MEDYCYNA ŚRODOWISKOWA

Transkrypt

1 MEDYCYNA ŚRODOWISKOWA Lek. med. Maja Muszyńska Graca Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, Sosnowiec Koncepcja medycyny środowiskowej jako nauki odnosi się do interdyscyplinarnych badań podstawowych i stosowanych, dotyczących skutków zdrowotnych narażenia na szkodliwe czynniki środowiskowe. W sferze umiejętności jest rozumiana jako zespół działań podejmowanych dla diagnozowania, zapobiegania i leczenia uwarunkowanym środowiskowo zaburzeniom zdrowia. Medycyna Środowiskowa Dyscyplina medyczna zajmująca się zapobieganiem, rozpoznawaniem i leczeniem zaburzeń zdrowotnych spowodowanych działaniem czynników środowiskowych. Specjalność interdyscyplinarna wykorzystująca wiedzę naukową z zakresu toksykologii, epidemiologii, ekologii, socjologii, psychologii w rozwiązywaniu problemów zdrowia publicznego związanych ze skażeniem środowiska. Koncentruje się na identyfikacji antropogenicznych czynników ryzyka w środowisku i ich skutków zdrowotnych Dwa podstawowe obszary działania sfera zdrowia publicznego opieka nad indywidualnym pacjentem Funkcje praktyczne medycyny środowiskowej można określić jako proces rozpoczynający się oceną zaburzeń zdrowotnych, a następnie dochodzeniem ewentualnych powiązań pomiędzy upośledzeniem stanu zdrowia a narażeniem na szkodliwe czynniki środowiskowe. Schemat dochodzenia ewentualnych powiązań pomiędzy upośledzeniem stanu zdrowia (chorobą) a narażeniem na szkodliwe czynniki środowiskowe Stwierdzenie choroby / Podejrzenie szkodliwego Ocena narażenia na zaburzenia stanu zdrowia wpływu czynników czynniki środowiskowe środowiskowych o potencjalnym znaczeniu etiologicznym Wiedza na temat zdrowotnych skutków narażeń środowiskowych upoważnia do podejmowania działań nie tylko w skali zdrowia populacji (zdrowia publicznego), ale też zdrowia poszczególnych osób. Zadania medycyny środowiskowej w obszarze zdrowia publicznego obejmują m.in. epidemiologię środowiskową, procedury oceny ryzyka zdrowotnego, oświatę zdrowotną, opracowywanie i wdrażanie programów profilaktycznych (działania 99

2 proaktywne). W sferze działalności klinicznej do zadań medycyny środowiskowej należy ocena stanu zdrowia indywidualnych osób narażonych na szkodliwości środowiskowe oraz postępowanie diagnostyczno lecznicze i edukacyjne adresowane do osób, których dolegliwości mogą być uwarunkowane środowiskowo (działania reaktywne). Obszary zainteresowania medycyny środowiskowej 1. Postępowanie w nagłych sytuacjach np. w przypadku katastrof ekologicznych 2. Postępowanie w przypadku przewlekłego narażenia np. na obszarach klęsk ekologicznych 3. Postępowanie w indywidualnych problemach zdrowotnych 4. Monitoring i badania naukowe jako podstawa kształtowania polityki ekologicznej i zdrowotnej na określonym obszarze Podstawowe zadania medycyny środowiskowej Rozpoznawanie i leczenie chorób i zaburzeń zdrowotnych spowodowanych środowiskowymi czynnikami ryzyka, Identyfikacja grup ryzyka zdrowotnego i ognisk chorób spowodowanych czynnikami środowiskowymi w oparciu o analizę epidemiologiczną bądź bezpośrednie badania lekarskie populacji Opracowanie i wdrażanie krótko- i długoterminowych planów promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, Współpraca z samorządem terytorialnym i lokalnym, z instytucjami ochrony środowiska, państwową inspekcją sanitarną i organizacjami ekologicznymi w zakresie formułowania polityki promocji zdrowia i ochrony środowiska. Informowanie opinii publicznej o istotnych zagadnieniach z dziedziny medycyny środowiskowej Pewna odmienność postępowania w zakresie medycyny środowiskowej w porównaniu z ogólnie obowiązującym kanonem działań lekarskich w innych dyscyplinach medycznych związana jest z jej specyfiką. Ogromna różnorodność czynników ryzyka zdrowotnego, znajdujących się w środowisku życia człowieka oraz powodowanych przez nie skutków zdrowotnych powoduje, że do prawidłowej ich diagnostyki niezbędne jest przeprowadzenie bardzo wnikliwego, rozbudowanego wywiadu medycznego i środowiskowego. W przypadku medycyny środowiskowej (podobnie jak i medycyny pracy) w centrum zainteresowania są czynniki zewnętrzne, głównie chemiczne lub fizyczne, występujące w otoczeniu pacjenta. Czasem szkodliwości te pozostają poza kontrolą pacjenta czy lekarza; często mogą stanowić zagrożenie nie tylko dla jednostki, ale dla całych grup. Źródła narażenia na substancje szkodliwe w środowisku Zanieczyszczone powietrze atmosferyczne Zanieczyszczona woda Żywność Powietrze pomieszczeń zamkniętych Zanieczyszczona gleba Odpady Hałas Promieniowanie jonizujące i niejonizujące 100

3 Charakterystyka narażenia na szkodliwe czynniki środowiskowe Narażenie złożone mieszanina czynników chemicznych, biologicznych i fizycznych mnogość źródeł ekspozycji różnorodność czynników szkodliwych pochodzących z jednego źródła Długi czas ekspozycji Narażenie na różne, zazwyczaj niskie stężenia (natężenia) czynników Różnorodny mechanizm działania czynników szkodliwych toksyczne, mutagenne, teratogenne, alergizujące Możliwe wzajemne oddziaływanie czynników szkodliwych synergistyczne, addytywne, antagonistyczne, niezależne Brak specyficznych skutków zdrowotnych narażenia na wiele czynników szkodliwych w środowisku Zróżnicowany, niekiedy długi okres latencji pomiędzy narażeniem i wystąpieniem objawów choroby Do oceny narażenia na czynnik toksyczny i oszacowania ryzyka wystąpienia ujemnych skutków zdrowotnych w organizmie stosowany jest biomonitoring. Polega on systematycznych, ciągłych lub powtarzalnych pomiarach stężeń związków szkodliwych dla zdrowia, służących stwierdzeniu obecności czynnika szkodliwego lub jego metabolitu w tkankach, wydzielinach, wydychanym powietrzu. Monitoring biologiczny Systematyczny pomiar stężeń substancji toksycznych lub ich metabolitów w tkankach, wydzielinach lub wydalinach, oddzielnie lub łącznie, mający na celu ocenę wielkości narażenia oraz ryzyka dla zdrowia, przy przyjęciu za podstawę ocenę odpowiednich danych, jak: dawka skuteczna biologicznie. Narząd krytyczny Narząd, który jako pierwszy osiąga stężenie krytyczne substancji toksycznej, np. metalu, w określonych warunkach narażenia danej populacji. W narządzie tym najwcześniej występują efekty działania toksycznego. Narząd (układ, tkanka), w którym substancja toksyczna ulega kumulacji w najwyższym stopniu, nie musi być narządem krytycznym. Wrażliwość narządów może wykazywać różnice osobnicze. Narząd krytyczny zależy od rodzaju ekspozycji (ostra, przewlekła, drogi wchłaniania i gatunku. Stężenie krytyczne w narządzie lub tkance 101

4 Średnie stężenie substancji toksycznej w narządzie lub tkance w czasie, gdy w najbardziej wrażliwych komórkach występują odwracalne lub nieodwracalne, niepożądane lub szkodliwe zmiany; może być niższe lub wyższe niż w poszczególnych komórkach, gdyż komórki, które jako pierwsze osiągają stężenie krytyczne nie muszą być dominującymi komórkami narządu. Można oczekiwać także różnic stężeń krytycznych w odniesieniu do jednostek, jak i populacji. Dawka Ilość substancji chemicznej podana, pobrana lub wchłonięta do organizmu określoną drogą, warunkującą brak lub wystąpienie określonych efektów biologicznych, wyrażonych odsetkiem organizmów narażonych na tę dawkę; zwykle jest podawana w jednostkach wagowych na masę lub powierzchnię ciała, niekiedy dodatkowo na dobę. Biomarker 1. Wskaźnik wykorzystywany do oceny efektów działania substancji chemicznych na organizm oraz ekstrapolacji międzygatunkowych. 2. Wskaźnik procesów zachodzących w organizmie, pozwalający na ocenę wielkości narażenia na czynniki chemiczne i efektów działania. Biomarkery narażenia Obecne w wewnętrznych przedziałach organizmu mierzalne egzogenne substancje lub ich metabolity lub też produkty interakcji między czynnikiem chemicznym i docelowymi cząsteczkami lub komórkami. Biomarkery skutku biologicznego Mierzalne biochemiczne, fizjologiczne, behawioralne i inne zmiany zachodzące wewnątrz organizmu, które w zależności od wielkości mogą być rozpoznawane jako łączące się z już obecnymi lub mogącymi się pojawić zaburzeniami zdrowotnymi i chorobami. 102

5 Rodzaje i zakres monitoringu narażenia środowiskowego oraz ich znaczenia z punktu widzenia profilaktyki zdrowotnej. Zapobieganie wystąpieniu skutków zdrowotnych Monitoring środowiska zewnętrznego Dawka pobrana Dawka wchłonięta (ogólna, krytyczna, itp.) Efekt szkodliwy Monitoring biologiczny narażenia Monitoring skutków zdrowotnych narażenia Zapobieganie wystąpieniu skutków zdrowotnych Wczesne diagnostyka skutków zdrowotnych Zależność dawka odpowiedź w toksykologii 3 odpowiedź zależy od dawki 3 substancja powoduje zawsze ten sam skutek zdrowotny 3 choroba jest ograniczona tylko do osób narażonych 3 istnieje związek czasowy pomiędzy narażeniem a skutkiem 3 objawy można wytłumaczyć na podstawie aktualnej wiedzy o mechanizmie patofizjologicznym Czynniki decydujące o wielkości wchłoniętej dawki substancji szkodliwej Czas trwania narażenia Częstotliwość narażenia Właściwości fizyczne i chemiczne substancji szkodliwej Natężenie i lokalizacja substancji szkodliwej w mediach Wrażliwość osobnicza dawka wchłonięta / dawka narażenia Przedmiotem wielu rozważań i dyskusji jest identyfikacja zaburzeń zdrowia wywołanych szkodliwymi czynnikami środowiskowymi oraz trudności w zdefiniowaniu choroby środowiskowej. 103

6 Ogólna definicja stanowi, że choroba środowiskowa jest to każda choroba, która jest bezpośrednio, w całości lub częściowo następstwem narażenia na czynniki środowiskowe. Prawdopodobieństwo środowiskowej przyczyny choroby potwierdzenie zaburzeń zdrowotnych potwierdzenie narażenia na stężenia substancji szkodliwej powyżej referencyjnych powtarzalność biologiczna wykluczenie obecności innych przyczyn podobne skargi w sąsiedztwie poprawa stanu zdrowia po ustaniu narażenia Podstawowe typy problemów zdrowotnych w praktyce medycyny środowiskowej pacjenci, u których doszło do narażenia na określony czynnik bądź grupę szkodliwych czynników środowiskowych pacjenci z rozpoznanymi i zdiagnozowanymi schorzeniami (zazwyczaj przewlekłymi), podejrzewający udział czynników środowiskowych w rozwoju choroby pacjenci z różnymi, często niespecyficznymi skargami i dolegliwościami, które przypisują narażeniu na czynniki środowiskowe Typy chorób i zaburzeń wywołanych przez czynniki środowiskowe schorzenia układu oddechowego schorzenia układu nerwowego uszkodzenia układu odpornościowego i alergie nowotwory zaburzenia rozrodczości uszkodzenie płodu wady genetyczne toksyczne uszkodzenie narządów miąższowych dokuczliwość Kategorie chorób o postulowanym związku z narażeniem na czynniki środowiskowe Kategoria I Jednoznaczny związek z narażeniem np. zatrucie ołowiem Kategoria II Prawdopodobny związek z narażeniem np. astma oskrzelowa Kategoria III Możliwy związek z narażeniem np. rak płuc Kategoria IV Niejasny związek z narażeniem np. zespół przewlekłego zmęczenia Kategoria V Wątpliwy lub mało prawdopodobny związek z narażeniem 104

7 np. zaburzenia płodności Kategoria VI Zaburzenia stanu zdrowia oraz choroby, które rozważa się w kontekście narażeń środowiskowych, głównie ze względu na zaniepokojenie w społeczeństwie np. nowotwory OUN Kategorie pacjentów w medycynie środowiskowej P. narażony na określony czynnik szkodliwy; z poczuciem lub bez poczucia choroby. związek poprzez czynniki środowiska P. zgłasza niespecyficzne objawy, przypisuje je oddziaływaniu czynnika szkodliwego związek poprzez objawy P. cierpi na rozpoznaną chorobę przewlekłą (astma, rak) aktualnie poszukuje przyczyny Charakterystyka choroby środowiskowej 1. Kliniczny i patologiczny obraz większości chorób uwarunkowanych środowiskowo często jest nie do odróżnienia od chorób mających przyczyny pozaśrodowiskowe 2. Wiele chorób środowiskowych spowodowanych jest kilkoma różnymi przyczynami. 3. Efekty zdrowotne narażenia na szkodliwy czynnik środowiskowy występują po, niejednokrotnie bardzo długotrwałym, okresie latencji po ekspozycji. 4. Dawka narażenia na czynnik szkodliwy jest istotnym czynnikiem pozwalającym na przewidywanie prawdopodobieństwa wystąpienia i rodzaju potencjalnego skutku zdrowotnego. 105

8 Praktyka kliniczna medycyny środowiskowej Wywiad Badanie Fizykalne Biomonitoring narażenia Analiza i konsultacje: Wykluczenie innych przyczyn Specjalistyczne Badania kliniczne Biomonitoring skutku zdrowotnego Opinie ekspertów Dane literaturowe Elektroniczne bazy danych Diagnoza Wizyta domowa Monitoring środowiskowy Badania laboratoryjne badania wyjaśniające patofizjologię procesu chorobowego badania podstawowe, jak np.: badanie ogólne moczu, morfologia krwi, badania biochemiczne, badania obrazowe badania szczegółowe, jak np.: badania enzymatyczne, badania wydolności płuc badania identyfikujące czynnik szkodliwy lub ułatwiające ilościową ocenę narażenia np.: oznaczenie ołowiu w krwi, badania toksykologiczne testy bezpośrednio oceniające związek pomiędzy narażeniem i efektem biologicznym np.: badania immunologiczne Ograniczenia diagnostyczne w medycynie środowiskowej częsty brak danych środowiskowych dotyczących narażenia trudności w ustaleniu w wywiadzie potencjalnego czynnika szkodliwego często jednostkowy przypadek występowania objawów chorobowych brak wcześniejszej dokumentacji medycznej istotne znaczenie wrażliwości osobniczej brak jednoznacznych kryteriów rozpoznawania choroby środowiskowej brak określonych dla narażenia środowiskowego norm dopuszczalnych stężeń czynników szkodliwych w środowisku oraz norm lub wartości referencyjnych dla biomarkerów złożony charakter narażenia niespecyficzne objawy chorób uwarunkowanych środowiskowo. Źródła danych wykorzystywanych w diagnostyce choroby uwarunkowanej środowiskowo: dane dotyczące oceny narażenia dane epidemiologiczne dane toksykologiczne badania kliniczne i opisy przypadków doświadczenie kliniczne 106

9 Zalecane piśmiennictwo: 1. Environmental Medicine fact or fiction? Europ. Bull. Environ Health Jarosińska D.: Medycyna Środowiskowa Integracja Nauk Medycznych na Rzecz Zdrowia Środowiskowego. Medycyna Środowiskowa 1998; T. I, nr I: Pawlak J.: Agenda 21 (w:) Karski J., Pawlak J. (red.) Środowisko i zdrowie. Centrum Organizacji i Ekonomiki Zdrowia, Warszawa Rom W. N.: Environmental & Occupational Medicine. Third Edition. Lippincott Raven Publishers, Philadelphia- New York Rosentock L., Cullen M. R.: Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine. W.B. Saunders Company Tarkowski S.: Environmental Health in Europe. A WHO Perspective. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 1996;9:

10 108