PRACE KAZUISTYCZNE. Możliwości pokrycia recesji dziąsła powstałej po chirurgiczno ortodontycznym leczeniu zębów zatrzymanych opis przypadków

Transkrypt

1 PRACE KAZUISTYCZNE Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, ISSN X MARZENA DOMINIAK¹, ANNA ZAREMBA², KATARZYNA SKOŚKIEWICZ², EWA PYKA², PAWEŁ STĘPIEŃ² Możliwości pokrycia recesji dziąsła powstałej po chirurgiczno ortodontycznym leczeniu zębów zatrzymanych opis przypadków Possibility of coverage of gingival recession induced by surgical orthodontic treatment of unerrupted teeth case series 1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu 2 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu Streszczenie Zęby zatrzymane, zwłaszcza w przednim odcinku szczęki lub żuchwy, są najczęstszą przyczyną skojarzonego po stępowania ortodontyczno chirurgicznego, umożliwiającego przywrócenie ich funkcji fizjologicznych, biostatycz nych i estetycznych w wyniku uwolnienia ich z głębi tkanki kostnej i sprowadzenia do łuku zębowego. Celem pra cy było przedstawienie etiopatogenezy recesji dziąsła jako potencjalnego powikłania związanego z chirurgiczno ortodontycznym sprowadzeniem zębów zatrzymanych do łuku oraz możliwości jej eliminacji. Postępowanie tera peutyczne, zależnie od miejscowych warunków recesji i towarzyszących złożonych czynników przyczynowych, może być oparte na wykorzystaniu współczesnych metod chirurgicznego leczenia recesji, tj. przeszczepu wolnego płata dziąsłowego, przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej oraz sterowanej regeneracji tkanek. Autorzy przed stawili trzy przypadki leczenia recesji dziąsła powstałej po chirurgiczno ortodontycznym sprowadzeniu zębów za trzymanych do łuku za pomocą różnych metod postępowania chirurgicznego, zależnie od warunków miejscowych i zaawansowania recesji (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, ). Słowa kluczowe: recesja dziąsła, etiologia, leczenie chirurgiczne. Abstract Unerrupted canines, particularly in anterior maxillae or jaw, are the most often causes of the combination surgical orthodontic treatment aford possibilities for return their physiological, biostatical and esthetical function in result realse their from deep of the bone and lead them to the dental arch. The aim of this work was to show the etiopa thology of the gingival recessions as the complication of the surgical orthodontic putting of the unerrupted teeth to the arch and possibility their elimination. The therapeutic procedure according of the recession s location conditon and combinaton causes factors can be leaning on the using modern surgical methods of the gingival recession for instance: free gingival grafts, subepithelial connective tissue graft and guided tissue regeneration. The authors sho wed three clinical cases of gingival recession induced by surgical orhodontic putting of unerrupted teeth to the arch treated. Depending on the location factors and promotion recession, three different therapeutic methods were used (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, ). Key words: gingival recession, etiopathogenesis, surgical treatment. Recesja dziąsła jest to obnażenie powierzchni korzenia zęba na skutek ubytku tkanek przyzębia brzeżnego. Brzeg dziąsła jest przesunięty dowierz chołkowo, poniżej linii szkliwno cementowej. Re cesja predysponuje do występowania próchnicy korzenia, ubytków pochodzenia niepróchnicowego (abrazji i abfrakcji) oraz zwiększonej wrażliwości zębiny. Występowanie ich na zębach przednich po woduje zaburzenie estetyki i wzbudza obawę pa cjentów, co do możliwości utraty zębów. Niekorzy stna morfologia dziąsła sprzyja także tworzeniu się płytki nazębnej, co może prowadzić do rozwoju

2 324 M. DOMINIAK et al. periodontopatii zapalnej. Recesje dziąsła utrudnia ją również leczenie protetyczne i zachowawcze, ze względu na niemożliwe dokładne brzeżne ukształ towanie granic preparacji oraz osiągnięcie pożąda nej grubości warstwy mas ceramicznych i materia łu wypełniającego ubytek w okolicy brzeżnej. Do czynników etiologicznych recesji dziąsła zalicza się: uwarunkowania anatomiczne, z reguły zdeterminowane genetycznie, a wśród nich uwa runkowania dziąsłowe, tj. nieprawidłowe przycze py wędzidełek warg i policzków, głębokość przed sionka jamy ustnej, grubość dziąsła właściwego; kostne, tj. grubość blaszki zewnętrznej wyrostka zębodołowego, stosunek objętościowy kości zbitej do kości gąbczastej wyrostka zębodołowego, kształt i wielkość żuchwy, budowę spojenia żu chwy; zębowe, tj. nieprawidłowe ustawienie zę bów w kości wyrostka zębodołowego, czyli wady zębowe oraz zaburzenia wzajemnego stosunku obu łuków zębowych (wady zgryzu) oraz uwarun kowania mięśniowe, tj. pierwotne dyskinezy ust no twarzowe [1, 2, 34]. Rozwój recesji dziąsła może być dodatkowo modyfikowany przez uwa runkowania nabyte, a zwłaszcza niewłaściwy spo sób szczotkowania zębów [3 10]. Należy również podkreślić rolę czynników jatrogennych, które w zasadniczy sposób mogą wpływać na powstanie recesji dziąsła. W tym kontekście należy zwrócić uwagę na zęby zatrzymane, zwłaszcza w przednim odcinku szczęki lub żuchwy. W etiologii tych zmian udział mają wrodzone czynniki miejscowe i ogólne oraz przebyte we wczesnym dzieciństwie urazy wyrostka zębodołowego. Stwierdzenie me chanicznej przeszkody w wyrzynaniu zęba oraz określenie jego położenia w kości umożliwia usta lenie sposobu leczenia i optymalnego czasu jego podjęcia [11]. Leczenie zaburzeń w wyrzynaniu wymaga zazwyczaj ingerencji chirurgicznej, w większości przypadków skojarzonej z postępo waniem ortodontycznym. Skłania do tego zwła szcza głębokie umiejscowienie zęba w kości, nie korzystne położenie o niezgodnym do fizjologicz nego kierunku wyrzynania, zaawansowany rozwój zęba lub brak miejsca w łuku [11 13]. Dlatego też celem postępowania chirurgiczno ortodontycznego jest uwolnienie zębów zatrzymanych z głębi tkan ki kostnej, dążenie do wprowadzenia na właściwe miejsce w łuku zębowym oraz przywrócenie funk cji fizjologicznych, biostatycznych i estetycznych. Leczenie chirurgiczne polega na odsłonięciu korony lub części korony zębów zatrzymanych i na wytworzeniu drogi wyrzynania. W profilakty ce działania recesjogennego należy podkreślić ro lę kilku niezależnych czynników. Przede wszyst kim ważny jest sposób formownia przedsionkowe go płata śluzówkowo okostnowego. Jak wykazały badania Doniec Zawidzkiej [14], płat powinien być formowany w kształcie trapezu, bez wycina nia okienka w zębodołowej części błony śluzowej od strony wargowej, co pozwala uzyskać prawi dłowy zarys tkanek przyzębia. Ponadto cięcie po ziome powinno być prowadzone na szczycie wy rostka zębodołowego, co warunkuje prawidłową szerokość dziąsła właściwego [14]. Postępowanie polegające na dowierzchołkowym przesunięciu płata przedsionkowego, częściowym wycięciu dolnego brzegu płata pokrywającego koronę i po kryciu szyjki zęba przez luźną błonę śluzową [11], utrwalenie chirurgicznego odsłonięcia korony zę ba podszyciem tkanek miękkich lub opatrunkiem uniemożliwiającym zbliżenie brzegów rany działa natomiast recesjogennie [15]. Również pozosta wienie luźnych brzegów rany, bez zaopatrzenia szwami, po odsłonięciu zęba zatrzymanego powo duje niekontrolowaną retrakcję brzegu płata i nie prawidłowe ukształtowanie girlandy dziąsłowej [11]. Dodatkowym warunkiem postępowania za pobiegawczego powstawaniu recesji dziąsła powi nien być oszczędny sposób znoszenia kości wokół korony zatrzymanego zęba przy dojściu operacyj nym od strony przedsionka jamy ustnej, gdyż za pobiega to nadmiernemu zmniejszeniu grubości kości wyrostka zębodołowego od strony wargo wej. Usuwając kość w pobliżu szyjki zęba, należy zwracać uwagę, aby nie doszło do odsłonięcia i uszkodzenia granicy szkliwno cementowej, której obecność determinuje rozwój struktur przy zębia wyrzynającego się zęba [11]. Należy pod kreślić, że zbyt oszczędne usunięcie kości wokół korony zatrzymanego zęba może powodować utrudnienie wyrzynania lub sprowadzenia do łuku, co niejednokrotnie wiąże się z koniecznością prze prowadzenia drugiego zabiegu odsłonięcia zęba zatrzymanego. Wpływa to na możliwość formo wania recesji dziąsła. Dlatego też należy określić wskazania, zakres przeprowadzanego zabiegu i współpracować z ortodontą w podejmowaniu de cyzji o sposobie sprowadzenia zęba do łuku. Jak wykazują badania Pogorzelskiej Stronczak i Jura szek Półtoranos [11], odstępuje się od zakładania okołoszyjkowych pętli drucianych przy sprowa dzaniu zębów do łuku, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia zębów sąsiednich oraz ograniczyć za kres usuwania tkanki kostnej wokół korony za trzymanego zęba. W aktywnym sprowadzaniu zę bów, zgodnie ze wskazaniami wielu autorów, pro ponuje się zaczepy przyklejane na odsłoniętej po wierzchni wargowej zębów zatrzymanych [11, 12, 16]. Dyskusyjny jest także rodzaj stosowanego aparatu ortodontycznego. Badania Piekarczyk et al. [13] wskazały na możliwość stosowania apara tów ruchomych, które w porównaniu ze stałymi działały siłą przerywaną, przez co wydłużały czas leczenia, ale działały w sposób bardziej oszczę

3 Pokrycie recesji dziąsła po chirurgiczno ortodontycznym leczeniu zębów zatrzymanych 325 dzający na tkanki otaczające ząb. Istotny jest zwła szcza sposób aplikacji siły i jej wielkość, które poddawane były łatwiejszej kontroli. W przypad ku aparatu stałego, w zależności od położenia od słoniętego zęba, wykorzystuje się trzy podstawo we techniki wprowadzania zęba do łuku [12]. W pierwszym sposobie w aparacie stałym stosuje się łuk ciągły, który jest połączony z zamkiem na odsłoniętym zębie wyciągiem sztywnym lub ela stycznym. W drugiej metodzie pętle łuku ciągłego umożliwiają bezpośrednie osadzenie tego łuku w zamku zęba zatrzymanego i przemieszczenie go do łuku zębowego. Trzecia technika polega na ściąganiu zatrzymanego zęba za pomocą aparatu stałego z łukiem segmentalnym. Wszystkie sposo by wymagają wnikliwej kontroli siły i kierunku założonego wyciągu. Przy każdym ortodontycz nym przesuwaniu zęba pojawiają się bowiem stre fy nacisku i pociągania, zmieniające się zależnie od lokalizacji i rozległości przesunięcia. W obsza rze ozębnowej strefy nacisku następuje resorpcja kości, a w obszarze pociągania apozycja kości. Resorpcja bezpośrednia kości zębodołu występuje przy słabym nacisku, nieprzerywającym krążenia krwi, przy którym jest zachowana aktywność ko mórkowa. Przy zbyt dużych, niefizjologicznych siłach występuje resorpcja pośrednia. W strefie największego nacisku wywołują one martwicę ozębnej, zwłaszcza przy nachylaniu zęba, nawet przy siłach ciągłych (0,25 N) [cyt. wg 2]. Po dwóch godzinach martwica jest nieodwracalna, a sąsiadująca z martwiczą ozębną kość zębodołu jest resorbowana pośrednio, podminowująco. Na skutek martwicy, zwłaszcza przy cienkiej blaszce wyrostka zębodołowego, dochodzi do powstania dehiscencji lub fenestracji i do recesji dziąsła [cyt. wg 22]. Kierunek przemieszczenia zęba może być również przyczyną nieprawidłowego ustawienia zęba na szczycie wyrostka zębodołowego, co wtórnie może prowadzić do powstania dehiscencji kostnej i recesji dziąsła [14]. W obserwacjach Po gorzelskiej Stronczak i Juraszek Półtoranos [11] 6 miesięcy po sprowadzeniu zębów zatrzymanych do łuku stwierdzono wydłużenie korony klinicznej wprowadzonego siekacza przyśrodkowego w sto sunku do zęba sąsiedniego strony przeciwnej. Po wodowało to powstanie recesji dziąsła lub wyłącz nie pseudorecesji, gdy korona zęba była bardziej wyeksponowana w stosunku do zęba sąsiedniego, co sprawiało wrażenie recesji, chociaż żadna część powierzchni korzenia zęba była niewidoczna. Wieloetapowa możliwość indukowania recesji dziąsła podczas postępowania chirurgiczno orto dontycznego z zębami zatrzymanymi skłania do oceny możliwości jej chirurgicznego pokrycia. Wy boru metody należy dokonać na podstawie dokład nej analizy warunków miejscowych i cech charak terystycznych recesji, takich jak: wysokość i szero kość, szerokość i grubość tkanek dziąsła właściwe go, występowania pojedynczego lub mnogiego, wysokości przedsionka jamy ustnej [17]. W analizowanej przez nas grupie pacjentów z rozpoznanymi recesjami po przeprowadzonym leczeniu chirurgiczno ortodontycznym zastosowa no trzy metody, które uznano za optymalne w da nym przypadku klinicznym: przeszczep wolnego płata dziąsłowego (free gingival graft FGG), przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej (con nective tissue graft CTG), sterowaną regenerację tkanek z wykorzystaniem błon kolagenowych (gu ided tissue regeneration GTR). Metoda przeszczepu wolnego płata dziąsłowe go pełnej grubości jedno lub dwuetapowa, zależ nie od rodzaju zastosowanej modyfikacji [18 21], jest wskazana w sytuacji recesji pojedynczych lub mnogich z wąską strefą dziąsła właściwego. Istotą zabiegu jest pobranie z okolicy zębów przedtrzo nowych i trzonowych podniebienia płata nabłon kowo łącznotkankowego i jego wprowadzenie w uprzednio przygotowane łoże w miejscu recesji. Zabieg ten [19], choć jednoetapowy, umożliwiają cy jednoczesne pokrycie wielu recesji, niesie ze sobą pewne ograniczenia: nieodpowiednie dopa sowanie kolorystyczne przeszczepu do otaczają cych tkanek, bolesność pozabiegową podniebienia w miejscu dawczym (długie gojenie się rany na podniebieniu przez ziarninowanie, jej rozległość), a także rodzaj unaczynienia pochodzącego wy łącznie z miejsca biorczego, co może znacznie utrudniać wgajanie przeszczepu [18, 22 24]. Na rycinie 1 przedstawiono 3 mm recesję na zębie 11 (pacjent K. J., lat 14) o szerokości 6 mm, z 1 mm dziąsłem rogowaciejącym, powstałą po chi rurgiczno ortodontycznym sprowadzeniu całkowi cie zatrzymanego zęba do łuku. Ze względu na wy sokie, poziome położenie zęba 11, ponad szczytami korzeni zębów siecznych strony prawej, wielkość ubytku struktury kostnej wyrostka zębodołowego od strony przedsionkowej, po chirurgicznym odsło nięciu zęba w celu przyklejenia zamka ortodontycz nego, determinowała powstanie dehiscencji kostnej i w następstwie recesji dziąsła. Płat śluzówkowo okostnowy był formowany od strony przedsionko wej, w kształcie trapezu, z cięciem poziomym prze biegającym przez szczyty brodawek dziąsłowych. Płytki przedsionek i wąska strefa dziąsła właściwego determinowała również wtórnie możliwość rozwo ju recesji dziąsła. Rycina 2 przedstawia stan 12 mie sięcy po zabiegu jednoetapowego przesunięcia do koronowego płata mostkowego i wypełnienia ubyt ku tkanek przeszczepem dziąsłowym. Stwierdzono całkowite pokrycie recesji dziąsła i wzrost szeroko ści strefy dziąsła właściwego, przy zaburzonej kolo rystyce dziąsła brzeżnego.

4 326 M. DOMINIAK et al. Metoda przeszczepu łącznotkankowego jest połączeniem technik uszypułowanego płata roz szczepionego z podnabłonkowym przeszczepem tkanki łącznej z podniebienia. Jej modyfikacje do tyczą głównie kształtu płata rozszczepionego po stronie biorczej. Wszystkie inne cięcia, włącznie z pobraniem płata łącznotkankowego, są podobne [25 30]. Po pobraniu przeszczepu z podniebienia umieszcza się go w wypreparowanym łożu bior czym, przykrywa płatem śluzówkowym i stabili zuje za pomocą pojedynczych szwów węzełko wych. Metoda przeszczepu łącznotkankowego, w porównaniu z wolnym przeszczepem dziąsło wym, zapewnia lepsze wyniki estetyczne, tj. jed nolitość barwy przeszczepu z otaczającymi tkan kami oraz zapobiega bliznowatemu procesowi go jenia tkanek. Zapewnia także lepsze odżywienie przeszczepu pochodzące zarówno od strony po krywającego płata, jak i okostnej wyrostka zębo dołowego (krążenie bilaminarne). Sam przeszczep zawiera błonę podstawną, która zapewnia odnowę warstwy rogowej [30, 31]. Poza tym niewielki uraz błony śluzowej podniebienia oraz możliwość zszycia tkanek znacznie zmniejszają dolegliwości bólowe i wpływają na przyspieszenie procesu go jenia, w porównaniu do przeszczepu dziąsłowego. Przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej umoż liwia także wzrost grubości dziąsła właściwego, co zapobiega nawrotowi recesji [17]. Wskazania do zastosowania CTG to recesje szerokie i wysokie, pojedyncze lub mnogie, współistniejące z niewielką szerokością i grubo ścią dziąsła właściwego. Na rycinie 3 przedstawiono 10 mm recesję na zębie 23 (pacjentka J. E., lat 14) powstałą po za biegu sprowadzenia zęba zatrzymanego do łuku. Wcześniej przeprowadzono dwukrotnie zabiegi z zastosowaniem płatów obrotowych do pokrycia recesji, kończące się całkowitym niepowodze niem. Nieprawidłowa ocena warunków miejsco wych, w postaci braku wystarczającej szerokości tkanek dziąsła właściwego (brak dziąsła zrogowa ciałego), przy bardzo cienkiej błonie śluzowej wy ścielającej (0,46 mm) do przesunięcia płata z oto czenia w celu pokrycia recesji, wysokości i szero kości recesji (RD= 10 mm, RW=8 mm) spowodo wała brak powodzenia podjętego uprzednio lecze nia. Przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej wydawał się jedyną możliwą metodą postępowa nia, w odtworzeniu dziąsła właściwego i pokrycia recesji. Rycina 4 przedstawia stan 4 tygodnie po zabiegu CTG. Widoczne 100% pokrycie recesji, z 4 mm strefą dziąsła właściwego. Obawa pacjent ki przed możliwością uszkodzenia przeszczepu spowodowała niewłaściwe szczotkowanie tej oko licy zębów, zaleganie płytki nazębnej i rozwój pro cesu zapalnego w okolicy dziąsła brzeżnego. Stąd widoczny nieprawidłowy zarys i kolor girlandy dziąsłowej. Pacjentka jest pod dalszą obserwacją. Metodą najbardziej oszczędzającą, bo ograni czoną do jednego pola zabiegowego, jest sterowana regeneracja tkanek. Polega na zastosowaniu bariery pokrywającej ubytek tkankowy i oddzielającej na błonek i tkankę łączną dziąsła od pozostałej ozębnej i kości wyrostka. Tak wytworzona przestrzeń jest miejscem do dokoronowego wrastania ozębnej i za siedlania powierzchni korzenia przez jej komórki. Fizyczny separator między tkankami powoduje, że odtwarzająca się ozębna i wtórnie kość wyrostka zębodołowego nie konkurują z szybko proliferują cym nabłonkiem dziąsłowym i tkanką łączną, których dowierzchołkowy wzrost zostaje zahamo wany [32, 33]. Zabieg polega na wykonaniu cięcia trapezowego w miejscu występowania recesji, odwarstwieniu płata pełnej grubości do wysokości 3 mm powyżej dehiscencji tkanki kostnej. Następ nie u podstawy płata podcina się okostną w celu uzyskania swobodnej repozycji płata w kierunku dokoronowym do pokrycia błony regeneracyjnej i zarazem recesji. W kwalifikacji przedzabiegowej należy uwzględnić, aby recesje były I lub II stopnia w klasyfikacji Millera, o wysokości 2 mm, szero kości dziąsła właściwego > 3 mm, grubości dziąsła właściwego > 0,5 mm i wysokości przedsionka ja my ustnej umożliwiającej swobodne formowanie płata trapezowego do pokrycia błony, bez nadmier nego napięcia tkanek [17]. Zaletą tej metody postę powania jest uzyskanie rzeczywistej regeneracji przyczepu łącznotkankowego, możliwość pokrycia recesji szerokich i wysokich, pojedynczych lub mnogich, możliwość pogrubienia dziąsła zrogowa ciałego (dzięki zastosowaniu błon kolagenowych), dobre unaczynienie dzięki uszypułowaniu płata, jednoetapowość zabiegu, znikoma bolesność i do bra estetyka pozabiegowa. Na rycinie 5 przedstawiono szeroką recesję zęba 11 (pacjentka K. K., lat 18) powstałą po chi rurgiczno ortodontycznym sprowadzeniu zęba do łuku. Śródzabiegowo zmierzona wysokość dehi scencji tkanki kostnej dwukrotnie przewyższającej wyjściową wysokość recesji (RD = 6 mm) skłoni ła do zastosowania metody GTR w celu uzyskania regeneracji przyzębia (ryc. 6). Wysokość recesji 3 mm tworzyła dobre warunki dla dokoronowego przesunięcia płata i pokrycia błony. Rycina 7 przedstawia całkowite pokrycia recesji 12 miesię cy po zabiegu GTR. Dobra znajomość czynników etiopatologicz nych recesji dziąsła oraz chirurgiczno ortodon tycznego postępowania z zębami zatrzymanymi, umożliwia eliminację lub zmniejszenie nasilenia tego powikłania, niejednokrotnie nierozerwalnie wliczonego w prowadzone leczenie. Możliwość współpracy z ortodontą nie tylko w planowaniu

5 Pokrycie recesji dziąsła po chirurgiczno ortodontycznym leczeniu zębów zatrzymanych 327 postępowania z zatrzymanymi zębami, ale także w określeniu wskazań do podjęcia leczenia chi rurgicznego recesji przed, w czasie lub po zakoń czonym leczeniu ortodontycznym ogranicza znacznie rozwój recesji dziąsła. Uzyskane wyniki terapeutyczne w przedsta wionych przypadkach klinicznych wskazują, że wybór metod chirurgicznego leczenia recesji w ce lu uzyskania optymalnego efektu leczniczego po winien być oparty na dokładnej analizie przedza biegowej warunków miejscowych i zaawansowa nia recesji. Wszystkie zastosowane metody dały porównywalne efekty terapeutyczne, przy czym najbardziej uniwersalną, zwłaszcza przy recesjach szerokich i wysokich, i przy minimalnej szeroko ści dziąsła właściwego jest metoda przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej. Ryc. 4. Pacjentka J. E., lat 14. Stan miesiąc po zabie gu pokrycia recesji przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej. Całkowite pokrycie recesji. Stan zapal ny dziąsła brzeżnego Fig. 4. Patient J. E., age 14. Status 1 month after con nective tissue graft (CTG). Complete root coverage. Inflammation of gingival margin Ryc. 1. Pacjent K. J., lat 14. Recesja dziąsła zęba 11. Fig. 1. Patient K. J., age 14. Gingival recession of 11 tooth Ryc. 5. Pacjentka K. K., lat 18. Recesja dziąsła zęba 11 Fig. 5. Patient K. K., age 18. Gingival recession of 11 tooth Ryc. 2. Pacjent K. J., lat 15. Stan 12 miesięcy po po kryciu recesji 11 metodą wolnego przeszczepu dzią słowego Fig. 2. Patient K. J., age 15. Status 12 months after free gingival graft (FGG). Complete root coverage Ryc. 6. Pacjentka K. K., lat 18. Obraz śródzabiegowy. Widoczna dehiscencja tkanki kostnej na powierzchni policzkowej zęba 11 Fig. 6. Patient K. K., age 18. The intrasurgery image. Dehiscence of the alveolar bone on the buccal surface of 11 tooth Ryc. 3. Pacjentka J. E., lat 14. Recesja zęba 23. Stan w czasie leczenia stałym aparatem ortodontycznym Fig. 3. Patient J. E., age 14. Gingival recession of 23 tooth. Status during the orthodontic treatment Ryc. 7. Pacjentka K. K., lat 19. Stan 12 miesięcy po zabiegu sterowanej regeneracji tkanek. Całkowite po krycie recesji Fig. 7. Patient K. K., age 19. Status 12 months after guided tissue regeneration (GTR). Complete root co verage

6 328 M. DOMINIAK et al. Piśmiennictwo [1] KONOPKA T.: Recesje dziąsła. Występowanie, podział i etiologia. W: Postępy w chirurgii śluzówkowo dziąsłowej. Red.: Konopka T., Ziętek M., Akademia Medyczna, Wrocław, 2001, [2] KAHL NIEKE B.: Leczenie ortodontyczne. W: Wprowadzenie do ortodoncji. Red.: Masztalerz A., Urban & Part ner, Wrocław [3] AINAMO J., PALOHEIMO L., NORBLAND A., MURTOMAA H.: Gingival recession in school children at 7, 12 and 17 ye ars of age in Espoo, Finland. Comm. Dent. Oral Epidem. 1986, 14, [4] CHECCHI L., DAPRILE G., GATTO M. R., PELLICCIONI G. A.: Gingival recession and tooth brushing in an Italian School of Dentistry: a pilot study. J. Clin. Periodontol. 1999, 26, [5] GOUTOUDI P., KOIDIS P. T., KONSTANTINIDIS A.: Gingival recession: a cross sectional clinical investigation. Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent. 1997, 5, [6] JOSHIPURA K. J., KENY R. L., DE PAOLA P. F: Gingival recession: intra oral distribution and associated factors. J. Periodontol. 1994, 65, [7] KÄLLESTAL C., UHLIN S.: Buccal attachment loss in Swedish adolescents. J. Clin. Periodontol. 1992, 19, [8] KHOCHT A., SIMON G., PERSON P., DENEPITIYA J. L.: Gingival recession in to history of hard toothbrush use. J. Pe riodontol. 1993, 64, [9] MIERAU H. D., FIEBIG A.: Zur Epidemiologie der Gingivarezessionen und möglicher klinischer Begleiterscheinun gen. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1987, 42, [10] VAN PALENSTEIN HELDERMAN W. H., LEMBARITI B. S., VAN DER WEIJDEN G.A., VAN T HOF M. A.: Gingival reces sion and its association with calculus deprived of prophylactic dental care. J. Clin. Periodontol. 1998, 25, [11] POGORZELSKA STRONCZAK B., JURASZEK PÓŁTORANOS K.: Postępowanie chirurgiczne w opóźnionym wyrzynaniu lub zatrzymaniu stałych siekaczy szczęki. Czas. Stomat. 1993, 46, [12] MIKLIŃSKI P., BUDKIEWICZ A., KAMECKA K.: Zęby zatrzymane chirurgiczno ortodontyczne metody postępowa nia. Stomat. Współczesna 1995, 2, [13] PIEKARCZYK B., PIEKARCZYK J.: Chirurgiczno ortodontyczne wprowadzanie do łuku zębowego zębów zatrzyma nych z użyciem ruchomych aparatów ortodontycznych. Czas. Stomat. 1992, 45, [14] DONIEC ZAWIDZKA J.: Ortodontyczno chirurgiczne leczenie zębów zatrzymanych z zachowaniem prawidłowej dłu gości ich koron klinicznych. Czas. Stomat. 1998, 51, [15] KARŁOWSKA I., DONIEC ZAWIDZKA I.: Czynniki utrudniające doprowadzenie zatrzymanych zębów przednich do płaszczyzny zgryzu. Czas. Stomat. 1992, 45, [16] PISULSKA OTREMBA A., LIŚNIEWSKA MACHOROWSKA B., KUŚNIERCZYK GROCHOWINA D., MICHALIK A., MYRDA J., FAJT E., BARUCHA A., CHMIELARZ E.: Leczenie zębów zatrzymanych aparatami stałymi. Czas. Stomat. 1994, 47, [17] DOMINIAK M.: Porównanie skuteczności chirurgicznych metod leczenia recesji dziąsła. Praca doktorska, Akade mia Medyczna, Wrocław [18] MILLER P. D., CRADDOCK R. D.: Surgical advances in the coverage of exposed roots. Curr. Opin. Periodontol. 1996, 3, [19] BEDNARZ W., TYRZYK S., KACZMARSKA E., SADLAK NOWICKA J., ZIĘTEK M.: Wstępne obserwacje kliniczne sku teczności zabiegów chirurgicznych w pokrywaniu recesji dziąsłowych. Czas. Stomat. 2000, 53, [20] BERNIMOULIN J. P., LÜSCHER B., MÜHLEMANN H. R.: Coronally repositioned periodontal flap. Clinical evaluation after one year. J. Clin. Periodontol. 1975, 2, [21] MAYNARD J. G.: Coronal positioning of a previously placed autogenous gingival graft. J. Periodontol. 1977, 48, [22] JAHNKE P. V., SANDIFER J. B., GHER M. E., GRAY J. L., RICHARDSON A. C.: Thick free gingival and connective tis sue autografts for root coverage. J. Periodontol. 1993, 64, [23] JAŃCZUK Z., BANACH J., SYRYŃSKA M.: Wolne przeszczepy dziąsłowe w opinii operowanych pacjentów i operu jących lekarzy. Czas. Stomat. 1983, 36, [24] NEVINS M., MELLONIG J. T.: Parodontaltherapie. Erfolgreiche Klinische Methoden. Quintessenz Bibliothek, Ber lin [25] LANGER B., LANGER L.: Subepithelial tissue graft technique root coverage. J. Periodontol. 1985, 56, [26] NELSON S. W.: The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J. Periodontol. 1987, 58, [27] RAETZKE P. B.: Covering localized areas of root exposure employing the envelope technique. J. Periodontol. 1985, 56, [28] HARRIS R. J.: The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J. Periodontol. 1992, 63, [29] BRUNO J. F.: Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int. J. Periodont. Restorative Dent. 1994, 14, [30] ALLEN A. L.: Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and tech nique. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1994, 14, [31] ALLEN A. L.: Zastosowanie metody koperty nadokostnowej przy transplantacji tkanek miękkich w celu przykry cia korzenia. 2. Wyniki kliniczne. Quintessence 1998, 6, [32] GOTTLOW J.: Guided tissue regeneration using bioresorbable and non resorbable devices: initial healing and long term result. J. Periodontol. 1993, 64,

7 Pokrycie recesji dziąsła po chirurgiczno ortodontycznym leczeniu zębów zatrzymanych 329 [33] GOTTLOW J., NYMAN S., KARRING T.: Maintenance of new attachment gained through guided tissue regeneration. J. Clin. Periodontol. 1992, 19, [34] WEHRBEIN H., BAUER W., DIEDRICH P.: Mandibular incisiors, alveolar bone, and symphysis after orthodontic tre atment. A retrospective study. Am. J. Orthod. 1996, 110, Adres do korespondencji: Marzena Dominiak Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM ul. Cieszyńskiego Wrocław e mail: katedra@chirstom.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r, Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: