SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Transkrypt

1 SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Niniejszym kieruję : Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Numer pesel, w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczniobiorca Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorca do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego... Miejscowość, data i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie

2 WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer pesel w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji: a) odżywianie - karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik... - karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem... - zakładanie zgłębnika b) higiena ciała - w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie taaleta jamy ustnej lub toaleta jamy ustnej oraz wymiana rurki tracheostomijnej c) wydalanie i oddawanie moczu - pielęgnacjia stomii... - wykonanie lewatyw i irygacji... - wykonanie cewnikowania d) przemieszczanie pacjenta - z zaawansowaną osteoporozą... - którego stan adrowia wymaga szczególnej ostrożności e) rany przewlekłe - odleżyny rany cukrzycowe f) inne Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel Miejscowość, data, podpis i pieczęć pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego

3 Imię, nazwisko... Adres zamieszkania.. PESEL... OCENA ŚWIADCZENIOBIORCY WG SKALI BARTHEL L/p Nazwa czynności */ Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem, itp.lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 = samodzielny, niezależny Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie) 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 =większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 =mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15=samodzielny Utrzymanie higieny osobistej 0 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych 5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu sie, myciu zębów ( z zapewnionymi pomocami) Wartość punktowa **/ Korzystanie z toalety (WC) 5 = potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 =niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się Mycie, kąpiel całego ciała 5 = niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się (po powierzchniach płaskich) 0 = nie porusza się lub < 50m 5 =niezależny na wózku ; wliczając zakręty > 50m 10 =spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50m 15=niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest w stanie 5 = potrzebuje pomocy słownej, fizycznej ; przenoszenie 10 = samodzielny Ubieranie i rozbieranie się 5 = potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 = niezależny w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu sznurowadeł itp. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 = czasami popuszcza ( zdarzenia przypadkowe) 10 = panuje, utrzymuje stolec Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 = czasami popuszcza ( zdarzenie przypadkowe ) 10 =panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalifikacji ***/... data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego Wynik kwalifikacji: Stwierdzam,że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga skierowania do zakładu opiekuńczego data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

4 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer pesel w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Rozpoznanie: Badanie przedmiotowe : waga wzrost ciepłota 1 Skóra i węzły chłonne obwodowe 2 Układ oddechowy 3 Układ krążenia : wydolny - niewydolny*, ciśnienie krwi tętno/min 4 Układ trawienny 5 Układ moczowo-płciowy Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć lekarza

5 Warunki przyjęcia do Zakładu reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno opiekuńczych (Dz. U. z dnia 28 czerwca 2012 r. poz. 731). Na podstawie art 33 a ust.2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) : 1.Świadczeniobiorca występuje do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o skierowanie do zakładu opiekuńczego wniosek o skierowanie 2.Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wydaje skierowanie do zakładu opiekuńczego, zwanego dalej skierowaniem, a w przypadku gdy świadczeniobiorca spełnia kryteria objęciem świadczeniami gwarantowanymi udzielanymi w warunkach stacjonarnych, które realizowane są w zakładach opiekuńczych dla osób dorosłych lub dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia o których mowa w rozporządzeniu Ministra zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz. U. nr 140, poz.1147, z pożn. zm) 3.Do skierowania załącza się wywiad pielęgniarski oraz zaświadczenie lekarskie jak również kartę oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opiekuńczo-leczniczego Skala Barthel 4.Do skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego załącza się oświadczenie o wyrażeniu zgody na potrącenie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczo-leczniczym 5.Do skierowania świadczeniobiorca załącza dokumenty stwierdzające wysokość dochodu świadczeniobiorcy, w szczególności: decyzję organu rentowego albo emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury, renty albo renty socjalnej; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego na potrącanie opłaty za pobyt w zakładzie opiekuńczym przez właściwy organ rentowy albo emerytalno-rentowy ze świadczenia wypłacanego przez ten organ, lub decyzję o przyznaniu zasiłku stałego; do decyzji można załączyć zgodę świadczeniobiorcy ubiegającego się o skierowanie do zakładu opiekuńczego do odbioru tych należności przez zakład opiekuńczy. 6.Skierowanie oraz wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie, nie są wymagane, w przypadku, gdy sąd opiekuńczy wyda orzeczenie o umieszeniu świadczeniobiorcy w zakładzie opiekuńczym. W takiej sytuacji orzeczenie sądu opiekuńczego stanowi podstawę do umieszczenia świadczeniobiorcy w zakładzie opiekuńczoleczniczym. 7.Miesięczna opłata za pobyt w zakładzie opiekuńczym, obejmująca koszty wyżywienia i zakwaterowania, o której mowa w art. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U nr 210 poz z pozn. zm) jest ustalana przez Kierownika Zakładu. DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO PRZYJĘCIA PACJENTA W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO- LECZNICZYM W CHEŁMNIE: 1.Skierowanie świadczeniobiorcy do zakładu opiekunczo-leczniczego 2.Wywiad pielegniarski i zaświadczenie lekarskie 3.Karta oceny świadczeniobiorcy skala Barthel 4.Oświadczenie o wyrażeniu zgody na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym 5.Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu tj.aktualna decyzja o waloryzacji oraz ostatni odcinek emerytury/renty ją potwierdzający (odcinek za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku poprzedni miesiąc) lub innego świadczenia 6.Ksero dowodu osobistego świadczeniobiorcy