1. Dane Osobowe Wnioskodawcy

Transkrypt

1 Załącznik 1B do Regulaminu Zwiększenia stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej na dofinansowanie zadań projakościowych w Politechnice Łódzkiej z dnia r. Wzór 4.2.D z załącznika nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej doktorantom Politechniki Łódzkiej z dnia r. Formularz rankingowy uczestnika II roku i wyższych lat studiów doktoranckich Data złożenia formularza Podpis i pieczątka osoby przyjmującej wniosek Podpis osoby składającej wniosek 1. Dane Osobowe Wnioskodawcy Imię i nazwisko: Nazwisko rodowe: albumu: Wydział: Jednostka: Rok studiów semestr studiów Immatrykulacja (zaznaczyć właściwe) w semestrze zimowym w semestrze letnim Rok akademicki: Adres do korespondencji: Tel. kontaktowy: Adres Składam wniosek o przyznanie * : *odpowiednio zaznaczyć X: Stypendium dla najlepszych doktorantów Zwiększenienie stypendium z dotacji podmiotowej na realizację zadań projakościowych

2 2. Zbiorcza punktacja osiągnięć a. uzyskane w części: Średnia ocen b. uzyskane w części: Osiągnięcia naukowe c. uzyskane w części: Zaangażowanie w pracę dydaktyczną : d. uzyskanych w części: Działalność organizacyjna, promocyjna i samorządowa : 3. Oceny w rankingach (wypełnia Komisja) Opinia: Wydziałowa doktorancka komisja stypendialna Ocena uzyskana w rankingu Zwiększenia stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej na dofinansowanie zadań projakościowych Suma punktów (części 2a, 2b, 2c) Miejsce w rankingu Data i podpis przewodniczącego Komisji (wypełnia Komisja) Komisja Stypendialna Wydziału Ocena uzyskana w rankingu Stypendium dla najlepszego doktoranta

3 Opinia: Suma punktów (części 2a, 2b, 2c, 2d) Miejsce w rankingu Data i podpis przewodniczącego Komisji 4. Średnia ocen oraz rejestracja (wypełnia Dziekanat) a. Czy doktorant uzyskał oceny co najmniej 4 z egzaminów objętych programem studiów w poprzednim roku akademickim. 1 TAK NIE b. Średnia arytmetyczna ocen za poprzedni rok studiów: c. Rejestracja na kolejny rok uzyskana w terminie przewidzianym regulaminem TAK NIE uzyskane w części Średnia ocen : Data, pieczęć, podpis pracownika dziekanatu UWAGA-pkt. 4a formularza jest warunkiem dostępowym do otrzymania stypendium dla najlepszych doktorantów 5. Osiągnięcia naukowe w roku akademickim poprzedzającym złożenie wniosku Książki lub rozdziały w książkach Wypełnia Komisja Rodzaj publikacji (Książka lub rozdział) Tytuł Miesiąc i rok publikacji Język publikacji (polski/obcy) Numer ISBN Liczba autorów 1 Dot. ocen uzyskanych w semestrach wchodzących w skład roku akademickiego poprzedzającego rok akademicki na który składany jest wniosek

4 Publikacje w czasopismach punktowanych Pełna nazwa czasopisma i tytuł publikacji Data publikacji Numer ISSN Liczba autorów Publikacje w czasopismach niepunktowanych, posiadających IF Pełna nazwa czasopisma i tytuł publikacji Data publikacji IF Liczba autorów

5 Liczba cytowań Nazwa czasopisma i tytuł publikacji Liczba cytowań Publikacje konferencyjne ` Pełna nazwa czasopisma/materiałów konferencyjnych i tytuł publikacji Data publikacji Język publikacji (polski/obcy) Numer ISSN Liczba autorów

6 Udział w konferencjach, sympozjach, seminariach naukowych Nazwa konferencji Data Zasięg kraj./międzynar. Uczestnictwo czynne/bierne/poster Patenty Nazwa i numer Data zgłoszenia/ uzyskania Zasięg kraj/międzynar. Liczba autorów

7 Realizowane granty i projekty badawcze, stypendia i subsydia uzyskane na drodze konkursu Tytuł projektu Rodzaj uczestnictwa kierownik/wykonawca Źródło finansowania Zasięg konkursu grantowego Czas trwania grantu/projektu Inne nagrody w konkursach Nazwa Instytucja przyznająca Zasięg konkursu Liczba osób nagrodzonych

8 Staże naukowe i przemysłowe Nazwa instytucji Okres Osiągnięcia artystyczne (dotyczy Wydziałów TMiWT oraz BAiIŚ) Nazwa Okres Szkolenia Nazwa szkolenia, miejsce Data

9 Podsumowanie Suma punktów uzyskanych w części Osiągnięcia naukowe : 6. Oświadczenie Dyrektora ds. Dydaktycznych Jednostki naukowej doktoranta Doktorant... wykonał. godzin dydaktycznych w roku akademickim... Dyrektor ds. Dydaktycznych Jednostki:.... (tytuł naukowy, imię i nazwisko) Data, pieczęć, podpis uzyskane w części Zaangażowanie w pracę dydaktyczną :

10 7. Działalność organizacyjna, promocyjna i samorządowa w roku akademickim poprzedzającym złożenie wniosku Nie uwzględnianie w rankingu przyznania Zwiększenia stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej na dofinansowanie zadań projakościowych Udział w konferencjach, zjazdach, seminariach poświęconych działalności samorządowej Wypełnia Komisja Zał. Nazwa konferencji Data Rodzaj uczestnictwa Czynne/poster/bierne Publikacje związane z działalnością samorządową Tytuł publikacji Data publikacji Liczba autorów

11 Pełnione funkcje oraz czynny udział w organach SD PŁ, a także organizacjach, w których Samorząd jest zrzeszony zał Opis działalności Okres Działalność organizacyjna i promocyjna Opis działalności Okres zał

12 Podsumowanie Suma punktów uzyskanych w części Działalność organizacyjna, promocyjna i samorządowa : UWAGA: Suma ta nie może przekraczać 50 % sumy punktów za Osiągnięcia naukowe Ilość punktów określana jest na podstawie: Zasad punktacji rankingowej 8. Oświadczenie Promotora/Opiekuna naukowego/ Kierownika jednostki Tytuł, imię i nazwisko Oświadczam, że przedstawione we wniosku informacje o działalności doktoranta w poprzednim roku akademickim są zgodne z posiadaną przeze mnie wiedzą. Data i podpis

13 9. Oświadczenie końcowe Wnioskodawcy Mam świadomość potencjalnie ciążącej odpowiedzialności karnej za nieprawidłowość danych zawartych we wniosku. Zgodność z rzeczywistością umieszczonych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem (data i podpis doktoranta) Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem Pomocy Materialnej Doktorantom Politechniki Łódzkiej wraz z załącznikami. Świadomy odpowiedzialności za podanie fałszywych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania zwiększenia stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej na dofinansowanie zadań projakościowych wraz z załącznikami. Świadomy odpowiedzialności za podanie fałszywych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym (data i podpis doktoranta) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w podaniu zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.).... (data i podpis doktoranta) Oświadczam, że nie pobieram, nie ubiegam się o przyznanie świadczenia w postaci stypendium dla najlepszych doktorantów, o którym mowa w rozdz. 1 ust. 2 Regulaminu Pomocy Materialnej Doktorantom Politechniki Łódzkiej, na innym kierunku studiów doktoranckich (dotyczy to również innej uczelni) oraz że powiadomię uczelnię o fakcie otrzymania ww. świadczenia na innym kierunku studiów doktoranckich. Jednocześnie oświadczam, że nie ukończyłem (am) dotychczas żadnego kierunku studiów doktoranckich..... (data i podpis doktoranta)