Higiena rąk na oddziale intensywnej terapii prospektywne obserwacje praktyki klinicznej

Transkrypt

1 ARTYKUŁ ORYGINALNY Higiena rąk na oddziale intensywnej terapii prospektywne obserwacje praktyki klinicznej Ismael A. Qushmaq 1, Diane Heels Ansdell 2, Deborah J. Cook 2,3, Mark B. Loeb 2, Maureen O. Meade 2,3 1 Department of Medicine, Section of Critical Care Medicine, King Faisal Specialist Hospital & Research Center, Jeddah, Arabia Saudyjska 2 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Kanada 3 Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Kanada Słowa kluczowe higiena rąk, mycie rąk, opieka nad pacjentami w stanie krytycznym Adres do korespondencji: Maureen O. Meade, MD, MSc, FRCPC, Department of Medicine and Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Room 2C10, 1200 Main Street West, Hamilton, Ontario, L8N 3Z5, Canada, tel.: , fax: , meadema@hhsc.ca Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (10): Tłumaczyła firma Sigillum Sp. z o.o., Kraków Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Streszczenie Wprowadzenie Przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk na oddziale intensywnej terapii (OIT) jest zróżnicowane i w najlepszym razie umiarkowane. Cele Ocena przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk przez klinicystów pracujących na OIT w prospektywnym badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym na 6 wielodyscyplinarnych OIT na terenie 4 szpitali. Pacjenci i metody Obserwowano 115 klinicystów (64 pielęgniarki, 21 terapeutów oddechowych, 18 rezydentów i 12 lekarzy) w przeliczeniu na 1 kontakt z pacjentem. Klinicyści nie wiedzieli, że byli obserwowani. Udokumentowano stosowanie rękawiczek ochronnych, mydła oraz roztworów alkoholowych przed kontaktem z pacjentami w celu przeprowadzenia badania fizykalnego lub czynności pielęgnacyjnych i po takim kontakcie. Wyniki Wskaźnik przestrzegania obowiązujących zaleceń dotyczących higieny rąk wyniósł 20% (95% CI: 13,7 28,2). 23 klinicystów przestrzegających zaleceń zakładało rękawiczki ochronne, a po ich zdjęciu myło ręce mydłem lub roztworem alkoholu. 57,4% (95% CI: 48,3 66,0) klinicystów stosowało niektóre metody higieny rąk, częściowo przestrzegając zaleceń, 42,6% natomiast w ogóle nie przestrzegało zaleceń dotyczących higieny rąk przez cały okres obserwacji. W analizie jednoczynnikowej, z pielęgniarkami jako grupą referencyjną, najmniejsze wskaźniki przestrzegania zaleceń odnotowano w grupie rezydentów (iloraz szans [odds ratio OR]: 0,32; 95% CI: 0,11 0,96) oraz lekarzy pracujących na OIT (OR: 0,46; 95% CI: 0,13 1,60), a największe u terapeutów oddechowych (OR: 2,05; 95% CI: 0,67 6,30). Zaobserwowano także efekt ośrodka (p = 0,04). Analiza wieloczynnikowa nie wykazała jednak związku stopnia higieny rąk ani z grupą klinicystów (p = 0,06), ani z OIT (p = 0,05). Wnioski W celu poprawy higieny rąk prawdopodobnie konieczne jest wprowadzenie wielodyscyplinarnego podejścia opartego na różnych metodach zmierzającego do poprawy przyzwyczajeń dotyczących higieny rąk. Wprowadzenie Higiena rąk uważana jest za podstawową metodę kontroli zakażeń. 1 Już 150 lat temu Semmelweis zauważył, że mycie rąk zredukowało wskaźnik poporodowych infekcji streptokokowych u położnic z 12,3% do 1,3%. 2 Od tego czasu przeprowadzono wiele mikrobiologicznych i epidemiologicznych badań klinicznych wskazujących na istotne znaczenie stopnia higieny rąk w opiece medycznej. Dowód ten przedstawiono zwięźle w przeglądzie systematycznym. 3 Autorzy tego przeglądu wywnioskowali, że mycie rąk jest ważnym elementem strategii kontroli zakażeń w opiece nad pacjentami w stanie ciężkim, mimo problemów z oceną ilościową jego obserwowanego wpływu na zakażenia wewnątrzszpitalne. Mimo że badania obserwacyjne wskazują na związek stopnia higieny rąk ze wskaźnikiem zakażeń wewnątrzszpitalnych i powstawaniem szczepów opornych na stosowane środki przeciwbakteryjne, nie prowadzono żadnych badań z randomizacją, które by to potwierdzały. 4 ARTYKUŁ ORYGINALNY Higiena rąk na oddziale intensywnej terapii prospektywne obserwacje... 1

2 Tabela 1 Obserwowane wskaźniki dotyczące przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk wśród 115 klinicystów pracujących na oddziale intensywnej terapii Metody utrzymania higieny rąk Odsetek (95% CI) użycie rękawiczek poprzedzające mycie rąk zgodnie z zaleceniami 20 (13,7 28,2) użycie samych rękawiczek 8,7 (4,8 15,3) mycie rąk wyłącznie mydłem wyłącznie przed kontaktem z pacjentem 0 wyłącznie po kontakcie z pacjentem 40,9 (32,3 50,0) przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie 1,7 (0,5 6,1) mycie rąk wyłącznie roztworem alkoholowym wyłącznie przed kontaktem z pacjentem 0 wyłącznie po kontakcie z pacjentem 5,2 (2,4 10,9) przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie 0,9 (0,2 4,8) mycie rąk mydłem lub roztworem alkoholowym, przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie 2,6 (0,9 7,4) jakakolwiek forma higieny rąk, przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie 57,4 (48,3 66,0) Higiena rąk ma szczególne znaczenie w opiece nad pacjentami w stanie krytycznym, przebywającymi na oddziale intensywnej terapii (OIT). Zapewnienie intensywnej opieki obejmuje relatywnie częsty i bliski kontakt między pacjentem a pracownikami opieki zdrowotnej. W tym czasie do kolonizacji personelu OIT dochodzi często. Transmisja mikroorganizmów przez ręce personelu jest powszechna, a przewaga organizmów opornych na wiele środków antybakteryjnych na OIT jest duża. 5-7 Pacjenci w stanie krytycznym są szczególnie podatni na zakażenia wewnątrzszpitalne ze względu na obniżoną odporność i stosowanie dużej liczby cewników donaczyniowych. W wytycznych dotyczących higieny rąk, zatwierdzonych przez Society for Healthcare Epidemiology of America, Association for Professionals in Infection Control oraz Infectious Diseases Society of America 1, zaleca się, by klinicyści myli ręce za pomocą mydła i wody lub środka dezynfekującego co najmniej przez 15 sekund przed kontaktem z pacjentem oraz po takim kontakcie, a także po kontakcie z jakimkolwiek źródłem mikroorganizmów. Alternatywą jest zakładanie w tych sytuacjach rękawiczek ochronnych i mycie rąk po ich zdjęciu. Aktualne raporty wykazują, że na wielu OIT niezbyt sumiennie przestrzegano zaleceń dotyczących higieny rąk Kilku badaczy podjęło próbę oceny przyczyn nieprzestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk przez personel medyczny, w tym także na OIT. W badaniu przeprowadzonym we własnym ośrodku Pittet i wsp. wykazali, że lokalizacja OIT była niezależnym predyktorem niewystarczającej higieny rąk. 10 Klinicyści wskazywali na ważne przeszkody w odpowiednim przestrzeganiu higieny rąk podrażnienie i suchość dłoni, niewygodę oraz ograniczoną świadomość lub ograniczone przywiązanie wagi do opublikowanych wytycznych Tymczasem eksperci do spraw kontroli zakażeń udowodnili, że higiena rąk jest szczególnie ważna na OIT, i nawołują do zmiany praktyki klinicznej w tym zakresie. W kontekście inicjatywy mającej na celu poprawę jakości podjęto próbę oceny przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk przez klinicystów OIT w Hamilton (Ontario, Kanada). Pacjenci i metody Przeprowadziliśmy wieloośrodkowe anonimowe badanie obserwacyjne poświęcone przestrzeganiu zaleceń dotyczących higieny rąk (mycie rąk i używanie rękawiczek ochronnych) przez klinicystów pracujących na 6 wielodyscyplinarnych OIT w 4 szpitalach w Hamilton w Ontario. Aby uniknąć sytuacji, w której świadomość, że jest się obserwowanym, mogłaby wpłynąć na zmianę zachowań dotyczących mycia rąk, nie poinformowano zespołu o celu i czasie badania. Przed włączeniem zespołu do badania pielęgniarki odpowiedzialne za kontrolę zakażeń wewnątrzszpitalnych poinformowały klinicystów OIT, że anonimowi obserwatorzy będą przez najbliższe miesiące oceniać, jak w praktyce przestrzega się zaleceń dotyczących higieny rąk. Badanie zostało zaakceptowane przez Research Ethics Board of Hamilton Health Sciences, która odstąpiła od konieczności udzielenia świadomej zgody dotyczącej celów i projektu badania. Formularz danych badania, znajdujący się w kieszonkowym komputerze, umożliwił 1 z 2 anonimowych obserwatorów (pracownikowi i konsultantowi OIT) zapisywanie danych dotyczących metod utrzymywania higieny rąk stosowanych na OIT lub podczas czynności pielęgnacyjnych u pacjentów stanie krytycznym. Zdefiniowaliśmy możliwość przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk jako jakikolwiek bezpośredni kontakt z pacjentem związany z ryzykiem przeniesienia zakażenia kontakt w celu zbadania pacjenta lub przeprowadzenia czynności pielęgnacyjnych (zmiana pozycji pacjenta, założenie obwodowej linii donaczyniowej, założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego, odessanie dróg oddechowych, wentylacja ręczna, zmiana ustawienia respiratora, higiena cewnika dopęcherzowego oraz zmiana pościeli). Nie uwzględniono procedur 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)

3 Tabela 2 Różnice w przestrzeganiu zaleceń dotyczących higieny rąk wśród klinicystów pracujących na oddziale intensywnej terapii Grupy klinicystów (n) Odsetek stosujący jakąkolwiek metodę higieny rąk (95% CI) zarejestrowane pielęgniarki (64) 60,9 (48,7 71,9) terapeuci oddechowi (21) 76,2 (54,9 89,4) rezydenci (18) 33,3 (16,3 56,3) intensywiści (12) 41,7 (19,3 68,0) Tabela 3 Różnice w przestrzeganiu zaleceń dotyczących higieny rąk na oddziałach intensywnej terapii w 4 szpitalach Uczestniczące szpitale Liczba klinicystów Wskaźnik stosowania higieny rąk (95% CI) ośrodek nr ,0 (25,7 54,3) ośrodek nr ,7 (48,8 80,8) ośrodek nr ,7 (47,8 81,4) ośrodek nr ,6 (46,9 86,7) inwazyjnych, takich jak intubacja czy założenie dojścia centralnego lub cewników do klatki piersiowej. Obserwatorzy zanotowali nazwiska i tytuły zawodowe klinicystów (pielęgniarka dyplomowana, dyplomowany terapeuta oddechowy, rezydent, lekarz intensywnej opieki), rodzaj kontaktu z pacjentem (badanie fizykalne, czynności pielęgnacyjne), założenie rękawiczek ochronnych, użycie roztworu antyseptycznego (przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie) lub mydła (przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie) oraz czy higiena rąk poprzedzała kontakt i nastąpiła po kontakcie z chorym. Nie mierzono czasu mycia rąk. Przed rozpoczęciem badania 2 obserwatorów przebadało i udoskonaliło metody gromadzenia danych oraz procedury ich zapisu. Podjęto także próbę oceny powtarzalności w celu zapisania zgodności 5 aspektów (tytuł zawodowy klinicysty, rodzaj kontaktu z pacjentem, stosowanie rękawiczek ochronnych, użycie mydła, użycie roztworu antyseptycznego) spośród 23 możliwych metod higieny rąk. Następnie obserwowano stosowane metody higieny rąk przez 5 miesięcy, przede wszystkim podczas zmian na OIT. Każdego klinicystę obserwowano tylko podczas pojedynczego kontaktu z pacjentem; nie wiedział, że jest obserwowany. Po ilościowej ocenie wyników głównym celem było ustalenie proporcji możliwości, w których praktyka przestrzegania higieny rąk przez klinicystów była zgodna z wytycznymi opublikowanymi przez Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee 1, według których klinicyści powinni myć ręce mydłem i wodą lub środkiem dezynfekującym przynajmniej przez 15 sekund przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie, a także po kontakcie z jakimkolwiek źródłem mikroorganizmów oraz po zdjęciu rękawiczek ochronnych. Analiza statystyczna Po określeniu wielkości próby oceniono wskaźnik zgodności wynoszący 50%. Uzyskanie 95% przedziału ufności ±10% wokół średniej wymagało 96 obserwacji. Do wyliczenia powtarzalności obserwacji poczynionych podczas fazy pilotowej zastosowaliśmy metodę nieważonej κ z 95% przedziałem ufności. Przewaga różnorodnych metod utrzymywania higieny rąk została wyrażona jako procent zachowań obserwowanych u pracowników ochrony zdrowia. Aby ocenić różnice w przestrzeganiu zasad dotyczących higieny rąk (zmienna zależna) w grupie klinicystów oraz między 4 ośrodkami (2 zmienne niezależne), zastosowaliśmy analizy regresji logistycznych. Wyniki przedstawiono w postaci ilorazu szans (odds ratio OR) i 95% CI. Wyniki W badaniu pilotowym próba powtarzalności dla wszystkich danych parametrycznych była bardzo dobra, ze średnią wartością κ wynoszącą 0,93 (zakres 0,74 1,0). Obserwacji poddano 115 klinicystów, w tym 64 pielęgniarki, 21 terapeutów oddechowych, 18 rezydentów i 12 lekarzy pracujących na OIT (tabela 1). 23 obserwowane osoby (20,0%) postępowały zgodnie z opublikowanymi wytycznymi (95% CI: 13,7 28,2). W każdym z tych przypadków klinicyści zakładali rękawiczki ochronne i myli ręce mydłem lub alkoholem po ich zdjęciu; 3 osoby myły ręce także przed założeniem rękawiczek. Łącznie 57,4% (95% CI: 48,3 66,0) klinicystów stosowało niektóre z zaleceń dotyczących przestrzegania higieny rąk po kontakcie z pacjentem (tabela 1). W dodatku wśród 20% tych, którzy przestrzegali zaleceń, 8,7% zakładało same rękawiczki ochronne, a 28,7% stosowało mydło lub roztwór alkoholu tylko po kontakcie z pacjentem. Porównując przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk wśród grup klinicystów, zauważyliśmy, że jakąkolwiek formę higieny rąk stosowało 60,9% pielęgniarek, 76% terapeutów oddechowych, 41,7% lekarzy pracujących na OIT i 33,3% rezydentów (tabela 2). Wpływ rodzaju klinicystów na przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk był znaczący w analizie jednoczynnikowej (p = 0,041). Przyjmując, że pielęgniarki (grupa najliczniejsza) stanowiły referencyjną grupę porównawczą, istotność statystyczną osiągnęła tylko różnica między rezydentami a pielęgniarkami (OR: 3,12; 95% CI: 1,04 9,38). Porównując przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk w 4 ośrodkach (tabela 3), zauważono, że wskaźniki lub przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk wahały się od 39,0% do 70,6%. Analiza jednoczynnikowa sugeruje efekt ośrodka (p = 0,036) oraz to, że jeden ośrodek wypadł wyraźnie gorzej niż pozostałe trzy. Analiza wieloczynnikowa nie wykazała, by jakakolwiek grupa klinicystów lub ośrodek były niezależnym czynnikiem predykcyjnym dotyczącym ARTYKUŁ ORYGINALNY Higiena rąk na oddziale intensywnej terapii prospektywne obserwacje... 3

4 Nasze badanie wskazuje, jak ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk na OIT. Badanie przeprowadzone przez Bischoffa i wsp., dotyczące oceny higieny rąk przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie, pokazało, że przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk wynosiło 6 10% przed kontaktem z pacjentem oraz 13 22% po takim kontakcie. Dzięki edukacji i sprzężeniu zwrotnemu wskaźnik ten wzrósł do 23% przed kontaktem z pacjentem i 48% po kontakcie. 9 Pittet i wsp. odkryli, że średnia dotycząca mycia rąk przez klinicystów OIT wynosiła 48%. Zgodne z naszymi obserwacjami pielęgniarki przestrzegały wytycznych częściej niż lekarze. 10 Zaleceń dotyczących higieny rąk chętniej przestrzegały również kobiety niż mężczyźni. Zgodność wielu z tych obserwacji z naszymi wynikami świadczy o wadze problemu. Istnieje wiele możliwych rozwiązań problemu niewystarczającego przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk. Na niewystarczający poziom higieny rąk wpływa prawdopodobnie kilka czynników, m.in. niedostateczna znajomość problemu, osobiste obawy, np. przed podrażnieniem i suchością skóry wskutek częstego mycia, utrudniony dostęp do płynów do mycia rąk lub ograniczenia czasowe. 15 Jednym z elementów kontroli zakażeń przedstawionej w literaturze jest edukacja w postaci wykładów tematycznych oraz warsztatów interaktywnych, które doprowadziły do przejściowej poprawy przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk. Regularny audyt oraz w konsekwencji zmiana postępowania mogą także znacząco wpływać na poprawę przestrzegania zaleceń dotyczących mycia rąk. Wykazano to w badaniu, w którym obserwowano przez pewien czas 3 klasy prowadzone przez pielęgniarkę do spraw kontroli zakażeń (po szkoleniu częstość mycia rąk zwiększyła się, a następnie zmniejszała). Potem nastąpiło na zasadzie sprzężenia zwrotnego przekazanie informacji personelowi na temat błędów popełnianych przy myciu rąk poprzedniego dnia (po którym częstość mycia rąk ponownie się zwiększyła i utrzymywała się na stałym poziomie). 16 Uzupełniającym postepowaniem może być drukowany biuletyn informacyjny o częstości występowania zakażeń wewnątrzszpitalnych w obrębie macierzystej instytucji skierowanych do pracowników OIT. Szybki i łatwy dostęp do umywalek, płynów do mycia rąk oraz balsamów do pielęgnacji skóry może poprawić przestrzeganie higieny rąk. Konieczne są dalsze badania, aby ustalić jaka metoda higieny rąk jest najlepsza. Na przykład na 3 OIT Girou i wsp. 17 przydzielili 12 pracowników oddziału do szczotkowania rąk roztworem zawierającym alkohol oraz 11 pracowników do mycia rąk mydłem antyseptycznym przed kontaktem z pacjentem i po takim kontakcie. Średnia odsetkowa redukcja zanieczyszczeń bakteryjnych dłoni i opuszek palców ręki dominującej była wyraźnie większa w przypadku szczotkowania niż mycia (83% vs 58%, p = 0,01). Dodatkowe badania z randomizaprzestrzegania zaleceń odnoszących się do higieny rąk w modelu ostatecznym (grupa kliniczna p = 0,059; ośrodek p = 0,053). Omówienie To prospektywne wieloośrodkowe badanie obserwacyjne przeprowadzone na terenie OIT pokazuje, że personel przestrzega większości zaleceń zatwierdzonych przez Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 1 Postępowanie personelu było zgodne z wytycznymi zaledwie w 20%. Stosowanie jakiejkolwiek formy higieny rąk po kontakcie z pacjentem OIT było znacznie większe na poziomie 57,4%. Ten stopień uwagi poświęcanej higienie rąk jest jednak niewystarczający. Zauważono także różnice między grupami klinicystów największą między pielęgniarkami i rezydentami oraz między ośrodkami. Wydaje się, że niskie wskaźniki przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk przez intensywistów, a zwłaszcza rezydentów, wskazują na niewystarczające szkolenie personelu przez konsultantów OIT. Nie udało się uzyskać wystarczającej liczby obserwacji z każdego ośrodka, by można było potwierdzić tę hipotezę. Różne wartości wskaźników uzyskanych w poszczególnych ośrodkach sugerują, że kultura organizacyjna oraz brak poparcia dla kontroli zakażeń jako priorytetu instytucjonalnego mogą mieć wpływ na przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk. Niemniej jednak w analizie wieloczynnikowej rodzaj ośrodka i tytuł zawodowy klinicysty były niezależnymi determinantami przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk na OIT. Audyt ten miał liczne mocne strony pod względem metodycznym, niestosowane na tym typie badania, takie jak oszacowanie wielkości próby, formalne badanie powtarzalności wszystkich kluczowych obserwacji przed rozpoczęciem badania oraz unikanie obserwacji innych niż niezależne, każdy klinicysta obserwowany był bowiem tylko raz. Zebrano dane o przedmiotach trzymanych w rękach przypadkowo, a używanych często podczas pracy na oddziale. Obserwacje klinicystów miały charakter anonimowy, chciano bowiem uniknąć efektu Hawthorne a, mogącego spowodować systematyczny błąd w interpretacji wyników. Badanie ma istotne ograniczenia. Mogliśmy na przykład nie doszacować mycia rąk poprzedzającego badanie pacjenta w sytuacjach, w których czynność ta była wykonywana przy innym stanowisku na chwilę przed badaniem. Z drugiej strony mogliśmy przecenić faktyczną częstość przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk, informując personel OIT o zbliżającym się audycie. Nie wydaje się jednak, by miało to istotny wpływ na wyniki. Inną wadą badania jest to, że jego zaślepienie uniemożliwiło bardziej kompleksową analizę predyktorów niedostatecznej higieny rąk, obejmujących czynniki demograficzne pracowników OIT, w tym doświadczenie i wiedzę w tym zakresie lub czas pracy na OIT w dniu obserwacji. 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)

5 cją oceniające klinicznie istotne punkty końcowe mogłyby być pomocne w praktyce. Podsumowując, niedostateczne przestrzeganie zaleceń dotyczących higieny rąk jest ważnym problemem na naszym OIT. Poprawa tych przyzwyczajeń będzie wymagać wielodyscyplinarnego podejścia opartego na różnych metodach higieny rąk z użyciem skutecznych strategii, a prowadzonego przez pracowników administracyjnych, ordynatorów OIT oraz klinicystów. Podziękowania Deborah J. Cook jest dyrektorem ds. badań w Canadian Institutes for Health Research, Mark B. Loeb jest laureatem nagrody dla młodych badaczy Canadian Institute of Health Research, a Maureen Meade jest stypendystą Peter Lougheed Scholar of the Canadian Institutes for Health Research. PIŚMIENNICTWO 1 Boyce JM, Pittet D, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee of the Society for Healthcare Epidemiology of America, the Association for Professionals in Infection Control, and the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for hand hygiene in health -care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002; 23 (12 Suppl): S3 -S40. 2 Semmelweiss I. The aethiology, concept and prophylaxis of childbed fever [exerpts]. In: Buck C, Llopis A, Najera E, Terris M, eds. The challenge of epidemiology Issues and selected readings. Washington, DC: PAHO Scientific Publication. 1988: Bryan JL, Cohran J, Larson EL. Handwashing: a ritual revisited. Crit Care Nurs Clin North Am. 1995; 7: Pitter D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital -wide program to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000; 356: Casewell M, Phillips I. Hand as route of transmission for Klebsiella species. BMJ. 1977; 2: Gold H. Vancomycin resistant enterococci: mechanism and clinical observation. Clin Infect Dis. 2001; 33: Albert RK, Condie F. Hand washing patterns in medical intensive care units. N Engl J Med. 1981; 24: Pittet D. Improving adherence to hand hygiene practice: a multidisciplinary approach. Emerging Infectious Dis. 2001; 7: Bischoff W, Reynolds T, Sessler C, et al. Hand washing compliance by health care workers. Arch Intern Med. 2000; 160: Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliance with hand washing in a teaching hospital. Ann Intern Med. 1999; 130: Karabey S, Ay P, Derbentli S, et al. Handwashing frequencies in an intensive care unit. J Hosp Infect. 2002; 50: Pittet D. Compliance with hand disinfection and its impact on hospital- acquired infection. Journal of Hospital Infection. (2001) 48 (Suppl A): S40- S Larson E, Kretzer EK. Compliance with handwashing and barrier precautions. J Hosp Infect. 1995; 30: Larson E, Killien M. factors influencing handwashing behavior of patients care personnel. Am J Infect Control. 1982; 10: Zimakoff J, Kjelberg AB, Larson SO, Holstein B. A multicenter questionnaire investigation of attitude towards hand hygiene. Am J Infect Control. 1992; 20: Dubbert PM, Dolce J, Richter W, et al. Increasing ICU staff handwashing: effects of education and group feedback. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990; 11: Girou E, Loyeau S, Legrand P, et al. Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial. BMJ. 2002; 325: ARTYKUŁ ORYGINALNY Higiena rąk na oddziale intensywnej terapii prospektywne obserwacje... 5