Formularz zgłoszeniowy do III edycji konkursu Zwyczajnie Aktywni

Transkrypt

1 Frmularz zgłszeniwy d III edycji knkursu Zwyczajnie Aktywni Knkurs Zwyczajnie Aktywni skierwany jest d rganizacji zrzeszających pacjentów cierpiących na autimmunlgiczne chrby zapalne z bszaru reumatlgii, gastrenterlgii raz dermatlgii, a także chrych na wiruswe zapalenie wątrby typu C (zakażnych HCV). Celem knkursu jest wyłnienie najlepszych prjektów mających na celu zwiększenie szans chrych na rynku pracy i ich aktywizację zawdwą. Nagrdzne rganizacje trzymają granty finanswe na realizację zgłsznych prjektów. Termin przyjmwania zgłszeń upływa 30 czerwca 2015 rku. Przy wypełnianiu frmularza zachęcamy d krzystania z dłącznej INSTRUKCJI, która wyjaśnia krk p krku, jak pwinien n zstać uzupełniny. Prsimy wypełnienie frmularza prstym i zrzumiałym językiem. Prszę pamiętać, że nie ma bwiązku wykrzystywania maksymalnej liczby znaków dzwlnych w danym plu. Aby zgłsić się d knkursu, należy wypełnić frmularz zgłszeniwy i przesłać g rganizatrwi. Mżna t zrbić na kilka spsbów. Za pśrednictwem strny internetwej Aby wypełnić znajdujący się tam frmularz, należy najpierw załżyć knt na strnie. Przesyłając pcztą wydrukwany i wypełniny dręcznie lub pismem maszynwym frmularz, d pbrania ze strny Dkument należy wysłać na adres: Biur Knkursu Zwyczajnie Aktywni, ul. Paryska 23a, Warszawa. Prszę pamiętać, że fragmenty nieczytelne w frmularzu zstaną pminięte pdczas ceny prjektu. Przesyłając wypełniny frmularz wymieniny w pkt. 2 mailem na adres: knkurs@zwyczajnieaktywni.pl Dane rganizacji pełna nazwa rganizacji bszar terapeutyczny (prszę zaznaczyć dpwiednie ple) adres krespndencyjny nr telefnu adres adres strny internetwej (jeśli rganizacja psiada) sba d kntaktu dermatlgia reumatlgia gastrenterlgia HCV imię i nazwisk nr telefnu adres Nazwa prjektu zgłaszaneg d knkursu (max. 250 znaków) 1

2 Cel prjektu (max. 500 znaków) Krótki pis prjektu (max znaków) 5. Krzyści dla pacjentów wynikające z realizacji prjektu (max. 500 znaków) 2

3 6. Uczestnicy prjektu (max. 500 znaków) Pacjenci / beneficjenci (charakterystyka) liczba uczestników 7. Partnerzy prjektu Czy rganizacja planuje współpracę z innymi pdmitami pdczas realizacji prjektu? tak nie Jeśli tak, prszę je wymienić. 8. Szczegółwy pis prjektu Ptrzeby pacjentów, na które prjekt jest dpwiedzią (max znaków) Knkretne działania planwane w ramach prjektu (max znaków) 3

4 Spdziewane rezultaty prjektu (max znaków) 9. Miejsce realizacji prjektu (miejscwść, wjewództw) 10. Rekrutacja uczestników prjektu (max 500 znaków) 1 Prmcja prjektu Czy rganizacja planuje działania mające na celu prmcję prjektu? tak nie Jeśli tak, prszę je pisać. 4

5 1 Ewaluacja prjektu Czy rganizacja planuje ewaluację prjektu? tak nie Jeśli tak, prszę je pisać. 1 Mżliwść kntynuacji prjektu w przyszłści (max. 500 znaków) 1 Ryzyk prjektu (max. 500 znaków) 15. Charakterystyka rganizacji zgłaszającej prjekt (max 1000 znaków) 16. Źródła finanswania rganizacji zgłaszającej prjekt (max 500 znaków) Całkwity budżet rganizacji w 2014 rku (w zakrągleniu d zł) 5

6 17. Dświadczenie rganizacji w realizacji prjektów i jej zasby materialne raz merytryczne (max znaków) 18. Frma prawna rganizacji stwarzyszenie fundacja nr KRS 19. Harmngram prjektu Łączny czas trwania prjektu (liczba miesięcy) Wymień planwane działania i znacz znakiem X miesiąc(e), w których będą ne realizwane nazwa działania miesiąc I II II IV V VI VII VII IX X XI XII Budżet prjektu (wymień planwane kszty i pszczególne kwty) nazwa ksztu kszt 1 szt. kszt łącznie kszty merytryczne (np. wynagrdzenia ekspertów, pracwania merytryczne) nazwa ksztu kszt jednstkwy kszt łącznie 6

7 5. suma kszty sbwe związane z zarządzaniem prjektem (np. pracwnik biurwy, krdynatr prjektu, księgwść). Łącznie kszty w tej kategrii nie pwinny przekraczać 20% budżetu prjektu. 5. suma 5. inne kszty w tym: kszty biurwe, zakup prduktów i usług, ewaluacja, prmcja i inne suma wkład własny (niebwiązkwy) wniskwana kwta grantu łączny kszt realizacji prjektu PLNPS