implanty stomatologiczne złożoną budową topograficzną, co może mieć wpływ na przyspieszenie gojenia. Ta nowa powierzchnia ma przyspieszyć wczesne etapy osteointegracji. Fosforan wapnia (CaP) pokrywający implanty NanoTite to nie powłoka. Na implancie NanoTite obecne są poszczególne kryształki, faktycznie odłożone na jego powierzchni, zajmujące około 50% powierzchni OSSEOTITE w obrębie jej wypukłości i zagłębień. Jednocześnie ilość CaP na powierzchni implantów Nano- Tite jest bardzo mała. Na cały implant przypada mniej niż 20 mikrogramów fosforanu wapnia, w przeciwieństwie do implantów pokrywanych metodą plazmową, gdzie masa CaP sięga mikrogramów. Ponadto proces DCD zwiększa pole powierzchni o 200%, zapewniając bardziej rozbudowaną mikrostrukturę, co może odgrywać rolę we wczesnych etapach powstawania kości. Dla lekarza praktyka oznacza to, że implanty NanoTite można stosować na przykład w przypadkach: _Natychmiastowego i wczesnego ob - ciążania _Implantacji natychmiastowej w miejscu usuniętego zęba _Jednoczesnego przeszczepu kości i wszczepiania implantu _Leczenia w odcinku estetycznym, gdzie zachowanie kości ma kluczowe znaczenie dla ogólnego powodzenia terapii _Wszczepiania implantów w obrębie kości o niskiej jakości _Okolic anatomicznych, gdzie zamiast inwazyjnych zabiegów chirurgicznych poprzedzających leczenie implantologiczne należy zastosować krótkie lub szerokie implanty Prezentacja przypadków klinicznych autorstwa kolegów z całego świata stanowi demonstrację zastosowania implantów NanoTite w różnych warunkach klinicznych. Każdy opis przypadku odzwierciedla indywidualne doświadczenia lekarza w gabinecie stomatologicznym i może nie stanowić wytycznych postępowania w innych przypadkach ze względu na różne sy - tuacje u poszczególnych pacjentów i różne scenariusze kliniczne. Wyniki badań przedklinicznych, demonstrujących szybsze gojenie z użyciem implantów NanoTite, są bardzo obiecujące. W miarę postępu prospektywnych badań klinicznych, publikowane będą dalsze wyniki. Chcemy opracować w ten sposób metodę leczenia implanto - logicznego, którą będzie można proponować większej liczbie pacjentów, uzyskując wyższy wskaźnik powodzenia w czasie i skrócenie okresu leczenia._ Niniejszy artykuł został opublikowany dzięki uprzejmości firmy Dental Depot Wasio, wyłącznego przedstawiciela firmy BIOMET 3i na Europę Środkowo - wschodnią. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Oryginalna formuła Jedna płukanka wiele zastosowań Ekspert w higienie jamy ustnej Pierre Fabre Médicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, Warszawa, tel. (22) elgydium@pierre-fabre.com.pl AD 07

8 Opinie _ Wywiad Systemy implantów z połączeniem stożkowym co się naprawdę liczy? Autorzy _ dr Frank Maier M.Sc., dr Aneta Pecanov-Schröder, Niemcy Ryc. 1 Ryc. 1_Implant okolicy 23 po 9 latach: zamiast recesji widoczny jest raczej nadmiar tkanek mi kkich. 08 _Coraz więcej producentów oferujących implanty decyduje się na zastosowanie stoż - kowego połączenia implantu z łącznikiem. Spe - cyficzne korzyści dla stomatologów i pacjentów, wynikające z wyboru systemu implantów Ankylos, sprawdzonego od 25 lat, a mianowicie długotrwały, stabilny poziom kości oraz pra - widłową tkankę miękką przedstawia doświadczony implantolog, dr Frank Maier M. Sc. z Tybingi w rozmowie z dr Anetą Pecanov Schröder. _dr Aneta Pecanov Schröder: Panie doktorze system implantów Ankylos, opracowany przez prof. Nentwiga i dr Mosera świętuje w następnym roku jubileusz 25 lecia zastosowania klinicznego. Stożek, który stanowi połączenie pomiędzy implantem a łącznikiem, jest elementem stabilnym mechanicznie. Z jakiego powodu wybrał Pan przedstawiony wcześniej system implantów? dr Frank Maier: Przed około dwunastu laty rozpocząłem stosowanie innego, wcześniej znanego systemu implantologicznego. Zauważalną konsekwencją stosowania tego systemu było powstawanie w ciągu kilku miesięcy pionowego zaniku kości w całym obrysie implantu. Ten właśnie zanik kości, opisany w literaturze w sposób wyczerpujący, został nazwany reakcją fizjologiczną z uwagi na szerokość biologiczną. Jednakże z powodu zaniku kości dochodziło również do zaniku tkanek miękkich wokół implantu. Zjawisko to okazało się szczególnie dotkliwe w tych partiach uzębienia, które są istotne z punktu widzenia estetyki. Poszu - kując rozwiązania problemu wziąłem udział w kursie organizowanym przez doktora Ashok a Sethi kierownika Implant Dentistry, Royal College of Surgeons, w Londynie. Wykładowca ten potrafił szczegółowo udokumentować wiele długoterminowych estetycznie stabilnych rezultatów z zastosowaniem implantów Ankylos. Dzięki temu szkoleniu zdecydowałem się na wypróbowanie tego systemu w swojej praktyce. _W jakim przypadku klinicznym zdecydował się Pan po raz pierwszy na zastosowanie systemu Ankylos? Moim pierwszym przypadkiem, w którym zastosowałem implant systemu Ankylos, był brakujący kieł. Przekonała mnie prostota pro - cedury chirurgicznej. Szczególnie korzystne wydawało mi zastosowanie rozwiertaka stoż - kowego z zestawu chirurgicznego Ankylos pod koniec opracowywania łoża implantu. _W jakim zakresie okazało się to korzystne? Rozwiertak stożkowy z zestawu chirurgicznego powoduje redukcję nacisku szyjki implantu na obszar blaszki korowej kości przy wprowadzaniu implantu, a po drugie za pomocą tego narzędzia łatwo jest uzyskać drobne fragmenty kości własnej pacjenta do niewielkich augmentacji. Ponieważ tkanki miękkie szczelnie układają się pomiędzy powierzchnią szyjki implantu, a śrubą gojącą w postaci pier-

9 Opinie _ Wywiad ścienia uszczelniającego, tworzy się estetyczny i stabilny profil wyłaniania: Na rycinie 1 można dostrzec, że zamiast zaniku dochodzi raczej do wzrostu ilości tkanki miękkiej oraz jej szczelnego dopasowania. Ryc. 2 Ryc. 3 _Zagwarantowanie stabilnego profilu wyłaniania czy nie ono jest celem wszelkich sprawdzonych systemów implantów? W przypadku większości systemów zaleca się pozycjonowanie szyjki implantu na równi z kością lub nawet nieco powyżej (suprakrestalnie), ma ono jednak znaczący wpływ na póź - niejszy profil wyłaniania i położenie krawędzi ostatecznej odbudowy. Dodatkowo przebieg procedur augmentacji i cały proces leczenia najczęściej nie są zbyt dokładnie przewidywalne. _Jak zachowuje się ten proces w przypadku implantu typu Ankylos? Szyjka implantu może zostać umieszczona poniżej poziomu kości (subkrestalnie) z uwagi na połączenie stożkowe, które jest niezwykle szczelne i nie zezwala na mikroruchy, a kość narasta ponad szyjkę implantu (Ryc. 2). Tkanki miękkie mogą zostać uformowane za pomocą śruby gojącej lub prowizorycznej korony, przy czym wybór jest dowolny. Położenie krawędzi korony ustalane jest jedynie przez sam łącznik w taki sposób iż po wygojeniu pozostaje przestrzeń o szerokości kilku milimetrów do ustalenia ostatecznego profilu wyłaniania. W obszarze istotnym pod względem estetycznym jest to bardzo ważne. Dalszą zaletą jest możliwość głębszego osadzenia implantu w przypadku wąskiego wyrostka zębowego, aż do uzyskania wystarczającej szerokości kości, aby w późniejszym czasie nie doszło do jej zaniku (Ryc. 3). _Jaki wpływ wywiera platform switching na odbudowę tkanek twardych i miękkich? Dzięki platform switching nie można spowodować przeciążenia w obszarze szyjki implantu w ten sposób jednocześnie wyraźnie uniknąć zaniku tkanki kostnej. Platform switching istnieje wyłącznie w przypadku implantów posiadających połączenie stożkowe. Stożek daje jednak również i inne zalety: w przypadku niewielkiego kąta zbieżności ścian stożka i dużej powierzchni uzyskuje się lepsze uszczelnienie oraz bardzo stabilne połączenie pomiędzy poszczególnymi elementami. _Jak powstaje to połączenie? Działająca siła podczas dokręcania śruby mocującej łącznik powoduje głębokie wprowadzenie i dopasowanie stożka do korpusu implantu co gwarantuje brak mikroruchów. Taki, dwufazowy implant zachowuje się podczas badań kontrolnych jakby był implantem jednofazowym. Samoklinujące się połączenie stożkowe nie potrzebuje zasadniczo śruby mocującej, zamiast niej niezbędna jest śruba, służąca do zbliżenia do siebie dwóch powierzchni o kształcie stożka. Trwałe złączenie elementów nastąpi dzięki właściwościom samego połączenia stożkowego. Badania połączenia implantu z łącznikiem wykazują zalety takiego samoklinującego się stożka w odniesieniu do obciążenia implantu oraz zaniku masy kostnej. _Jak można sprawdzić, czy stożek jest rzeczywiście samoklinujący? Sprawa jest prosta: po poluzowaniu śruby mocującej rozłączenie połączenia stożkowego, wyjęcie elementu, możliwe jest jedynie z użyciem dodatkowej siły pociągającej. Wielu producentów implantów zamieszcza informacje o zaletach połączenia stożkowego w treści materiałów reklamowych, również wtedy, gdy nie są spełnione warunki samodzielnego klinowania się tych połączeń: kąt zbieżności ścian stożka nie powinien przekraczać 6, powierzchnia przylegania powinna być duża i precyzyjna, a ścianki implantu nie powinny być zbyt cienkie. Ankylos charakteryzuje się wszystkimi tymi wymienionymi cechami, które skutkują Ryc. 2_Zmiany poziomu koêci wokół implantu w przeciàgu roku. KoÊç narosła na szyjk implantu oraz tam pozostała! Ryc. 3_Zàb 22 po pionowym złamaniu został zastàpiony implantem Ankylos. Dzi ki połàczeniu sto kowemu tkanki wokół implantu zostały ustabilizowane. Ryc. 4_Gł boko wprowadzony implant 24, 6 lat po zaopatrzeniu protetycznym. KoÊç wyraênie narosła na szyjk implantu. Gdyby połàczenie implantu z łàcznikiem było niedokładne lub gdyby miały miejsce mikroruchy, pojawiłoby si pionowe uszkodzenie koêci w obrysie implantu, si gajàce do obszaru znaczàco poni ej szyjki implantu. Ryc. 4 09

10 Opinie _ Wywiad ostatecznie wzrostem kości powyżej szyjki implantu oraz trwałym, stabilnym utrzymaniem takiego stanu (Ryc. 2 i 4). Ponadto do połączenia elementów wystarcza niewielki moment obrotowy, wynoszący jedynie 15 Ncm, wartość ta jest znacznie mniejsza niż w przypadku innych znanych systemów implantologicznych. Za - pobiega to ponadto ryzyku poruszenia się implantów podczas wprowadzania łączników przy natychmiastowym obciążeniu w warunkach słabej stabilizacji pierwotnej. umiejscowienia elementów jedynie za pomocą samego stożka w związku z tym możliwe jest ich swobodne i dowolne pozycjonowanie w zakresie 360 ( C ). Jaką zaletę dostrzega Pan w opcji pozycjonowania ( X ), która została wprowadzona przed około czterema laty? Pozycjoner umożliwia dokładne przeniesienie i precyzyjne ustawienie łącznika w implancie. Ułatwia również pracę technikowi dentystycznemu. Szczególnie w przypadkach zaopatrywania ubytków w szczęce za pomocą mostu pozycjoner zdecydowanie usprawnia precyzyjne przeniesienie sytuacji z modelu do ust pacjenta. Jednakże nie każdy rodzaj pozycjonera Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 5_Widok na pozycjonery poni ej poziomu sto ka implantów oraz nienaganny stan tkanek mi kkich typowy dla systemu Ankylos. Ryc. 6_Zaopatrzenie Ankylos SynCone w szcz ce 7 lat po wszczepieniu implantów. 10 _W odniesieniu do krytycznej ilości kości jaką średnicę implantu uznaje Pan za sprawdzoną w codziennym praktycznym zastosowaniu w przypadkach wąskiego wyrostka zębo - dołowego? W przypadku wąskiego wyrostka zębodo - łowego zalety wykazują szczególnie małe implanty o średnicy 3,5 mm. Implanty o takiej średnicy stosujemy w ponad 80 % przypadków, pozostały udział stanowią implanty o średnicy 4,5 mm. Ponadto istotną sprawdzoną zaletą implantów o średnicy 3,5 mm jest możliwość zao - patrywania pojedynczych braków nawet w obszarze zębów trzonowych. Dodatkowo zaletą praktyczną jest to, iż połączenie stożkowe jest takie samo, niezależnie od średnicy implantu. Implanty o długości większej niż 11 mm stosuje się rzadko. Z uwagi na praktycznie brak występowania zaniku kości możliwe jest uzyskanie tej samej powierzchni osteointegracji z zastosowaniem implantów krótszych, niż w innych systemach. _Za pomocą systemu Ankylos C/X lekarze po raz pierwszy w ramach systemu implantologicznego posiadają pełną możliwość wyboru pomiędzy swobodną protetyką ( C ), a pracą z pozycjonerem ( X ). Dodatek C/X oznacza możliwość wprowadzenia i ustawienia elementów protetycznych ( X ) w sześciu wstępnie zdefiniowanych pozycjach. W takich przypadkach możliwa jest rezygnacja z klucza przenoszącego. Ponadto użytkownicy mają nadal możliwość dowolnego oferuje podobne zalety. Tradycyjne połączenia np. heksagonalne muszą zostać przymusowo wyprodukowane z określonym dopasowaniem pozwalającym na pewien luz. Zwane jest to szczeliną dopasowania, która jest niezbędna i jej wymiary są ściśle technicznie określone natomiast w pewnych sytuacjach może ona być powodem niekorzystnego przemieszczenia łącznika względem implantu. _W jakich przypadkach decyduje się Pan na zastosowanie pozycjonera, a kiedy stosuje Pan elementy z możliwością swobodnego ustawienia w zakresie 360? Zasadniczo uznaję pozycjoner za bardzo ważny i stosuję głównie takie łączniki. W przypadku konieczności zastosowania łącznika kątowego stosowanie pozycjonera nie zawsze jest korzystne, ponieważ łącznik nachylony nie może być ustawiony w sposób całkowicie swobodny. W przypadkach zaopatrzenia natychmiastowego preferuję jednak łączniki, które mogę ustawić według zębów sąsiednich lub równolegle wobec siebie bez wstępnie określonej z góry pozycji, łączniki posiadające możliwość ustawienia w zakresie 360. Ponadto zastosowanie prefa - brykowanych łączników, takich jak w systemie SynCone, służącym do zaopatrzenia bezzębnej szczęki oraz żuchwy jest możliwe jedynie wtedy, gdy nastąpi rezygnacja z pozycjonera (Ryc. 5).

11 Nowoczesny tomograf stomatologiczny 3D. Posiada pole obrazowania o śr. 8 cm i wys. 8 cm oraz woksel 0,1 lub 0,2 mm. Poza obrazowaniem tomograficznym wykonuje zdjęcia pantomograficzne, zatokowe, cefalometryczne i stawów skroniowo-żuchwowych. IDEALNY DO: implantoprotetyki chirurgii szczękowo-twarzowej endodoncji ortodoncji stomatologii zachowawczej i periodontologii Orthophos XG 3D Nowa tomografia 3D firmy Sirona. Białystok tel Gdynia tel Katowice tel Lublin tel Szczecin tel Wrocław tel Warszawa tel

12 Opinie _ Wywiad Ryc. 7_Zaopatrzenie w formie mostu w uchwie na czterech implantach Ankylos wprowadzonych w okolicach 35, 33, 43 i 45 oraz po augmentacji blokiem koêci. W przypadku zastosowania sprawdzonego systemu implantów nawet skomplikowane przypadki mogà byç zaopatrzone w sposób przewidywalny. Ryciny dr Maier. Ryc. 7 _Proszę o dokładniejsze wyjaśnienie tych informacji. W przypadku systemu SynCone chodzi o prefabrykowane elementy dające możliwość natychmiastowego zaopatrzenia pacjenta protezą opartą na koronach teleskopowych. Uniwersalne zastosowanie takiego systemu jest możliwe tylko wtedy, gdy system zawiera łączniki o różnych kątach nachylenia, które mogą być ustawione swobodnie uzyskując jednolity tor wprowadzania ostatecznej rekonstrukcji. System SynCone oferuje wstępnie wykonane elementy o kącie do 30 które to mogą być bezproblemowo ustawione równolegle nawet w ustach pacjenta ponieważ w przypadku systemu Ankylos możliwa jest także rezygnacja z pozycjonera. _Jak wiadomo, protezy teleskopowe oparte na implantach sprawdziły się w zastosowaniu praktycznym, ich wykonanie jest jednak czasochłonne i nieekonomiczne. W czym, według Pana doświadczenia, przejawiają się zalety systemu Ankylos w powiązaniu z prefabryko - wanymi podzespołami SynCone? Koncepcja zaopatrzenia SynCone ma wiele zalet: jest korzystna co do kosztów, szybka i oferuje dobrą ochronę przed siłami zwarcia. Rekonstrukcje protetyczne są estetyczne, a zabiegi higieniczne dla pacjenta są łatwe do przeprowadzenia. Te zalety uzupełnia dodatkowo zwiększenie ilości filarów: istniejąca, wyjmowana proteza zębowa w przypadku wyłamania się jednego zęba może być w nieskomplikowany sposób zrekonstruowana i nadaje się do dalszego użytku. Ponadto zaopatrzenie hybrydowe w połączeniu z pozostałym uzębieniem resztkowym jest możliwe, a jego wykonanie nie stwarza problemów. _W jakich sytuacjach sprawdziły się odbudo wy SynCone z kątem stożka wynoszącym 5 stopni? W przypadkach bezzębia stosujemy zasad - niczo w żuchwie cztery implanty z łącznikami o kącie zbieżności ścian stożka 4 lub 5. W szczęce natomiast, w celu uzyskania rekonstrukcji znacząco pozbawionego płyty podniebiennej zaleca się wprowadzenie 6 implantów (Ryc 6). W mojej praktyce stosuje się w tym przypadku odbudowy posiadające stożek o kącie równym 5. _Proszę Pana o radę dla nowicjuszy w dziedzinie implantologii: Co powinno stanowić czynnik decydujący dla lekarza podczas wyboru systemu implantów? Według mnie decydującym czynnikiem podczas wyboru systemu implantów są opracowania oraz udokumentowany sukces kliniczny. Zadaniem lekarza jest zminimalizować ryzyko po stronie pacjenta oraz uzyskać rezultat, który jest długotrwale stabilny. W tym celu należy posługiwać się sprawdzonymi rozwiązaniami. Obecnie każdy producent implantów, z lepszym lub gorszym rezultatem, próbuje wykorzystać zalety połączenia stożkowego. Zasadniczo brak jest systemów, dysponujących podobnym zasobem danych, jak system implantów Ankylos. Kolejne opracowania i aktualizacje systemu Ankylos nie spowodowały żadnej zmiany kąta nachylenia stożka, co świadczy o jego długoterminowym sukcesie klinicznym. Nowsze systemy wprowadzane są na rynek bez ugruntowanych informacji klinicznych. O długotrwałych rezultatach nikt już nie mówi nowe systemy są obecnie wypróbowywane na pacjentach. Dla mnie ponadto ważne jest, czy za 20 lat możliwe będzie nabycie części zamiennych dla moich pacjentów, co w przypadku producenta o ugruntowanej pozycji na rynku jest raczej prawdopodobne (Ryc. 7). autorzy Dr Frank Maier M.Sc. Zahngesundheit im Loretto Hechinger Straße Tübingen, Niemcy praxis@zgil.de Dr Aneta Pecanov-Schröder Irmintrudisstraße 9a Bonn, Niemcy info@dentinform.de 12

13

14 Praktyka _ Implantologia w ortodoncji Leczenie ortodontyczne przyspieszone chirurgicznie w interdyscyplinarnej terapii implantologicznej Autorzy _ Federico Brugnami, Alfonso Caiazzo, WΔochy Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1_Widoczna resorpcja grzbietu koêci wyrostka z bodołowego w obszarze z bów 31,42,44. Zdecydowano zastosowaç regeneracj koêci z zastosowaniem przeszczepu ksenogennego (Endobone, Biomet 3i, USA) i membrany rosorbowalnej (OsseoGuard, Biomet 3i, USA). Ryc. 2_Stan 6 miesi cy po zabiegu. W zregenerowanym obszarze wprowadzono jeden implant (Biomet 3i, USA). Kontrola wykazała, e konieczna jest regeneracja w obszarze z ba 42. Okolica z ba 44 wyglàdała dobrze. _Streszczenie Leczenie interdyscyplinarne wymaga doskonałej komunikacji i koordynacji pomiędzy lekarzami specjalizującymi się w różnorodnych dziedzinach. Interdyscyplinarna współpraca, choć na początku być może trudna do osiągnięcia, może prowadzić do skutecznego leczenia, korzystnego i docenianego przez pacjentów. Jeśli praca poszczególnych specjalistów jest odpowiednio ko ordy - nowana, każdy z nich może ułatwiać działania innych członków zespołu. Dla przykładu leczenie ortodontyczne może znacząco wspomóc leczenie periodontologiczne i protetyczne. Odpowiednie ustawienie zębów w łukach może ułatwić osiągnięcie celów terapii periodontologicznej i protetycznej. Można to na przykład uzyskać poprzez takie usta - wienie zębów, które umożliwi wprowa - dzanie uzu pełnienia protetycznego na jego miejsce, albo odtworzy fizjologiczną topografię grzbietu wyrostka, ułatwiając periodon - tologiczne leczenie chirurgiczne. W takich przypadkach ortodontyczne przemieszczenie zębów może przynieść pacjentowi znaczące korzyści. _Opis postępowania Wiele osób dorosłych, wymagających rutynowego stomatologicznego leczenia odtwórczego, ma nieprawidłowo ustawione zęby, co wpływa niekorzystnie albo na ostateczny efekt leczenia protetycznego, albo na możliwości oczyszczania naturalnego uzębienia. Aparaty ortodontyczne stają się coraz mniejsze, mniej zauważalne i łatwiejsze do pielęgnacji w trakcie terapii. Aparaty kosmetyczne oraz lingwalne poprawiają akceptację leczenia or - todontycznego przez dorosłych pacjentów. Wielu dorosłych może sobie teraz pozwolić na skorygowanie ustawienia zębów, co po - prawia funkcję żucia i wygląd w sposób mniej upośledzający estetykę w trakcie trwania te - rapii. W przypadku osób dorosłych z niepełnym uzębieniem ważne miejsce w planie leczenia zajmują także implanty. Jeśli sąsiednie zęby uległy migracji w kierunku przestrzeni bezzębnej, leczenie ortodontyczne może okazać się bardzo korzystne, umożliwiając przywrócenie odpowiedniej ilości miejsca, aby wprowadzić i zaopatrzyć protetycznie implanty. Jednym z głównych problemów jeśli chodzi o akceptację leczenia ortodontycznego przez osoby dorosłe jest czas trwania terapii. Z tego względu ortodonta może korzystać z pomocy periodontologów i chirurgów stomatologicznych, którzy mają możliwość ułatwienia jego pracy, a w efekcie skrócenia czasu trwania leczenia. Można wykorzystać implanty śródkostne dla poprawy zakotwienia oraz dla lepszej kontroli przesunięć zębów pod wpływem działania sił ortodontycznych. Ponadto można zmienić warunki architektoniczne w łuku zębowym poprzez zabieg chirurgiczny przyspieszonej periodontologicznie osteogennej augmentacji ortodontycznej (periodontally accelerated osteogenic orthodontic augmentation, PAOO), który ma na celu wywołanie miejscowego zjawiska nasilenia aktywności osteo - blastów i osteoklastów (regional acceleratory phenomenon, RAP). 1, 2 Efektem biologicznym takiego postępowania jest osteopenia (zmiejszenie stopnia mineralizacji kości bez utraty jej objętości). Efekt kliniczny to bardziej miękka kość, która umożliwia szybsze prze - suwanie zębów. 3, 4 W przypadku interdyscy - plinarnego leczenia pacjentów dorosłych wadom zgryzu mogą towarzyszyć braki zębowe i resorpcja kości. W efekcie pacjent może wymagać leczenia implantologicznego i/lub pe - rio dontologicznego oraz augmentacji kości. W tych przypadkach skuteczna współpraca interdyscyplinarna może przynieść pacjentom wyjątkowe korzyści

15 Praktyka _ Implantologia w ortodoncji Ortodontyczne przesuwanie zębów przyspieszane metodami periodontologicznymi, opisane przez Wilcko, wydaje się szczególnie realne do zastosowania w tych przypadkach leczenia interdyscyplinarnego, w których plan leczenia obejmuje ortodontyczne przemieszczenie zębów oraz zabieg z zakresu chirurgii stomatologicznej lub periodontologicznej. W tych przypadkach można połączyć zabieg kortykotomii z usunięciem zębów mądrości i/lub leczeniem odtwórczym, na przykład sterowaną regeneracją kości (guided bone regeneration, GBR). Pozwala to uniknąć wielokrotnych zabiegów chirurgicznych. W ostatnim czasie wykazano klinicznie i radiologicznie, że niektóre metody leczenia ortodontycznego, szczególnie tak zwane systemy niskiego tarcia, pozwalają na poszerzenie łuków zębowych w sposób bezpieczny dla zdrowia tkanek przyzębia, poprzez augmentację kości wyrostków. Melsen i wsp. 13 potwierdzili wcześniejsze sugestie, że ząb przemieszcza się nie w kości, ale wraz z kością. Dotyczy to szczególnie sytuacji, kiedy przykładane są niewielkie siły or - todontyczne. Ograniczenia dla zastosowania tej techniki mogą stanowić dehiscencje i fenestracje, które są trudne do zdiagnozowania przed zabiegiem chirurgicznym. Skoro ząb przemieszcza się wraz z tkankami przyzębia, w przypadkach braku tych tkanek może dojść do powstania recesji i utraty przyczepu. 14 W ostatnim badaniu na czaszkach współczesnych Amerykanów stwierdzono obecność dehiscencji w 40,4% przypadków, a fenestracji w 61,6% czaszek. 15 Kiedy przełożymy te dane na praktykę kliniczną, może to oznaczać, że co najmniej 50% pacjentów ortodontycznych poddawanych leczeniu mającemu na celu ekspansję łuku może być zagrożonych po - wstaniem recesji dziąsłowych i uszkodzeniem tkanek przyzębia. W związku z tym należałoby wprowadzić do postępowania przygotowawczego rutynowe trójwymiarowe badanie radiologiczne (np. metodą wiązki stożkowej). punktów A i B. 17 W przypadku zastosowania techniki PAOO pacjent musi regularnie zgłaszać się na wizyty kontrolne w celu wymiany łuków, ponieważ zęby ulegają przesuwaniu w czasie znacznie krótszym niż w przebiegu tradycyjnego leczenia ortodontycznego. Zastosowanie odcinkowej kortykotomii (tylko w okolicy zębów, które mają zostać przemieszczone bardziej niż inne) może ogromnie zmienić zależności pomiędzy grupami zębów. 18 Należy o tym pamiętać, ponieważ może to wymagać zmiany w umiejscowieniu zakotwienia przez ortodontę. Zęby w obszarze zabiegu będą ulegały przesunięciom znacznie szybciej niż pozostałe. _Wnioski Jeżeli plan leczenia obejmuje przesunięcia ortodontyczne oraz zabiegi chirurgii stoma - tologicznej lub periodontologicznej, można połączyć kortykotomię z ekstrakcją zębów mądrości i/lub technikami regeneracyjnymi, takimi jak GBR, aby uniknąć wielokrotnych interwencji chirurgicznych i zoptymalizować efekt ostateczny. Kolejne wskazanie stanowią przypadki, w których występuje bardzo wy - sokie ryzyko powstania dehiscencji korzeni ze względu na cienki biotyp dziąsłowy, nawet jeśli zastosowane zostanie powolne przesu - wanie zębów z przykładaniem niewielkich sił. Recesja tkanek przyzębia na powierzchni korzenia nie zawsze objawia się klinicznie obecnością recesji dziąsła. Skuteczne interdyscyplinarne podejście do leczenia złożonych przypadków prowadzi do szybszego i bardziej korzystnego przebiegu terapii. Technikę PAOO można stosować w celu przyspieszenia przesunięć zębów, leczenia i profilaktyki problemów periodontologicznych oraz regeneracji ubytków brzegu kostnego w ramach przygotowania do leczenia implantologicznego._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Ryc. 3_Odpowiednie umieszczenie implantu wymagało korekty ortodontycznej. Ryc. 4_W czasie zabiegu implantacji przeprowadzono kortykotomi w celu przyspieszenia i ułatwienia ruchu ortodontycznego. JednoczeÊnie przeprowadzono regeneracj koêci z wykorzystaniem przeszczepu autologicznego i zało ono membran resorbowalnà (Endobone i OsseoGuard, Biomet 3i, USA). Ryc. 5_Uzupełnienie tymczasowe w ustach pacjenta. Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Badanie metodą tomografii stożkowej charakteryzuje się mniejszą dawką promieniowania w porównaniu do wiązki wachlarzowatej (jak w badaniu CT) i lepszą rozdzielczością. 16 Można je rutynowo stosować u pacjentów z cienkim biotypem dziąsłowym, gdzie istnieje podwyższone ryzyko pozabiegowych recesji. Stwierdzono, że technika PAOO nie tylko daje przewidywalne efekty w przypadku obecności dehiscencji i fenestracji na powierzchni korzeni, 17 ale także pozwala na uzyskanie zna - czącej zmiany w analizie cefalometrycznej _kontakt Federico Brugnami, DDS Piazza dei prati degli Strozzi Rzym, Włochy Tel.: Faks: fbrugnami@gmail.com Alfonso Caiazzo, DDS Praktyka prywatna, Salermo, Włochy 15

16 Praktyka _ Ochrona ko ci grzbietu wyrostka Ochrona grzbietu kości wyrostka wokół implantów Autor _ dr Mohammed A. Alshehri, Arabia Saudyjska Ryc _Wprowadzenie Długoterminowe utrzymanie implantów stomatologicznych zależy w dużym stopniu od in - tegracji pomiędzy elementami implantu a tkankami jamy ustnej, w tym zarówno tkankami twardymi, jak i miękkimi. Badania wykazały, że po upływie pierwszych pięciu lat od obciążenia implantu stwierdza się zanik kości brzeżnej sięgający 0,9 do 1,6 mm od pierwszego gwintu. W tym jedynie 0,05 do 0,13 mm kości ulega resorpcji po upływie pierwszego roku. 1 3 Pierwszą opublikowaną pracą, poświęconą ilościowej ocenie wczesnej utraty kości grzbietu wyrostka, było 15-letnie badanie retrospektywne, w ramach którego oceniano implanty umieszczone w bezzębnych łukach zębowych. 1 W tym badaniu Adell i wsp. stwierdzili, że średni zanik kości brzeżnej w czasie gojenia i pierwszego roku od obciążenia wynosił 1,2 mm, licząc od pierwszego gwintu. Tymczasem w kolejnych latach średnia resorpcja kości wynosiła jedynie 0,1 mm rocznie. Na podstawie wyników uzyskanych dla implantów wprowadzanych w technice dwuetapowej, Albrektsson i wsp. oraz Smith i Zarb zaproponowali kryteria powodzenia leczenia implantologicznego, w tym utratę pionową kości nie większą niż 0,2 mm rocznie po upływie pierwszego roku od obciążenia implantu. 4, 5 Także wokół implantów wprowadzanych w technice jednoetapowej stwierdza się wczesną utratę kości grzbietu wyrostka. Utrata kości przebiega szybciej w obrębie szczęki w porównaniu do żuchwy, wynosząc w pierwszym roku od obciążenia od 0,6 do 1,1 mm. 6-8 _Uraz chirurgiczny Ciepło, jakie powstaje podczas nawiercania, unoszenie płata śluzówkowo-okostnowego oraz nadmierny nacisk na grzbiet wyrostka podczas implantacji mogą przyczyniać się do utraty kości w okresie gojenia. Powstawanie ciepła i nadmierny nacisk Eriksson i Albrektsson napisali, że krytyczna wartość temperatury w miejscu preparacji łoża dla implantu wynosi 47 C przez jedną minutę lub 40 C przez siedem minut. 9 Matthews i Hirsch wykazali, że na wzrost temperatury większy wpływ wywierała przykładana siła niż szybkość obrotów wiertła. 10 W przypadku jednoczesnego zwiększania szybkości obrotów i siły nacisku, nie stwierdzano znaczącego wzrostu temperatury ze względu na bardziej efektywne skrawanie. 10, 11 Sharawy i wsp. porównywali ilość ciepła generowanego przez wiertła należące do czterech różnych systemów implantologicznych przy szybkości obrotów 1225, 1667 i 2500 rpm. 12 Wszystkie wiertła pozwalały na preparację łoża wielkości 8 mm, wywołując wzrost temperatury nie przekraczający 4 C (do 41 C). W każdym z systemów wiertło pracujące z prędkością 1225 rpm wy - magało o 30 do 40% dłuższego czasu preparacji w porównaniu do 2500 rpm. Natomiast normalizacja temperatury kości trwała o 20 do 40% krócej. W przypadku większej głębokości preparacji i niezachowania odpowiedniego czasu pomiędzy pracą kolejnymi wiertłami, można osiągnąć lub przekroczyć szkodliwą temperaturę 47 C. Autorzy zalecają przerywanie cyklu nawiercania co pięć do dziesięciu sekund, tak aby wypływający płyn zdążył schłodzić miejsce preparacji. Płat śluzówkowo-okostnowy Sugerowano, że preparacja płata śluzówko - wo-okostnowego może stanowić jeden z czynników prowadzących do utraty kości grzbietu wyrostka. Wilderman i wsp. stwierdzili, że średni stopień poziomej utraty kości po zabiegu chirurgicznym związanym z preparacją płata śluzówkowo-okostnowego wynosi około 0,8 mm. Potencjał naprawczy zależy w znacznym stopniu od ilości kości gąbczastej, natomiast nie od pokrywającej ją kości zbitej. 13 Utrata kości, następująca po drugiej fazie leczenia chirurgicznego po uzyskaniu skutecznej osteointegracji implantów, ma generalnie charakter pionowy. Występuje wy-

17 Praktyka _ Ochrona ko ci grzbietu wyrostka łącznie wokół implantów i ma kształt miseczki nie dotyczy kości położonej dalej, mimo że jest ona także obnażana podczas zabiegu. Tak więc nie ma dowodów potwierdzających wspomnianą wyżej hipotezę. _Nadmierne obciążenie w zwarciu Badania wykazały, że przeciążenia zwarciowe często prowadzą do utraty kości brzeżnej lub cofnięcia procesu osteointegracji implantów, 1, 3, mimo jej wcześniejszego powodzenia. Grzbiet kości wyrostka wokół implantów sto - matologicznych może stanowić punkt podparcia dźwigni, jeśli przykładane są siły zginające. Sugeruje to, że działanie sił mechanicznych może zwiększać podatność na utratę kości grzbietu wyrostka zębodołowego. Czynniki związane z przeciążeniami i siłami wyginającymi implanty: _Uzupełnienia protetyczne oparte na jednym lub dwóch implantach w odcinku bocznym (Rangert i wsp. 1995); _Proste ustawienie implantów; _Znaczne odchylenie osi implantu od kierunku działania sił; _Duży stosunek długości korony do implantu; _Zbyt długie przęsło dowieszone (> 15 mm w żuchwie, Shackleton i wsp. 1994; > mm w szczęce, Rangert i wsp. 1989; Taylor 1991); _Rozbieżność pomiędzy wielkością powierzchni żującej i główką implantu; _Parafunkcje, silne zagryzanie i mocne kontakty przedwczesne (> 180 μm w badaniach na małpach, Miyata i wsp. 2000; > 100 μm w badaniach na ludziach, Falk i wsp. 1990); _Duże nachylenie guzków; _Niska jakość/gęstość kości; _Niewłaściwa liczba implantów. Kość zbita jest najmniej odporna na działanie sił ścinających, które znacznie wzrastają w przypadku wyginania spowodowanego przeciążeniem. Największą utratę kości obserwowano po stronie poddawanej pociąganiu. 29 Według Von Recum, jeśli złoży się razem dwa materiały o różnym module elastyczności i jeden z nich zostanie poddany obciążeniu, dochodzi do wzrostu naprężenia w miejscu, gdzie te materiały po raz pierwszy się ze sobą stykają. 30 Badania fotoelastyczne oraz trójwymiarowa analiza metodą elementów skończonych wykazały obecność rozkładu naprężeń w kształcie litery V lub U, przy czym najwyższe wartości występują w miejscu pierwszego kontaktu pomiędzy implantem i bloczkiem materiału fotoelastycznego, co przypomina zjawisko wczesnej utraty kości grzbietu wyrostka. 31 Ryc. 2 Tabela 1_Porównanie pomi dzy z bem i implantem. Zàb Implant Połàczenie Wi zadło oz bnej (PDL) Osteointegracja (Brånemark i wsp., 1977), ankyloza czynnoêciowa (Schroeder i wsp., 1976) Propriocepcja Mechanoreceptory przyz bia Osteopercepcja Wra liwoêç dotykowa Wysoka Niska (Mericske-Stern i wsp., 1995) RuchomoÊç osiowa μm 3 5 μm (Sekine i wsp., 1986; Schulte, 1995) Fazy ruchu Dwie fazy Jedna faza (Sekine i wsp., 1986) Pierwotna: nieliniowa i zło ona Liniowa i elastyczna Wtórna: liniowa i elastyczna Schematy ruchowe Pierwotny: natychmiastowy ruch Stopniowy ruch (Schulte, 1995) Wtórny: stopniowy ruch Punkt podparcia w stosunku do sił bocznych Jedna trzecia od wierzchołka korzenia (Parfitt, 1960) Grzbiet koêci wyrostka (Sekine i wsp., 1986) Reakcja na obcià enia Absorbowanie obcià eƒ Koncentracja obcià eƒ na poziomie grzbietu Przenoszenie obcià eƒ koêci wyrostka (Sekine i wsp., 1986) Oznaki przecià enia Zwi kszona szerokoêç oz bnej, rozchwianie, Poluzowanie lub złamanie Êruby łàczàcej, płaszczyzny wyêwiechtania, starcie, ból p kanie łàczników lub uzupełnieƒ protetycznych, utrata koêci, złamanie implantu (Zarb & Schmitt, 1990) Tabela 1 17

18 Praktyka _ Ochrona ko ci grzbietu wyrostka Implanty stomatologiczne Naturalne z by Wszczepiane jednoetapowo Wszczepiane dwuetapowo Gargiulo et al human skulls Vacek et al human skulls Cochran et al. 68 Berglundh et al. 53 Abrahamsson et al. 71 Gł bokoêç kieszonki (SD) Przyczep nabłonkowy (JE) Przyczep łàcznotkankowy (CT) SzerokoÊç biologiczna Tabela mm 0.97 mm 1.07 mm 2.04 mm (JE + CT) 1.34 mm 1.14 mm 0.77 mm 1.91 mm (JE + CT) 0.16 mm 1.88 mm 1.05 mm 3.08 mm (SD + JE + CT) 2.14 mm 1.66 mm 3.80 mm (SD + JE + CT) 2.14 mm 1.28 mm 3.42 mm (SD + JE + CT) Ryc. 3 Tabela 2_Badania dotyczàce szerokoêci biologicznej wokół naturalnych z bów i wokół implantów stomatologicznych. 18 Misch stwierdził, że naprężenia w obrębie grzbietu kości wyrostka zębodołowego mogą prowadzić do mikropęknięć lub przeciążeń. W efekcie dochodzi do wczesnej utraty kości w ciągu pierwszych lat po obciążeniu implantu. Zmiana odporności kości, wynikająca z jej odkładania i mineralizacji, powoduje po upływie roku zmianę stosunku sił ściskających do pociągających i zmniejsza ryzyko mikropęknięć w kolejnych latach. 32 Wiskott i Belser opisali brak osteointegracji związany ze zwiększonym naciskiem wywieranym na łoże kostne podczas wprowadzania implantu, formowanie strefy fizjologicznej szerokości biologicznej oraz brak odpowiedniej integracji biomechanicznej pomiędzy powierzchnią implantu przenoszącą obciążenia oraz otaczającą kością. 33 Autorzy ci skoncentrowali się na znaczeniu relacji pomiędzy naprężeniami a homeostazą w obrębie tkanki kostnej. Na podstawie badania, jakie przeprowadził Frost, 34 opisano pięć poziomów naprężeń związanych z różnym poziomem obciążenia kości: 1) Kość nieużywana resorpcja; 2) Fizjologiczne obciążenie homeostaza kości; 3) Niewielkie przeciążenie wzrost masy kości; 4) Patologiczne przeciążenie nieodwracalne uszkodzenie kości; 5) Pękanie. Ideę mikropęknięć zaproponowali Roberts i wsp., którzy uznali, że okolice grzbietu kości wokół implantów stanowią okolice poddawane bardzo wysokim obciążeniom. 35 Wyjaśnili, że jeśli grzbiet kości jest podczas remodelingu kości poddawany nadmiernym obciążeniom, wokół implantów powstają przyszyjkowe kratery. Autorzy badania zalecili, aby implanty były obciążane w kierunku osiowym i w sposób stopniowy, co ma zapobiegać mikropęknięciom w trakcie trwania remodelingu kości. Progresywne obciążanie implantów stomatologicznych na etapie gojenia opisał po raz pierwszy Misch w latach 80-tych XX wieku. Miało ono na celu ograniczenie zaniku kości i zmniejszenie ryzyka niepowodzenia na wczesnych etapach po implantacji. Zgodnie z jego założeniami należy stosować stopniowo rosnące obciążenie, co pozwoli na formowanie, remodeling i dojrzewanie kości, tak aby stała się odporna na siły jakim jest poddawana, bez ryzyka niekorzystnej resorpcji. Regulacja obciążenia obejmowała odpowiednią dietę, kontakty zwarciowe, budowę uzupełnienia protetycznego i materiał, z jakiego wykonane zostaną powierzchnie zwarciowe. 36 Appleton i wsp. stwierdzili, że przy takim samym czasie gojenia i momencie obciążenia, obciążenie progresywne wiąże się z mniejszą utratą kości grzbietu wyrostka w porównaniu do implantów, gdzie proces obciążania następował jednoetapowo. Ponadto zdjęcia rentgenowskie wykazały wzrost gęstości kości w obrębie dokoronowych 40% długości implantu w przypadkach stopniowo obciążanych koron. 37 Szybszą utratę kości grzbietu wyrostka w czasie pierwszych lat od obciążenia w porównaniu do lat kolejnych można wytłumaczyć mniejszymi przeciążeniami albo większą odpornością na przeciążenia zwarciowe po upływie pierwszego roku, co stanowi przejaw czynnościowej adaptacji mięśni jamy ustnej, ścierania materiału, z jakiego wykonane jest uzupełnienie protetyczne, i/lub wzrostu gęstości kości po upływie tego czasu. _Periimplantitis Periimplantitis stanowi jeden z dwóch głównych czynników przyczynowych późnych niepowodzeń leczenia implantologicznego. W badaniach doświadczalnych i klinicznych opisywano korelację pomiędzy odkładaniem płytki bakteryjnej a postępującą utratą kości wokół implantów. Tonetti i Schmid stwierdzili, że zapa-

19 Praktyka _ Ochrona ko ci grzbietu wyrostka lenie błony śluzowej wokół implantu to odwracalny proces zapalny, ograniczony do tkanek miękkich otaczających implant, bez utraty kości. Natomiast periimplantitis rozpoczyna się od zaniku kości dookoła implantów stomatologicznych. 18 Mombelli opisał cechy charakterystyczne periimplantitis jako stwierdzaną radiologicznie pionową destrukcję kości grzbietu wyrostka z tworzeniem kieszonek wokół implantów, krwawienie przy delikatnym zgłębnikowaniu, czasem także z wysiękiem ropnym, obrzęk błony śluzowej i zaczerwienienie, zwykle bez dole - gliwości bólowych. 38 W badaniu eksperymen - talnym, poświęconym przebiegowi zapalenia tkanek wokół implantów i zębów własnych na skutek obecności ligatury u psów rasy beagle, stwierdzono znacznie bardziej zaawansowaną destrukcję tkanek dookoła implantów w porównaniu do zębów, co potwierdzono klinicznie, radiologicznie i histomorfometrycznie. Stwierdzono także, że wokół implantów występowało znacząco mniej naczyń krwionośnych niż w obrębie tkanek przyzębia. Różnice w przebiegu włókien kola - genowych (równolegle do powierzchni implantu i prostopadle do powierzchni zęba) oraz gęstości utkania naczyń krwionośnych mogą tłumaczyć, dlaczego wokół implantów proces destrukcji tkanek przebiega szybciej niż wokół korzeni naturalnych zębów. W piśmiennictwie można znaleźć dowody na to, że drobnoustroje wywołujące periimplantitis przypominają te przyczyniające się do zapalenia przyzębia. Nie stwierdzono jednak, aby proces zapalny wokół implantów indukował utratę kości wyrostka w trakcie gojenia i w pierwszym roku od obciążenia w sposób szybszy niż w kolejnych latach. Wczesna utrata kości wyrostka może prowadzić do powstania warunków sprzyjających rozwojowi bakterii bez - tlenowych, co może się przyczyniać do nasilenia destrukcji kości w dalszych latach. Tymczasem w większości przypadków po roku od protetycznego obciążenia implantu stwierdza się zdecydowane spowolnienie zaniku kości. Dlatego nie można uznać periimplantitis za główny czynnik przyczynowy wczesnej utraty kości wokół implantów. _Mikroszczelina i idea zmiany platformy W wielu systemach implantologicznych łącznik rozpoczyna się równo z szyjką implantu. W ten sposób powstaje mikroszczelina pomiędzy implantem i łącznikiem. Liczne badania wykazały, że obecność bakterii w szczelinie pomiędzy implantem i łącznikiem niekorzystnie wpływa na stabilizację tkanek otaczających implant. Jeśli na implant wywierane są szczególnie duże siły osiowe, może dochodzić do efektu pompowania (w zależności od tego, czy pomiędzy implantem i łącznikiem istnieje połączenie wewnętrzne, czy zewnętrzne), co może następnie prowadzić do zapalenia tkanki łącznej wokół szyjki implantu Ryc. 4 AD 19

20 Praktyka _ Ochrona ko ci grzbietu wyrostka 20 Berglundh i Lindhe badali mikroszczelinę w przypadku implantów Brånemark wszczepianych w procedurze dwuetapowej i stwierdzili obecność zmienionej zapalnie tkanki łącznej 0,5 mm powyżej i poniżej powierzchni kontaktu pomiędzy łącznikiem a implantem. Powodowało to zanik kości, wynoszący 0,5 mm po dwóch tygodniach od założenia łącznika na implant. 42 Ericsson i wsp. opisali ten proces jako naciek tkanki łącznej związany z obecnością szczeliny. Zinterpretowali go jako biologiczny mechanizm obronny, chroniący przed bakteriami bytującymi w mikroszczelinach. Proces ten miałby tłumaczyć niezależny od obecności płytki bakteryjnej zanik kości rzędu 1 mm w ciągu pierwszego roku. Ta utrata kości może prowadzić do zmian zachodzących w wymiarze pionowym i poziomym. 43 Jeśli mikroszczelina leży w sąsiedztwie kości, dojdzie do odtworzenia szerokości biologicznej kosztem tkanki kostnej. Efekt zmiany platformy zaobserwowano po raz pierwszy w połowie lat 80-tych XX wieku. W tamtym okresie często implanty o dużej średnicy zaopatrywano przy pomocy węższych łączników (Ankylos, DENTSPLY Friadent, AstraZeneca, Bicon), ponieważ nie były jeszcze dostępne łączniki o zgodnych wymiarach. Jak się później okazało, był to wyjątkowy zbieg okoliczności. 44 Zgodnie z ideą zmiany platformy, mikroszczelina musi znaleźć się z dala od szyjki implantu, natomiast bliżej jego osi. W ten sposób mikroszczelina zostanie odsunięta od kości, co będzie miało ochronny wpływ na tkanki. _Szerokość biologiczna Kliniczne określenie szerokości biologicznej oznacza wymiary tkanek miękkich wokół zęba lub implantu, takich jak szczelina dziąsłowa, nabłonek łączący i tkanka łączna powyżej grzbietu wyrostka. 45 Jak wynika z pomiarów przeprowadzonych przez Gargiulo i wsp., średnia szerokość biologiczna (od dna szczeliny do brzegu kości zębodołu) wynosi 2,04 mm, z czego 0,97 mm to przyczep nabłonkowy, a 1,07 mm to przyczep łącznotkankowy. 46 Jednak te wartości nie mają charakteru stałego. Szerokość biologiczna różni się w poszczególnych przypadkach (u różnych osób, a także przy różnych zębach), ponadto zależy od biotypu dziąsłowego i budowy implantu. Liczne badania wykazały, że resorpcja kości wokół szyjki implantu zaczyna się dopiero wtedy, kiedy implant zostanie odsłonięty i wystawiony na działanie środowiska jamy ustnej. To zawsze prowadzi do skażenia bakteryjnego szczeliny pomiędzy implantem i jego nad - budową Remodeling kości postępuje tak długo, aż zostanie odtworzona i ustabilizowana szerokość biologiczna. Tarnow i wsp. stwierdzili, że szerokość biologiczna dotyczy nie tylko wymiaru pionowego w kierunku wierzchołka implantu (Ryc. 1), ale także wymiaru poziomego, w zakresie od 1 do 1,5 mm. To dlatego dla zachowania brodawek dziąsłowych i stabilnego poziomu kości pomiędzy implantami konieczne jest utrzymanie minimalnej odległości pomiędzy wszczepami równej 3 mm oraz sto - sowanie zmiany platformy w obrębie strefy estetycznej _Podsumowanie Zachowanie kości grzbietu wyrostka wokół implantów stomatologicznych jest jednym z głównych czynników, warunkujących trwałość efektu leczenia oraz estetykę tkanek miękkich. Utrzy manie poziomu kości to proces zależny od wielu czynników. W niniejszym artykule przedstawiono wyniki badań dotyczących niektórych z nich. Do przebadanych czynników de - terminujących zachowanie kości należą objętość i gęstość kości, biotyp tkanek miękkich, stan sąsiadujących zębów, budowa i wymiary implantu, budowa łącznika, zabiegi augmen - tacji, głębokość implantacji, czas obciążenia implantu, czas osadzenia uzupełnienia, częs - totliwość wymiany elementów protetycznych, technika szycia oraz współpraca ze strony pacjenta. Kluczowe znaczenie mają odpowiednie postępowanie z tkankami, częsta kontrola higieny i edukacja pacjenta w zakresie pielęgnacji domowej. Regularna kontrola stanu tkanek poprzez zgłębnikowanie, badania radiologiczne i badanie kliniczne pozwolą lekarzowi zapewnić długotrwały efekt i ogólne powodzenie terapii._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _kontakt Dr Mohammed A. Alshehri Konsultant ds. stomatologii odtwórczej i implantologii Riyadh Military Hospital, Department of Dentistry P.O. Box Riyadh 11324, Arabia Saudyjska dr_mzs@hotmail.com