Formularz ofertowy. Siedziba. Nr telefonu... Nr faksu... Nr NIP/PESEL.. Nr REGON... Nazwa banku, nr konta bankowego

Transkrypt

1 Formularz ofertowy Załącznik nr 1 1. Dane dotyczące wykonawcy : Nazwa Siedziba Nr telefonu... Nr faksu.... Nr NIP/PESEL. Nr REGON... Nazwa banku, nr konta bankowego Ja niżej podpisany/a odpowiadając na zapytanie ofertowe na pełnienie funkcji Kierownika Placówki Wsparcia Dziennego - prawie jak w domu będącego w strukturach Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Jordanowie, realizowanego w ramach w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , Oś Priorytetowa 9. Region spójny społecznie,działanie9.2, Poddziałanie 9.2.1, z Europejskiego Funduszu Społecznego, oświadczam, że: 1) zapoznałem/am się z treścią zapytania ofertowego dla niniejszego zamówienia, 2) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią zapytania, 3) wynagrodzenie za wykonanie usługi polegającej na pełnieniu funkcji Kierownika Placówki Wsparcia Dziennego - prawie jak w domu w okresie od podpisania umowy do r. za 1 godzinę świadczenia usługi (godz. zegarowa = 60 minut) wynosi: brutto...zł, (słownie:...), netto....zł (słownie:......), VAT...%, kwota. złotych (słownie:...) tj. miesięcznie 40 godzin x.. (cena brutto z 1 godzinę) = ( miesięczna wartość brutto) 4) akceptuję bez zastrzeżeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 16 do zapytania,

2 5) w przypadku udzielenia mi zamówienia zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego, 6) oświadczam, że zapoznałem/am się w sposób wystarczający i konieczny ze szczegółowym zakresem zamówienia zawartym w Zapytaniu ofertowym oraz wszystkimi informacjami niezbędnymi do zrealizowania zamówienia. Nieznajomość powyższego stanu nie może być przyczyną dodatkowych roszczeń finansowych, Osobą upoważnioną do podpisania umowy jest: Imię i nazwisko:. Stanowisko: Adres Tel./fax:.

3 Załącznik nr 5 imię.., dnia... nazwisko PESEL OŚWIADCZENIE KANDYDATA na kierownika i wychowawcę Placówki Wsparcia Dziennego prawie jak w domu w Jordanowie Ja niżej podpisany oświadczam, że mam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. czytelny podpis kandydata Niniejsze oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

4 Załącznik nr 6 imię.., dnia... nazwisko PESEL OŚWIADCZENIE KANDYDATA na kierownika i wychowawcę Placówki Wsparcia Dziennego prawie jak w domu w Jordanowie Ja niżej podpisany oświadczam, mój stan zdrowia pozwala mi na wykonywanie pracy na stanowisku kierownika placówki opiekuńczo-wychowawczej oraz pełnienia funkcji wychowawcy w tej placówce. czytelny podpis kandydata Niniejsze oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 Załącznik nr 2 imię.., dnia... nazwisko PESEL OŚWIADCZENIE KANDYDATA na kierownika i wychowawcę Placówki Wsparcia Dziennego prawie jak w domu w Jordanowie (władza rodzicielska) Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 25 ust.2 pkt.2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r.o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697, z późn. zm.) oświadczam, że nie jestem i nie byłam/byłem pozbawiona/pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.... czytelny podpis kandydata Niniejsze oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

6 Załącznik nr 3 imię.., dnia... nazwisko PESEL OŚWIADCZENIE KANDYDATA na kierownika i wychowawcę Placówki Wsparcia Dziennego prawie jak w domu w Jordanowie (obowiązek alimentacyjny) Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 25 ust.2 pkt.3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r.o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697, z późn. zm.) oświadczam, że wypełniam obowiązek alimentacyjny który został na mnie nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd / oświadczam, że nie został na mnie nałożony obowiązek alimentacyjny na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd.*... czytelny podpis kandydata * niepotrzebne skreślić Niniejsze oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

7 Załącznik nr 4 imię.., dnia... nazwisko PESEL OŚWIADCZENIE KANDYDATA na kierownika i wychowawcę Placówki Wsparcia Dziennego prawie jak w domu w Jordanowie ( brak prawomocnego skazania ) Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 25 ust.2 pkt.4 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r.o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697, z późn. zm.) oświadczam, że nie byłem/-am skazany/-a prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.... czytelny podpis kandydata Niniejsze oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

8 Załącznik nr 7.., dnia. OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Z ZAMAWIAJĄCYM Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy: W związku ze złożeniem oferty na: pełnienie funkcji Kierownika Placówki Wsparcia Dziennego - prawie jak w domu będącego w strukturach Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Jordanowie, realizowanego w ramach w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , Oś Priorytetowa 9. Region spójny społecznie,działanie9.2, Poddziałanie 9.2.1, z Europejskiego Funduszu Społecznego, oświadczam, że nie jestem powiązana/y osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe Zamawiającego z Wykonawcą rozumie się w szczególności na: a) uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadanie co najmniej 10 % udziałów lub akcji; c) pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.... czytelny podpis wykonawcy

9 Załącznik nr 8 Oświadczenie zleceniobiorcy do celów, podatkowych, ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego Nazwisko Nazwisko rodowe Imiona Imię ojca Imię matki Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania Adres zameldowania Adres do korespondencji Urząd skarbowy (adres) PESEL NIP Numer tel. komórkowego Adres Numer konta bankowego NFZ

10 Jako Zleceniobiorca oświadczam, że: 1) Jestem zatrudniony na umowę o pracę lub równorzędną (nazwa zakładu pracy) 2) Wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto w przeliczeniu na okres jednego miesiąca wynosi: Co najmniej minimalne wynagrodzenie (określ. w obw. Min. Pracy i Polityki Społ.) Mniej niż minimalne wynagrodzenie 3) Jestem już ubezpieczony z innych tytułów: 4) Jestem emerytem 5) Jestem rencistą (nr świadczenia i kto wypłaca) Proszę podać stopień niepełnosprawności (lekki, umiarkowany, o znacznym stopniu) 6) Jestem uczniem/studentem i nie ukończyłem 26 lat (nazwa i adres uczelni lub szkoły) 7) Nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych Nadto oświadczam, że: 1) Podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu Chcę podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu 2) Nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu Nie chcę podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu W przypadku, gdy zaznaczono pkt. 1 oświadczam, że: Chcę Nie chcę być objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym

11 Przyjmuję do wiadomości, że wykonując zlecenie poza siedzibą lub miejscem prowadzenia działalności Zleceniodawcy nie będę podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w treści powyższego oświadczenia są zgodne z prawdą. Zobowiązuje się do natychmiastowego zawiadomienia Zleceniodawcy o zmianie danych zawartych w niniejszym oświadczeniu. Oświadczenie pozostaje ważne do odwołania, lub zmiany (na piśmie) danych zawartych w oświadczeniu. Data Podpis

12 Załącznik nr 9 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y...., ubiegająca/cy się o pełnienie funkcji Kierownika Placówki Wsparcia Dziennego - prawie jak w domu będącego w strukturach Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Jordanowie, realizowanego w ramach w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , Oś Priorytetowa 9. Region spójny społecznie,działanie9.2, Poddziałanie 9.2.1, z Europejskiego Funduszu Społecznego, oświadczam, że: 1. Łączne zaangażowanie zawodowe przekracza/ nie przekracza* 276 godzin miesięcznie. 2. W przypadku zmiany stanu faktycznego będącego przedmiotem powyższego oświadczenia zobowiązuję się informować o tym fakcie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Jordanowie 3. W przypadku zaangażowania w innych formach zaangażowania zawodowego, zobowiązuję się do: a) prowadzenia ewidencji godzin pracy i zadań w ramach projektu Placówka Wsparcia Dziennego - prawie jak w domu pozostałych form zaangażowania zawodowego. b) Udostępnienia przed rozliczeniem wynagrodzenia, prowadzonych ewidencji godzin pracy i zadań obejmujących Projekt. Placówka Wsparcia Dziennego - prawie jak w domu i pozostałych form zaangażowania zawodowego, w których w tym samym okresie będę zaangażowana/y/. (miejscowość, data)... (własnoręczny podpis)