Jacek Wysocki, Magdalena Cichowicz-Kostrzyñska, Agnieszka Jankowska

Transkrypt

1 Jacek Wysocki, Magdalena Cichowicz-Kostrzyñska, Agnieszka Jankowska Szczepienia w profilaktyce zespołu różyczki wrodzonej Różyczka jest powszechnie występującą chorobą zakaźną wieku dziecięcego, zwykle o łagodnym, a niekiedy subklinicznym przebiegu. Na ogół nie pozostawia poważnych następstw, lecz jeżeli zapada na nią kobieta w ciąży, istnieje ryzyko poważnego uszkodzenia płodu [1]. Głównym celem powszechnych szczepień różyczce dzieci i innych osób wrażliwych na ten wirus była eliminacja zakażeń kobiet w ciąży i zapobieganie zespołowi różyczki wrodzonej. Temu problemowi poświęcony jest poniższy artykuł. Zespół różyczki wrodzonej Patogeneza Ró yczka wrodzona jest skutkiem zaka enia pierwotnego nieuodpornionej kobiety w okresie pierwszych 16 tyg. ci¹ y. Wobec braku matczynych przeciwcia³ wirus przechodzi przez ³o ysko. Ryzyko wyst¹pienia ró yczki wrodzonej jest odwrotnie proporcjonalne do wieku ci¹ owego, w którym dochodzi do zaka enia matki [2, 7]. I tak w badaniach Plotkina i wsp. opublikowanych w 1967 r. stwierdzono, e je eli do zaka enia dosz³o w pierwszych 6 tyg. ci¹ y embriopatia wystêpowa³a u ok. 56 proc. noworodków. Jeœli zaka enie mia³o miejsce póÿniej, to wystêpowanie zespo³u ró yczki wrodzonej by³o rzadsze i dotyczy³o odpowiednio: w tyg. ci¹ y ok. 25 proc. p³odów, w tyg. ci¹ y ok. 15 proc., a w przypadku zaka enia w tyg. ci¹ y w zasadzie nie stwierdzano tego zespo- ³u [2]. Natomiast nowsze badania opublikowane w roku 2001 wykaza³y, e je eli do zaka enia dosz³o w pierwszych 8 tyg. ci¹ y uszkodzenia p³odu stwierdza siê u wiêcej ni 2/3 noworodków, natomiast tylko 1/3 noworodków demonstrowa³a objawy choroby, je eli do zaka enia dosz³o miêdzy 9. a 16. tyg. ci¹ y, a przy zaka eniu powy ej 16. tyg. ci¹ y objawowe zaka enie noworodków stwierdzano sporadycznie [9]. Wrodzone wady serca s¹ czêste, gdy zaka enie wyst¹pi przed 12. tyg. ci¹ y, a g³uchota ma tendencjê do wystêpowania przy zaka- eniu przed tyg. ci¹ y [9]. Blisko 50 proc. zaka onych ciê- arnych nie ma objawów choroby, ale niezale nie od wystêpowania objawów ró yczki dochodzi do groÿnej dla p³odu wiremii. W ró- yczce wrodzonej zmiany dotycz¹ wielu narz¹dów, a przyczyn¹ ich powstania jest zarówno teratogenne, jak i zapalne oddzia³ywanie wirusa, który zaburza organogenezê w pierwszym trymestrze ci¹ y lub uszkadza narz¹dy ju ukszta³towane. Powtórne zaka enie w czasie ci¹ y jest rzadk¹, ale mo liw¹ przyczyn¹ zespo³u ró yczki wrodzonej. Przypadkowa immunizacja seronegatywnych ciê arnych kobiet aktualnie u ywanymi szczepionkami zawieraj¹cymi szczep RA27/3 rzadko wywo³uje zaka enia u p³odu (1 2 proc.) i nie jest przyczyn¹ wad wrodzonych ani zespo³u ró yczki wrodzonej. Wiremia u p³odu prowadzi do przewlek³ego zaka enia z utrzymuj¹cym siê wydzielaniem wirusa nie tylko w okresie ycia wewn¹trz³onowego, a tak e przez miesi¹ce i lata po urodzeniu. Przewlek³e zaka enia p³odu i noworodka wystêpuj¹ pomimo przechodzenia przez ³o ysko matczynych swoistych przeciwcia³ przeciwró yczkowych klasy IgG i rozpoczêcia syntezy przez p³ód przeciwcia³ klasy IgM, a w póÿnym okresie p³odowym i u noworodka tak e klasy IgG. PóŸne nastêpstwa choroby mog¹ byæ tak e zwi¹zane z dzia³aniem mechanizmów immunologicznych, zale - nych od produkcji kompleksów immunologicznych i autoprzeciwcia³. Te mechanizmy mog¹ byæ odpowiedzialne za póÿne zapalenie p³uc, cukrzycê, zapalenie tarczycy i postêpuj¹ce ró yczkowe zapalenie mózgu, które mog¹ wyst¹piæ od 2 mies. do 20 lat po urodzeniu. Objawy i rozpoznanie Objawy zespo³u ró yczki wrodzonej zestawiono w tab. 1., uwzglêdniaj¹c czêstoœæ ich wystêpowania oraz przejœciowy lub trwa³y charakter. W rozpoznaniu zespo³u ró- yczki wrodzonej wykorzystuje siê kliniczn¹ definicjê tego zespo- ³u z uwzglêdnieniem objawów nale ¹cych do dwóch g³ównych kategorii: A) zaæma lub jaskra wrodzona, wrodzona wada serca (przetrwa³y przewód têtniczy lub stenoza têtnicy p³ucnej w odcinku dystalnym), g³uchota, retinopatia pigmentowa; lekarza101

2 Tab. 1. Objawy zespo³u ró yczki wrodzonej Tab. 2. Kryteria diagnostyczne zespo³u ró yczki wrodzonej Przejœciowe Czêste Trwa³e hepatosplenomegalia wewn¹trzmaciczne opóÿnienie wzrastania wzrost stê enia zwi¹zanej bilirubiny pourodzeniowe opóÿnienie wzrastania plamica przetrwa³y przewód têtniczy trombocytopenia obwodowe zwê enie têtnic p³ucnych zmiany skórne (wysypka przypominaj¹ca zwê enie zastawki p³ucnej czarne jagody 1 )zaæma powiêkszenie wêz³ów ch³onnych ma³oocze przejaœnienia w RTG koœci 2 patologia siatkówki zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ubytek s³uchu neurosensoryczny i mózgu g³uchota nieprawid³owoœci w EEG g³uchota osobnikami w rodzinie Rzadkie wczeœniactwo zapalenie miêœnia sercowego zmêtnienie rogówki zapalenie w¹troby œródmi¹ szowe zapalenie p³uc niedokrwistoœæ hemolityczna hipogammaglobulinemia du e ciemiê przednie leukopenia 1 skórna erytropoeza 2 zmiany w koœci udowej i ramiennej o typie ³odygi selera Potwierdzona ró yczka wrodzona ubytek przegrody miêdzykomorowej ubytek przegrody miêdzyprzedsionkowej jaskra ma³og³owie zwapnienie wewn¹trzczaszkowe zwê enia têtnicy nerkowej, nadciœnienie hipoplazja grasicy nieprawid³owa budowa zêbów Objawy zgodne z definicj¹ kliniczn¹ i potwierdzenie w wynikach laboratoryjnych: a)wykrycie swoistych przeciwcia³ w klasie IgM (u 20 proc. zaka onych niemowl¹t IgM mog¹ nie byæ wykryte przed up³ywem 1. mies., wiêc gdy wystêpuj¹ objawy, a wyniki laboratoryjne s¹ ujemne, nale y powtórzyæ badanie po 1. mies.); b) utrzymywanie siê dodatniego miana przeciwcia³ w odczynie zahamowania hemaglutynacji ponad czas wynikaj¹cy z utrzymywania siê odpornoœci biernej; c) izolacja wirusa ró yczki z nosa, krwi, gard³a, moczu lub p³ynu mózgowo- -rdzeniowego. Nale y dokonaæ tego jak najszybciej, chocia zakaÿnoœæ niemowl¹t z zespo³em ró yczki wrodzonej utrzymuje siê d³u ej do ok. 1. roku ycia (chyba e uzyskano negatywne wyniki badania moczu i wymazu z nosogard³a po 3 mies.); d) wykrycie wirusa metod¹ RT-PCR z hodowli tkankowej lub bezpoœrednio z materia³u pobranego od dziecka. Prawdopodobna ró yczka wrodzona Brak potwierdzenia laboratoryjnego, ale stwierdza siê 2 dowolne objawy z definicji klinicznej kategorii A lub jeden z kategorii A i jeden z kategorii B. Podejrzenie ró yczki wrodzonej Wystêpuj¹ pewne objawy kliniczne, lecz nie spe³niaj¹ kryteriów przypadku prawdopodobnego. Zaka enie wrodzone Brak cech klinicznych, jedynie laboratoryjne dowody infekcji. Wykluczenie ró yczki wrodzonej Co najmniej jeden z nastêpuj¹cych wyników laboratoryjnych u immunokompetentego dziecka: a)brak swoistych przeciwcia³ w odczynie zahamowania hemaglutynacji u dziecka poni ej 2. roku ycia; b) brak swoistych przeciwcia³ w odczynie zahamowania hemaglutynacji u matki; c) spadek miana przeciwcia³ swoistych u dziecka w odczynie zahamowania hemaglutynacji zgodny z opadaniem stê enia biernie przeniesionych matczynych IgG. Zwykle szybkoœæ opadania miana wynosi 1 2 rozcieñczenia na miesi¹c, a ca³kowity zanik przeciwcia³ nastêpuje przed mies. ycia. B) plamica, splenomegalia, ó³taczka, przejaœnienia w koœciach widoczne na zdjêciu RTG, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ma- ³og³owie, opóÿnienie rozwoju psychoruchowego. Kryteria diagnostyczne zespo³u ró yczki wrodzonej zestawiono w tab. 2. Zapobieganie Zapobieganie zespo³owi ró- yczki wrodzonej polega na uzyskaniu odpornoœci przeciw ró- yczce u kobiet w wieku rozrodczym w wyniku uodpornienia sztucznego, tj. szczepienia lub w nastêpstwie uodpornienia naturalnego, tj. zaka enia objawowego lub bezobjawowego dzikim wirusem ró yczki [2]. Od 1962 r., kiedy wyizolowano po raz pierwszy wirus ró yczki, podjêto wysi³ki maj¹ce na celu wyprodukowanie szczepionki. W 1966 r. uda³o siê otrzymaæ Meyerowi yw¹ atenuowan¹ szczepionkê, w której u yto szczepu wirusa ró yczki poddanego 77-krotnemu pasa owi w hodowlach komórkowych GMK high-passage virus 77 (HPV 77), a nastêpnie 5-krotnemu pasa owi w hodowlach komórkowych embrionów kaczych duck-embryo (DE 5). Tak uzyskano szczep HPV77DE5. Uzyska³ on licencjê w Stanach Zjednoczonych w 1969 r. Wkrótce potem zarejestrowano inny rodzaj szczepionki opracowanej przez Prinziego, zawieraj¹cej szczep Cendehill. Ten szczep by³ 51-krotnie pasa owany w hodowlach komórkowych nerek króliczych. Kolejn¹ szczepionkê zawieraj¹c¹ szczep HPV77DK12 (dog kidney) wycofano z rynku, gdy odnotowano wysoki odsetek powik³añ stawowych. Mniej wiêcej w tym samym czasie uzyskano szczep RA 27/3, opracowany przez Plotkina i Busera. Uzyskano go w wyniku 25-krotnego pasa owania na ludzkich diploidalnych fibroblastach WI 38. Szczepionka 102 lekarza

3 ze szczepem RA 27/3 zosta³a zastosowana w kilku krajach europejskich, a w roku 1979 uzyska³a rejestracjê w Stanach Zjednoczonych. Szczepionka ta ma istotn¹ przewagê nad pozosta³ymi, poniewa jakoœciowa i iloœciowa odpowiedÿ na szczepienie najbardziej przypomina przebieg naturalnej infekcji, a ponadto rzadziej po jej zastosowaniu wystêpuj¹ reinfekcje, a tak e zapewnia d³u sz¹ odpornoœæ [1]. Szczep RA 27/3 indukuje przeciwcia³a w klasach IgG, IgM oraz IgA. W badaniach klinicznych u ponad 95 proc. osób powy ej 12. mies. ycia, które otrzyma³y jedn¹ dawkê szczepionki zawieraj¹cej szczep RA 27/3, stwierdzono ochronne miano przeciwcia³. Obserwacje kliniczne wskazuj¹ ponadto, e u ponad 90 proc. szczepionych osób skuteczna ochrona przed zaka eniem utrzymuje siê co najmniej 15 lat. Ryzyko ponownego zaka enia w wyniku doœwiadczalnego nara enia na infekcjê nie ró ni³o siê istotnie u osób uodpornionych szczepionk¹ RA 27/3 oraz u tych, którzy przebyli naturalne zaka enie. Wiele doniesieñ wskazuje jednak, e jeœli poziom przeciwcia³ u osób szczepionych jest niski, mo e dojœæ do powtórnego zaka enia po zetkniêciu siê z dzikim wirusem ró yczki [5]. Wirus szczepionkowy nie jest zaraÿliwy, pomimo e 7 10 dni po szczepieniu stwierdza siê wiremiê, oraz e mo na go wyizolowaæ ze œluzówki nosogard³a [2]. Równie w mleku ok. 70 proc. zaszczepionych karmi¹cych matek stwierdzana jest obecnoœæ atenuowanego wirusa. W po³owie przypadków prowadzi to do bezobjawowego lub rzadziej poronnego zaka enia karmionego niemowlêcia i krótkotrwa³ej serokonwersji. Niewystêpowanie niepo ¹danych reakcji u niemowl¹t karmionych przez œwie o zaszczepione matki dowodzi, e kontakt z noworodkiem i jego karmienie piersi¹ nie Niepo ¹dane odczyny poszczepienne po szczepieniu podwy szona temperatura cia³a, wysypka ró yczkopodobna, powiêkszenie wêz³ów ch³onnych, szczególnie zausznych, obrzêk i bolesnoœæ stawów (zwykle drobnych stawów d³oni i stóp), trombocytopenia. Przeciwwskazania do szczepieñ kobiety w ci¹ y lub planuj¹ce ci¹ ê w czasie najbli szych 28 dni, osoby z niedoborami odpornoœci i leczone immunosupresyjnie, osoby otrzymuj¹ce immunoglobuliny (ze wzglêdu na mo liwoœæ zaburzeñ serokonwersji po zaszczepieniu powinny otrzymaæ szczepionkê 2 tyg. przed lub kilka miesiêcy po podaniu preparatu zawieraj¹cego immunoglobuliny, zale nie od podanej dawki przeciwcia³), wczeœniejsze podanie przeciwcia³ anty-rh (anty-d) z regu³y nie zak³óca odpowiedzi na szczepionkê i nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia, niemniej u kobiet, które otrzyma³y anty-rh, nale y wykonaæ 6-8 tyg. po szczepieniu test potwierdzaj¹cy serokonwersjê. Szczepionki monowalentne Nazwa szczepionki Rudivax Meruvax Ervevax Szczepionki skojarzone Producent Aventis Pasteur Merck Sharp & Dohme GlaxoSmithKline Nazwa szczepionki Sk³ad szczepionki Producent MMR II atenuowany szczep wirusa odry Merck Sharp & Dohme Enders-Edmonston, ró yczki RA 27/3 i szczep œwinkowy Jeryl Lynn Priorix atenuowany szczep wirusa odry GlaxoSmithKline Schwarz, ró yczki RA 27/3 i szczep œwinkowy RIT4385 (pochodz¹cy ze szczepu Jeryl Lynn) Trimovax R.O.R atenuowany szczep wirusa odry Aventis Pasteur Schwarz, ró yczki RA 27/3 i szczep œwinkowy Urabe AM-9 jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw kobiet po porodzie [11]. Najpowa niejszym punktem w rozwa aniach o bezpieczeñstwie szczepionki ró- yczce jest jej potencjalna teratogennoœæ. Centrum Kontroli Chorób (CDC) utworzy³o w latach rejestr kobiet, które otrzyma³y szczepionkê w ci¹gu 3 mies. poprzedzaj¹cych lub nastêpuj¹cych po domniemanej dacie zap³odnienia, aby oceniæ ryzyko wyst¹pienia zespo³u ró yczki wrodzonej u dzieci tych kobiet. Na podstawie tych danych oszacowano, e ryzyko wyst¹pienia ciê kich wad wrodzonych po zastosowaniu szczepu RA 27/3 wynosi 0 1,6 proc. i jest ono znacznie mniejsze ni ryzyko wyst¹pienia zespo³u ró yczki wrodzonej po naturalnym zaka eniu ciê arnej w 1. trymestrze ci¹ y, które wynosi >20 proc. Komitet Doradczy ds. Szczepieñ (ACIP) podtrzyma³ stanowisko, i kobiety ciê arne oraz planuj¹ce ci¹ ê w ci¹gu najbli szych 3 mies. nie powinny byæ szczepione ze wzglêdu na minimalne ryzyko dla p³odu [5, 10]. Jednak w paÿdzierniku 2001 r. Komitet Doradczy ds. Szczepieñ (ACIP) zmieni³ rekomendacjê dotycz¹c¹ odstêpu, jaki powinien byæ zachowany pomiêdzy szczepieniem a zajœciem w ci¹ ê, skracaj¹c go do 1 mies. [12]. Tab. 3. Niepo ¹dane odczyny poszczepienne po szczepieniu Tab. 4. Przeciwwskazania do szczepieñ Tab. 5. Szczepionki monowalentne i skojarzone lekarza103

4 Niepo ¹dane odczyny poszczepienne oraz przeciwwskazania do szczepieñ zestawiono w tab. 3. i 4. [5, 13]. Zarejestrowane w Polsce szczepionki monowalentne i skojarzone zestawiono w tab. 5. Strategie szczepień w świecie 1. Strategie prowadzenia szczepieñ stosowane na œwiecie w celu eliminacji zespo³u ró- yczki wrodzonej: a. Podejœcie epidemiologiczne: szczepienie dzieci (dziewczynek i ch³opców) przeprowadza siê 2-krotnie w ci¹gu ycia: w mies. ycia i miêdzy rokiem ycia; do szczepieñ tych stosuje siê czêsto szczepionkê skojarzon¹ odrze, œwince i ; w wyniku tych szczepieñ nastêpuje eliminacja ró yczki w wieku dzieciêco-m³odzie- owym, tj. ustanie kr¹ enia wirusa ró yczki w populacji i eliminacja Ÿróde³ zaka enia dla kobiet w wieku rozrodczym; odpornoœæ kobiet w wieku rozrodczym nabyta drog¹ szczepieñ w dzieciñstwie bêdzie mniej trwa³a od odpornoœci naturalnej, która jak mo - na przypuszczaæ, bez stymulacji antygenowej bêdzie siê stopniowo zmniejszaæ; zachorowania na ró yczkê u doros³ych nie wystêpuj¹ w zwi¹zku z brakiem Ÿróde³ zaka enia; wady tej strategii mog¹ ujawniæ siê wraz z pojawieniem siê Ÿróde³ zaka enia wirusem ró- yczki. Istnieje wówczas obawa wyst¹pienia zachorowañ na ró yczkê wœród osób doros³ych, w tym tak e u ciê arnych kobiet, u których odpornoœæ poszczepienna uleg³a obni eniu. Dlatego te kraje, w których obowi¹zuje ta strategia, ¹daj¹ od przyje d aj¹cych na ich teren dzieci, m³odzie y, a nawet osób doros³ych zaœwiadczeñ o zaszczepieniu [1, 2, 9]. b. Podejœcie bezpoœrednie: szczepienia wykonywane s¹ tylko u dziewczynek przed osi¹gniêciem wieku rozrodczego; wirus ró yczki wystêpuje i kr¹ y w populacji; zachorowania na ró yczkê i zaka enia bezobjawowe wœród dzieci i m³odzie y wystêpuj¹ w sposób niemal niezmieniony, przyczyniaj¹c siê do naturalnego uodpornienia wysokich odsetków kobiet wchodz¹cych w wiek rozrodczy; w zwi¹zku z tym dawka szczepionki w wieku 13 lat odgrywa rolê dawki przypominaj¹cej dla dziewcz¹t naturalnie uodpornionych oraz dawki podstawowej dla dziewcz¹t naturalnie nieuodpornionych; wady tej strategii mog¹ byæ zwi¹zane z niepoddaniem siê szczepieniu pewnej liczby dziewcz¹t nieuodpornionych naturalnie lub ze spadkiem odpornoœci poszczepiennej u kobiet, które by³y szczepione, ale w dzieciñstwie nie przeby³y zaka enia wirusem ró yczki. W ten sposób mo e dojœæ do zaka enia w czasie ci¹ y zwykle niewielkiej liczby kobiet nieuodpornionych i wyst¹pienia pojedynczych przypadków zespo³u ró yczki wrodzonej [2]. 2. Polecane strategie eradykacji zespo³u ró yczki wrodzonej wg S. Plotkina: A. Kraje rozwiniête 1. powszechne szczepienie MMR w wieku mies. i w roku ycia, 2. szczepienie m³odzie y i doros³ych, kiedy to mo liwe. B. Kraje rozwijaj¹ce siê: 1. powszechne szczepienia MR lub MMR w wieku 9 12 mies., 2. masowe kampanie szczepienia dzieci w wieku 1 14 lat szczepionk¹ MR lub MMR, 3. szczepienie m³odych, doros³ych kobiet przy ka dej nadarzaj¹cej siê okazji [9]. Wiele czynników mo e wp³yn¹æ na wybór strategii szczepieñ. Wed³ug Plotkina szczepienia niemowl¹t prawdopodobnie wyeliminuj¹ zespó³ ró yczki wrodzonej w ci¹gu lat, szczepienie uczennic w ci¹gu lat, a immunizacja kobiet w wieku rozrodczym natychmiast, ale przy objêciu 100 proc. populacji [14]. Doœwiadczenia zebrane w wielu krajach dowodz¹, e kluczowym elementem w ka dej strategii jest wprowadzenie szczepieñ dla kobiet w wieku rozrodczym. Ponadto celem powinno byæ tak e przerwanie transmisji wirusa. Sytuacja w Polsce Realizuj¹c cel eliminacji zespo³u ró yczki wrodzonej w Polsce, w latach wprowadzono do programu szczepieñ ochronnych obligatoryjne szczepienie dziewcz¹t w 13. roku ycia. Systematycznie osi¹gano realizacjê tego szczepienia, przekraczaj¹c¹ 97 proc. podlegaj¹cej populacji. Ponadto od 1996 r. zalecane s¹ szczepienia szczepionk¹ skojarzon¹ odrze, œwince i ró- yczce dzieci w 2. i 7. roku ycia, zamiast szczepienia obowi¹zkowego szczepionk¹ monowalentn¹ odrze. Zg³aszanie przypadków zespo³u ró yczki wrodzonej w Polsce zosta³o wdro one od 1997 r. W 1997 r. zg³oszono 5 zachorowañ, w 1998 r. 4 zachorowania, w roku zachorowanie i w roku przypadek zespo³u ró yczki wrodzonej. adna z matek tych dzieci nie by³a szczepiona [2, 6]. 104 lekarza

5 Piœmiennictwo 1. Horstmann DM. Viral infection of human epidemiology and control. Planum Medical Book Company Magdzik W, Sitarska-Go³êbiowska J. Eradykacja, eliminacja zespo³u ró yczki wrodzonej. Gin Pol 2001; 72: Magdzik W. Wybrane problemy z zakresu uodpornienia przeciw odrze, œwince i. Przegl Epidemiol 1993; 47: Sitarska-Go³êbiewska J, Czarkowski M. Ró yczka w 1998 roku. Przegl Epidemiol 2000; 54: Measles, mumps, and rubella-vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998; 47: Czarkowski M, Sitarska-Go³êbiewska J. Ró yczka w 2000 roku. Przegl Epidemiol 2002; 56: Gonika B. Zaka enia wirusowe ciê arnych. PWN, Warszawa Plotkin SA, Cochrane W, Lindquist J, et al. Congenital rubella syndrome in late infancy. JAMA 1967; 200: Plotkin SA. Rubella eradication. Vaccine 2001; 19: CDC: Control and prevention of rubella: Evalution and managment of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR 2001; 50: Buimovici-Klein E, Hite RL, Byrne T. Isolation of rubella virus in milk after postpartum immunization. J Pediatr 1977; 64: Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR 2001; 50: Bernatowska E. Szczepienia ochronne. IPCZD Robertson SE, Cuttis FT, Samuel R. Control of rubella and congenital rubella syndrome in developing countries, part 2. Vaccination against rubella. Bulletin of WHO 1997; 75: prof. AM dr hab. Jacek Wysocki Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Specjalistyczny Zespó³ Opieki Zdrowotnej nad Matk¹ i Dzieckiem w Poznaniu jawysocki@pro.onet.pl lek. med. Magdalena Cichowicz-Kostrzyñska Wojewódzki Szpital Dzieciêcy w Toruniu NZOZ Przychodnia Fredry w Toruniu lek. med. Agnieszka Jankowska Okrêgowy Szpital Kolejowy w Gdañsku lekarza105