Cia a obce i woszczyna

Transkrypt

1 Choroby ucha zewn trznego Cia a obce i woszczyna Przyczyny. Nadmierne wydzielanie woszczyny, przypadkowe lub celowe (wi êniowie, chorzy psychicznie) wprowadzenie cia a obcego do przewodu s uchowego. Objawy. Zale à od rodzaju cia a obcego i czasu zalegania w przewodzie. Cia a obce niep czniejàce i ma e mogà nie dawaç adnych objawów. Wi ksze cia a obce mogà powodowaç upoêledzenie s uchu, szumy uszne, uczucie ucisku i ból. Gdy cia o obce zalega d u ej, mo e pojawiç si ostre lub przewlek e zapalenie ucha zewn trznego i Êrodkowego. Ró nicowanie. ObecnoÊç cia a obcego nale y ró nicowaç z woszczynà (brak bólu) oraz czyrakiem w przebiegu np. cukrzycy. Woszczyn nale y tak e ró nicowaç (poza ró nicowaniem z cia em obcym) z zapaleniem wysi kowym ucha, uszkodzeniem odbiorczym (Êlimakowym), perforacjà mechanicznà i ciênieniowà b ony b benkowej. Post powanie. Organiczne cia a obce (np. groch) nale y wyp ukiwaç 40% roztworem alkoholu (pod wp ywem wody p czniejà), podobnie jak ywe cia a obce (np. pajàki, szczypawki pozbawienie ruchu). Cia a obce sta e (kulki metalowe, pionki do gry z tworzywa, odpryski metalu lub drewna) wymagajà skierowania do otolaryngologa w celu mechanicznego usuni cia haczykiem (rycina 1.24) lub kleszczykami mikrochirurgicznymi, a jeêli sà zaklinowane, nawet drogà operacji. Woszczyn zaleca si usuwaç poprzez wyp ukiwanie wodà, cz sto po uprzednim rozmi kczeniu korka woszczynowego kroplami przygotowanymi doraênie lub gotowymi, np. p ynnà parafinà, preparatem A-cerumen. Przy bólu ucha z wyciekiem albo perforacji b ony b benkowej lub jeêli ucho to by o wczeêniej operowane, w otoskopii zamiast wody nale y stosowaç roztwór 1:1000 preparatu Rivanol (mniejsze zagro enie dodatkowà infekcjà), a najlepiej skierowaç pacjenta do otolaryngologa. Zabieg powinien byç wykonywany przez laryngologa lub lekarza, który odby praktyczne przeszkolenie w gabinecie specjalistycznym albo na oddziale laryngologicznym, poniewa nieumiej tnie wykonany mo e prowadziç do powik aƒ, takich jak skaleczenie przewodu s uchowego, perforacja b ony b benkowej, uszkodzenie kosteczek s uchowych, wtórne zapalenie ucha Êrodkowego. Zagra ajàce powik ania. Rozlane zapalenie skóry przewodu s uchowego, uszkodzenie skóry b ony b benkowej, a nawet kosteczek s uchowych. Rycina Wyp ukiwanie woszczyny z przewodu s uchowego zewn trznego. CzynnoÊç t nale y wykonywaç bardzo ostro nie, aby nie uszkodziç skóry przewodu s uchowego zewn trznego, a zw aszcza b ony b benkowej. Rycina Usuwanie cia a obcego haczykiem z przewodu s uchowego zewn trznego. Haczyk nale y wprowadziç od góry poza cia em obcym i wytoczyç je na zewnàtrz. Krople do rozmi kczenia woszczyny Rp. Natrii bicarbonici 0,5; Glycerini, Parafini aa 5,0. M. f. sol. DS. Technika wyp ukiwania woszczyny z przewodu s uchowego Pacjent powinien siedzieç bokiem do lekarza i podtrzymywaç misk w kszta cie nerki, silnie dociskajàc jà do okolicy kàta uchwy. Mi dzy skórà a miskà uk ada si kilka zwitków ligniny, co zapobiega wyciekaniu wody na ubranie (rycina 1.23). W przypadku p ukania prawego ucha palcami lewej r ki nale y odchyliç ma owin ku górze oraz ku ty owi * i dobrze oêwietlajàc ujêcie przewodu s uchowego zewn trznego, wprowadziç do niego wylot du ej strzykawki (250 ml) zaopatrzonej w uchwyty dla palców. Naciskajàc t ok, nale y skierowaç silny strumieƒ letniej wody na tylno- -górnà okolic przewodu s uchowego. Cz sto czynnoêci te trzeba kilkakrotnie powtarzaç, za ka dym razem sprawdzajàc stan przewodu s uchowego. Na koniec osusza si z wody przewód s uchowy; pacjent pochyla g ow ku do owi i skr ca jà na bok. Po po o eniu skrawka ligniny lub gazika w okolicy ujêcia przewodu s uchowego wykonuje si palcem wskazujàcym kilka rytmicznych ruchów. * Wprzypadku lewego ucha palcami prawej r ki. 27

2 Choroby uszu Perforacja b ony b benkowej Przyczyny. Urazy bezpoêrednie (mechaniczne) zwiàzane z czyszczeniem przewodu s uchowego zewn trznego i usuwaniem cia a obcego. Urazy po- Êrednie mogàce powstaç pod wp ywem gwa townego wzrostu ciênienia atmosferycznego (uraz ciênieniowy) przy uderzeniu otwartà d onià w ucho czy przy poca unku w ucho. Innà przyczynà mogà byç stany zapalne. Objawy. Podstawowym objawem jest ból, a drugim co do cz stoêci wyst powania upoêledzenie s uchu. Du ym problemem terapeutycznym sà pourazowe szumy uszne, jak równie zawroty g owy. Podczas badania otoskopowego widoczna jest perforacja cz Êci napi tej b ony b benkowej i jej przekrwienie. Mogà wyst powaç: surowiczy wysi k, krew, skrzep. Samoistne gojenie perforowanej b ony trwa zwykle 2 3 tygodnie (rycina 1.25). Ró nicowanie. Ból ucha nale y ró nicowaç z bólami w jamie ustnej, gardle, w obr bie stawu skroniowo- uchwowego (zespó Costena), twarzy, szyi, kr gos upa i z bów (otalgia dentogenes). Post powanie. B ona b benkowa ma tendencj do zarastania. Czasami stosuje si krople do uszu (np. Atecortin) na sàczku (cz sto zmienia si opatrunek). Innà wa nà rzeczà jest unikanie nadka enia (wodà, myd em, pod wp ywem dodatkowego urazu mechanicznego). W przypadku utrzymywania si perforacji zalecane jest skierowanie do laryngologa w celu wykonania zabiegu operacyjnego (myryngoplastyka). Zagra ajàce powik ania. Trwa y ubytek b ony b benkowej, powtarzajàce si zapalenia ucha Êrodkowego. Choroby ucha Êrodkowego Uwaga: perforacja b ony b benkowej (uraz mechaniczny lub ciênieniowy, zapalenie, stan po operacji ucha) jest przeciwwskazaniem do p ukania ucha oraz kàpieli w naturalnych lub sztucznych zbiornikach wodnych, poniewa zimna woda po dostaniu si do jamy b benkowej mo e podra niç receptory b dnika, powodujàc zawrót g owy, utrat orientacji przestrzennej i utoni cie. A Rycina Perforacja b ony b benkowej prawej. Perforacj mo e wywo aç zapalenie ucha Êrodkowego, a tak e uraz mechaniczny lub ciênieniowy: A brze na w epitympanum; B centralna nerkowata. Paracenteza Zabieg wykonywany przez otolaryngologów. B on b benkowà znieczula si, rozpylajàc do przewodu (dozownikiem z d ugà koƒcówkà) lidokain (np. Xylocaine w sprayu). Do przewodu s uchowego wprowadza si wziernik uszny o najwi kszym wymiarze, na jaki pozwalajà warunki anatomiczne. Specjalnà ig à-no ykiem nacina si niezbyt g boko b on b benkowà w tylno-dolnym kwadrancie. Wyp ywajàcà treêç patologicznà (krew, wydzielin Êluzowo-ropnà) nale y odessaç. Paracentezy nie powinien wykonywaç lekarz ogólnie praktykujàcy bez odpowiedniego praktycznego przeszkolenia laryngologicznego. Do przewodu s uchowego wprowadza si opatrunek ze sterylnego sàczka nasàczonego roztworem 0,1% preparatu Rivanol. U niemowlàt ze wzgl du na wàski i kr ty przebieg przewodu paracentez wykonuje si na Êlepo, delikatnie starajàc si nak uç b on b benkowà. Charakterystyczny trzask Êwiadczy o stanie zapalnym jamy b benkowej i napi ciu b ony (rycina 1.26). B Ostre i przewlek e zapalenie tràbki s uchowej Przyczyny. Wyst puje najcz Êciej w przebiegu ostrego nie ytu nosa, zapalenia gard a czy zatok przynosowych, zw aszcza podczas tzw. przezi bieƒ w porze jesienno-zimowej i zimowo-wiosennej. U dzieci przyczynà mo e byç przerost migda ka gard owego. Objawy. Podstawowym objawem jest upoêledzenie s uchu ró nego stopnia, ból ucha o zmiennym nasileniu, uczucie zatkania ucha lub uszu, autofonia (dudnienie w asnego g osu), stan podgoràczkowy, A Rycina Wykonywanie paracentezy (schemat). B 28

3 Choroby ucha Êrodkowego z e samopoczucie. Otoskopowo stwierdza si, e b ona b benkowa jest wciàgni ta, matowa, s abo ruchoma i wyraênie przekrwiona. Nie ma perforacji i wydzieliny w przewodzie. Ró nicowanie. Nale y ró nicowaç z mukolitycznym zapaleniem ucha Êrodkowego (szczególnie u dzieci). Post powanie. Leki obkurczajàce ujêcia tràbki s uchowej w aerozolu i kroplach do nosa (np. Xylometazolin, Sulfarinol, Rhinazin, Rhinocort) lub w formie doustnej (Sudafed, Cirrus). Nie nale y stosowaç d u ej ni 3 5 dni (sposób zakraplania na rycinie 2.4). W razie bólu stosuje si paracetamol lub ibuprofen. W przypadku powik aƒ (takich jak zapalenie pozosta ych struktur ucha Êrodkowego) stosuje si antybiotyki (pierwszy wybór: amoksycylina) lub kieruje si do laryngologa w celu wykonania paracentezy (tympanocentezy). Paracenteza z posiewem p ynu aspirowanego z ucha Êrodkowego wskazana jest w ostrym zapaleniu ucha Êrodkowego unoworodków lub dzieci z upoêledzonà odpornoêcià, u osób z ostrym zapaleniem po licznych nieskutecznych próbach antybiotykoterapii oraz u pacjentów z utrzymujàcym si bolesnym wybrzuszeniem b ony b benkowej nieodpowiadajàcym na leczenie przeciwbólowe. W zapaleniach przewlek ych dominujà objawy upoêledzenia s uchu, które stajà si uporczywe, g bsze i o wiele trudniejsze do leczenia ni w zapaleniach ostrych. UpoÊledzenia te majà charakter przewodzeniowy z szumem i autofonià o zmiennym nasileniu. Przyczynà sà powtarzajàce si ostre zapalenia tràbek s uchowych, które mogà byç spowodowane nie tylko stanem zapalnym nosa, gard a czy zatok, ale tak e np. uciskiem ujêcia tràbek s uchowych przez migda ek gard owy lub (co te nale y braç pod uwag ) przez guz nosogard a. U dzieci zapaleniu sprzyjajà warunki anatomiczne (szerokie otwarte ujêcie tràbki s uchowej o bardziej poziomym przebiegu stàd atwiejsze infekcje i utrzymywanie si stanów zapalnych). Otoskopowo mo na stwierdziç, e b ona b benkowa jest silniej wciàgni ta, matowa, bez po ysku, s abo ruchoma, przekrwiona w okolicy r kojeêci m oteczka. Post powanie. Leczenie trudne. Poza lekami obkurczajàcymi ujêcia tràbek (3 5 dni) mo na stosowaç masa tràbek (próba Valsalvy lub Toynnbeego) oraz systematyczne przedmuchiwanie po zastosowaniu leków (np. hydrokortyzonu z antybiotykiem i mukolitykiem). Mo na tak e rozwa yç Rycina B ona b benkowa lewa z za o onym drenikiem. B ona obrz kni ta intensywnie przekrwiona przed perforacjà. Przed u ony drena jamy b benkowej Zabieg wykonywany przez otolaryngologa w celu wentylacji i zmniejszenia ciênienia w uchu Êrodkowym, zwykle przy utrzymywaniu si wysi ku (przez ponad 3 miesiàce z nadzorem lub 4 6 miesi cy niezale nie od leczenia) z udokumentowanym obustronnym pogorszeniem s uchu o ponad 20 db. Po miejscowym znieczuleniu, np. iniekcjà 0,5% lidokainy (u osób mniej wra liwych mo e wystarczyç znieczulenie miejscowe lidokainà w aerozolu), lekarz nacina b on b benkowà (rycina 1.28). Po naci ciu zak ada drenik w kszta cie szpulki zaopatrzony w nitk, za pomocà której si go potem usuwa. Drenik mo e pozostawaç przez ró ny czas (dni, tygodnie, do miesi cy), a do wyleczenia ucha (rycina 1.27). Dzieci z drenikiem mogà kàpaç si i p ywaç pod warunkiem stosowania zatyczek do uszu zapobiegajàcych dostaniu si wody do ucha Êrodkowego. Rycina Zasada wykonywania tzw. przewlek ego drena u jamy b benkowej. 29

4 Choroby uszu skierowanie do otolaryngologa w celu wykonania tzw. drena u jamy b benkowej, który usprawnia przemieszczanie si leków do jamy b benkowej, a poêrednio tak e do tràbki s uchowej. Przemieszczanie leków mo na wspomagaç, zalecajàc pacjentowi wykonanie próby Valsalvy (czynny wydech przez nos przy zamkni tych nozdrzach, wywo ujàcy nadciênienie; rycina 1.29) lub próby Toynnbeego (dzia anie podciênienia podczas po ykania Êliny lub p ynu przy zamkni tych nozdrzach) zawsze po zakropleniu do przewodu s uchowego okreêlonego leku. Warunkiem skutecznoêci post powania jest dro noêç tràbki s uchowej; przy próbie Valsalvy nast puje wtedy bulgotanie leku wprowadzonego do przewodu s uchowego. Ró nicowanie. Cechy pozwalajàce na ró nicowanie z wysi kowym zapaleniem ucha Êrodkowego to: brak poprawy po ustaniu wysi ku, utrzymujàce si upoêledzenie s uchu typu przewodzeniowego, d ugotrwa y przebieg (4 tygodnie mimo leczenia). Zagra ajàce powik ania. Przewlek e zapalenie ucha Êrodkowego przerostowe, ziarninowanie, g bokie upoêledzenie s uchu typu przewodzeniowego i mieszanego. Ostre nie ytowe zapalenie ucha Êrodkowego Przyczyny. Najcz stszà przyczynà sà adenoi rynowirusy, szczególnie jeêli stan zapalny powsta w przebiegu chorób zakaênych (grypy, odry, p onicy, ró yczki, ospy wietrznej). Zapalenie wyst puje najcz Êciej w porach jesienno-zimowej i zimowo-wiosennej, w okresie endemicznych chorób grypopodobnych, czyli tzw. przezi bieƒ, i zwiàzanych z tym nie ytów nosa, gard a, krtani lub z odtràbkowym zapaleniem przez ciàg oêç. Z bakterii najcz Êciej wywo ujà go pneumokoki, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Streptococcus pyogenes. W 16 25% przypadków nie wykrywa si wirusów ani bakterii. Infekcje uszu sà cz stsze u dzieci niekarmionych piersià, karmionych w pozycji le àcej na plecach i nara onych na dym tytoniowy. Objawy. Choroba zaczyna si nagle ostrym k ujàcym bólem ucha: t tniàcym i jakby rozpierajàcym. Ból jest bardzo silny, utrudnia sen i budzi niepokój chorego. Z e samopoczucie pot gowane jest podwy szonà temperaturà, a nawet goràczkà (38 39 C, zw aszcza u dzieci). Ból mo e promieniowaç do gard a i okolicy skroniowej, czemu towarzyszà Rycina Wykonywanie próby Valsalvy. 30

5 Choroby ucha Êrodkowego upoêledzenia s uchu typu przewodzeniowego i szum, a doêç cz sto tak e zawroty g owy, choç nie jest to objaw sta y. JeÊli zapalenie wystàpi o ze wspó istniejàcym przezi bieniem, objawom tym mogà towarzyszyç bóle mi Êniowe, nie yt nosa, zawienie, ból gard a, kaszel oraz inne objawy ostrego nie ytu górnego odcinka dróg oddechowych. B ona b benkowa jest w ca oêci przekrwiona, napi ta i s abo ruchoma (rycina 1.30). W warunkach szpitalnych mo na stosowaç (zw aszcza przy rozpoznawaniu zapalenia ucha Êrodkowego u niemowlàt) pomiar odbicia fali dêwi kowej od b ony b benkowej (refleksometri akustycznà), który ma 90% czu oêç i 86% swoistoêç przy wykrywaniu wysi ku w uchu Êrodkowym. W wykryciu p ynu pomocna jest tympanometria, pozwalajàca oceniç ruchomoêç b ony b benkowej przy zwi kszaniu i zmniejszaniu ciênienia w przewodzie s uchowym (wykonywana przez laryngologa). Wymaga jednak przeszkolenia i szczegó owej znajomoêci techniki badania. Ró nicowanie. Ostre zapalenie ucha Êrodkowego (patrz tabela 1.9) nale y ró nicowaç z zapaleniem przewodu s uchowego, czyrakiem, chorobami jamy ustnej, gard a, kr gos upa szyjnego, z bów i zapaleniem Êlinianki przyusznej. Post powanie. Przede wszystkim podaje si leki przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen). Mo na zastosowaç ciep e kompresy, przynoszàce ulg choremu. U dzieci m odszych (poni ej 6. m.) zalecana jest antybiotykoterapia (amoksycylina, mg/kg); u dzieci (6 m. 2 r.) poczàtkowo prowadzi si obserwacj, a przy braku poprawy po h rozpoczyna si antybiotykoterapi. Nale y pouczyç rodziców chorych dzieci, aby podali ca à seri antybiotyków oraz zg osili si na wizyt kontrolnà w celu oceny b ony b benkowej i wysi ku, który mo e utrzymywaç si do 3 miesi cy. JeÊli dolegliwoêci nie ust pujà, nale y bezwzgl dnie skierowaç chorego do otolaryngologa, który rozwa y wykonanie paracentezy (patrz str. 28). Zagra ajàce powik ania. UpoÊledzenie s uchu typu przewodzeniowego, zapalenie wyrostka sutkowatego, przejêcie zapalenia w stan przewlek y. Przewlek e zapalenia ucha Êrodkowego Rycina B ona b benkowa w ostrym zapaleniu ucha Êrodkowego. Tabela 1.9. Proste ró nicowanie ostrych zapaleƒ ucha zewn trznego i Êrodkowego Otitis media Otitis externa acuta purulenta Ból ucha S aby lub silny, ciàg y, Bardzo silny, t tniàcy, samoistny podczas otwierania bezsennoêç, ustaje po ust zjawieniu si wycieku Ból Podczas uciskania G boki ból podczas przy ucisku na skrawek, od do u ucisku na szczyt i na mi dzy szczytem wyrostek w obr bie wyrostka a uchwà jamy sutkowej iprzy pociàganiu ma owiny Zaczerwie- Przewód w g bi Ca ej b ony lub cz Êci nienie cz Êci chrz stnej uwypuklonej. Zatarcie zarysów b ony b benkowej Obrz k Przewodu Ca ej b ony, czasem tylko cz Êci wiotkiej oraz tylnego odcinka przewodu zewn trznego Wyciek Zasadniczo brak lub Na poczàtku brak, 5 6 dnia póêniej obfity, niecuchnàcy Zaburzenia Szept nies yszalny s uchu Temperatura C, cia a u dzieci C Przyczyny. Przyczyny choroby nie zosta y w pe ni wyjaênione, choç du e znaczenie przypisuje si zaka eniu pneumokokiem typu III lub paciorkowca- 31