Jedlnia - Letnisko,

Transkrypt

1 Numer sprawy:25/02/2014/5.4.2/gjl ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERT CENOWYCH Jedlnia - Letnisko, na świadczenie usługi eksperta ds. współpracy w Centrum Wsparcia dla NGO w ramach realizacji projektu DWA SEKTORY JEDEN CEL! realizowanego w ramach Priorytet V Dobre rządzenie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 5.4 Rozwój potencjału trzeciego sektora, Poddziałanie Rozwój dialogu obywatelskiego 1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO: Gmina Jedlnia-Letnisko ul. Radomska Jedlnia-Letnisko tel. (48) wew.204 woj. Mazowieckie NIP: REGON: alicja.baran@jedlnia.pl strona zamawiającego: 2. TRYB SKŁADANIA OFERT CENOWYCH 2.1. Zaproszenie na złożenie oferty cenowej zgodnie z regulaminem z dnia 5 grudnia 2011 roku o zamówieniach publicznych, których wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równości kwoty euro Gminy Jedlnia Letnisko (zarządzenie nr 75/2011 z dnia roku.) oraz ustawą z dnia 27 stycznia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U r. Nr 157, poz.1240 ze zm.) 3. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA 3.1. Nazwa Zamówienia nadana przez Zamawiającego: na świadczenie usługi eksperta ds. współpracy w Centrum Wsparcia dla NGO w ramach realizacji projektu DWA SEKTORY JEDEN CEL! realizowanego w ramach Priorytet V Dobre rządzenie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 5.4 Rozwój potencjału trzeciego sektora, Poddziałanie Rozwój dialogu obywatelskiego Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia określony został w załączniku nr 1 do niniejszego Zaproszenia. 3.3 Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. 4. TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA Rozpoczęcie realizacji zamówienia: od dnia podpisania Umowy Zamawiającego z Wykonawcą. Termin zakończenia zamówienia: roku.

2 5. OFERTA i ZAŁĄCZNIKI (SPOSÓB PRZYGOTOWANIA, MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA, OTWARCIE ORAZ WYBÓR OFERTY) 5.1. Oferta musi zawierać: - ofertę cenową, - kserokopie dokumentów potwierdzającą posiadane wykształcenie, - życiorys zawodowy wraz ze zgodą na przetwarzanie danych osobowych, - oświadczenie zleceniobiorcy, - oświadczenie NSRO, - oświadczenie o braku powiązań Ofertę sporządzić należy w formie pisemnej, złożyć osobiście lub listownie w kopercie, która będzie zaadresowana na adres, będzie posiadać nazwę i adres Wykonawcy: Gmina Jedlnia-Letnisko ul. Radomska 43, Jedlnia-Letnisko woj. Mazowieckie z dopiskiem: DWA SEKTORY JEDEN CEL! Numer sprawy: 25/02/2014/5.4.2/GJL Nie otwierać przed , godz Decyduje data wpływu do Zamawiającego oferty złożone po terminie zostaną odrzucone. Koszty opracowania i dostarczenia Oferty oraz uczestnictwa w postępowaniu obciążają wyłącznie Wykonawcę. 5.4 Oferty należy składać do dnia 10 marca 2014 roku do godziny 13: Informacja o wyborze oferty zostanie umieszczona na stronie internetowej BIP Urzędu Gminy ( w zakładce Zapytania Ofertowe. 6. OPIS KRYTERIÓW OCENY I WYBORU OFERTY 6.1. Zamawiający dokona wyboru najkorzystniejszej Oferty na podstawie nw. kryterium oceny Ofert (nazwa kryterium, waga, sposób punktowania): Cena oferty % (max 100 pkt) 7. ZAŁĄCZNIKI Kompletne Zaproszenie zawiera następujące załączniki: Załącznik nr 1- Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2- Druk Oferty cenowej Załącznik nr 3- Oświadczenie NSRO Załącznik nr 4- Oświadczenie o braku powiązań Załącznik nr 5- Projekt umowy Załącznik nr 6- Oświadczenie zleceniobiorcy UWAGA! Zapytanie ofertowe jest dostępne na stronie internetowej:

3 Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usługi eksperta ds. współpracy w Centrum Wsparcia dla NGO w ramach realizacji projektu DWA SEKTORY JEDEN CEL! realizowanego w ramach Priorytetu V Dobre rządzenie, Działanie 5. 4 Rozwój potencjału trzeciego sektora, Poddziałania Rozwój Dialogu Obywatelskiego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia: Do zadań Wykonawcy należeć będzie prowadzenie doradztwa w Centrum Wsparcia dla NGO w ramach realizacji projektu DWA SEKTORY- JEDEN CEL! współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Informacje podstawowe: Okres realizacji usługi : marca 2014 roku - czerwiec 2015 roku Godziny realizacji usługi: od poniedziałku do piątku w godzinach między , w zależności od potrzeb zgłaszanych przez zainteresowane organizacje pozarządowe z terenu gminy Jedlnia-Letnisko, Miejsce: Centrum Wsparcia dla NGO, Gmina Jedlnia Letnisko, Urząd Gminy Jedlnia Letnisko, biuro projektu DWA SEKTORY JEDEN CEL!, ul. Radomska 43, Praca w oparciu o: umowę zlecenie Wymagane kwalifikacje: wykształcenie wyższe, znajomość Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie terytorialnym, znajomość Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r., Nr 234, poz z późn. zm.), znajomość Lokalnego Indeksu Współpracy oraz Modelu współpracy administracji publicznej i organizacji pozarządowych, otwartość, komunikatywność, umiejętność współpracy, umiejętność logicznego oraz konstruktywnego myślenia i wyciągania wniosków, umiejętność pracy pod presją czasu, terminowość, sumienność. Wymaganie dodatkowe: doświadczenie we współpracy z organizacjami pozarządowymi znajomość organizacji pozarządowych z terenu gminy Jedlnia-Letnisko znajomość prawnych aspektów funkcjonowania organizacji pozarządowych znajomość źródeł pozyskiwania środków na finansowanie działalności NGO doświadczenie we współpracy międzysektorowej. Zadania Eksperta ds. współpracy: prowadzenie doradztwa dla pracowników/przedstawicieli organizacji pozarządowych w zakresie funkcjonowania, pozyskiwania środków, nawiązywania partnerstw, współpracy, tworzenia organizacji pozarządowych, wpieranie współpracy międzysektorowej,

4 przygotowywanie i rozpowszechnianie istotnych informacji dla sektorów, tworzenie i aktualizacja wykazu organizacji pozarządowych z terenu gminy Jedlnia- Letnisko, wspieranie inicjatyw organizacji i świadczenie pomocy merytorycznej związanej z ich realizacją, pomoc w opracowaniu procedur i ram współpracy międzysektorowej, bieżące wsparcie dla organizacji działających na terenie Gminy Jedlnia-Letnisko oraz ich członków w zakresie wynikłych podczas doradztwa problemów/ zagadnień, animowanie partnerstw lokalnych zarówno z administracją publiczną jak i z partnerami społecznymi, współpraca i wykonywanie innych zadań zleconych przez kierownika i koordynatora projektu Dodatkowe informacje: 1. Wykonawca zostanie zatrudniony w od dnia podpisania umowy do czerwiec 2015r. Na podstawie umowy o zlecenie w wymiarze łącznym 128 godzin zegarowych (w roku 2014 planowana liczba godzin 80, natomiast w roku szacowany zakres świadczonego doradztwa to 2 h tygodniowo, 2. Wykonawca w ramach realizacji usługi będzie zobowiązany prowadzić dokumentację doradztwa w postaci karty doradztwa, opisując przebieg doradztwa oraz jego temat. Wzór dokumentu otrzyma od Zamawiającego. 3. W ramach doradztwa Wykonawca będzie prowadził również dokumentację uczestników doradztwa. Każdy z uczestników będzie zobowiązany do wypełnienia deklaracji uczestnictwa w projekcie oraz formularza zgłoszeniowego. Wzory dokumentów Wykonawca otrzyma od Zamawiającego. 4. Wyżej wymienione dokumenty Wykonawca będzie przekazywał w systemie miesięcznym Zamawiającemu. 5. Karty doradztwa oraz deklaracje uczestnictwa wypełnione przez uczestników doradztwa będą stanowiły podstawę do zweryfikowania zrealizowanych godzin przez Wykonawcę. 6. Wykonawca zobowiązany będzie do informowania o współfinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego uczestników doradztwa. 7. Wykonawca zapewni dostępność świadczenia usługi w terminie wskazanym przez Zamawiającego. Na wypadek zmiany terminu doradztwa Wykonawca zostanie poinformowany o tym fakcie nie później niż na 2 dni robocze przed planowanym terminem szkolenia. 8. Udział w doradztwie jest bezpłatny. 9. Zaplecze lokalowe, techniczne, niezbędne do realizacji doradztwa zapewnia Gmina Jedlnia-Letnisko.

5 Załącznik nr 2 O F E R T A C E N O W A Nawiązując do zaproszenia na: na świadczenie usługi eksperta ds. współpracy w Centrum Wsparcia dla NGO w ramach projektu DWA SEKTORY JEDEN CEL! realizowanego w ramach Priorytet V Dobre rządzenie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 5.4 Rozwój potencjału trzeciego sektora, Poddziałanie Rozwój dialogu obywatelskiego. 1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto: za 1 godzinę...zł (słownie złotych...) x 128 godzin =...zł(słownie złotych ) w tym podatek VAT %... w wysokości... Dane dotyczące - Wykonawcy Nazwa i adres firmy/ Imię i Nazwisko: Numer telefonu: Adres Numer NIP: Numer REGON: /. - oświadczam, że cena brutto obejmuje wszystkie koszty realizacji przedmiotu zamówienia, - oświadczam, że posiadam stosowne uprawnienia do świadczenia usługi objętej projektem umowy, - oświadczam, że uzyskałem od Zamawiającego wszelkie informacje niezbędne do rzetelnego sporządzenia niniejszej oferty zgodnie z wymogami określonymi w projekcje umowy; - oświadczam, że zapoznałem się z projektem umowy i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uznaje się za związanego określonymi w niej zasadami, przez okres 30 dni od daty złożenia oferty; - oświadczam, że zapoznałem/łam się dochowując należytej staranności z treścią zaproszenia (wraz z załącznikami). Do Zaproszenia nie wnoszę/simy żadnych zastrzeżeń i akceptuję/my jego treść. - oświadczam, że zobowiązuje się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy na warunkach, w miejscu i terminie określonych przez Zamawiającego; - Osobą upoważnioną do kontaktu z Zamawiającym w przypadku udzielenia mi/nam zamówienia jest:

6 Imię i nazwisko:... Numer telefonu:... Adres ... (miejscowość, data).. (czytelny podpis Wykonawcy)

7 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH I OSOBOWYCH POMIĘDZY WYKONAWCĄ A ZAMAWIAJĄCYM Oświadczam, że między.. (Imię i nazwisko lub nazwa Wykonawcy) a Zamawiającym: Gminą Jedlnia - Letnisko oraz Fundacją Rozwoju i Innowacji WIR nie zachodzą żadne powiązania kapitałowe lub osobowe. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.... (miejscowość, data)... (czytelny podpis Wykonawcy)

8 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/-y., zamieszkała/y, legitymująca/-y się dowodem osobistym Nr.., ubiegając się o zatrudnienie w ramach projektu DWA SEKTORY JEDEN CEL! realizowanego przez Gmine Jedlnia Letnisko w partnerstwie z Fundacją Rozwoju i Innowacji WIR w Radomiu oświadczam, że: 1) jestem/nie jestem* zatrudniona/-y na podstawie stosunku pracy w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL /Instytucja Zarządzająca, Instytucja Pośrednicząca, Instytucja Wdrażająca (Instytucja Pośrednicząca II stopnia), Regionalny Ośrodek EFS, Krajowy Ośrodek EFS oraz Krajowa Instytucja Wspomagająca/**. Wymiar zatrudnienia*** -..., zajmowane stanowisko. Nazwa i adres instytucji***... W przypadku zatrudnienia mnie do realizacji zlecenia, o które się ubiegam nie będzie zachodził konflikt interesów**** ani podwójne finansowanie w związku z innymi wykonywanymi przeze mnie zadaniami służbowymi w ramach zatrudnienia w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL. 2) jestem/nie jestem* zatrudniona/-y w innym projekcie finansowanym w ramach PO KL, jak również w ramach innych programów NSRO. a) Forma zatrudnienia***: umowa o pracę w wymiarze..., umowa zlecenie, umowa o dzieło, inna forma -. *, zajmowane stanowisko..., okres obowiązywania umowy.., miesięczny wymiar godzin

9 b) Forma zatrudnienia***: umowa o pracę w wymiarze umowa zlecenie, umowa o dzieło, inna forma *, zajmowane stanowisko..., okres obowiązywania umowy., miesięczny wymiar godzin.. c) Forma zatrudnienia***: umowa o pracę w wymiarze..., umowa zlecenie, umowa o dzieło, inna forma -... *, zajmowane stanowisko...., okres obowiązywania umowy.., miesięczny wymiar godzin. 3) jestem/nie jestem* zatrudniona/-y w Urzędzie Gminy Jedlnia-Letnisko, 4) jestem/nie jestem* zatrudniona/-y w Fundacji Rozwoju i Innowacji WIR w Radomiu, 5) w przypadku zatrudnienia mnie do realizacji zlecenia, o które się ubiegam obciążenie wynikające z zaangażowania w realizację zadań w więcej niż jednym projekcie nie będzie wykluczało możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich powierzonych mi zadań oraz: a) łączne zaangażowanie w realizację zadań we wszystkich projektach NSRO nie przekracza 240 godzin miesięcznie; b) będę prowadzić ewidencję godzin i zadań realizowanych w ramach wszystkich projektów NSRO, z wyłączeniem przypadku, gdy praca w ramach kilku projektów wykonywana jest na podstawie jednego stosunku pracy lub zadania są realizowane na podstawie umów, w wyniku, których następuje wykonanie oznaczonego dzieła, np. raportu z badania lub ekspertyzy; c) będę przekazywać Zleceniodawcy ewidencję, o której mowa w pkt b, w odniesieniu do okresu wykonywania zadań w ramach projektu Zleceniodawcy, na warunkach określonych w umowie zlecenia. Powyższe warunki dotyczące zatrudniania personelu do projektu wynikają z Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z dnia roku i Zasad finansowania PO KL z dnia roku... (data i czytelny podpis Wykonawcy)

10 * niepotrzebne skreślić ** należy podkreślić właściwą instytucję, jeżeli dotyczy *** jeżeli dotyczy ****konflikt interesów jest rozumiany, jako naruszenie zasady bezinteresowności i bezstronności, tj. w szczególności: przyjmowanie jakiejkolwiek formy zapłaty za wykonywanie zadań mających związek lub kolidujących ze stanowiskiem służbowym, podejmowanie dodatkowego zatrudnienia lub zajęcia zarobkowego mogącego mieć negatywny wpływ na bezstronność prowadzenia spraw służbowych

11 Załącznik nr 5 WZÓR UMOWY UMOWA ZLECENIA Nr w ramach realizacji projektu DWA SEKTORY-JEDEN CEL! współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach zawarta w Jedlni-Letnisko w dniu roku pomiędzy Gminą Jedlnia Letnisko ul. Radomska Jedlnia Letnisko NIP: zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez Wójta Gminy Piotra Leśnowolskiego a zwanym dalej Wykonawcą Zamawiający zleca, a Wykonawca zobowiązuje się do: Świadczenie usługi eksperta ds. współpracy w Centrum Wsparcia dla NGO w ramach Projektu,, DWA SEKTORY-JEDEN CEL! nr wniosku POKL H05/13, realizowanego przez Gminę Jedlnia-Letnisko i Fundację Rozwoju i Innowacji WIR w Radomiu odpowiedzi na konkurs ogłoszony przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w Warszawie Priorytet V Dobre rządzenie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 5.4 Rozwój potencjału trzeciego sektora, Poddziałanie Rozwój dialogu obywatelskiego, w ilości:

12 Rok 2014 Miesięcy (80 godzin)... wg. stawki... zł brutto = zł. Rok 2015 Miesięcy (48 godzin)... wg. stawki... zł brutto = zł. łącznie (brutto)...zł 2. Miejsce przeprowadzenia pracy : Biuro Projektu DWA SEKTORY JEDEN CEL! i teren gminy Jedlnia- Letnisko. 3. Termin realizacji Usługi: od dnia zawarci umowy do 30 czerwca 2015 r. 4. Przed rozpoczęciem pracy Zamawiający przekaże Wykonawcy wzory dokumentów stanowiących podstawę rozliczenia jego pracy. 5. Wykonawca zobowiązany jest do przedkładania kart pracy oraz innej dokumentacji związanej z realizacją usługi w systemie miesięcznym do Biura Projektu do piątego następnego dnia miesiąca Za wykonanie czynności określonych w 1 umowy Zamawiający zobowiązuje się wypłacić Wykonawcy wynagrodzenie obliczone według stawek określonych w 1 w łącznej wysokości. zł(słownie:. ) 2. Wynagrodzenie zostanie wypłacone Wykonawcy przelewem na wskazany numer rachunku w ciągu 20 dni od daty przekazania środków pieniężnych na konto Gminy Jedlnia Letnisko przez Fundację Rozwoju i Innowacji WIR, nie później niż do dnia ostatecznego rozliczenia projektu tj r. 3. Podstawą do wypłacenia wynagrodzenia będzie karta ewidencji czasu pracy oraz rachunek/faktura. 4. Od kwoty wynagrodzenia (brutto), o której mowa w 2 ust. 1: a. w przypadku obowiązku zgłoszenia Wykonawcy do ubezpieczenia emerytalno rentowego (ZUS ZUA) zostaną naliczone i potracone obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne (emerytalne, rentowe, zdrowotne) b. w przypadku obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZZA) zostaną naliczone i potrącone obowiązkowe składki na ubezpieczenie zdrowotne. c. w przypadku zatrudnienia studenta, do 26 roku życia nie będą naliczone i odprowadzone składki na ubezpieczenie społeczne. 5. Wynagrodzenie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach

13 3 Do obowiązków Wykonawcy należy: 1. Wykonanie Usługi zgodnie z zapisami i terminami określonymi w Zaproszeniu do złożenia oferty cenowej oraz Szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia. 2. Współpraca z koordynatorem projektu oraz partnerem projektu. 3. Świadczenie doradztwa dla organizacji pozarządowych z terenu Gminy Jedlnia-Letnisko w Centrum Wsparcia dla NGO. 4. Wspieranie inicjatyw organizacji i świadczenie pomocy merytorycznej związanej z ich realizacją. 5. Wsparcie dla organizacji działających na terenie Gminy Jedlnia-Letnisko oraz ich członków w zakresie wynikłych podczas doradztwa problemów/ zagadnień,. 6. Animowanie partnerstw lokalnych zarówno z administracją publiczną jak i z partnerami społecznymi. 7.Staranne i kompletne wypełnianie dokumentów przekazanych przez Zamawiającego związanych z realizacją usługi Strony zawierają umowę na czas od dnia. r. do dnia. r. 2. Zamawiający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie. 3.Niniejsza umowa może zostać rozwiązana za porozumieniem stron w każdym czasie. 4. W przypadkach, o których mowa w ust. 2 i 3, Wykonawca otrzyma wynagrodzenie obliczone zgodnie z zasadami określonymi w 2 umowy, w proporcji odpowiadającej faktycznie wykonanym czynnościom. Jednocześnie wykonane przez Wykonawcę części zamówionej pracy przechodzą na własność Zamawiającego wraz z majątkowymi prawami autorskimi. 5. W razie wystąpienia istotnych zmian okoliczności powodujących, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia Umowy, Zamawiający może odstąpić od Umowy w terminie miesiąca od otrzymania wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu faktycznie wykonanych prac Wykonawca oświadcza, że posiada kwalifikacje i umiejętności wymagane do wykonania postanowień niniejszej umowy.

14 2. Wykonawca nie może powierzyć innej osobie wykonania czynności określonych w 1 umowy, bez zgody Zamawiającego. 3. W przypadku nie wykonania lub nienależytego wykonania obowiązków wynikających z zawartej umowy, jeżeli nie wykonanie lub nienależyte wykonanie spowoduje szkodę dla Gminy Jedlnia - Letnisko, Wykonawca zobowiązany będzie do pokrycia szkody w pełnej wysokości Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności W sprawach nieuregulowanych tą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego oraz inne mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy prawne, a także wytyczne realizowania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki zawarte w dokumentach wydawanych przez Ministra Rozwoju Regionalnego. 2. Spory mogące wyniknąć na tle stosowania niniejszej umowy, strony poddają rozstrzygnięciu Sądu rzeczowo właściwemu dla siedziby Zamawiającego. 8 Umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których 1 egzemplarze otrzymuje Zamawiający, a 1 egzemplarz Wykonawca. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY

15 Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY Nazwisko...imię/ imiona... Imię ojca... imię matki... Miejsce urodzenia...data urodzenia... Nr PESEL Nr NIP Miejsce zamieszkania... ul... nr domu... nr lok... gmina/dzielnica... KOD POCZTOWY -- Powiat...województwo... URZĄD SKARBOWY, do którego należy Zleceniobiorca Wykonawca dzieła... Nr konta osobistego i adres banku Wykonawcy... Jestem zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę (umowy zlecenie) w innym zakładzie pracy niż Gmina Jedlnia - Letnisko - tak / nie* Ø Z tego tytułu osiągam dochody równe lub wyższe niż obowiązujące minimalne wynagrodzenie - tak / nie* Ø W związku z tym, że podlegam obowiązkowo składkom na ubezpieczenia społeczne proszę o dobrowolne zgłoszenie i naliczanie składek na ubezpieczenie chorobowe - tak / nie* Ø Prowadzę działalność gospodarczą i z tego tytułu odprowadzam obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne do ZUS (ubezpieczenie emerytalne i ubezpieczenie rentowe, ubezpieczenie wypadkowe) - tak/nie* Ø Jestem emerytem rencistą (grupa inwalidzka*)...nr emerytury/ renty... Ø Stopień niepełnosprawności orzeczony od... do... Ø Jestem studentem do 26 lat - tak/nie* Dodatkowe informacje:...

16 Przyjmuję do wiadomości, że administratorem podanych danych osobowych jest Gmina Jedlnia Letnisko, Urząd Gminy Jedlnia Letnisko, ul. Radomska 43 i zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) Zleceniobiorca Wykonawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych wynikających z łączącego strony stosunku prawnego dla potrzeb jego wykonania i innych usprawiedliwionych celów administratora danych. Prawidłowość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem... (miejscowość, data..... (czytelny podpis Zleceniobiorcy Wykonawcy)