Astma oskrzelowa w praktyce Zespołów Ratownictwa Medycznego

Transkrypt

1 fot. istock dr n. o zdr. Paulina Farbicka 1,2, lic. Kinga Jasik 1, dr n. med. Joanna Łoś 1, mgr Andrzej Frątczak 1 1 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koszalinie Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Bydgoszczy Astma oskrzelowa w praktyce Zespołów Ratownictwa Medycznego Praca recenzowana 38 Wraz z rozwojem cywilizacji rośnie liczba różnorakich chorób, a także czynników, które te choroby wywołują. W przypadku astmy dodatkowym obciążeniem staje się zanieczyszczone powietrze, zwiększony poziom lotnych substancji chemicznych lub pyłów (1). Zmiana stylu życia, środowiska lub pojawienie się nowych nałogów w istotny sposób wpłynęły na zwiększenie występowania astmy oskrzelowej. Problemami nie są już tylko substancje pochodzenia naturalnego lub organicznego. Powstanie nowych lub poprawionych wersji związków czy materiałów doprowadziło do pojawienia się kolejnych czynników wywołujących alergie.

2 Uczulonym można być na każdy rodzaj materii występujący na ziemi. Według raportu Global Initiative for Asthma (GINA) astma jest chorobą obejmującą ok. 10% populacji, a Polskie Towarzystwo Alergologiczne szacuje, że liczba chorych w naszym kraju wynosi ok. 4 mln (2). Na całym świecie rocznie umiera osób z powodu astmy. Oznacza to, że 1 na 250 zgonów spowodowany jest tą chorobą (3). Osoby, które wiedzą o własnej chorobie, często mają przy sobie odpowiednie leki, które poprawiają stan zdrowia. Czasami jednak zdarzają się sytuacje, w których ludzie nie zdają sobie sprawy z powagi choroby, a placówka pomocy medycznej znajduje się zbyt daleko lub jej położenie nie jest znane. Właśnie w takich przypadkach niezbędna jest szybka pomoc. Wiedza w zakresie zaostrzenia astmy oskrzelowej jest niezbędna do prawidłowego udzielenia pomocy osobom poszkodowanym. Patogeneza astmy oskrzelowej Pojęcie astmy pochodzi z języka greckiego. Słowo ásthma oznacza duszność, zadyszkę, dychawicę. Choroba zalicza się do szczególnej grupy obturacyjnych chorób oskrzeli i płuc (3). Według definicji podanej przez GINA, astma to przewlekła, obturacyjna choroba zapalna dróg oddechowych. Uczestniczy w niej wiele komórek organizmu oraz substancji przez nie uwalnianych. Nadreaktywność oskrzeli spowodowana przewlekłym zapaleniem prowadzi do nawracających epizodów duszności, świszczącego oddechu, ucisku w klatce piersiowej oraz kaszlu. Napady choroby zauważalne są najczęściej w nocy lub nad ranem (4). Przyczyną astmy jest przewlekły stan zapalny dróg oddechowych. Jego konsekwencje widoczne są najbardziej w oskrzelach. W procesie zapalnym biorą udział bardzo liczne grupy komórek, m.in.: limfocyty T, mastocyty, eozynofile, neutrofile, a także komórki dendrytyczne, nabłonka dróg oddechowych oraz mięśni gładkich oskrzeli. Przewlekły stan zapalny prowadzi do znacznego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Głównymi przyczynami postępujących problemów z oddychaniem są: nacieki (spowodowane głównie przez: limfocyty T, eozynofile, mastocyty), skurcze mięśni gładkich oskrzeli, powstawanie licznych czopów śluzowych oraz obrzęk błony śluzowej (4). Czynniki wywołujące napady astmy oskrzelowej Można podzielić je na: czynniki ryzyka wystąpienia astmy (tab. 1), wywołujące napady oraz wyzwalające zaostrzenie choroby. Czynniki ryzyka to grupy uwarunkowań osob- Title Bronchial asthma in the practice of emergency medical teams Streszczenie Astma to przewlekła, obturacyjna choroba zapalna dróg oddechowych. Nadreaktywność oskrzeli spowodowana przewlekłym zapaleniem prowadzi do nawracających epizodów duszności, świszczącego oddechu, ściskania w klatce piersiowej oraz kaszlu. Postępowanie ratowników medycznych na miejscu zdarzenia warunkuje, czy pacjent przeżyje, a jego przyszła kondycja zdrowotna znacznie ucierpi. Właściwe postępowanie wdrożone przez Zespoły Ratownictwa Medycznego może zapobiec pogorszeniu się stanu pacjenta, a nawet wystąpieniu zagrożenia życia, do jakiego w skrajnych sytuacjach może doprowadzić astma. Artykuł obejmuje problematykę występowania oraz leczenia przedszpitalnego astmy oskrzelowej w zespołach ratownictwa medycznego. Słowa kluczowe astma oskrzelowa, ratownik medyczny Summary Asthma is a chronic, obstructive inflammatory disease of the airways. Airway hyperresponsiveness caused by chronic inflammation leads to recurrent episodes of breathlessness, wheezing, tightness in the chest and cough. The decisions taken by paramedics at the scene determine whether a patient will survive and their future health condition will suffer significantly. The proper management implemented by emergency medical teams can prevent the deterioration of the patient`s condition, and even the occurrence of a life-threatening condition, which asthma can lead to in extreme situations. The article covers the prevalence and prehospital treatment of bronchial asthma in the practice of emergency medical teams. Keywords bronchial asthma, paramedic 39

3 Według definicji podanej przez GINA, astma to przewlekła, obturacyjna choroba zapalna dróg oddechowych. Uczestniczy w niej wiele komórek organizmu oraz substancji przez nie uwalnianych. niczych oraz środowiskowych, które mogą zwiększyć szansę na pojawienie się choroby u osoby narażonej na ekspozycję (4). Czynnikami wywołującymi są wszelkie alergeny występujące w środowisku człowieka. Według GINA określono trzy fenotypy astmy (tab. 2), a ze względu na jej etiologię wyznaczono dwa rodzaje. Wykazano, że występuje astma alergiczna, która zazwyczaj ujawnia się już w dzieciństwie i bardzo często współistnieje z chorobami alergicznymi. W tym przypadku pacjenci zazwyczaj dobrze reagują na glikokortykosteroidy (GKS). Czynnikami wywołującymi napady astmy są zazwyczaj substancje alergenne, czyli takie, na które uczulony jest dany organizm. Ten rodzaj choroby pojawia się zwykle u osób dorosłych. W tych przypadkach czasami problematyczne staje się określenie przyczyny lub czynnika wywołującego. Osoby z astma niealergiczną często nie reagują dobrze na GKS. Po kontakcie z czynnikiem wyzwalającym napady (tab. 3), w trakcie zaostrzenia astmy oskrzelowej pojawiają się szczególnie nasilone objawy choroby (duszność, świszczący oddech, kaszel, uczucie ucisku w klatce piersiowej) (6). Istnieje kilka głównych objawów napadu astmy. Należy pamiętać, że w bardzo ciężkim zaostrzeniu zjawiska osłuchowe mogą nie występować (tzw. cicha klatka piersiowa) (tab. 4) Stopnie jej zaostrzenia przedstawiono w tab. 5. Postępowanie w zaostrzeniu astmy w Podstawowym Zespole Ratownictwa Medycznego Astma należy do chorób obturacyjnych, jest jednak jedną z łatwiejszych do rozpoznania. Diagnostyka różnicowa obejmuje między innymi: przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), zatorowość płucną, rozstrzenie oskrzeli. Podstawą działań ratowniczych jest wywiad oraz badanie pacjenta. To dzięki niemu ratownik medyczny, pielęgniarka/rz jest w stanie trafnie określić stan pacjenta (10). Wszystkie informacje zebrane podczas oceny wstępnej ułatwiają postawienie diagnozy i prowadzenie prawidłowego leczenia. Czynniki osobnicze Czynniki środowiskowe 1. Otyłość 2. Genetyczna skłonność do: wytwarzania zwiększonej ilości mediatorów zapalnych atopii zwiększonej wrażliwości lub aktywności oskrzeli 3. Rasa czarna 4. Płeć i wiek: kobiety w grupie dorosłych mężczyźni w grupie dzieci 1. Dym tytoniowy: palenie bierne oraz czynne 2. Alergeny zewnętrzne (pyłki traw i drzew, grzyby, pleśnie) oraz wewnętrzne (kurz, sierść zwierząt domowych) 3. Nieodpowiednia dieta 4. Status społeczno-ekonomiczny 5. Zanieczyszczenie środowiska, np. smog 6. Przebyte zakażenia wirusowe układu oddechowego 7. Czynniki zawodowe Tab. 1. Czynniki ryzyka wystąpienia astmy (3, 5, 6) 40

4 Schemat postępowania w przypadku podejrzenia wystąpienia napadu astmatycznego jest zazwyczaj niezmienny. Medyczne czynności ratunkowe są wdrażane bardzo szybko u pacjenta, który odczuwa silną duszność, ucisk w klatce piersiowej oraz ostre napady kaszlu. Niedotlenienie organizmu, spowodowane głównie obrzękiem dróg oddechowych, wywołuje objaw niepokoju, prowadzi do stanów lękowych oraz często do nadpobudliwości psychoruchowej. Wszystkie działania rozpoczynane są od przeprowadzenia oceny ABCDE oraz wywiadu. Już na samym początku należy wykonać pomiar SpO 2 oraz w miarę możliwości ETCO 2. Pacjentowi z ostrym napadem astmy należy niezwłocznie po- Fenotyp astmy Opis O późnym początku Z utrwaloną obturacją oskrzeli Współistniejąca z otyłością Choroba rozwija się u osób dorosłych i jest zazwyczaj odmianą niealergiczną Wskutek wieloletniej przebudowy ścian oskrzeli (spowodowanej ciągłymi zapaleniami dróg oddechowych) dochodzi do utrwalonej zmiany budowy oskrzeli Napady astmy zostają znacznie nasilone ze względu na tuszę osoby chorej Tab. 2. Fenotypy astmy wg GINA (5, 3) Czynniki wywołujące zaostrzenia astmatyczne Alergeny Wysiłek fizyczny Zakażenia układu oddechowego Dym tytoniowy Zmiany pogodowe Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego oraz wewnątrz pomieszczeń Leki (β-blokery, NSLPZ) Sytuacje emocjonalne Brak kontroli na nad chorobą Opis Alergeny występujące w całym otoczeniu człowieka (zewnętrznym oraz wewnętrznym); alergeny sezonowe oraz całoroczne Wzmożony wysiłek fizyczny jest jednym z najczęstszych czynników wyzwalających zaostrzenie astmy Wirus grypy Bakterie, najczęściej atypowe Objawiają się jako zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie zatok, nieżyt nosa Palenie czynne i bierne Niska temperatura oraz duża wilgotność sprzyja występowaniu zaostrzeń Zapylenie powietrza, smog, opary z silników, substancje wyzwalające się podczas smażenia na oleju, aerozole używane w gospodarstwach domowych Prowokacja napadu astmy lub zaostrzenie jej przebiegu. Stosowanie leków u chorych na astmę wymaga szczególnej ostrożności Sytuacje wywołujące gwałtowne napady śmiechu, płaczu lub złości Niezrozumienie powagi i istoty choroby Niestosowanie leków Cena leków Tab. 3. Czynniki wyzwalające zaostrzenia astmy (3, 5, 6, 7) 41

5 dać tlen. Jego przepływ należy dostosować tak, aby osiągnąć SpO na poziomie %. Przepływ początkowo powinien być ustawiony na 2-4 litry na minutę. Tlen powinien być podawany nawet wtedy, gdy poziom SpO jest w normie. Pacjenta 2 należy pozostawić w takiej pozycji, w jakiej jest mu najwygodniej. Osoby z silną dusznością zazwyczaj najpewniej czują się w pozycji półsiedzącej. W przypadku, gdy chory jest pobudzony, częstym zjawiskiem jest sprzeciw odnoszący się do założenia maski tlenowej. Dzieje się tak, ponieważ dla osoby niedotlenionej, potrzebującej powietrza, założenie przedmiotów ograniczających dostęp do niego jest nielogiczne. Rzadko działają wtedy zapewnienia o podawanej mieszaninie gazowej. Dlatego też w przypadku pacjenta niewspółpracującego możliwe jest jedynie przytrzymanie fot. istock maski w okolicach ust oraz nosa tak, aby w większej części oddychał tlenem wydobywającym się z maski. Po pewnym czasie można po raz kolejny raz spróbować założyć maskę w prawidłowy sposób. Podanie tlenu jest głównym czynnikiem warunkującym pozytywne zakończenie terapii zaostrzenia astmy. Ważnym punktem jest osłuchanie klatki piersiowej w celu ustalenia, czy występują furczenia lub świsty wydechowe. Należy również pamiętać o wykonaniu dostępu dożylnego. W przypadku gdy stan pacjenta jest bardzo ciężki, słuszne jest wykonanie dwóch dużych dostępów dożylnych (9, 11, 12). Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu napadu astmy jest Salbutamol, podawany w nebulizacji. Dawka początkowa wynosi 2,5-5 mg. W sytuacji gdy pierwsza dawka leku nie zadziała, można ją powtórzyć w odstępie min. Kolejnym lekiem jest hydrokortyzon w dawce mg i.v. Niezależnie od rodzaju zaostrzenia astmy należy podać również lek wspomagający siarczan magnezu (MgSO 4 ) w dawce 2 g i.v. przez 20 min w pojedynczej dawce. Po podaniu leków oraz natlenieniu pacjenta należy zadbać o jego nawodnienie. Osoby z napadem ciężkiego stanu astmatycznego często bywają odwodnione, dlatego zalecane jest podanie krystaloidów i.v. W ciężkim napadzie można podać 4 mg Dexavenu w bezpośrednim rozcieńczeniu w izotonicznym roztworze chlorku sodu lub 5-proc. glukozie. W zaostrzeniu astmy, u chorych nietolerujących β2-mimetyków, jako lek dodatkowy zalecany jest bromek Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe duszność lub ucisk w klatce piersiowej suchy, męczący kaszel ograniczenie wydolności oddechowej (wysiłek oddechowy) niepokój, lęk, możliwe pobudzenie psychoruchowe (wyjątek: stan zagrożenia życia) problemy ze swobodnym mówieniem (mowa przerywana) świsty (wydechowe, obustronne) lub furczenia tachypnoe > 25 oddechów na minutę wydłużony oddech tachykardia > 120 uderzeń na minutę Tab. 4. Objawy podmiotowe oraz przedmiotowe (3, 4, 6) 42

6 ipratropium w dawce 0,25-0,5 mg. W przypadku połączenia napadu astmatycznego ze wstrząsem anafilaktycznym należy podać adrenalinę w dawce 0,5 mg i.m. oraz 2 mg klemastyny i.v. (tab. 6) (3, 8, 9, 11, 12). Podczas wykonywania medycznych czynności ratunkowych należy również zapewnić komfort psychiczny pacjentowi. Prowadzi to do większego poczucia bezpieczeństwa oraz łatwiejszego kontrolowania stanu zdrowia chorego. W sytuacji gdy leczenie jest nieskuteczne i nie następuje żadna poprawa, wskazane są szybki transport poszkodowanego do szpitala oraz przygotowanie się na wypadek konieczności wentylacji zastępczej pacjenta (12). U chorych w przebiegu astmy oskrzelowej nagłe zatrzymanie krążenia jest ostatnim etapem ciężkiego niedotlenienia (11). W sytuacji gdy wystąpi NZK, zabiegi resuscytacyjne powinny być wprowadzone natychmiast oraz przebiegać zgodnie z wytycznymi ERC. Podsumowanie Zespoły Ratownictwa Medycznego stale mają do czynienia ze stanami zagrożenia życia. Osoby pracujące w tym zawodzie musza ciągle się rozwijać i kształcić. Prawidłowe przeprowadzenie wywiadu SAMPLE, wykonanie badania przedmiotowego, stosowanie schematu ABCDE to fundamenty, dzięki którym ratownik medyczny, pielęgniarka/rz ma możliwość określenia stanu chorego. Działanie zespołów ratownictwa medycznego opiera się również na prowadzeniu adekwatnej do choroby farmakoterapii. Dobór leków oraz dawek jest jednym z kluczowych czynników prowadzących do należytej poprawy stanu poszkodowanego. q Piśmiennictwo 1. Lomper K., Rycombel A., Jankowska-Polańska B., Fal A.: Kontrola astmy oskrzelowej a stosowanie się chorych do zaleceń terapeutycznych w materiale własnym doniesienie wstępne. Alergologia Info, 2014, 1, r e k l a m a Patronat honorowy: Wstęp wolny. Zapraszamy! KIELCE IFRE-EXPO III Międzynarodowe Targi Sprzętu i Wyposażenia Straży Pożarnej i Służb Ratowniczych W programie targów m.in.: - widowiskowe pokazy - najnowszy sprzęt pożarniczy Patronat medialny: - zawody drużyn OSP - wymiana wiedzy i doświadczeń 43

7 2. Latkowski J., Lukas W., Godycki-Ćwirko M.: Medycyna rodzinna. PZWL, Koćwin M., Panek M., Kuna P.: Problemy z astmą u chorych w wieku podeszłym, jak sobie z nimi radzić?. Terapia, 2016, 336, Antczak A.: Pulmonologia cz. II. Medical Tribune Polska, Barczyk A., Pierzchała W., Biela-Mazur J.: Zaostrzenie astmy oskrzelowej w pomocy doraźnej postępowanie ratowników medycznych pracujących w Polsce. Na Ratunek, 2012, 2, Augustowicz-Kopeć E., Bała M., Banasiak W.: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Bochenek G., Doniec Z., Kryj-Radziszewska E.: Astma oskrzelowa. PZWL, Pawliczak R.: Współczesna terapia astmy sztuka dokonywania wyborów. Terapia, 2016, 335, Gucwa J., Madej T., Ostrowski M.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe. Medycyna Praktyczna, Zielonka P., Sołdyński R.: Wywiad medyczny, czyli istotna część medycznych czynności ratunkowych. Na Ratunek, 2015, 3, Andres J.: Wytyczne resuscytacji Polska Rada Resuscytacji, Mitręga K., Krzemiński T.: Farmakologia i farmakoterapia dla ratowników medycznych. Edra Urban & Partner, Parametr Zaostrzenie lekkie Zaostrzenie umiarkowane Zaostrzenie ciężkie Zaostrzenie zagrażające życiu Duszność Przy chodzeniu Chory może się położyć Przy mówieniu Chory najczęściej siedzi W spoczynku Chory przygarbiony, podparty na rękach Mowa Całymi zdaniami Fragmentami zdań Pojedynczymi słowami Świadomość Może być pobudzony Zwykle pobudzony Zwykle pobudzony Senny lub splątany Częstotliwość oddechów Zwiększona Zwiększona Zwykle > 30/min Praca mięśni dodatkowych Zwykle nie stwierdza się Zwykle obecna Zwykle obecna Paradoksalne ruchy oddechowe Świsty Umiarkowane Głośne Zwykle głośne Nieobecne Tętno < 100/min /min > 120/min Może być bradykardia SpO ₂ > 95% 91-9% < 90% Tab. 5. Stopnie zaostrzenia astmy wraz z kryteriami oceny (9) Leki podstawowe Leki wspomagające Nazwa Dawka i sposób podania Nazwa Dawka i sposób podania Tlen (O₂) Należy dostosować tak, aby utrzymać SpO₂ na poziomie 92-98% Siarczan magnezu (MgSO₄) 2,0 g w ciągu 20 minut i.v. Salbutamol 2,5-5 mg co minut w nebulizacji Adrenalina 0,5 mg i.m. Hydrokortyzon mg i.v. Płyny Według zapotrzebowania i.v. Dexaven 4-8 g i.v. Klemastyna 2,0 mg w 10 ml 0,9-proc. NaCl i.v. Tab. 6. Leki stosowane w leczeniu doraźnym zaostrzenia astmy (9, 11) 44