Jan Mazela Klinika Zakażeń Noworodka Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Transkrypt

1 Jan Mazela Klinika Zakażeń Noworodka Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

2 Nie mam konfliktu interesów związanych z prezentowaną tematyką Nie otrzymałem żadnego wsparcia finansowego od żadnej z wymienionych firm w mojej prezentacji

3 Wstęp Wymiana gazowa podczas HFV Czy jesteśmy zadowoleni z metodyki stosowania HFV? Skuteczność HFV po wentylacji konwencjonalnej (CMV) Wartości normatywne objętości oddechowych (VThf) podczas HFV

4 Definicja: Rodzaj wentylacji wykorzystujący niefizjologiczne zakresy częstotliwości oddechowych i bardzo małe objętości oddechowe Dlaczego: Zmniejszenie ryzyka wystąpienia urazu ciśnieniowego i objętościowego płuc, szybsza rezolucja zespołów ucieczek powietrza, mniejsze ryzyko przewlekłej choroby płuc

5 Krzywe przepływu podczas HFV HFOV HFJV

6

7 HFOV HFJV HFFI Metoda: Piston Zastawka pinch Zastawka solenoidowa I : E 1: 1 lub 1: 2 1: 4 lub 1: 8 1: 3 do 1: 6 Częstotliwość 8 do 15 Hz 5 do 10 Hz 8 do 12 Hz Możliwość westchnień Nie (SM) Tak (Babylog) Tak Tak Krzywa

8

9

10 Jet Streaming & Przepływ osiowy Osiowy charakter przepływu z równoczesnym wdechem i wydechem

11 Klasycznie: Wentylacja pęcherzykowa (V a ) = V t V d x RR jeżeli V t < V d to V a = 0 x RR = 0 (!)

12 Bezpośrednia wentylacja pęcherzykowa Turbulencja prąd konwekcyjny dyspersja Taylora efekt wahadłowy efekt szpicy Hendersona prąd konwekcyjny kardiogenny ruch gazów Przepływ turbulentny i mieszanie Wahadło powietrzne Zmiana gęstości podczas wdechu Zmiana gęstości podczas wydechu Przepływ laminarny i mieszanie Dyfuzja Slutsky AS, Drazen JM: New Engl J Med 347/9: , 2002) Wentylacja wymienna

13 Konwekcja szpicy & zwiększona dyfuzja podczas HFV 1) Wolno 2) Szybko 3) B szybko 4) STOP

14 Wydalanie CO 2 CV V CO 2 f, V T HFV V f, VT CO 2 2 Uwaga na hipowentylację! Pamiętaj V T rośnie wraz ze wzrostem częstotliwości

15 Objętość oddechowa podczas HFOV 40 Objętość życiowa (ml) Typowy zakres częstotliwości Częstotliwość (Hz) SensorMedics 3200 Oscillator at max power applied to test lung (Clark RH and Null DM, High-Frequency Oscillatory Ventilation in Neonatology for the Clinician, Appleton & Lange, 1993)

16 Utlenowanie Zależy od stosunku perfuzji do wentylacji V/Q V/Q zależy od zachowania optymalnej objętości oddechowej Objętość oddechowa jest proporcjonalna do średniego ciśnienia w dr oddechowych Paw. Prawidłowe utlenowanie można osiągnąć bez wentylacji

17 Boynton BR, et al. Effect of mean airway pressure on gas exchange during HFOV. JAP. 70: Średnie ciśnienie w dr odd (cm H 2 O) PaO 2 jako funkcja sredniego ciśnienia w drogach ddechowych

18 VThf -? dphf na oko w oparciu o oscylację klatki piersiowej MAP równe CMV lub +2cmH2O Czy to Was satysfakcjonuje???

19 Insufficient evidence exists to support the use of high frequency oscillatory ventilation instead of conventional ventilation for preterm infants with severe lung disease who are given positive pressure ventilation. High frequency oscillatory ventilation (HFOV) is a newer way of providing artificial ventilation of the lungs. Theoretically, HFOV may produce less injury to the lungs, particularly when high pressures are used on conventional positive pressure ventilation.

20 Przeżywalność? Krótko i długetrminowy efekt leczniczy? 1- Johnson, A, et al. NEJM 2002, vol. 347, no. 9, pp Courtney, S, et al. NEJM 2002, vol. 3475, no. 4, pp. 643

21 Anna Grądzka-Łuczewska 1, Justyna Stachnik 2, Sophie Korzan 2, Janusz Gadzinowski 1, Lucyna Kramer 3, Martin Keszler 4, Jan Mazela 1 1-Klinika Neonatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2-Neonatal Research Club Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 3-Zakład Informatyki i Statystyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 4-Women and Infant Hospital, Brown University, RI, USA.

22 Ciężka niewydolność oddechowa noworodków Wentylacja wysokimi częstotliwościami (HFOV) Wentylacja HFV za pomocą respiratora VN500 (Draeger, Luebeck, Germany) Możliwość monitorowania i kontrolowania objętości oddechowej (VT).

23 Ocena stosowania HFV po zmianie z wentylacji konwencjonalnej przy zastosowaniu lokalnego protokołu stosowania HFV. W badaniu porównano pierwsze i następne, zoptymalizowane nastawy parametrów wentylacji HFV w celu zweryfikowania skuteczności zastosowanego protokołu HFV.

24 Badanie prospektywne Przeanalizowano post-hoc: gazometrię krwi tętniczej rozpoznania kliniczne przyrost masy ciała Analiza wariancji dla testu parametrycznego (test Sheffe) i nieparametrycznego (test Friedmana) do porównania ph, pco 2, MAP i PIP/dPhf

25 Noworodki przyjęte na OIOM w okresie od do roku Leczone HFV za pomocą VN500 wg protokołu, jeżeli poniższe kryteria zostały spełnione: PCO 2 > 65 w dwóch kolejnych gazometriach Ilość oddechów > 60 HFV MAP równy MAP na wentylacji konwencjonalnej a dphf ustawiano w oparciu o ruchy klatki piersiowej.

26 Do badań włączono 26 pacjentów, leczonych HFV za pomocą VN500 z masą ciała g i w tygodniu ciąży (średnia + SD). Zebrano 305 zestawów gazometrii i nastawów respiratora, 293 poddano analizie. Nie było statystycznej różnicy pomiędzy pierwszymi i optymalnymi nastawami respiratora HFV. Zaobserwowano różnice pomiędzy wentylacją konwencjonalną a HFV w zakresie ph, pco 2 i MAP (p<0.01). Przy optymalnych nastawach respiratora stosowano: dphf 2 cmh 2 O poniżej wartości stosowanych CMV MAPhf 1 cmh 2 O poniżej wartości stosowanych CMV

27 CMV 1sze HFOV Zoptymali zowane HFOV Po HFOV Porównanie ph 7.14± ± ± ±0.09 <0.001 <0.001 <0.001 ns ns Ns pco ± ± ± ±12.1 <0.001 <0.001 <0.001 ns ns Ns MAP 9.9± ± ± ±0.99 ns ns <0.001 ns <0.01 Ns PIP/ dphf RR/ Freq VT/ kg 18.5± ± ± ±2.0 ns ns ns ns <0.05 Ns 55.8± ± ± ±9.9 na na ns ns na Na 6.4± ± ± ±2.03 <0.001 <0.001 ns ns <0.001 <0.001

28 Brak różnic pomiędzy pierwszymi nastawami na HFV i zoptymalizowanymi sugeruje, że zastosowany w jednostce protokół spełnia określoną rolę. Istotne różnice pomiędzy parametrami gazometrii krwi i nastawami respiratora podczas wentylacji konwencjonalnej i po zastosowaniu wentylacji HFV świadczy o skuteczności leczenia. Można stosować niższe nastawy MAP i dphf

29 Sophie Korzan 1, Justyna Stachnik 1, Anna Grądzka-Łuczewska 2, Lucyna Kramer 3, Martin Keszler 4, Jan Mazela Neonatal Research Club, Poznan University of Medcial Sciences 2- Department of Neonatology, Poznan University of Medcial Sciences 3- Department of Computer Science and Statistics, Poznan University of Medical Sciences 4- Women and Infants Hospital, Brown University, RI, USA.

30 VThf przestrzeń martwa [1] Przestrzeń martwa u noworodków = 2.2mL/kg [2, 3] Średnia VThf (zwierzęta) = 2.4mL/kg ( )[4,5] Respirator VN-500 umożliwia prowadzenie wentylacji HF z kontrolowaną/gwarantowaną objętością Jaka jest kliniczna wartość referencyjna VThf? 1- D. Isabey, et al. Journal of Applied Physiology Respiratory Environmental and Exercise Physiology, vol. 56, no. 3, pp , D. Lagneaux, et al. Pediatric Pulmonology, vol. 5, no. 4, pp , A. H.Numa et al. Journal of Applied Physiology, vol. 80, no. 5, pp , G. Dimitriou, et al. Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition, vol. 78, no. 2, pp. F148 F150, Sanchez Luna, M.M. et al. Crit Care Res Pract. 2013: p

31 Celem badań było ustalenie wartości referencyjnych VThf/kg oraz sprawdzenie korelacji z zapotzrebowaniem na tlen (FiO 2 ), dzień życia (DOL), wiek ciążowy (GA) i częstotliwość (Freq).

32 Noworodki przyjęte na NICU do HFV za pomocą VN500 (Draeger, Luebeck, Germany) wg. prospektywnie wprowadzonego protokołu klinicznego HFV stosowano kiedy:: PCO 2 > 65 podczas dwóch kolejnych ABGs i RR > 60, lub HFV protokół: Hypoxia OI>15 bez stosowania ino HFV MAP = MAP na CMV Freq = 14 Hz, I:E = 1:2 dphf na podstawie ruchów klatki piersiowej Analiza danych: Demografia, rozpoznania, wiek ciążowy, wiek postnatalny, ABGs, nastawy respiratora i VThf Mierzone wartości VThf były analizowane tylko wtedy jeżeli PCO 2 było w granicach normokapnii: torr. Analiza statystyczna: Korelacja Spearmana dla FiO 2, DOL, GA i Freq

33 37 noworodki włączone: BW = g (średnia + SD) GA = wk (średnia + SD) Zarejestrowano 425 zapisów ABG i nastawów respiratora z tego 201 zapisów spełniało warunki normokapnii i włączono je do analizy Średnia wartość PCO 2 wyniosła mmhg a VThf/kg = ml/kg (średnia + SD)

34 No. % ZZO Zap płuc (non-homogenous lung disease) Rozedma śródmiąższowa Odma opłucnowa PPHN

35 Wyniki Wykres rozrzutu VT/kg względem Day of Life 4,0 3,5 Wykres rozrzutu VT/kg względem ga wks Copy of Copy of hfov 2013 task 2_2_LK 23v*201c VT/kg = 1,166+0,0318*x 4,0 3,5 Copy of Copy of hfov 2013 task 2_2_LK 23v*201c VT/kg = 1,8002+0,0227*x 3,0 3,0 2,5 2,5 VT/kg 2,0 1,5 VT/kg 2,0 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0, , ga wks Day of Life 4,0 Wykres rozrzutu VT/kg względem FiO2 Copy of Copy of hfov 2013 task 2_2_LK 23v*201c VT/kg = 1,4439+0,0175*x 4,0 3,5 Wykres ramka-wąsy: VT /kg 3,5 3,0 3,0 2,5 VT/kg 2,5 2,0 1,5 VT/kg 2,0 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0, FiO2 0,0 Hz 13 Hz 14 Hz 15 Hz podział Mediana 25%-75% Mi n-maks

36 Podsumowanie Multivariate corr Min VT/kg Max VT/kg R Spearman GA wks: = <26 and > DOL=<10 and > FiO 2 =<50 and > Freq. 13 and P

37 Średenia wartość VThf dpodczas normokapnii w przypadku HFV to 2 ml/kg. Podobnie jak podczas wentylacji CMV VThf potrzebna do uzyskania normokapnii zależy od wieku ciążowego, wieku postnatalnego i częstotliwości To jest pierwsze badanie kliniczne określające wartości normatywne dla VThf

38 HFV w kombinacji z metodą gwarantowanej objętości może być mniej inwazyjną metodą wentylacji niż tradycyjna HFOV Jest miejsce na stosowanie HFV w przypadku hiperkapnii jako metody ratunkowej teraz z bardziej optymalnym protokołem postępowania HFV jest metodą wentylacji z wyboru noworodków z niewydolnością oddechową (niektóre kraje EU)