Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok * czêœæ I

Transkrypt

1 Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I DIAGNOSTYKA I LECZENIE ALERGII 145 Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok * czêœæ I Parameters for the diagnosis and management of sinusitis Wytyczne opracowane przez Po³¹czon¹ Grupê ds. Opracowania Wytycznych Klinicznych reprezentuj¹c¹ the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology Developed by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), G ÓWNI REDAKTORZY: REDAKTORZY: SHELDON L. SPECTOR, MD, I. LEONARD BERNSTEIN, MD, JAMES T. LI, MD, PHD, WILLIAM E. BERGER, MD, MBA, MICHAEL A. KALINER, MD JOANN BLESSING-MOORE, MD, MARK S. DYKEWICZ, MD, STANLEY FINEMAN, MD, MBA, RUFUS E. LEE, MD, RICHARD A. NICKLAS, MD, DIANE E. SCHULLER, MD WSPÓ AUTORZY: FRANK S. VIRANT, TODD N. ADKINS, MICHAEL S. BLAISS, DEAN M. CLERICO, HOWARD M. DRUCE, GILBERT A. FRIDAY JR, RAIF S. GEHA, JOHN W. GEORGITIS, DONATELLA GRAFFINO, CHRISTINE L. HOLLAND, MICHAEL A. KALINER, DAVID W. KENNEDY, HOWARD L. LEVINE, BRIAN L. MATTHEWS, ERIC PINCZOWER, CLEMENT L. REN, WARREN RICHARDS, HOWARD J. SCHWARTZ, JOHN C. SELNER, GAIL G. SHAPIRO, HOWARD J. SILK, DAVID P. S KONER, RAYMOND G. SLAVIN, CHESTER T. STAFFORD, DALE T. UMETSU, ELLEN R. WALD, J. GARY WHEELER RECENZENCI: JEAN A. CHAPMAN, ROBERT A. NATHAN, BETTY B. WRAY * Opublikowano w The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1998; 102(6,2): S107-S144 i przedrukowano za pozwoleniem i dziêki uprzejmoœci Mosby, Inc. * Reprinted from The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1998; 102(6,2): S107-S144 with kind permission of Mosby, Inc.

2 146 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), Spis treœci Przedmowa I. Zarys wytycznych leczenia zapalenia zatok Sheldon L. Spector, MD, I. Leonard Bernstein, MD II. Algorytm postêpowania i przypisy dotycz¹ce wytycznych leczenia zapalenia zatok James T. Li, MD, PhD, I. Leonard Bernstein, MD, Sheldon L. Spector, MD, William E. Berger, MD, Michael A. Kaliner, MD A. Algorytm B. Przypisy III. Podsumowanie wytycznych leczenia zapalenia zatok IV. Szczegó³owe wytyczne i piœmiennictwo Sheldon L. Spector. MD, I. Leonard Bernstein, MD, James T. Li, MD, PhD, William E. Berger, MD, Michael A. Kaliner, MD, Diane E. Schuller, MD, Joann Blessing-Moore, MD, Mark S. Dykewicz, MD, Stanley Fineman, MD, Rufus E. Lee, MD, Richard A. Nicklas, MD A. Wskazania do konsultacji ze specjalist¹ i. Wskazania do konsultacji ii. Co konsultuj¹cy specjalista powinien zapewniæ lekarzowi prowadz¹cemu? iii. Wskazania do konsultacji z otolaryngologiem-chirurgiem iv. Co konsultuj¹cy otolaryngolog-chirurg powinien zapewniæ lekarzowi prowadz¹cemu? B. Definicje, anatomia i fizjologia zatok, mikrobiologia i. Definicje ii. Anatomia zatok iii. Fizjologia zatok iv. Mikrobiologia C. Rozpoznanie kliniczne i. Wywiad ii. Badanie przedmiotowe D. Badania obrazowe w diagnostyce zapalenia zatok przynosowych E. Testy laboratoryjne F. Rynolaryngofiberoskopia G. Biopsja nosa i zatok przynosowych H. Wrodzone i nabyte niedobory odpornoœci I. Astma J. Alergiczny nie yt nosa K. Mukowiscydoza L. Antybiotyki M.Leki przeciwhistaminowe N. Leki α-adrenergiczne anemizuj¹ce b³onê œluzow¹ nosa O. Glikokortykosteroidy P. Wspomagaj¹ce leczenie z uwzglêdnieniem soli fizjologicznej, leków mukolitycznych i wykrztuœnych Q. Immunoglobuliny podawane do ylnie R. Wskazania do leczenia chirurgicznego

3 Przedmowa Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I 147 Zapalenie zatok rozwija siê corocznie u oko³o 31 milionów Amerykanów. Corocznie absencja w pracy zpowodu ostrego zapalenia zatok wynosi œrednio 4 dni na mieszkañca. Ostre zapalenie zatok zwykle jest nastêpstwem infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych lub zapalenia alergicznego. Obrzêk b³ony œluzowej nosa mo e prowadziæ do upoœledzenia dro noœci zatok i zalegania w nich œluzu. Nagromadzona wydzielina mo e zostaæ zainfekowana, co prowadzi do wyst¹pienia obrzêku i zmian zapalnych b³ony œluzowej oraz klasycznych objawów zwi¹zanych z zapaleniem zatok. Leczenie ma na celu eliminacjê nadmiernie namno onych bakterii i oczyszczenie zatok z wydzieliny. Poni sze wytyczne dotycz¹ce leczenia zapalenia zatok sk³adaj¹ siê z czterech czêœci: 1. zbiorczego podsumowania, bêd¹cego przegl¹dem podstawowych problemów klinicznych poruszonych w poni szych wytycznych; 2. algorytmu postêpowania z przypisami maj¹cymi u³atwiæ podejmowanie decyzji klinicznych; 3. listy sk³adaj¹cej siê z podsumowañ, maj¹cej za zadanie u³atwiæ szybki przegl¹d materia³u dok³adnie omówionego w koñcowej czêœci; i 4. szczegó³owych wytycznych, u³o onych w taki sposób, e ponumerowane podsumowania poprzedzaj¹ odnosz¹cy siê do nich tekst i piœmiennictwo. Taki uk³ad dokumentu u³atwia odszukanie informacji lekarzowi, który diagnozuje i leczy pacjenta z podejrzeniem zapalenia zatok. W szczególnoœci algorytm i towarzysz¹ce mu przypisy maj¹ za zadanie ca³oœciowo i praktycznie przedstawiæ podejœcie zarówno do diagnostyki, jak i leczenia choroby. Przejrzyœcie pokazane s¹ etapy, na których podejmowane s¹ decyzje kliniczne, a ka dy z nich prowadzi, krok po kroku, do logicznego zastosowania odpowiedniej strategii leczenia. W przypadku koniecznoœci dalszego uzasadnienia dzia³añ podejmowanych w którymkolwiek miejscu algorytmu, nale y odwo³aæ siê do wytycznych dok³adnie opisanych w dalszej czêœci. Ponadto, podane s¹ wskazówki odnoœnie postêpowania w przypadkach nawrotów choroby spowodowanych niepowodzeniem leczenia oraz koniecznoœci poszerzenia diagnostyki ró nicowej. Wiêkszoœæ pacjentów z zapaleniem zatok zg³asza siê po poradê do lekarza pierwszego kontaktu; ³¹cznie w USA stanowi to co roku 18 mln wizyt. Inni specjaliœci (alergolodzy i otolaryngolodzy) równie maj¹ stycznoœæ z przypadkami zapalenia zatok, zw³aszcza w przypadku wyst¹pienia trudnoœci w leczeniu. Wszyscy lekarze zajmuj¹cy siê leczeniem zapalenia zatok powinni poszerzaæ swoj¹ wiedzê o najnowsze informacje dotycz¹ce patofizjologii, diagnostyki i leczenia, zw³aszcza w sytuacji tak szybkich zmian, jakim podlegaj¹ mikroorganizmy powoduj¹ce chorobê. Poni sze wytyczne zawieraj¹ rozwa ania dotycz¹ce anatomii, zagadnieñ alergii, immunologii i fizjologii, jak równie diagnostyki klinicznej i ró nicowej, testów laboratoryjnych oraz leczenia zapaleñ zatok przynosowych. Omówione zosta³y czynniki predysponuj¹ce do wyst¹pienia choroby, takie jak alergia, infekcje górnych dróg oddechowych, wady anatomiczne, zespó³ nieruchomych rzêsek, mukowiscydoza, niedobory immunologiczne i czynniki œrodowiskowe (np. palenie i zanieczyszczenia). Dyskusj¹ objête jest zarówno leczenie zachowawcze, jak i chirurgiczne. Wstêpny projekt wytycznych zosta³ przygotowany przez grupê ekspertów z danych dziedzin, którzy uwa nie przestudiowali aktualn¹ literaturê medyczn¹. Materia³ ten zosta³ nastêpnie ponownie, szczegó³owo przejrzany, poprawiony przez recenzentów z zewn¹trz oraz przez Po³¹czon¹ Grupê ds. Opracowania Wytycznych Klinicznych w Alergologii i Immunologii, ogólnokrajowy komitet alergologów-immunologów wyznaczonych przez nastêpuj¹ce organizacje: the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Wytyczne zosta³y przejrzane i zatwierdzone przez powy sze organizacje; zawieraj¹ zatem szeroko podzielane opinie, oparte na faktach. Po³¹czona Grupa ds. Opracowania Wytycznych jest wdziêczna powy szym organizacjom za wsparcie finansowe i zachêtê. Szczególne podziêkowania nale ¹ siê tym, którzy zechcieli poœwiêciæ swój czas i wysi³ek tworz¹c ten dokument, maj¹cy za zadanie poprawiæ jakoœæ opieki nad wieloma milionami chorych na zapalenie zatok.

4 148 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), I. Zarys wytycznych leczenia zapalenia zatok Sheldon L. Spector, MD, I. Leonard Bernstein, MD Zapalenie zatok definiowane jest jako stan zapalny jednej lub wiêcej zatok przynosowych i okreœlane jako ostre, gdy trwa od 3 do 8 tygodni, a jako przewlek³e, gdy trwa d³u ej. Wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych zwykle poprzedza wyst¹pienie bakteryjnego zaka enia zatok przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Bakterie te izolowane s¹ od pacjentów z przewlek³ym zapaleniem zatok podobnie jak Pseudomonas aeruginosa, Streptokoki grupy A, Staphylococcus aureus i pewne bakterie beztlenowe. Wykrywa siê równie ró nego rodzaju grzyby, zw³aszcza u pacjentów o obni onej odpornoœci. Czynniki predysponuj¹ce do zapalenia zatok to nie yty nosa: alergiczny, zawodowy, naczynioruchowy i polekowy, polipy nosa i niedobory odpornoœci. Ponadto, zapalenie zatok czêœciej wystêpuje u pacjentów z mukowiscydoz¹, ziarniniakiem Wegenera, infekcj¹ HIV, zespo³em Kartagenera, zespo³em nieruchomych rzêsek i guzami. Czynnikami predysponuj¹cymi do tego stanu chorobowego mog¹ byæ równie niektóre wady anatomiczne nosa. G³ównymi objawami zapalenia zatok s¹ uczucie zatkania nosa, ropny katar, uczucie sp³ywania wydzieliny do gard³a, ból w obrêbie twarzy, g³owy i zêbów oraz kaszel. W badaniu fizykalnym typowo stwierdza siê tkliwoœæ tkanek nad zajêtymi zatokami, obrzêk b³ony œluzowej nosa, ropn¹ wydzielinê w jamach nosa i na tylnej œcianie gard³a oraz obrzêk tkanek oko³ooczodo³owych. Jakkolwiek diafanoskopia i endoskopia mog¹ byæ pomocne u niektórych chorych w diagnostyce zapalenia zatok, to jednak diagnozê potwierdzaj¹ standardowe zdjêcia rentgenowskie, a jeszcze lepiej tomografia komuterowa (TK). Magnetyczny rezonans j¹drowy (MRJ) jest zalecany w przypadku podejrzenia obecnoœci guzów lub grzybiczego zapalenia zatok. Badania laboratoryjne w przewlek³ym lub nawracaj¹cym zapaleniu zatok obejmuj¹: cytologiê nosa, test chlorkowy potu, ocenê funkcji rzêsek oraz badania niedoborów odpornoœci. Cytologia nosa jest przydatna dla oceny wspó³istniej¹cego alergicznego nie ytu nosa, niealergicznego nie ytu nosa z eozynofili¹, polipów nosa oraz u chorych z nadwra liwoœci¹ na aspirynê. Iloœciowy test chlorkowy potu, stosowany w diagnostyce mukowiscydozy, powinien byæ rozwa ony u dzieci z polipami nosa i/lub w przypadku kolonizacji zatok przez Pseudomonas spp. Badania niedoborów odpornoœci (iloœciowa ocena immunoglobulin, stymulowana produkcja przeciwcia³ i poziom IgE w surowicy) i sk³adników dope³niacza mog¹ byæ u yteczne w przypadku podejrzenia wrodzonego lub nabytego braku odpornoœci u pacjentów z nawracaj¹cym zapaleniem zatok. Biopsja b³ony œluzowej zatok przynosowych mo e byæ wymagana w przypadku podejrzenia zmian nowotworowych, zapalenia grzybiczego lub zmian ziarniniakowych. Typowym miejscem biopsji b³ony œluzowej w ocenie funkcji rzêsek jest tylna czêœæ ma³ owiny nosowej dolnej. W leczeniu pierwotnego lub wtórnego zapalenia zatok stosowane s¹ nastêpuj¹ce grupy leków: 1. Antybiotyki o spektrum dzia³ania obejmuj¹cym organizmy bytuj¹ce w zatokach. Tak, jak 14 dniowy okres podawania antybiotyków jest zwykle wystarczaj¹cy u pacjentów z ostrym stanem zapalnym, w przewlek³ym zapaleniu antybiotyk nale y podawaæ przez 8 tygodni lub d³u ej. Wybór antybiotyku opiera siê na jego przewidywanej skutecznoœci dzia³ania, choæ pod uwagê nale y równie wzi¹æ potencjalne objawy uboczne leku, jego koszt i opornoœæ organizmów produkuj¹cych β-laktamazê. 2. Leki przeciwhistaminowe. Chocia nie s¹ one wskazane w ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok mog¹ poprawiaæ stan pacjentów z przewlek³ym zapaleniem zatok, ze wspó³istniej¹cym alergicznym nie ytem nosa. 3. α-adrenergiczne leki anemizuj¹ce. Zmniejszaj¹ one obrzêk ma³ owin nosa i poprawiaj¹ dro noœæ zatok poprzez obkurczanie naczyñ krwionoœnych. 4. Glikokortykosteroidy donosowe. Wykazano e maj¹ one korzystny wp³yw jako œrodki wspomagaj¹ce antybiotykoterapiê. 5. Leczenie wspomagaj¹ce, takie jak irygacje solank¹, œrodki mukolityczne i leki wykrztuœne mog¹ w wybranych przypadkachzmniejszaæ objawy chorobowe. 6. Do ylnie podawana gammaglobulina. Ta metoda leczenia jest wskazana jedynie w przypadku chorych z wykazanymi czynnoœciowymi zaburzeniami odpornoœci humoralnej. Chocia ma³e dzieci chore na mukowiscydozê zwykle dobrze reaguj¹ na przed³u one leczenie konwencjonalnymi antybiotykami doustnymi, to jednak u dzieci starszych oraz doros³ych, w przypadku zaostrzenia stanu zapalnego z kolonizacj¹ Pseudomonas aeruginosa, czêsto wymagane jest zastosowanie doustnych chinolonów lub do ylne podawanie tobramycyny czy ceftazydymu. Wykazano zwi¹zek miêdzy zapaleniem zatok przynosowych a astm¹. Czêstoœæ wystêpowania zapaleñ zatok u chorych na astmê waha siê miêdzy 40 a 75%. Efektywne leczenie zachowawcze, czy operacyjne, zapalenia zatok w takich przypadkach powoduje obiektywn¹ i subiektywn¹ poprawê objawów astmy. U pacjentów, u których zawiod³o leczenie zachowawcze, zastosowanie czynnoœciowej chirurgii endoskopowej lub innych, tradycyjnych form chirurgii zatok mo e przynieœæ znacz¹c¹ poprawê nie tylko objawów zapalenia zatok, ale równie astmy. Lekarz pierwszego kontaktu powinien skonsultowaæ siê ze specjalist¹ je eli:

5 Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I podejrzewane jest alergiczne lub immunologiczne pod³o e zapalenia zatok; 2. zapalenie zatok jest oporne na typowe antybiotyki; 3. zapalenie zatok nawraca; 4. zapalenie zatok jest skojarzone z nietypowymi infekcjami oportunistycznymi i/lub 5. zapalenie zatok znacz¹co obni a jakoœæ ycia pacjenta i jego aktywnoœæ yciow¹. Konsultacja jest tak e wskazana, gdy z zapaleniem zatok wspó³istniej¹ stany chorobowe komplikuj¹ce leczenie, takie jak przewlek³e zapalenie ucha œrodkowego, astma oskrzelowa, polipy nosa, nawracaj¹ce zapalenie p³uc, stany niedoboru odpornoœci, grzybica alergiczna, choroby ziarniniakowe i nadwra liwoœæ na szereg grup antybiotyków. II. Algorytm postêpowania i przypisy dotycz¹ce wytycznych leczenia zapalenia zatok Jemes T. Li, MD, PhD, I. Leonard Bernstein, MD, Sheldon L. Spector, MD, William E. Berger, MD, Michael A. Kaliner, MD A. Algorytm Objawy sugeruj¹ce zapalenie zatok 1 OCENA WSTÊPNA Wywiad Badanie przedmiotowe Rozwa enie wskazania do badañ obrazowych Ocena istniej¹cych czynników ryzyka rozwoju zapalenia zatok (np. alergia, wady anatomiczne) 2 Ostre zapalenie 3 zatok? TAK NIE Inne rozpoznanie Jeœli jest to przewlek³e zapalenie zatok, patrz ramka 8 4 LECZENIE Antybiotyki Rozwa enie koniecznoœci zastosowania œrodków pomocniczych 5 Sukces terapeutyczny 6 NIE TAK Obserwacja i dalsze leczenie Rozwa enie koniecznoœci dalszej oceny istniej¹cych czynników sprzyjaj¹cych rozwojowi zapalenia zatok 7 Dodatkowe leczenie i dalsze badania Przed³u one leczenie antybiotykami Rozwa enie leczenia przeciwzapalnego i/lub anemizuj¹cego b³onê œluzow¹ Rozwa enie wykonania TK zatok Dalsza ocena istniej¹cych czynników ryzyka Rozwa enie konsultacji z alergologiem/immunologiem Ocena wystêpowania infekcji oportunistycznych, niedoboru odpornoœci i wad anatomicznych 8 Sukces terapeutyczny 9 NIE TAK Oporne na leczenie/przewlek³e i/lub nawracaj¹ce zapalenie zatok Rozwa enie konsultacji z chirurgiem Kontynuacja zindywidualizowanego leczenia 10 Ryc. 1. Algorytm postêpowania w zapaleniu zatok

6 150 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), B. Przypisy 1. Objawy sugeruj¹ce ostre zapalenie zatok Ostre zapalenie zatok zwykle objawia siê uporczyw¹ infekcj¹ górnych dróg oddechowych. U doros³ych g³ównymi objawami s¹ uczucie zatkania nosa, ropny katar, uczucie sp³ywania wydzieliny po tylnej œcianie gard³a, ból zêbów lub w obrêbie twarzy, ból g³owy i kaszel - czêsto nasilaj¹cy siê w nocy. Ka dy pacjent skar ¹cy siê na ból okolicy oczodo³u, podwójne widzenie czy obrzêk tkanek miêkkich okolicy czo³owej powinien byæ pilnie zbadany w kierunku ostrego zapalenia zatok. U dzieci ostre zapalenie zatok mo e ponadto objawiaæ siê zwiêkszon¹ dra liwoœci¹ i wymiotami zwi¹zanymi z krztuszeniem siê wydzielin¹ i przed³u aj¹cym siê kaszlem. We wszystkich grupach wiekowych mog¹ wyst¹piæ rzadsze objawy zwi¹zane z ostrym zapaleniem zatok, obejmuj¹ce podwy szon¹ ciep³otê cia³a, nudnoœci, zmêczenie, os³abienie, cuchn¹cy oddech, os³abienie wêchu i ból gard³a. 2. Wizyta u lekarza Nale y zebraæ szczegó³owy wywiad o kierunkach ostrego zapalenia zatok i ewentualnych czynników ryzyka. Ogólne badanie lekarskie powinno uwzglêdniaæ objawy zapalenia górnych dróg oddechowych i zatok, zwi¹zane z obrzêkiem b³ony œluzowej nosa, wydzielin¹ ropn¹ i zwiêkszonym, miejscowym przep³ywem krwi. Typowe objawy kliniczne obejmuj¹ tkliwoœæ okolicy zajêtych zatok, podkr¹ enie oczu i/lub obrzêk oko³ooczodo³owy. Czêsto stwierdza siê równie zaczerwienienie gard³a, przerost tkanki limfatycznej oraz wydzielinê ropn¹ na tylnej œcianie gard³a. Badanie nosa u pacjentów z ostrym zapaleniem zatok mo e wykazaæ obrzêk b³ony œluzowej i wydzielinê ropn¹. Polipy nosa mog¹ powodowaæ niedro noœæ nosa i byæ przyczyn¹ nawracaj¹cych zapaleñ zatok na skutek zamkniêcia ich ujœæ. U doros³ych polipy nosa mog¹ byæ skojarzone z nadwra liwoœci¹ na niesteroidowe leki przeciwzapalne i astm¹. Polipy nosa s¹ stosunkowo rzadkie u dzieci, a ich obecnoœæ powinna sk³aniaæ do badania w kierunku mukowiscydozy. Badanie ucha u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia zatok czêsto ujawnia nieprawid³owoœci w obrêbie ucha œrodkowego i skojarzon¹ dysfunkcjê tr¹bki Eustachiusza. Ostre lub przewlek³e zapalenie zatok mo e byæ pocz¹tkiem lub pogarszaæ przebieg astmy i zwiêkszyæ nadreaktywnoœæ oskrzeli. W zwi¹zku z tym, ka dy pacjent z podejrzeniem zapalenia zatok i kaszlem powinien byæ os³uchany; ponadto nale y rozwa yæ wykonanie spirometrii lub innych obiektywnych badañ przep³ywu powietrza w drogach oddechowych. Pacjent z ustalonym rozpoznaniem ostrego zapalenia zatok powinien byæ dok³adnie zbadany w celu wykluczenia mo liwych powik³añ. Szczególn¹ uwagê nale y zwróciæ na obecnoœæ obrzêku lub rumienia na twarzy w okolicy zajêtej zatoki, zmian w wygl¹dzie chorego, nieprawid³ow¹ motoryk¹ miêœni zewn¹trzga³kowych, wytrzeszczu, oko³ooczodo³owego zapalenia tkanek /obrzêku/ rumienia/ cellulitis, objawów sugeruj¹cych przejœcie procesu zapalnego w g³¹b czaszki czy objawów neurologicznych, œwiadcz¹cych o zajêciu oœrodkowego uk³adu nerwowego. Badanie radiologiczne z regu³y nie jest niezbêdne do rozpoznania ostrego zapalenia zatok. Niekiedy badania obrazowe mog¹ byæ u yteczne dla potwierdzenia diagnozy lub okreœlenia stopnia zajêcia b³ony œluzowej i przez to przyspieszenia decyzji o wprowadzeniu bardziej agresywnego leczenia. Radiologiczne objawy zapalenia zatok obejmuj¹: wiêksze ni 6 mm pogrubienie b³ony œluzowej zatok szczêkowych, zmniejszenie przestrzeni powietrznej w zatoce szczêkowej o wiêcej ni 1/3 lub stwierdzenie poziomu p³ynu w którejkolwiek z zatok przynosowych. Radiogramy w rzucie Watersa s¹ u ytecznym badaniem zarówno u doros³ych, jak i u dzieci powy ej 1 roku ycia, z racji zajêcia zatok szczêkowych u niemal wszystkich pacjentów z zapaleniem zatok. W wypadku podejrzenia izolowanego zapalenia komórek sitowych u yteczna mo e byæ tomografia komputerowa zatok. Osiowa TK wskazana jest, gdy podejrzewane jest zajêcie oczodo³u, natomiast MRJ dostarcza istotnych informacji o przejœciu procesu zapalnego na okoliczne tkanki miêkkie. Posiewy z nosa nie s¹ wiarygodne przy ustalaniu diagnozy, nie pozwalaj¹ równie okreœliæ wywo³uj¹cego zapalenie mikroorganizmu. Wyniki posiewu materia³u pobranego przy punkcji zatoki szczêkowej s¹ wiarygodne, ale badanie to jest wskazane jedynie w przypadku, gdy niezbêdne jest precyzyjne ustalenie odpowiedzialnego za zapalenie patogenu. 3. Ostre zapalenie zatok Ostre zapalenie zatok jest rozpoznawane, gdy objawy utrzymuj¹ siê przez 3-4 tygodnie, choæ wed³ug niektórych autorów okres ten mo na rozci¹gn¹æ do 8 tygodni. Diagnoza opiera siê przede wszystkim na zebranym wywiadzie, badaniu fizykalnym i, jeœli to mo liwe, innych badaniach pomocniczych, takich jak wymaz cytologiczny z nosa, czy badanie radiologiczne. W wiêkszoœci przypadków leczenie w³¹czane jest w oparciu o podejrzenie choroby. Kliniczne ust¹pienie objawów nastêpuje zwykle w ci¹gu 3 do 4 tygodni. 4. Diagnostyka ró nicowa Diagnostyka ró nicowa obejmuje: alergiczny i niealergiczny nie yt nosa infekcjê górnych dróg oddechowych skrzywienie przegrody nosa polipy nosa guzy nosogard³a, ziarniniaki.

7 Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I Leczenie Antybiotyki Amoksycylina lub po³¹czenie trimetoprimu z sulfametoxazolem (TMP/SMX) s¹ zwykle skuteczne, tanie i dobrze tolerowane. Dla pacjentów uczulonych zarówno na amoksycylinê, jak i TMP/SMX, alternatywê stanowi¹ chinolony, cefalosporyny czy makrolidy. S¹ one stosowane równie w przypadku opornoœci patogenów na amoksycylinê czy TMP/SMX. Objawy ostrego zapalenia zatok powinny ust¹piæ w ci¹gu 10 do 14 dni leczenia. Czêœæ lekarzy kontynuuje podawanie antybiotyków przez 7 dni po ust¹pieniu objawów. Pacjenta nale y pouczyæ, aby nie przerywa³ leczenia i przyjmowa³ antybiotyki przez ca³y okres kuracji. Jedn¹ z mo liwych opcji leczenia jest w³¹czenie leczenia amoksycylin¹ lub TMP/SMX przez 5 do 7 dni i ocena czy stan pacjenta poprawia siê (zmniejszenie wydzieliny i ogólna poprawa samopoczucia). Jeœli nastêpuje poprawa, leczenie kontynuuje siê do 7 dni po ust¹pieniu objawów (zwykle kuracja trwa od 10 do 14 dni). W przypadku, gdy po 5 7 dniach stan chorego nie poprawia siê, nale y zmieniæ antybiotyk na preparat amoksycyliny z kwasem klawulanowym, klarytromycynê czy aksetyl cefuroksymu (lub inny odpowiedni antybiotyk o du ej sile dzia³ania i szerokim spektrum przeciwbakteryjnym) i kontynuowaæ leczenie do 7 dni po pe³nym ust¹pieniu objawów. Kortykosteroidy Zastosowanie kortykosteroidów donosowo jest wskazane szczególnie u pacjentów z nie ytem nosa i wspó³wystêpuj¹c¹ nadreaktywnoœci¹ oskrzeli. Mimo, e skutecznoœæ krótkotrwa³ego, doustnego podawania kortykosteroidów, nie zosta³a do tej pory potwierdzona, postêpowanie takie mo na zastosowaæ jako leczenie pomocnicze u pacjentów ze znacznymi wadami anatomicznymi upoœledzaj¹cymi dro noœæ nosa, nasilon¹ polipowatoœci¹ nosa lub znacznym obrzêkiem b³ony œluzowej, uwidocznionym radiologicznie. Leki α-adrenergiczne anemizuj¹ce b³onê œluzow¹ Leki miejscowe anemizuj¹ce b³onê nosa (np. oxymetazolina lub fenylefryna) i doustne (np. pseudoefedryna) redukuj¹ przep³yw krwi przez b³onê œluzow¹, zmniejszaj¹ obrzêk tkankowy i opór przep³ywu powietrza przez nos, przez co mog¹ zwiêkszyæ drena wydzieliny z ujœæ zatok. Stosowanie miejscowych leków anemizuj¹cych powy ej 3-5 dni mo e byæ przyczyn¹ nie ytu nosa polekowego, z towarzysz¹cym zwiêkszonym uczuciem zatkania nosa i opornoœci¹ na kolejne próby leczenia lekami obkurczaj¹cymi. Edukacja Korzystny wp³yw na stan pacjenta mog¹ mieæ nastêpuj¹ce dzia³ania: odpowiedni odpoczynek, nawodnienie, w razie koniecznoœci stosowanie œrodków przeciwbólowych, ciep³e ok³ady na twarz, gor¹cy prysznic i spanie w ³ó ku z uniesionym wezg³owiem. Dzia³ania profilaktyczne obejmuj¹ odpowiednie leczenie alergii i wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych oraz unikanie niekorzystnych czynników œrodowiskowych, takich jak dym papierosowy, zanieczyszczenia powietrza czy barotrauma. Pacjent powinien zostaæ poinstruowany o koniecznoœci telefonicznego skontaktowania siê z lekarzem w przypadku, gdy objawy chorobowe nasilaj¹ siê (zw³aszcza gdy wyst¹pi ból g³owy lub wysoka gor¹czka) lub nie ustêpuj¹ po 5-7 dniach leczenia (patrz przypis #10). 6. Ocena skutecznoœci leczenia Pe³na odpowiedÿ Objawy u pacjenta prawie ca³kowicie ust¹pi³y. Czêœciowa odpowiedÿ Objawy chorobowe zmniejszy³y siê, ale pod koniec pierwszego okresu przyjmowania antybiotyków nadal utrzymuj¹ siê. S³aba odpowiedÿ Poprawa stanu chorego jest minimalna lub nie wyst¹pi³a przez pierwsze 5-7 dni przyjmowania antybiotyków. 7. Dalsze postêpowanie Nie ma potrzeby dalszej oceny w ca³kowicie wyleczonych, niepowik³anych przypadkach ostrego zapalenia zatok. Nale y rozwa yæ dalsz¹ ocenê le ¹cych u pod³o a czynników ryzyka, takich jak alergiczny i niealergiczny nie yt nosa oraz nieprawid³owoœci anatomiczne. 8. Dodatkowe leczenie i dalsze badania Przy czêœciowej odpowiedzi nale y kontynuowaæ leczenie antybiotykami przez nastêpne 10 do 14 dni lub rozwa yæ zmianê antybiotyku na jeden z listy wymienionych w punkcie dotycz¹cym s³abej odpowiedzi na leczenie. W przypadku s³abej odpowiedzi na leczenie amoksycylin¹ czy TMP/SMX nale y zastosowaæ antybiotyk o spektrum dzia³ania antybakteryjnego obejmuj¹cym bakterie oporne. Odpowiednimi antybiotykami s¹ po³¹czenie amoksycyliny z sol¹ potasow¹ kwasu klawulanowego, cefuroksym, cefpodoksym, cefprozil, cefiksym, ceftibuten, lorakarbef, azytromycyna i klarytromycyna. U doros³ych mo na równie stosowaæ chinolony nowej generacji, takie jak ciprofloksacyna, lewofloksacyna, grepafloksacyna czy trowofloksacyna. Przed³u aj¹ce siê zapalenie zatok, które definiuje siê jako brak poprawy po 21 do 28 dniach leczenia, mo e byæ wywo³ane przez patogeny nie ca³kiem obejmowane przez spektrum dzia³ania stosowanego antybiotyku, obecnoœæ polipów nosa lub brak wspó³pracy ze strony pacjenta. W takim przypadku nale y rozwa yæ

8 152 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), w³¹czenie pojedynczego antybiotyku o szerokim spektrum dzia³ania, takiego jak amoksycylina w po³¹czeniu z sol¹ potasow¹ kwasu klawulanowego, cefuroksym czy cefpodoksym. W celu poszerzenia spektrum dzia³ania o bakterie beztlenowe mo na do³¹czyæ metronidazol lub klindamycynê. Nale y nasiliæ dzia³ania opisane w podpunkcie edukacja, dotycz¹cym profilaktyki w przypisie #5 Rozwa yæ zasadnoœæ wykonania TK zatok, jeœli do tej pory badanie to nie zosta³o wykonane. Le ¹ce u pod³o a choroby czynniki ryzyka powinny zostaæ okreœlone w sposób bardziej szczegó³owy. Nale y zastanowiæ siê nad koniecznoœci¹ konsultacji z alergologiem/immunologiem w celu leczenia wspó³istniej¹cej alergii i oceny chorego pod k¹tem istnienia infekcji oportunistycznej, niedoboru odpornoœci czy obecnoœci wad anatomicznych. Nawracaj¹ce zapalenie zatok Epizody ostrego zapalenia zatok wystêpuj¹ zwykle 3 lub wiêcej razy w ci¹gu roku. Pacjenci z przewlek³ym lub nawracaj¹cym zapaleniem zatok powinni byæ przebadani pod k¹tem le ¹cego u pod³o a choroby nie ytu nosa, niedoboru odpornoœci i wad anatomicznych. Nie yt nosa Pacjenci, z podejrzeniem alergicznego nie ytu nosa wspó³wystêpuj¹cego z zapaleniem zatok powinni zostaæ zbadani przez alergologa lub immunologa, doœwiadczonego w ocenie poziomu swoistych przeciwcia³ IgE przeciw alergenom wziewnym. Leczenia alergicznego nie ytu nosa obejmuje kontrolê warunków œrodowiskowych chorego, leki przeciwhistaminowe i kortykosteroidy donosowe, a u wybranych pacjentów leczenie odczulaj¹ce. Nie yt nosa o innych przyczynach (naczynioruchowy, NARES, polekowy) mo e równie prowadziæ do wyst¹pienia zapalenia zatok. Lekarz konsultuj¹cy powinien byæ w stanie odró niæ te stany chorobowe i zaproponowaæ odpowiednie leczenie. Niedobór odpornoœci Konsultacja z alergologiem/immunologiem jest szczególnie wskazana u pacjentów z przewlek³ym lub nawracaj¹cym zapaleniem zatok, skojarzonym z zapaleniem ucha œrodkowego, zapaleniem oskrzeli, rozstrzeniami oskrzeli lub zapaleniem p³uc, oraz u pacjentów, którzy wczeœniej byli leczeni chirurgicznie i nadal choruj¹ na zapalenie zatok. Taka konsultacja mo e obejmowaæ iloœciow¹ ocenê poziomu przeciwcia³ IgG, IgA, IgM w surowicy oraz poziomu swoistych przeciwcia³ po stymulacji antygenami bia³kowymi lub polisacharydowymi, takimi jak anatoksyna tê cowa czy Pneumovax. 9. Ocena skutecznoœci leczenia Patrz przypis #6 10. Dalsze postêpowanie Patrz przypis #7 11. Przewlek³e zapalenie zatok Przewlek³e zapalenie zatok Objawy przewlek³ego zapalenia zatok s¹ identyczne z objawami typowego zapalenia zatok, przy czym otrzymuj¹ siê one od 3 do 8 tygodni lub d³u ej. Przewlek³e zapalenie zatok wspó³istniej¹ce z niedro noœci¹ kompleksu ujœciowoprzewodowego W przypadku du ego skrzywienia przegrody nosa, która uciska na ma³ owinê nosow¹ œrodkow¹, wgniataj¹c j¹ w ujœcie zatok, czy zwê enia przewodów nosowych utrudniaj¹cego odp³yw z zatok np. na skutek deformacji tej ma³ owiny lub obecnoœci dodatkowych struktur blokuj¹cych odp³yw z zatok wskazana jest konsultacja chirurgiczna. Obecnoœæ polipów, blokuj¹cych jamê nosow¹ mimo próby leczenia doustnymi kortykosteroidami, jest równie wskazaniem do konsultacji chirurgicznej. Tak e u pacjentów z nawracaj¹cym lub przewlek³ym zapaleniem zatok, nie ustêpuj¹cym mimo agresywnego leczenia zachowawczego przez 4 do 6 miesiêcy, chirurgiczne poszerzenie drogi odp³ywu z zatok mo e przynieœæ znaczn¹ poprawê. Ocena zmian powinna uwzglêdniaæ TK zatok przynosowych z dodatkowymi przekrojami przez ich ujœcia, tak, aby mo liwa by³a ocena lokalizacji i rozleg³oœci zmian chorobowych. Zmiany anatomiczne znacznego stopnia mog¹ wymagaæ przyspieszonej oceny otolaryngologicznej, w tym tak e w trakcie dokonywanych badañ alergologicznych i immunologicznych. W przypadkach podejrzenia zmian nowotworowych, grzybicy, ziarniniakowatoœci czy obecnoœci nieprawid³owego nab³onka migawkowego lub upoœledzenia jego funkcji pomocna mo e siê okazaæ biopsja b³ony œluzowej nosa/zatok. U pacjentów ze zmianami anatomicznymi niedu ego stopnia nacisk powinien byæ po³o ony na odpowiednie leczenie wspó³istniej¹cego nie ytu nosa lub niedoboru odpornoœci, zanim podjêta zostanie decyzja o interwencji chirurgicznej. Nowoczesne leczenie chirurgiczne obejmuje czynnoœciow¹ endoskopow¹ chirurgiê zatok. U wiêkszoœci pacjentów, po zakoñczonym leczeniu chirurgicznym, zindywidualizowane leczenie farmakologiczne, jak i leczenie wspó³istniej¹cej alergii przynosi dalsz¹ poprawê.

9 III. Podsumowanie wytycznych leczenia zapalenia zatok Wskazania do konsultacji; wspó³praca miêdzy lekarzem kieruj¹cym a specjalist¹ Koniecznoœæ konsultacji nale y rozwa yæ, jeœli pojawiaj¹ siê powa ne powik³ania (np. zapalenie ucha œrodkowego, astma, rozstrzenia oskrzeli, grzybicze zapalenie zatok, uczulenie na kilka grup antybiotyków), lub gdy pogarsza siê komfort ycia chorego. Konsultacja jest wskazana w przypadku podejrzenia pod³o a immunologicznego choroby. Konsultant powinien okreœliæ czynniki alergiczne/ immunologiczne wystêpuj¹ce u chorego, pomóc w ustaleniu planu leczenia, w³¹czaj¹c profilaktykê, farmakoterapiê, edukacjê i immunoterapiê. Konsultacja z otolaryngologiem-chirurgiem jest wskazana w przypadku, gdy wady anatomiczne zmniejszaj¹ skutecznoœæ leczenia zachowawczego, konieczne jest wykonanie biopsji i/lub posiewów, lub w razie wyst¹pienia powa nych komplikacji. Konsultuj¹cy chirurg powinien poinformowaæ lekarza kieruj¹cego o potrzebie i ryzyku leczenia chirurgicznego oraz alternatywnych metodach leczenia. Definicje, anatomia i fizjologia zatok, mikrobiologia A. Definicje Zapalenie zatok definiuje siê jako stan zapalny jednej lub wiêcej zatok przynosowych. Najczêstsz¹ przyczyn¹ zapalenia zatok jest infekcja. Klasyfikacja zapaleñ zatok opiera siê najczêœciej na d³ugoœci czasu wystêpowania objawów i/lub ich charakterystyce. Nie istnieje ogólnie akceptowana klasyfikacja zapaleñ zatok, jednak e powszechnie s¹ stosowane nastêpuj¹ce terminy: A. Ostre zapalenie zatok. Objawy trwaj¹ od 3 do 4 tygodni (czêœæ klinicystów okres ten rozci¹ga do 8 tygodni), na które sk³adaj¹ siê: nieustêpuj¹ce objawy infekcji górnych dróg oddechowych, ropny katar, sp³ywanie wydzieliny do gard³a, utrata wêchu, zatkanie nosa, ból w obrêbie twarzy, ból g³owy, gor¹czka, kaszel i ropna wydzielina w jamach nosa. B. Przewlek³e zapalenie zatok. Objawy trwaj¹ od 3 do 8 tygodni lub d³u ej, o ró nym stopniu nasilenia, identyczne z objawami wystêpuj¹cymi w ostrym zapaleniu zatok. W przewlek³ym zapaleniu zatok badania TK i MRJ wykazuj¹ zmiany patologiczne w obrêbie zatok. U czêœci pacjentów objawy s¹ nieokreœlone lub skryte. C. Nawracaj¹ce zapalenie zatok. Trzy lub wiêcej Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I 153 epizodów ostrego zapalenia zatok w ci¹gu roku. Infekcja u pacjentów z nawracaj¹cym zapaleniem zatok mo e byæ za ka dym razem wywo³ywana przez ró ne mikroorganizmy. B. Anatomia zatok Zatoki rozwijaj¹ siê w ró nym wieku w dzieciñstwie. Nerw wzrokowy, zatoka jamista, têtnica szyjna wewnêtrzna i siode³ko tureckie przylegaj¹ do zatoki klinowej. Guzy i infekcje w obrêbie zatoki klinowej mog¹ przenosiæ siê na te struktury. Puszka sitowa mo e wnikaæ do przedniego przyczepu ma³ owiny œrodkowej powoduj¹c ró nego stopnia upowietrznienie ma³ owiny (concha bullosa). Powiêkszona ma³ owina mo e upoœledzaæ wentylacjê œrodkowego przewodu nosowego i przyczyniaæ siê do rozwoju zapalenia zatok. Komórki zachy³ka czo³owego s¹ zmienne, jeœli chodzi o iloœæ, jak i wielkoœæ. Gdy s¹ obecne, mog¹ uciskaæ na przewód nosowo-czo³owy, prowadz¹c do zapalenie zatok czo³owych. Skrzywienie przegrody nosa mo e predysponowaæ do wystêpowania zapalenia zatok, jeœli powoduje zwê enie przewodu œrodkowego nosa. Przy d³ugo istniej¹cym zwê eniu przewodu czêsto wystêpuje zanik ma³ owiny œrodkowej i zwê enie ujœcia zatok. C. Fizjologia zatok Zatoki s¹ przestrzeniami wype³nionymi powietrzem, wy³o onymi pseudowarstwowym walcowatym nab³onkiem migawkowym, z wystêpuj¹cymi w jego obrêbie komórkami kubkowymi. Ruch rzêsek przemieszcza œluz w kierunku ujœcia zatok. Zablokowanie ujœcia zatoki mo e prowadziæ do zalegania œluzu i zmniejszenia powietrznoœci zatok. Gdy ujœcie zatoki jest niedro ne, ciœnienie w zatoce mo e spaœæ, powoduj¹c w rezultacie objawy bólowe, szczególnie w okolicy czo³owej. D. Mikrobiologia Zaka enia bakteryjne W przypadku ostrego zapalenia zatok infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych czêsto poprzedza bakteryjne nadka enie, wywo³ane najczêœciej przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Zarówno M. catarrhalis jaki i H. influenzae mog¹ produkowaæ β-aktamazê i przez to byæ amoksycylinooporne. Streptococcus pneumoniae staje siê coraz czêœciej penicylinooporny. Zazwyczaj do 40% szczepów izolowanych z zatok jest opornych na penicyliny. Oprócz mikroorganizmów wspomnianych powy ej, najczêstszymi patogenami w przewlek³ym zapaleniu zatok s¹ Pseudomonas aeruginosa, streptokoki grupy A i Staphylococcus aureus, jak równie bakterie

10 154 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), beztlenowe z grupy Bacteroides spp, Fusobacterium i Propionibacterium acnes. W odró nieniu od zapaleñ zatok pozaszpitalnych, typowymi patogenami w zaka eniach wewn¹trzszpitalnych s¹ Gram-ujemne bakterie jelitowe (takie, jak P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus mirabilis, Serratia marcescens) i Gram dodatnie ziarenkowce (sporadycznie streptokoki i stafylokoki). Zaka enia grzybicze Aspergillus fumigatus jest uwa any za najczêstsz¹ przyczynê grzybiczego zapalenia zatok u osób z prawid³ow¹ odpornoœci¹. Alergiczne grzybicze zapalenie zatok mo e byæ powodowane przez Aspergillus spp, Myriodontium keratinophilum, Bipolaris spp, Dreschlera spp, Curvularia spp i Alternaria spp. Rozpoznanie klinicznie A.Wywiad Ostre zapalenie zatok rozpoczyna siê zwykle zapaleniem górnych dróg oddechowych, przed³u aj¹cym siê ponad 5 do 7 dni. Rozpoznanie zapalenia zatok opiera siê na typowym wywiadzie w po³¹czeniu z badaniem fizykalnym, cytologicznym i/lub obrazowym. Czynnikami sprzyjaj¹cymi rozwojowi zapalenia zatok s¹ alergiczny i zawodowy nie yt nosa, polipy nosa, polekowy nie yt nosa i niedobór odpornoœci. U wielu pacjentów wywiad powinien w szczególnoœci uwzglêdniaæ te czynniki. Diagnostyka ró nicowa zapalenia zatok obejmuje mukowiscydozê, ziarniniaka Wegenera, zaka enie wirusem HIV, zespó³ Kartagenera, zespó³ nieruchomych rzêsek i guzy. B. Badanie przedmiotowe Prekursorami ostrego lub przewlek³ego zapalenia zatok jest zwykle przeziêbienie lub d³ugotrwale utrzymuj¹cy siê alergiczny lub niealergiczny nie yt nosa. Typowymi objawami s¹ zatkanie nosa, ropna wydzielina z nosa, sp³ywanie wydzieliny po tylnej œcianie gard³a, ból zêbów lub w obrêbie twarzy, ból g³owy, os³abienie wêchu i kaszel. Dodatkowo, w badaniu fizykalnym stwierdza siê tkliwoœæ tkanek ponad zajêtymi zatokami, zaczerwienienie b³ony œluzowej i obrzêk tkanek oko³ooczodo³owych. Wykonana prawid³owo diafanoskopia zatok, interpretowana w po³¹czeniu z patologicznymi objawami chorobowymi mo e byæ u yteczn¹ technik¹ diagnostyczn¹. Bardziej szczegó³owe badanie, z uwzglêdnieniem czynników ryzyka, mo e byæ konieczne, jeœli zapalenie zatok staje siê przewlek³e. Endoskopia jest szybk¹ i bezpieczn¹ metod¹ diagnostyczn¹, pozwalaj¹c¹ na ocenê wzrokow¹ struktur po³o onych z ty³u jamy nosowej i mo e byæ pomocna w diagnostyce zapalenia zatok. Badania obrazowe w diagnostyce zapalenia zatok przynosowych Badania obrazowe mog¹ byæ niezbêdne, jeœli objawy chorobowe s¹ sk¹pe, badanie fizykalne nie daje jednoznacznych wyników lub, gdy odpowiedÿ na wstêpne leczenie jest s³aba. Standardowe zdjêcia rentgenowskie mog¹ byæ u yte dla stwierdzenia ostrego zapalenia zatok, lecz s¹ ma³o czu³e, szczególnie w przypadku zajêcia komórek sitowych. Tomografia komputerowa jest preferowanym badaniem obrazowym w przypadku oceny przedoperacyjnej zmian w nosie i zatokach przynosowych, wtórnych do zatkania ujœcia wspólnego zatok. Mimo swojej mniejszej przydatnoœci do oceny struktur kostnych, magnetyczny rezonans j¹drowy (MRJ) jest szczególnie czu³y przy ocenie zatok czo³owych, szczêkowych i klinowych, w diagnostyce grzybiczego zapalenia zatok i guzów oraz w diagnostyce ró nicowej procesu zapalnego i guzów z³oœliwych. Ultrasonografia ma ograniczone znaczenie, choæ mo e byæ stosowana u kobiet ciê arnych oraz do oceny iloœci zalegaj¹cej wydzieliny. Badania laboratoryjne Laboratoryjne badania w przewlek³ym i nawracaj¹cym zapaleniu zatok mog¹ obejmowaæ cytologiê nosa, test chlorkowy potu, ocenê czynnoœci rzêsek i badania niedoboru odpornoœci. Cytologia nosa jest u ytecznym badaniem pozwalaj¹cym na ocenê alergicznego nie ytu nosa, niealergicznego nie ytu nosa z eozynofili¹, polipowatoœci nosa czy nadwra liwoœci na aspirynê. Iloœciowy test chlorkowy potu stosowany w diagnostyce mukowiscydozy powinien byæ przeprowadzony u dzieci z polipami nosa i/lub kolonizacj¹ zatok i nosa Pseudomonas spp. Testy stosowane w ocenie niedoboru odpornoœci (np. badanie poziomu immunoglobulin, badania przeciwcia³, poziom IgE w surowicy i poziom sk³adników dope³niacza) s¹ stosowane w wypadku podejrzenia wrodzonego lub nabytego niedoboru odpornoœci u chorych z nawracaj¹cym zapaleniem zatok.

11 Rynolaryngofiberoskopia Rynofiberoskopia pozwala na dok³adniejsz¹ ocenê struktur przedniej i tylnej czêœci jamy nosowej oraz gard³a. Rynofiberoskopia jest stosowana u niektórych pacjentów z przewlek³ym i nawracaj¹cym zapaleniem zatok w celu oceny wad anatomicznych, grzybiczego pod³o a choroby lub zmian ziarniniakowych. Biopsja nosa i zatok przynosowych Biopsja tkanek zatok przynosowych mo e byæ konieczna w ró nicowaniu, czy stwierdzana zmiana jest nowotworowa, grzybicza czy te ziarniniakowa. W przypadku podejrzenia pierwotnej dysfunkcji rzêsek b³onê œluzow¹ pobiera siê z tylnej powierzchni ma³ owiny nosowej dolnej. Wrodzone lub nabyte niedobory odpornoœci Wiêkszoœæ pacjentów z wrodzonym niedoborem odpornoœci i skojarzonym zapaleniem zatok cierpi na niedobór odpornoœci humoralnej. Jednak e, zapalenie zatok jest czêste równie w nabytym niedoborze odpornoœci (AIDS), w którym wystêpuje zarówno upoœledzenie odpornoœci komórkowej, jak i humoralnej. Odpowiednie badania laboratoryjne zarówno odpornoœci humoralnej, jak i komórkowej, obejmuj¹ iloœciowe badanie immunoglobulin; swoiste przeciwcia³a przeciwko toksynie tê cowej, szczepionkom pneumokokowym lub przeciwko Haemophilus influenzae; pomiar poziomu sk³adników dope³niacza; podstawowe badania odpowiedzi komórkowej. Najczêstszymi wrodzonymi zespo³ami niedoboru odpornoœci u chorych na zapalenie zatok s¹ czêste, zmienne niedobory odpornoœci, niedobór IgA, zespó³ Wiskott Aldricha, zespó³ ataksja teleangiektazja, niedobór odpornoœci sprzê ony z chromosomem X z normalnym lub podwy szonym poziomem IgM oraz agammaglobulinemia sprzê ona z chromosomem X. Astma Zwi¹zek zapalenia zatok z astm¹ jest znany od dawna i ocenia siê, e wystêpuje on w 40% do 75% przypadków. Mimo, e zaproponowano kilka teorii t³umacz¹cych istotê tego zwi¹zku, nie uda³o siê wskazaæ pojedynczego czynnika, odpowiedzialnego za jego istnienie. Badania obejmuj¹ce zarówno doros³ych, jak i dzieci wyraÿnie wskazuj¹, e zarówno zachowawcze, jak i chirurgiczne leczenie zapalenia zatok powoduje obiektywn¹ i subiektywn¹ poprawê objawów astmy. Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I Alergiczny nie yt nosa 155 Alergiczny nie yt nosa zwykle poprzedza rozwój nawracaj¹cego i przewlek³ego zapalenia zatok, poniewa towarzyszy mu zatkanie nosa i stan zapalny, który upoœledza oczyszczanie œluzowo-rzêskowe i prowadzi do zalegania œluzowo-ropnej wydzieliny w jamach zatok. Pacjenci z podejrzeniem alergicznego nie ytu nosa i skojarzonym zapaleniem zatok mog¹ wynieœæ korzyœci z konsultacji przez alergologa-immunologa, który w wiêkszoœci przypadków zleci wykonanie testów skórnych, pozwalaj¹cych na wyjaœnienie roli alergii. Leczenie alergicznego nie ytu nosa powinno obejmowaæ kontrolê alergenów œrodowiskowych; podawanie leków, takich jak ogólne i miejscowe leki przeciwhistaminowe i obkurczaj¹ce b³onê œluzow¹ nosa, donosowe kromony, antycholinergiki i glikokortykosteroidy; a u wybranych pacjentów immunoterapiê swoist¹. Inne formy nie ytu nosa (np. nie yt nosa naczynioruchowy i NARES) równie czêsto poprzedzaj¹ rozwój nawracaj¹cego lub przewlek³ego zapalenia zatok. Mukowiscydoza Dolegliwoœci zwi¹zane z przewlek³ym zapaleniem zatok wystêpuj¹ niemal u wszystkich pacjentów z mukowiscydoz¹, powoduj¹c zatkanie nosa, sp³ywanie ropnej wydzieliny po tylnej œcianie gard³a, ból g³owy i potencjalne zaostrzenie zmian obturacyjnych w p³ucach. Patogenami odpowiedzialnymi za zapalenie zatok u chorych z mukowiscydoz¹ s¹ Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus i Aspergillus fumigatus jako dodatkowy patogen w stosunku do czêstszych mikroorganizmów z otoczkami polisacharydowymi. Mimo, e u dzieci z mukowiscydoz¹ i zapaleniem zatok zwykle skuteczne jest przed³u one leczenie konwencjonalnymi antybiotykami doustnymi, starsze dzieci i doroœli, u których wsytêpuje kolonizacja przez Pseudomonas aeruginosa, czêsto wymagaj¹, dla opanowania objawów ostrego zaostrzenia choroby, podawania doustnie chinolonów, do ylnie tobramycyny lub ceftazydymu. Antybiotyki Antybiotyki stanowi¹ podstawowe leczenie bakteryjnego zapalenia zatok. Najczêstszymi patogenami s¹ bakterie wytwarzaj¹ce otoczkê polisacharydow¹, z których 30% do 40% produkuje β-laktamazê. Wymagany czas leczenia antybiotykami w ostrym zapaleniu zatok nie jest wyraÿnie okreœlony, jakkolwiek 14-dniowa kuracja jest najprawdopodobniej wystarczaj¹ca u wiêkszoœci pacjentów.

12 156 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), Przewlek³e zapalenie zatok powinno byæ leczone do momentu, gdy pacjent czuje siê dobrze przez 7 ostatnich dni poprzedzaj¹cych przerwanie kuracji. Wybór antybiotyku powinien opieraæ siê na ocenie spodziewanej skutecznoœci, kosztów i objawów ubocznych. Leki przeciwhistaminowe Obecnie nie istniej¹ dane zalecaj¹ce stosowanie leków H 1 -przeciwhistaminowych w ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok. Leki antyhistaminowe mog¹ byæ stosowane w przewlek³ym zapaleniu zatok, szczególnie u pacjentów z alergicznym nie ytem nosa. Leki α-adrenergiczne anemizuj¹ce b³onê œluzow¹ nosa Zarówno miejscowe, jak i doustne leki anemizuj¹ce b³onê œluzow¹ nosa s¹ czêsto stosowane w leczeniu ostrego i przewlek³ego zapalenia zatok z uwagi na mo liwoœæ udro nienia ujœcia zatok i zmniejszania obrzêku ma³ owin nosowych. Brak jest prospektywnych badañ oceniaj¹cych skutecznoœæ leczenia lekami α-adrenergicznych zapaleñ zatok; istnieje potrzeba ich przeprowadzenia. Glikokortykosteroidy Skutecznoœæ stosowania ogólnie dzia³aj¹cych sterydów w leczeniu zapalenia zatok nie zosta³a do tej pory okreœlona w dobrze kontrolowanych badaniach z u yciem œlepej próby. Kilka, niedawno przeprowadzonych badañ sugeruje, e dodanie donosowych sterydów do leczenia podstawowego poprawia wyniki leczenia zapalenia zatok. Wzglêdne bezpieczeñstwo leczenia wziewnymi sterydami czyni z nich u yteczn¹ formê terapii zapalenia zatok, a co najmniej le ¹cego u jego pod³o a nie ytu nosa. Leczenie wspomagaj¹ce z uwzglêdnieniem soli fizjologicznej, mukolityków i leków wykrztuœnych Dane dotycz¹ce stosowania œrodków nawil aj¹cych s¹ niewystarczaj¹ce, aby zalecaæ ich u ycie jako jedyn¹ formê leczenia. Praktyka kliniczna, jak i wiedza ludowa, potwierdzaj¹ korzystne dzia³anie œrodków nawil aj¹cych w objawowym leczeniu zapaleñ zatok, daj¹c podstawê do w³¹czenia ich jako sk³adowej leczenia farmakologicznego. Kilka badañ naukowych wskazuje na rolê tych œrodków w leczeniu zapalenia zatok, jakkolwiek nie potwierdza jej w sposób bezpoœredni. Bezpieczeñstwo u ycia ka dego z tych leków powinno byæ dok³adnie rozwa one w przypadku ka dego indywidualnego pacjenta. Stosowanie tych œrodków jako profilaktyki zaostrzeñ przewlek³ego zapalenia zatok jest jedynie empiryczne i niepotwierdzone przez dane kliniczne. Immunoglobuliny podawane do ylnie Niedobór odpornoœci jest jednym z czynników le ¹cych u pod³o a rozwoju przewlek³ego i nawracaj¹cego zapalenia zatok. Do ylne podawanie immunoglobulin jest wskazane u pacjentów z upoœledzon¹ odpornoœci¹ humoraln¹. Rozwa ania chirurgiczne Punkcja zatok jest zabiegiem ambulatoryjnym, który jest stosowany w leczeniu zapalenia zatok szczêkowych i komórek sitowych opornego na postêpowanie zachowawcze oraz u pacjentów z niedoborem odpornoœci, u których konieczna jest wczesna identyfikacja patogenu. Termin czynnoœciowa endoskopowa chirurgia zatok jest oparty na klinicznych i eksperymentalnych danych wskazuj¹cych na zatkanie ujœcia zatok jako podstawowy warunek rozwoju zapalenia zatok.

13 IV. Szczegó³owe wytyczne i piœmiennictwo Sheldon L. Spector. MD, I. Leonard Bernstein, MD, James T. Li, MD, PhD, William E. Berger, MD, Michael A. Kaliner, MD, Diane E. Schuller, MD, Joann Blessing-Moore, MD, Mark S. Dykewicz, MD, Stanley Fineman, MD, Rufus E. Lee, MD, Richard A. Nicklas, MD A. Wskazania do konsultacji ze specjalist¹ i. Wskazania do konsultacji a. Choroba, lub jej leczenie, upoœledza ogóln¹ sprawnoœæ pacjenta, powoduje czêste opuszczanie zajêæ lekcyjnych lub nieobecnoœæ w pracy z powodu przewlek³ego lub nawracaj¹cego charakteru schorzenia lub, gdy znacznie pogorszona jest jakoœæ ycia pacjenta. b. Pojawiaj¹ siê powik³ania zapalenia zatok, takie jak zapalenie ucha, astma, rozstrzenia oskrzeli, polipy nosa lub zapalenie oskrzeli. c. Podejrzenie alergicznego lub immunologicznego t³a zapalenia zatok. d. Choroba zaczyna mieæ przebieg przewlek³y, utrzymuje siê przez kilka miesiêcy lub nawraca 2 do 3 razy w roku, mimo wdro onego przez lekarza pierwszego kontaktu leczenia. e. Istniej¹ trudnoœci w ustalenie leczenia farmakologicznego z powodu nadwra liwoœci chorego na wiele antybiotyków, alergicznego zapalenia zatok na pod³o u grzybiczym lub opornoœci szczepów patogennych na leczenie. ii. Co konsultuj¹cy specjalista powinien zapewniæ lekarzowi prowadz¹cemu? a. Wyjaœnienie przyczyny alergicznej, immunologicznej lub niealergicznej le ¹cej u pod³o a choroby. b. Ocenê anatomii jam nosa, ujœæ zatok i odp³ywu wydzieliny z zatok oraz, w razie stwierdzenia nieprawid³owoœci, okreœlenie zwi¹zku przyczynowego tych czynników z zapaleniem zatok. c. Identyfikacjê uczulaj¹cych alergenów, lub innych czynników wyzwalaj¹cych chorobê, oraz edukacjê pacjenta w zakresie unikania kontaktu z tymi czynnikami. d. Pomoc w ustaleniu skutecznej strategii leczenia uwzglêdniaj¹c¹ edukacjê pacjenta, unikanie kontaktu z alergenami, farmakoterapiê, leczenie przeciwinfekcyjne i immunoterapiê, jeœli jest wskazana. e. Zapewnienie specjalistycznych us³ug, takich jak przygotowanie ekstraktów i przeprowadzenie immunoterapii. Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I 157 iii. Wskazania do konsultacji z otolaryngologiem-chirurgiem a. Nieprawid³owoœci anatomiczne blokuj¹ce odp³yw wydzieliny z zatok, w³¹czaj¹c w to kompleks ujœciowozatokowy i tkankê adenoidaln¹; podejrzenia, e struktury te powoduj¹ przewlek³y lub nawracaj¹cy charakter zapalenia zatok. b. Polipy nosa utrudniaj¹ce odp³yw wydzieliny z zatoki i utrzymuj¹ siê, mimo leczenia farmakologicznego. c. Nawracaj¹ce lub utrzymuj¹ce siê zapalenie zatok, oporne na leczenie. Odpowiednie leczenie farmakologiczne sk³ada siê co najmniej z kilku cykli podawania antybiotyków, dobranych w oparciu o antybiogram. d. Wymagana jest biopsja œluzówki nosa w celu wykluczenia choroby ziarniniakowej, nowotworu, dyskinezy rzêsek czy infekcji grzybiczej. e. Konieczna jest punkcja jamy zatoki w celu pobrania materia³u na posiew lub zmniejszenia bólu. f. Zapalenie zatok powik³ane rozwojem ropnia mózgu, zapaleniem opon mózgowych, zakrzepem zatoki jamistej i guzem Potta (zakaÿna erozja zatoki czo³owej lub komórek sitowych). iv. Co konsultuj¹cy otolaryngolog-chirurg powinien zapewniæ lekarzowi prowadz¹cemu? a. Ocenê koniecznoœci wykonania zabiegu chirurgicznego w przypadku nieprawid³owoœci anatomicznych i prawdopodobieñstwa, czy interwencja taka zmniejszy nawroty choroby lub ograniczy jej przewlek³y charakter. b. Stwierdzenie, czy zosta³y wyczerpane mo liwoœci leczenia farmakologicznego, przeciwalergicznego i immunologicznego przed podjêciem decyzji o leczeniu operqacyjnym. c. Rekomendacjê odpowiednich procedur medycznych dla danego pacjenta i omówienie zasad alternatywnych metod leczenia. d. Wywa on¹ informacjê o mo liwych uci¹ liwoœciach i niebezpieczeñstwie zwi¹zanym z proponowanymi procedurami. B. Definicje, anatomia i fizjologia zatok, mikrobiologia i. Definicje Podsumowanie 1. Zapalenie zatok (sinusitis) jest okreœlane jako stan zapalny jednej lub wiêkszej liczby zatok przynosowych. Najczêstsz¹ przyczyn¹ zapalenia jest infekcja. Klasyfikacja zapalenia zatok najczêœciej opiera siê na d³ugoœci okresu trwania objawów i/lub lokalizacji zapalenia w konkretnej zatoce.

14 158 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), Nie ma powszechnie akceptowanej definicji zapalenia zatok, ale czêsto stosowana terminologia jest nastêpuj¹ca: a. Ostre zapalenie zatok. Objawy trwaj¹ od 3 do 4 tygodni (niektórzy klinicyœci przed³u aj¹ ten okres do 8 tygodni) i obejmuj¹: utrzymuj¹ce siê objawy zapalenia górnych dróg oddechowych, ropny katar, œciekanie wydzieliny po tylnej œcianie gard³a, utratê wêchu, zatkanie nosa, ból w obrêbie twarzy, ból g³owy, gor¹czkê i kaszel. b. Przewlek³e zapalenie zatok. Objawy o zmiennym nasileniu trwaj¹ od 3 do 8 tygodni i s¹ podobne do tych, wystêpuj¹cych w ostrym zapaleniu zatok. Ponadto powinny byæ obecne zmiany w tomografii komputerowej (CT) i tomografii rezonansu magnetycznego (MRJ). U czêœci pacjentów z przewlek³ym zapaleniem zatok na pocz¹tku objawy s¹ nik³e i choroba rozwija siê podstêpnie. c. Nawracaj¹ce zapalenie zatok. Zapalenie zatok wystêpuj¹ce trzy lub wiêcej razy w ci¹gu roku. U pacjentów z nawracaj¹cym zapaleniem zatok infekcja mo e byæ wywo³ywana za ka dym razem przez inny drobnoustrój. Piœmiennictwo 1. Druce HM. Diagnosis and management of chronic sinusitis and its complications. Immunol Allergy Clin North Am 1987;7: Avant RF, Kennedy DW. Need for a national education program on appropriate care of patients with sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103: Stafford CT The clinician s view of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:870~5. 4. Newman L, Plans-Mills TAE, Phillips CD, Hazen KC, Gross CW Chronic sinusitis: relation of computed tomographic findings to allergy, asthma, and eosinophilia. JAMA 1994;271: Wald ER, Byers C, Guerra N, Casselbrant M, Beste D. Subacute sinusitis in children. J Pediatr,1989;115: Bluestone CB. The diagnosis and management of sinusitis in children: proceedings of adosed conference. Pediatr Infect Dis J 1985;6(suppl): Friedman WH, Katsantonis GP, Sivore M, Kay S. Computed tomography staging of the paranasal sinuses in chronic hyperplastic rhinosinusitis. Laryngoscope 1990;100: ii. Anatomia zatok Podsumowanie 1. Zatoki rozwijaj¹ siê w ró nym wieku w okresie dzieciñstwa. 2. Nerw wzrokowy, zatoka jamista, têtnica szyjna i siode³ko tureckie znajduj¹ siê w bliskim s¹siedztwie zatoki klinowej. Guzy oraz infekcje zatoki klinowej mog¹ przez ci¹g³oœæ obejmowaæ te struktury. 3. Puszka sitowa mo e wnikaæ do przedniego przyczepu ma³ owiny œrodkowej powoduj¹c ró nego stopnia upowietrznienie ma³ owiny (concha bullosa). Powiêkszona ma³ owina mo e upoœledzaæ wentylacjê œrodkowego przewodu nosowego i powodowaæ zapalenie zatok. Komórki zachy³ku czo³owego wystêpuj¹ w ró nej liczbie i wielkoœci. Gdy s¹ obecne, mog¹ uciskaæ na przewód nosowo-czo³owy prowadz¹c do rozwoju zapalenia zatok czo³owych. 4. Skrzywienie przegrody nosa mo e predysponowaæ do wystêpowania zapalenia zatok, jeœli powoduje zwê enie przewodu œrodkowego nosa. Przy d³ugo istniej¹cym zwê eniu przewodu czêsto wystêpuje zanik ma³ owiny œrodkowej i zwê enie ujœcia zatok. Rozwój Zatoka szczêkowa jest pierwsz¹ ulegaj¹c¹ upowietrznieniu zarok¹; proces ten rozpoczyna siê ju w okresie miêdzy urodzeniem a 12 miesi¹cem ycia. W wieku oko³o 3 lat zaczyna powiêkszaæ siê w kierunku bocznym wzd³u dolnej œciany oczodo³u. W 12 roku ycia dno zatoki szczêkowej osi¹ga poziom nosa, a w po³owie okresu dojrzewania zatoka ma wielkoœæ, jak u osoby doros³ej. Zal¹ ki sitowia s¹ obecne w chwili urodzenia, ale zaczynaj¹ powiêkszaæ siê dopiero w okresie pomiêdzy 3 a 7 rokiem ycia. Wielkoœæ zatok doros³ego zatoki sitowe osi¹gaj¹ w wieku pomiêdzy 12 a 14 rokiem ycia. Zatoki klinowe bior¹ce swój pocz¹tek z osklepka nosa nie osi¹gaj¹ znacz¹cych rozmiarów do 4-5 roku ycia. Rozwój tych zatok, przebiegaj¹cy do po³owy okresu dojrzewania, jest bardzo zmienny, zw³aszcza w zakresie stopnia upowietrznienia skrzyd³a wiêkszego i mniejszego koœci klinowej oraz wyrostka skrzyd³owatego. Zatoki czo³owe rozwijaj¹ siê jako ostatnie. Zwykle nie s¹ obecne u noworodka, a ich rozwój zaczyna siê od wrastania wypustki b³ony œluzowej nosa z przewodu nosowego œrodkowego do zachy³ka czo³owego. Zwykle nie osi¹gaj¹ one znacz¹cych rozmiarów do po³owy okresu dojrzewania i, podobnie jak w przypadku zatok klinowych, stopieñ upowietrznienia koœci czo³owych bywa zmienny. Czêsto obserwuje siê ró nice w rozwoju miêdzy praw¹ a lew¹ zatok¹. Anatomia Zatoki sitowe sk³adaj¹ siê z szeregu komórek na kszta³t plastra miodu, których liczba zawiera siê od 4 do 17. Przeciêtnie sitowie sk³ada siê z 9 komórek. S¹ one zwykle dzielone na dwie grupy: komórki sitowe przednie i tylne. Czêœæ autorów dzieli komórki przednie na puszkê sitow¹, pozosta³e nazywaj¹c œrodkowymi komórkami sitowymi. Czêsto obserwowany jest ca³kowity brak zatok czo³owych. Stopieñ upowietrznienia koœci czo³owej jest zmienny. Parzyste zatoki klinowe s¹ przedzielone przegrod¹ miêdzyzatokow¹. Nerw wzrokowy przebiega po bocznogórnej powierzchni zatoki klinowej. Têtnica szyjna otoczona zatok¹ jamist¹ po³o ona jest bocznie od zatoki, a nerw szczêkowy (ga³¹ÿ V nerwu czaszkowego) po³o ony jest po stronie dolno-boczno-przedniej od zatoki. Dostêp do przysadki, ulokowanej w siode³ku tureckim, mo liwy jest poprzez tylno-górn¹ œcianê zatoki klinowej. Procesy nowotworowe oraz infekcje mog¹ przechodziæ z zatoki na wymienione, s¹siaduj¹ce struktury anatomiczne.

15 Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I 159 Wa nym jest uzmys³owienie sobie, e lokalizacja komórek czy zatok sitowych nie musi ograniczaæ siê tylko do koœci sitowej. W swoim rozwoju mog¹ one wnikaæ do ma³ owiny œrodkowej nosa powoduj¹c jej upowietrznienie i tworz¹c ma³ owinê bañkowat¹ (tzw. concha bullosa). Powiêkszona ma³ owina upoœledza dro noœæ œrodkowego przewodu nosa, czêsto powoduje boczne przemieszczenie wyrostka haczykowatego i zwê enie lejka sitowego. Podobnie, komórka wpuklaj¹ca siê do przyœrodkowej œciany oczodo³u jest nazywana komórk¹ Hallera. Komórki sitowe, po³o one poza koœci¹ sitow¹ nazywane s¹ zewnêtrznymi. Umiejscowione s¹ w przyœrodkowo-dolnej œcianie oczodo³u i zwykle stanowi¹ boczn¹ œcianê lejka sitowego. Mog¹ one znacz¹co zwê aæ lejek, powoduj¹c utrudnienie odp³ywu wydzieliny z przednich komórek sitowych i zatoki szczêkowej. Komórki Hallera s¹ czêsto stwierdzane u osób cierpi¹cych na zapalenie zatok. Komórki zachy³ka czo³owego wystêpuj¹ w zmiennej liczbie i wielkoœci. Mog¹ one powodowaæ zniekszta³cenie przewodu nosowo-czo³owego prowadz¹c do zapalenia zatoki czo³owej. Skrzywienie przegrody mo e predysponowaæ do wystêpowania zapalenia zatok, jeœli powoduje zwê enie œrodkowego przewodu nosowego. W d³ugo trwaj¹cym skrzywieniu przegrody czêsto obserwuje siê zanik œrodkowej ma³ owiny nosowej i zwê enie kompleksu ujœciowo-przewodowego. iii. Fizjologia zatok Podsumowanie 1. Zatoki s¹ przestrzeniami wype³nionymi powietrzem, wy³o onymi rzekomowarstwowym walcowatym nab³onkiem migawkowym, z wystêpuj¹cymi w jego obrêbie komórkami kubkowymi. Ruch rzêsek przemieszcza œluz w kierunku ujœcia zatok. 2. Zablokowanie ujœcia zatoki mo e prowadziæ do zalegania œluzu i zmniejszenia powietrznoœci zatok. 3. Na skutek niedro noœci ujœæ zatok mo e dochodziæ do spadku ciœnienia w zatoce, co powoduje objawy bólowe, zw³aszcza w okolicy czo³owej. Zatoki s¹ przestrzeniami wype³nionymi powietrzem, wy³o onymi rzekomowarstwowym walcowatym nab³onkiem migawkowym, z wystêpuj¹cymi w jego obrêbie komórkami kubkowymi. Ruch rzêsek przemieszcza œluz w kierunku ujœcia zatok. Przep³yw krwi przez zatokê szczêkow¹ jest szacowany na 100 ml/100g tkanki na minutê, co daje wynik podobny do stwierdzanego w nosie, ale wiêkszy od przep³ywu mózgowego. Zablokowanie ujœcia zatoki mo e prowadziæ do zalegania œluzu i zmniejszenia powietrznoœci zatok. To z kolei mo e prowadziæ do dalszych komplikacji (opisanych dalej). Wymiana gazowa w zatokach jest bardzo niewielka, w wyj¹tkiem sytuacji, gdy zablokowane jest ujœcie zatoki; wówczas, w przypadku obecnoœci wydzieliny ropnej (lecz nie nieropnej), stê enie tlenu w zatoce mo e spaœæ do wartoœci bliskich 0%. W tych beztlenowych warunkach u³atwiony jest wzrost bakterii. Gdy ujœcie zatoki jest niedro ne, ciœnienie w zatoce mo e spaœæ powoduj¹c w rezultacie objawy bólowe, szczególnie w okolicy czo³owej. Spadek ciœnienia w zatoce mo e siê wahaæ miêdzy 20 a 30 mm H 2 O, z najni szym ciœnieniem osi¹gaj¹cym wartoœci 66 mm H 2 O. Do wytwarzania przesiêku mo e dochodziæ, dgdzy ciœnienie jest ni sze ni mm H 2 O poni ej 0. Ten spadek ciœnienia jest zwykle poprzedzany jego wzrostem, spowodowanym zwiêkszeniem siê iloœci CO 2, podczas gdy spadek ciœnienia jest wywo³any g³ównie absorpcj¹ O 2. Jednak e w ropnym, ostrym zapaleniu zatok ciœnienie mo e czasem siêgaæ 100 mm H 2 O. Wydzielina ropna ma ma³¹ zawartoœæ tlenu i odczuwany ból mo e byæ wypadkow¹ zapalenia b³ony œluzowej i ciœnienia wywieranego przez wydzielinê na œciany zatoki. Podczas g³êbokiego nurkowania w morzu, zmiany ciœnienia w zatokach mog¹ byæ bardzo du e, powoduj¹c powstawanie przesiêku, krwawienie i obrzêk, zw³aszcza, gdy ciœnienie przekracza 350 do 500 mm H 2 O. Podczas latania zmiany ciœnienia s¹ zwykle mniejsze ni przy nurkowaniu. Jednak, w wypadku zablokowania ujœæ zatok, zmiany ciœnienia w zatokach mog¹ byæ podobne. Piœmiennictwo 1. Aust R, Stiemer P, Drettner B. Basic experimental study of ostial patency and local metabolic environment of the maxillary sinus. Acta Otolaryngol Suppl 1994;515: Aust R, Drettner B. Oxygen tension in the human maxillary sinus during normal and pathological conditions. Acta Otolaryngol 1974;78: Aust R, Falck B, Svanholm H. Studies of gas exchange and pressure in the maxillary sinus in normal and infected humans, Rhinology 1979;17: iv. Mikrobiologia Podsumowanie Zaka enia bakteryjne W przypadku ostrego zapalenia zatok infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych czêsto poprzedza bakteryjne nadka enie, powodowane najczêœciej przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Zarówno M. catarrhalis jak i H. influenzae mog¹ produkowaæ β-laktamazy i przez to byæ amoksycylinooporne. Streptococcus pneumoniae staje siê coraz czêœciej penicylinooporny. Do 40% szczepów S. pneumoniae izolowanych z zatok jest opornych na penicyliny. Oprócz organizmów wspomnianych powy ej najczêstszymi mikroorganizmami w przewlek³ym zapaleniu zatok s¹ Pseudomonas aeruginosa, streptokoki grupy A i Staphylococcus aureus, jak równie bakterie beztlenowe z grupy Bacteroides spp, Fusobacterium i Propionibacterium acnes.

16 160 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), W przeciwieñstwie do pozaszpitalnych zapaleñ zatok typowymi patogenami w zaka eniach wewn¹trzszpitalnych s¹ gram ujemne bakterie jelitowe (jak P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus mirabilis, Serratia marcescens) i gram- -dodatnie ziarenkowce (sporadycznie streptokoki i stafylokoki). Zaka enia grzybicze Aspergillus fumigatus jest uwa any za najczêstsz¹ przyczynê grzybiczego zapalenia zatok u osób o prawid³owej odpornoœci. Alergiczne grzybicze zapalenie zatok mo e byæ powodowane przez Aspergillus spp, Myriodontium keratinophilum, Bipolaris spp, Dreschlera spp, Curvularia spp i Alternaria spp. 1. Zaka enia bakteryjne Na podstawie wieku pacjenta, objawów klinicznych i stanu odpornoœci pacjenta mo na przewidzieæ, jakie bakterie wywo³a³y zapalenie zatok przynosowych [1-13]. W przypadku ostrego zapalenia zatok infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych czêsto poprzedza bakteryjne nadka enie powodowane najczêœciej przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis [1-13]. Zarówno M. catarrhalis jaki i H. influenzae mog¹ produkowaæ β-laktamazy i przez to byæ amoksycylinooporne. Oprócz organizmów wspomnianych powy ej najczêstszymi mikroorganizmami w przewlek³ym zapaleniu zatok s¹ Pseudomonas aeruginosa, streptokoki grupy A i Staphylococcus aureus, jak równie bakterie beztlenowe z grupy Bacteroides spp, Fusobacterium i Propionibacterium acnes [14,15]. W przeciwieñstwie do zapaleñ zatok pozaszpitalnych, typowymi patogenami w zaka eniu wewn¹trzszpitalnym s¹ gram-ujemne bakterie jelitowe (jak P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus mirabilis, Serratia marcescens) i gram-dodatnie ziarenkowce (sporadycznie streptokoki i stafylokoki) [10-20]. 2. Zaka enia grzybicze Grzybicze zapalenie zatok jest coraz czêœciej rozpoznawane w przypadku przewlek³ego zapalenia zatok u osob z prawid³ow¹ odpornoœci¹ [21-24]. Aspergillus fumigatus jest uwa any za najczêstsz¹ przyczynê grzybiczego zapalenia zatok u osób o prawid³owej odpornoœci [23]. Grzyb ten mo e kolonizowaæ zatoki, przewód s³uchowy zewnêtrzny lub tchawicê i drogi oskrzelowe. Nie przenosi siê miêdzy pacjentami, Ÿród³o infekcji jest endogenne. Choroba mo e przybieraæ jedn¹ z trzech form: nieinwazyjn¹, inwazyjn¹ lub rozsian¹. W przypadku formy nieinwazyjnej pocz¹tkowe objawy obejmuj¹ przewlek³y nie yt nosa z jego niedro noœci¹ i mog¹ mieæ charakter alergiczny lub niealergiczny. Jeœli zapalenie nie zostanie w porê rozpoznane mo e przejœæ w postaæ inwazyjn¹. Towarzysz¹ jej objawy podobne do guza wewn¹trzczaszkowego. Piorunuj¹ce zaka enie uogólnione rozwija siê, jeœli grzyb stanie siê miejscowo agresywny u chorych z niedoborem odpornoœci; dochodzi wówczas do rozsiewu grzyba drog¹ krwi do p³uc, w¹troby, œledziony, koœci i oœrodkowego uk³adu nerwowego. Inne gatunki grzybów, które opisywano, jako czynniki etiologiczne choroby u pacjentów bez niedoborów odpornoœci obejmuj¹ Aspergillus flavus, Aspergillus niger [25], Sporothrix schenkii [26], Schizophyllum commune [27], Emericella nidulans [28], Pseudoallescheria boydii [29-33], Paecilomyces spp [34], Candida spp [33], Mucor spp [30], Basidobolus haptosporus [31], Stemphyllium mucorsporidium [38], Penicillium melinii [38], Bipolaris spp [39]. Zapalenie zatok mo e te byæ spowodowane przez inne ni Bipolaris grzyby z rodziny Dematiaceous, w³¹czaj¹c w to Drechslera hawaiiensis [40], Drechslera spicifera [41], Alternaria [42,43], Exserohilum, Curvularia lunata [44]. Grzyby te s¹ typowymi saprofitami, a infekcja przenosi siê drog¹ wdychania spor grzyba. Grzyby Dematiaceous s¹ podobne do Aspergillus spp, histologicznie dziel¹cych siê na strzêpki. Niektóre przypadki zapalenia zatok wywo³anego przez Aspergillus, bez potwierdzenia w posiewie mog¹ byæ wywo³ywane przez inne grzyby Dematiaceous. Alergiczne grzybicze zapalenie zatok mo e byæ powodowane przez Aspergillus spp, Myriodontium keratinophilum lub bipolaris, Drechslera, Curvularia i Alternaria spp [45-49]. Szczególnie podatni na infekcje zatok przynosowych powodowane przez grzyby s¹ chorzy na cukrzycê, pacjenci z bia³aczk¹ i litymi guzami z³oœliwymi, przebiegaj¹cymi z podwy szon¹ ciep³ot¹ cia³a i neutropeni¹ (z których wiêkszoœæ otrzymuje leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum dzia³ania), pacjenci otrzymuj¹cy wysokie dawki kortykosteroidów (np. biorcy przeszczepów, chorzy na kolagenozy) i pacjenci z powa nie upoœledzon¹ odpornoœci¹ typu komórkowego (biorcy przeszczepów i osoby z wrodzonym niedoborem odpornoœci zale nej od limfocytów T) [50,51]. Najczêstszymi patogenami w grzybiczym zapaleniu zatok u osób z niedoborem odpornoœci s¹ grzyby z rodzaju Aspergillus. Znacznie rzadziej ostre lub przewlek³e zapalenie zatok mog¹ spowodowaæ grzyby z rodzaju Candidia lub Mucor (te ostatnie najczeœciej spotykane s¹ u chorych na cukrzycê). Ponadto, u osób z niedoborem odpornoœci zapalenie zatok wywo³ywæ mog¹ Pseudoallescheria boydii, Alternaria spp, Exserohilum spp i Bipolaris spp [24,25,50]. Piœmiennictwo 1. Evans RD Jr, Sydnor JB, Moore WEC, et al. Sinusitis of the maxillary antrum. N EngI J Med 1975;293: Wald ER, Milmoe GJ, Bowen AD, Ledesma-Medina J, Salmon N. Bluestone CD. Acute maxillary sinusitis in children. N EngI J Med 1981;304:

17 Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I WaId ER, Reilly JS, Casselbrant M, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984; 104: Rodriguez RS, De La Torre C, Sanchez C. et al. Bacteriology and treatment of acute maxillary sinusitis in children: a comparative study of erythromycin-sulfisoxazole and amoxicillin. Abstracts of the lnterscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy (328); 1988; Los Angeles, California. 5. WaId ER, Byens C, Guerra N, Casselbrant M, Beste D. Subacute sinusitis in children. J Pediatr 1989;115: Brook 1. Bacteriologic features of chronic sinusitis in children. JAMA 1981 ;246: Muntz HR, Luak RP. Bacteriology of the ethmoid bullae in children with chronic sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991:117: Orobello PW, Park RI, Belcher LJ. et al. Microbiology of chronic sinusitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991:117: Tinkleman DO, Silk HJ. Clinical and bacteriologic features of chronic sinusitis in children. Am J Dis Child 1989;143: Shapiro ED, Milmoe GJ, Wald ER, Rodnan JB, Bowen AD. Bacteriology of the maxillary sinuses in patients with cystic fibrosis. J Infect Dis 1982; 146: Friedman R, Ackerman W, Wald E, Casselbrant M, Friday G, Fireman P. Asthma and bacterial sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1984;74: Goldenhersh MJ, Rachelefsky GS. Dudley J, et al. The bacteriology of chronic maxillary sinusitis in children with respiratory allergy. J Allergy Clin Immunol 1990;85: Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults witb acute community acquired sinusitis: a fifteen year experience at the University ofvirginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Frederick J, Braude Al. Anaerobic infection of the paranasal sinuses. N EngI J Med 1974;290: Karma P, Jokipii L, Sipila P, Luotonen J, Jokipii AMM. Bacteria in chronic maxillary sinusitis. Arch Otolaryngol 1979;105: Morgan MA, Wilson WR, Neil HB III, Roberts GD. Fungal sinusitis in healthy and immunocompromised individuals. Am S Clin Pathol 1984;82: Jahrsdoerfer RA, Ejercito VS, Johns MME, et al. Aspergillosis of the nose and paranasal sinuses. Am J Otolaryngol 1979;1:6-l Washburn RG, Kennedy DW, Gegley MG, Henderson DK, Bennett JE. Chronic fungal sinusitis in apparently normal hosts. Medicine 1988;67: Agger WA, Caplan RH, Maki DG. Ocular.sporotrichosis mimicking mucormycosis in a diabetic. Ann Ophthalmol 1978;10: Kern ME, Uecker FA. Maxillary sinus infection caused by the Homobasidiomycetous fungus Schizophylumm commune. J Clin Microbiol 1986:23: Mitchell RG, Chaplin AJ, MacKenzie DWR. Emericella nidulans in a maxillary sinus fungal mass. J Med Vet Mycol 1987;25: Bloom SM, Wamer RRP, Weitzman J. Maxillary sinusitis: isolation of Scedosporium (Monosporium) opiospermum, anamorph of Pefrieltidium (Allescherio) boydli. Mt Sinai J Med 1982;49: Bryan CS, DiSalvo AF, Kaufman L, et al. Perrietlidium boydji infection of the sphenoid sinus. Am J Clin Pathol 1980;74: Hechi R, Montgomerie IZ. Maxillary sinus infection with Allescheria boydji (Perriellidijim boydii). Johns Hopkins Med J 1978;142: Travis LB, Roberts GD, Wilson WR. Clinical significance of Pseucloallescherio boydli: a review of 10 years experience. Mayo Clin Proc I 985;60: Winn RE, Ramsey PD, McDonald IC, Dunlop KS. Maxillary sinusitis from Pseudootlescherio boydji. Efficacy of surgical therapy. Arch Otolaryngol 1983;109:123-S. 27. Rockhill RC, Klein MD. Paecilomyces lilacinus as the cause of chronic maxillary sinusitis. S Clin Microbiol 1980;11: iwamoto H, Katnura M, Fujimaki T. Mycosis of the maxillary sinuses. Laryngoscope 1972;92: Henderson LT, Robbins T. Weitzner S, et al. Benign Mucor colonization (fungus ball) associated with chronic sinusitis. South Med J 1988;81: Dworzack DL, Pollack AS, Hodges OR, et a!. Zygomycosis of the maxillary sinus and palate caused by Dasidiobolus haptosporus. Arch Intern Med 1978;138: Bassiouny A, Maher A, Bucci TI, et al. Noninvasive antromycosis (diagnosis and treatment). J Laryngol Otol 1982;96: Adam RD, Paquin ML, Petersen EA, et al. Phaeohyphomycosis caused by the fungal genera Dipolaris and Exaerohilum. Medicine l986;65: Young CN, Swan 10, Ackermann D, Davidge-Pitta K. Nasal obstruction and bone erosion caused by Dreschslera hawoijensis. S Laryngol Otol 1978;92: Sobol SM, Love RG, Stutman HR, Pysher TI. Phaeohyphomycosis of the maxilloethmoid sinus caused by Drechalera spicifera: a new fungal pathogen. Laryngoscope 1984;95: Azar P, Acquavella Iv, Smith RS. Keratomycosis due to an Alternaria species. Am J Ophthalmol 1975;79: Shugar MA, Montgomery WW, Hyslop NE In Alternaria sinusitis. Ann Otol 1981;90:251-4, 37. Zieske LA, Kopke RD, Hamill R. Dematiaceous fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105: Katzenstein A, Sale SR, Greenberger PA. Pathologic findings in allergic Aspergillus sinusitis. Am S Surg Pathol 1983;7:43943, 39. Maran AGD, Dwong K, Mine LIR, et al. Frontal sinusitis caused by Myriodonrium keratinophilum. Br Med S 1985;290: Gourley DS, Whisman BA, Jorgenson NL, et al. Allergic Bipolaris sinusitis: clinical and immunopathologic characteristics. J Allergy Clin Immunol 1990;85: Friedman GC, Hariwick RW, Ro IV, et al. Allergic fungal sinusitis. Report of three cases associated with dematiaceous fungi. Am J Clin Pathol 1991 ;96: Bartynski SM, McCaffrey TV, Frigas E. Allergic fungal sinusitis secondary to dematiaceous fungi-curvuzaria lunata and Alternaria. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103: Berlinger NT. Sinusitis in immunodeficient and immunosuppressed patients. Laryngoscope 1985;95:29-33, 44. Eron LI, Huckins C, Park CH, et al. Mycobacrerium chetonci infects the maxillary sinus: a rare case. virginia Med 1981;108: Kavanaugh KT, Parham DM, Hughes WT, Chanin LR. Fungal sinusitis in immunocompromised children with neoplasms. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991:100: McGill TI, Simpson 0, Healy OB. Fulminant aspergillosia of the nose and paranasal sinuses: a new clinical entity. Laryngoscope :748-54, 47. Schubert MM, Peterson DE, Meyers ID, et al. Head and neck aspergillosis in patients undergoing bone marrow transplantation. Cancer 1986:57:

18 162 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), , Douer D, Ooldschmied-Reouven A,- Segev S, Ben-Basset t. Human exaerohilum and bipolaris infections: report of Exsemhitum nasal infection in a neutropenic patient with acute leukemia and review of the literature. S Med Vet Mycol 1987:25: Davis 55, Heymen MR. Cryptosperidiosis and sinusitis in an immunodeficient adolescent. S Infect Dis 1988; 158: Gonzalez M, Oould E, Dickinson 0, et al. Acquired immunodeficiency syndrome associated with Acanthamoeba infection and other opportunistic organisms. Arch Pathol Lab Med 1986; 110: Oherman CR, Ward RR, Bassis ML. Pneumocystis carinii, otitis media and mastoiditis as the initial manifestation of the acquired immunodeficiency syndrome. Am S Med 1988:85: C. Rozpoznanie kliniczne i. Wywiad Podsumowanie Ostre zapalenie zatok przebiega zwykle jako zapalenie górnych dróg oddechowych trwaj¹ce ponad 5-7 dni. Rozpoznanie zapalenia zatok opiera siê na wywiadzie, w po³¹czeniu z badaniem przedmiotowym, wynikiem badania cytologicznego wymazu z nosa i/lub badaniami obrazowymi. Czynnikami sprzyjaj¹cymi rozwojowi zapalenia zatok s¹ alergiczny i zawodowy nie yt nosa, polipy nosa, polekowy nie yt nosa i niedobór odpornoœci. U wielu pacjentów wywiad powinien w szczególnoœci uwzglêdniaæ te czynniki. Diagnostyka ró nicowa zapalenia zatok obejmuje mukowiscydozê, ziarniniak Wegenera, zaka enie wirusem HIV, zespó³ Kartagenera, zespó³ nieruchomych rzêsek i guzy. Rozpoznanie zapalenia zatok opiera siê na po³¹czeniu wywiadu z badaniem fizykalnym, badaniami laboratoryjnymi, w³¹czywszy cytologiê wymazu z nosa i/lub badaniami obrazowymi (patrz rozdzia³y Rynolaryngofibroskopia i Biopsja). Ostre zapalenie zatok zwykle przebiega jako zapalenie górnych dróg oddechowych trwaj¹ce powy ej 5-7 dni. Najbardziej istotne objawy u doros³ych obejmuj¹ zatkanie nosa, ropny katar, sp³ywanie wydzieliny po tylnej œcianie gard³a, ból w obrêbie twarzy i g³owy oraz kaszel (zwykle nasilaj¹cy siê w nocy) [1,2]. U dzieci, oprócz objawów obserwowanych u doros³ych, czêsto wystêpuje zwiêkszona dra liwoœæ oraz wymioty spowodowane krztuszeniem siê wydzielin¹ i/lub przed³u aj¹cym siê kaszlem [3,4]. Inne objawy spotykane u dzieci obejmuj¹: podwy szon¹ ciep³otê cia³a, nudnoœci, z³e samopoczucie, zmêczenie, nieprzyjemny zapach z ust lub ból gard³a. Objawy przewlek³ego zapalenia zatok s¹ podobne do obserwowanych w ostrym zapaleniu zatok, ale mog¹ byæ mniej wyraÿne [5]. Pacjenci z nie ytem nosa mog¹ nie zdawaæ sobie sprawy, e choruj¹ na przewlek³e zapalenie zatok, skar ¹c siê raczej, e za ywane przez nich leki przesta³y skutkowaæ. Podczas zbierania wywiadu powinno zwróciæ siê uwagê na diagnostykê ró nicow¹ zapalenia nosa i zatok z innymi chorobami, w przebiegu których wystêpuj¹ objawy przewlek³ego zapalenia zatok, takimi jak mukowiscydoza, ziarniniak Wegenera, zaka enie wirusem HIV, zespó³ Kartegenera, zespó³ nieruchomych rzêsek i guzy (Tabela I). Do czynników mog¹cych predysponowaæ do wyst¹pienia zapalenia zatok nale ¹ alergiczny lub zawodowy nie yt nosa, naczynioruchowy nie yt nosa i niedobory odpornoœci (Tabela II). U wielu pacjentów wywiad powinien obejmowaæ te czynniki. Zapalenie przynosowych zatok czêsto wspó³istnieje z astm¹ oskrzelow¹ i mo e pogarszaæ jej przebieg. Piœmiennictwo 1. Druce HM. Diagnosis of sinusitis in adults: history, physical examination, nasal cytology, echo, and rhinoscope. S Allergy Clin Immunol 1992;90:43&4I. 2. Slavin RO. Nasal polyps and sinusitis in allergy. In: Middleton El, et al. Allergy: Principles and practice. SL Louis: Mosby; p , Fireman P. Diagnosis of sinusitis in children: emphasis on the history and physical examination. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Wald ER. Sinusitis in children. N EngI J Med 1992;326: Rich&ds W, Roth R, Church S. Underdiagnosis and undertreatment of chronic sinusitis in children. Clin Pediatr 1991;30:2. ii. Badanie przedmiotowe Podsumowanie 1. Przeziêbienie lub utrzymuj¹cy siê alergiczny lub niealergiczny nie ytu nosa zwykle poprzedzaj¹ ostre lub przewlek³e zapalenie zatok. 2. G³ównymi objawami s¹ zatkanie nosa, ropna wydzielina z nosa, obecnoœæ wydzieliny (zacieku) na tylnej œcianie gard³a, ból w obrêbie twarzy lub zêbów, ból g³owy, os³abienie wêchu i kaszel. 3. Do typowych klinicznych objawów przedmiotowych nale ¹: tkliwoœæ tkanek nad zajêtymi zatokami, zaczerwienienie b³ony œluzowej nosa, wydzielina ropna w jamach nosa, obecnoœæ zacieku wydzielny na tylnej œcianie gard³a i obrzêk tkanek oko³ooczodo³owych. 4. Wykonana prawid³owo u doros³ych diafanoskopia zatok, w po³¹czeniu z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, mo e stanowiæ u doros³ych u yteczn¹ metodê diagnostyczn¹. 5. W przypadku przewlek³ego zapalenia zatok konieczne jest bardziej szczegó³owe badanie w kierunku wspó³istniej¹cych czynników ryzyka rozwoju tej choroby. 6. Endoskopia jest szybk¹ i bezpieczn¹ metod¹ diagnostyczn¹ pozwalaj¹c¹ na ocenê wzrokow¹ struktur po³o onych w czêœci tylnej jamy nosowej i mo e byæ pomocna w diagnostyce zapalenia zatok.

19 Tabela I. Diagnostyka ró nicowa zapaleñ nosa i zatok Infekcyjny nie yt nosa Wirusowe zaka enia górnych dróg oddechowych Zapalenie zatok Alergiczny nie yt nosa Sezonowy Ca³oroczny Niealergiczny nie yt nosa Naczynioworuchowy nie yt nosa Nietolerancja aspiryny Eozynofilowy niealergiczny nie yt nosa (NARES) Nie yt nosa polekowy Œrodki anemizuj¹ce b³ony œluzowe Beta blokery Leki antykoncepcyjne Leki przeciwnadciœnieniowe Nie yt nosa wtórny Ci¹ a Niedoczynnoœæ tarczycy Zespó³ Hornera Ziarniniak Wegenera Anatomiczne przyczyny wywo³uj¹ce nie yt nosa Cia³o obce Polipy nosa Skrzywienie przegrody Powiêkszone migda³ki gard³owy i podniebienne Bañkowata ma³ owina nosowa (concha bullosa) i inne zaburzenia dotycz¹ce œrodkowej ma³ owiny nosa Guzy Wyciek p³ynu mózgowo-rdzeniowego Na podstawie Kaliner MA. Medical management of sinusitis. Am J Med Sci 1998;16:21-8 Tabela II. Czynniki sprzyjaj¹ce wyst¹pieniu przewlek³ego zapalenia zatok Alergiczny i niealergiczny nie yt nosa Anatomiczne zmiany w obrêbie ujœcia zatok Wady anatomiczne nosa Skrzywienie przegrody Concha bullosa Paradoksalne wygiêcie œrodkowej ma³ owiny nosowej Komórki Hallera Mukowiscydoza Czêste zmienne niedobory immunoglobulin Niedobór immunoglobulin podklasy IgG Niedobór IgA Zaburzenia ruchomoœci rzêsek, zespó³ Kartagenera, zespó³ Younga Nietolerancja aspiryny AIDS Rozstrzenia oskrzeli Nie yt nosa polekowy Nadu ywanie kokainy Ziarniniak Wegenera Na podstawie Kaliner MA. Medical management of sinusitis. Am J Med Sci 1998;16:21-8 Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapalenia zatok. cz. I 163 Ostre zapalenie zatok jest bardzo czêstym powik³aniem zwyk³ego przeziêbienia [1-3]. Lekarz podejrzewaj¹cy u pacjenta zapalenie zatok powinien przeprowadziæ badania pozwalaj¹ce odró niæ zapalenie zatok od zwyk³ej infekcji górnych dróg oddechowych lub stanu zapalnego na pod³o u alergicznym. Powy sze schorzenia s¹ dobrze poznanymi czynnikami ryzyka rozwoju zapalenia zatok, prowadz¹ bowiem do zablokowania ich ujœcia [3,4]. Wiêkszoœæ pacjentów z zapaleniem zatok nie sprawia wra enia powa nie chorych. Podwy szona ciep³ota cia³a jest czêstsza u dzieci ni u doros³ych. Jednak e, w wiêkszoœci przypadków ciep³ota cia³a jest w normie. Wygl¹d twarzy mo e wskazywaæ na istniej¹c¹ u pacjenta alergiê lub zapalenie zatok. U chorych z alergi¹ stwierdza siê cienie pod oczami, pod³u n¹, szczup³¹ twarz, wysoko wysklepione podniebienie, i/lub obrzêk okolicy oko³ooczodo³owej (obrzêk powieki górnej i dolnej, po³¹czony ze zmian¹ zabarwienia skóry), który jest najbardziej widoczny rano, po przebudzeniu. U dzieci wa nymi objawami s¹ poprzeczna bruzda na skórze grzbietu nosa nosa i linie Morgan-Dennie ego (wzmo one fa³dy skórne biegn¹ce od przyœrodkowego k¹cika oka przez 2/3 d³ugoœci dolnego brzegu powieki dolnej) [5]. Zapalenie zatok mo e objawiaæ siê obrzêkiem okolicy nad zajêt¹ zatok¹, podwójnym widzeniem, wytrzeszczem i rzadko guzowatym naciekiem Pott a [6]. Badanie palpacyjne okolic zatoki szczêkowej i czo³owej mo e wykazaæ tkliwoœæ i obrzêk tkanek miêkkich. Badaniem fizykalnym nie mo na dok³adnie oceniæ zatok klinowych i sitowych. Badaj¹cy powinien oceniæ stan b³ony œluzowej nosa i wydzielinê z nosa. U ycie krótkiego i szerokiego wziernika pozwala na ocenê przedniej czêœci przewodu nosowego. B³ona œluzowa nosa mo e byæ obrzêkniêta i zaczerwieniona zarówno w zapaleniu zatok, jak i infekcyjnym nie ycie nosa, podczas gdy alergiczna b³ona œluzowa jest czêsto blada, obrzêknieta i obecna jest wodnista wydzielina. Wydzielna jest przezroczysta i wodnista równie na pocz¹tku infekcji górnych dróg oddechowych, jednak po kilku dniach staje siê gêstsza, zabarwiona i nieprzezroczysta. Zwykle wydzielina pozostaje ropna przez kilka dni, po czym znow staje siê œluzowa lub wodnista, po czym wkrótce zanika. Przeziêbienia zwykle trwaj¹ od 5 do 7 dni, rzadko przeci¹gaj¹c siê do 10. Utrzymuj¹ca siê ropna wydzielina, zwykle wyp³ywaj¹ca spod ma³ owiny nosowej œrodkowej, jest charakterystyczna dla zapalenia zatok. Zabarwienie wydzieliny mo e byæ zielone, ó³to zielone lub szare. Ropna wydzielina z œrodkowego przewodu nosowego jest uwa ana za charakterystyczny objaw zapalenia zatok, mo e byæ jednak trudna do uwidocznienia bez anemizacji b³ony œluzowej nosa œrodkiem zwê aj¹cym naczynia krwionoœne (np.0,5% fenylefryna) [7]. Nieobecnoœæ ropnej wydzieliny nie wyklucza aktywnego zapalenia zatok, poniewa odp³yw wydzieliny mo e byæ utrudniony z powodu niedro noœci ujœcia zatoki mo e odbywaæ siê poprzez nozdrza tylne. Przed³u aj¹ce siê zmiany zapalne

20 164 Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(3), b³ony œluzowej nosa mog¹ prowadziæ do rozwoju polipów lub polipowatej degeneracji b³ony œluzowej nosa, najczêœciej w obrêbie œrodkowego przewodu nosa. Podobnie, jak w przypadku wydzieliny ze œrodkowego przewodu nosowego, obecnoœæ polipów jest naj³atwiejsza do stwierdzenia po zastosowaniu miejscowych œrodków anemizuj¹cych b³onê œluzow¹. Czêœæ ustna gard³a powinna byæ zbadana pod k¹tem obecnoœci œluzowo ropnej wydzieliny na tylnej œcianie gard³a. Czasami mo liwe jest stwierdzenie tkliwoœci zêbów szczêki, których korzenie wpuklaj¹ siê w dno zatoki szczêkowej. Niektóre przypadki zapalenia zatoki szczêkowej s¹ nastêpstwem infekcji korzenia zêba lub mog¹ zdarzyæ siê po zabiegach dentystycznych, doprowadzaj¹cych do wnikniêcia bakterii z jamy ustnej do wnêtrza zatok [8]. Czêsto obserwuje siê nieprzyjemny zapach z ust [2]. U dzieci badanie uszu mo e ujawniæ zapalenie ucha œrodkowego, które, czêœciej u dzieci, czêœciej ni u doros³ych, towarzyszy zapaleniu zatoki [9]. Os³uchiwanie klatki piersiowej w poszukiwaniu œwistów pozwala na wykrycie dobrze znanego zespo³u, na który sk³adaj¹ siê polipy nosa, przerostowe zapalenie zatok i nosa, astma i nietolerancja aspiryny [10]. Diafanoskopia zatok szczêkowych mo e byæ przydatnym badaniem dodatkowym pod warunkiem wykonania jej w ca³kowicie zaciemnionym pomieszczeniu, po odpowiednim czasie potrzebnym na adaptacjê wzroku badaj¹cego do ciemnoœci oraz oceny przez osobê doœwiadczon¹ w interpretacji wyników [11]. Obraz uzyskany w diafanoskopii opisuje siê jako brak transiluminacji (œwiat³o niewidoczne), zmniejszon¹ transiluminacjê (œwiat³o os³abione), lub wynik normalny (taki, jak u osób zdrowych). Chocia wartoœæ tej metody badania pozostaje nadal kontrowersyjna [11-14], to w jednym z badañ prospektywnych patologiczny wynik diafanoskopii, w po³¹czeniu z ropn¹ wydzielin¹ z nosa oraz trzema objawami (ból zêbów szczêki, s³aba odpowiedÿ na œrodki anemizuj¹ce b³onê œluzow¹ oraz zabarwiona wydzielina z nosa w wywiadzie) okaza³y siê mieæ najwiêksz¹ wartoœæ w rozpoznawaniu zapalenia zatok [12]. Zmiana transiluminacji w porównaniu do badania wczeœniejszego, w po³¹czeniu z objawami sugeruj¹cymi zapalenie zatok, umacnia postawione rozpoznanie. Mimo stosunkowo ma³ej czu³oœci i swoistoœci ka dej z opisanych powy ej metod, po³¹czenie ich wyników z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi pozwala, zarówno lekarzom pierwszego kontaktu, jak i specjalistom, na trafne rozpoznanie zapalenia zatok przynosowych [12]. Opisane metody badania s¹ wystarczaj¹ce u chorych, u których wyst¹pi³ jeden lub dwa epizody zapalenia zatok; zmodyfikowane podejœcie nale y zastosowaæ w stosunku do pacjentów z przewlek³ym lub nawracaj¹cym zapaleniem zatok. Badanie kliniczne powinno obejmowaæ ocenê skrzywienia przegrody, obecnoœæ polipów nosa, cia³ obcych w nosie i guzów. Badanie fizykalne powinno ponadto obejmowaæ poszukiwanie objawów niedoboru odpornoœci (zaka enie o innych lokalizacjach jak np. zapalenie ucha œrodkowego [15] lub zapalenie p³uc), powik³añ zaka enia pierwotnego (np. zapalenie wyrostka sutkowatego), upoœledzenia wzrostu u dzieci, zmian zapalnych skóry o nieznanej przyczynie, brak tkanki limfatycznej, mukowiscydozy (upoœledzenie wzrostu, polipy nosa, beczkowata klatka piersiowa, palce pa³eczkowate, rozlane zmiany os³uchowe nad p³ucami), zespo³u nieruchomych rzêsek lub zespo³u Kartagenera (polipy nosa, palce pa³eczkowate, odwrócone po³o enie trzewi), skrzywienia przegrody nosa, cia³ obcych w nosie i guzów (tabela II). Piœmiennictwo 1. Wald ER, Ouerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991 ;87: Wald ER, Milmoc OS, Bowen AD, Ledesma-Medina S, Salamon N, Blue stone CB. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl S Med : Druce HM. Diagnosis of sinusitis in adults: history, physical examination, nasal cytology, echo, and rhinoscope. S Allergy Clin Immunol 1992;90:436-4 I. 4. Fireman P. Diagnosis of sinusitis in children: emphasis on the history and physical examination. S Allergy Clin Immunol 1992;90: Skoner D, Urbach AH, Fireman P. Pediatric allergy and immunology. In: Davis H, Zitelli B, editors. Atlas of pediatric physical diagnosis. 2nd ed. Gower Press; Chandler SR, Langenbrunner DI, Stevens ER. The pathogenesis of orbital acute sinusitis Laryngoscope \\970;80: Burtoff S. Evaluation of diagnpatic methods used in cases of maxillary sinusitis, with a comparative attidy of recent therapeutic agents employed locally. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1947;45: McClean DC. Sinusitis in children: lessons from twenty-five patients. Clin Pediatr 1970;9: Loyal V, Jones S, Noyck A. Management of odontogenic maxillary sinus disease. Otolaryngol Clin North Am 1 947;9: Settipane OA. Nasal polyps. In: Settipane GA, editor Rhinitis. 2nd ed. Providence: Oceanside; P Low DE, Desrosiers M, McSherry S, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997;156(Suppl 6):S Williams Jw Jr, Simel DL, Roberts L, Samas 0. Clinical evaluation for sinusitis: snaking the diagnosis by history and physical examination. Ann Intem Med 1992;117:705-l Williams Jw Jr, Simel DL. Does this patient have sinusitis? JAMA 1993:270: Spector SL, Lotan A, English 0. Philpot I. Comparison between transillumination and x-ray in diagnosing paranasal sinus disease. I Allergy Clin immunol : Haddad J, Brager R, Bluestone CD. Infections of the ears, nose and throat in children with primary immunodeficiencies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;l 18:13841.