Międzynarodowe wytyczne postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym

Transkrypt

1 Międzynarodowe wytyczne postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym dr hab. n.med. Barbara Adamik Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

2

3 Sposób postępowania Komitet Uzgodnieniowy stanowiło 55 ekspertów z 25 międzynarodowych organizacji. Zbierali się na kluczowych międzynarodowych konferencjach z końcowym spotkaniem wszystkich członków w grudniu 2015r. W międzyczasie odbywały się telekonferencje i dyskusje pocztą elektroniczną. W opracowaniu wytycznych nie brali udziału przedstawiciele przemysłu medycznego i nie mieli wpływu na tekst wytycznych. Żaden z członków komitetu nie otrzymywał honorariów za swoją pracę. Komitet Uzgodnieniowy podzielił się na 5 sekcji: hemodynamiki, zakażeń, wentylacji, metabolizmu i leczenia dodatkowego. Każda z sekcji tworzyła listę zagadnień. Szukała najlepszych naukowych dowodów dla analizy tych zagadnień i w systemie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) oceniała jakość dowodów.

4 Metodologia Jakość dowodów: Wysoka - badania kontrolowane (RCTs) Umiarkowana - badania kontrolowane o obniżonej jakości lub badania obserwacyjne podwyższonej jakości Niska - dobrze zaplanowane badania obserwacyjne Bardzo niska - badania obserwacyjne niższej jakości, opinie ekspertów lub inne dowody Siła zaleceń: Silne - oczekiwany korzystny efekt zalecenia zdecydowanie przewyższa efekt niekorzystny określenie Komitetu Uzgodnieniowego -zalecamy Słabe - oczekiwany korzystny efekt zalecenia prawdopodobnie przewyższa efekt niekorzystny - określenie Komitetu Uzgodnieniowego sugerujemy Stwierdzenia o najlepszym postępowaniu praktycznym (BPS - best practice statement) - są to silne zalecenia bez stopniowania. Stosowane są według ścisłych kryteriów, np. wtedy, gdy korzyść lub szkoda są oczywiste ale dowody na to trudno zebrać posługując się metodologią GRADE

5 Wyniki Komitet Uzgodnieniowy ustalił 93 zalecenia dotyczące leczenia sepsy i wstrząsu septycznego. 32 zalecenia były silne, 39 było słabych, 18 było stwierdzeniem o najlepszym postępowaniu praktycznym a 4 zagadnienia pozostały bez rekomendacji. Odnośnie silnych zaleceń istniała znaczna zgodność Komitetu Uzgodnieniowego. Znaczna część zaleceń miała słabą siłą dowodów. Jednak oparte na dowodach naukowych zalecenia stanowią podstawę dla poprawy wyników leczenia pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym.

6 A. Wytyczne postępowania wstępnego (Initial resuscitation) 1. Zalecamy natychmiastowe rozpoczęcie leczenia sepsy i wstrząsu septycznego, bo to są stany bezpośredniego zagrożenia czynności organizmu (medical emergencies). (BPS) 2. Zalecamy podanie dożylne co najmniej 30 ml/ kg płynów elektrolitowych w ciągu pierwszych 3 godzin po rozpoznaniu sepsy, w przypadku upośledzenia przepływu obwodowego krwi spowodowanego przez sepsę. (zalecenie silne, jakość dowodów niska). 3. Zalecamy, aby po wstępnym przetoczeniu płynów podawać je dodatkowo, w zależności od wyników przeprowadzanej często kontrolnej oceny czynności układu krążenia.(bps) 4. Zalecamy dalszą ocenę funkcji układu krążenia (czynności serca) dla określenia mechanizmu istniejących zaburzeń, jeśli badanie fizykalne nie prowadzi do jednoznacznego rozpoznania. (BPS)

7 A. Wytyczne postępowania wstępnego (Initial resuscitation) 5. Sugerujemy, aby dla oceny reakcji układu krążenia na płyny wykorzystać parametry dynamiczne zamiast statycznych, jeśli są dostępne (zalecenie słabe, niska jakość dowodów). 6. Zalecamy utrzymanie docelowej wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP) na poziomie >65 mmhg u pacjentów we wstrząsie septycznym, wymagających podawanie leków podwyższających ciśnienie krwi (wazopresorów). (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów) 7. Sugerujemy podawanie płynów do normalizacji wartości stężenia mleczanów w surowicy u pacjentów z podwyższonym stężeniem mleczanów, będących wskaźnikiem upośledzenia tkankowego przepływu krwi. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów).

8 B. Badania przesiewowe i wdrażanie standardów postępowania 1. Zalecamy aby szpitale i systemy szpitalne posiadały programy poprawy wyników postępowania w sepsie obejmujące badania przesiewowe jej występowania u ciężko chorych. (BPS)

9 C. Rozpoznanie 1. Zalecamy, aby odpowiedni materiał do badań (posiewów) mikrobiologicznych został pobrany przed rozpoczęciem leczenia skierowanego przeciw drobnoustrojom, jeśli nie spowoduje to istotnego opóźnienia w rozpoczęciu terapii. (BPS)

10 D. Leczenie skierowane przeciw drobnoustrojom. 1. Zalecamy, aby dożylne podanie leków skierowanych przeciw potencjalnym patogennym drobnoustrojowym zostało rozpoczęte jak najszybciej. Minimalny dopuszczalny odstęp od rozpoznania do podania leków określony został na 1 godzinę zarówno dla sepsy jak i dla wstrząsu septycznego. (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana). 2. Zalecamy empiryczną, szerokospektralną terapię, jednym lub kilkoma lekami o działaniu przeciw drobnoustrojom u pacjentów z objawami sepsy lub wstrząsu septycznego dla pokrycia spektrum wszystkich możliwych patogenów, bakteryjnych, grzybiczych czy wirusowych. (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana) 3. Zalecamy, aby leczenie empiryczne zostało zawężone, jeśli tylko ustalony zostanie rodzaj patogenu i jego wrażliwość i/ lub stwierdza się poprawę stanu klinicznego.(bps)

11 D. Leczenie skierowane przeciw drobnoustrojom c.d. 4. Nie zalecamy ogólnej profilaktyki antybiotykowej (lub przeciw innym drobnoustrojom) u pacjentów z ciężkimi schorzeniami zapalnymi bez pochodzenia zakaźnego (ciężkie zapalenie trzustki, oparzenia) (BPS) 5. Zalecamy optymalizację dawek antybiotykowych u pacjentów z sepsą w oparciu akceptowane zasady farmakokinetyczne/ farmakodynamiczne (Pk/ Pd) oraz specyficzne właściwości tych leków.(bps) 6. Sugerujemy empiryczną terapię kombinowaną (co najmniej 2 leki z różnych klas) skierowaną na potencjalny lub rozpoznany patogen we wstępnym leczeniu wstrząsu septycznego. (rekomendacja słaba, jakość dowodów niska) 7. Sugerujemy, aby terapia kombinowana nie była rutynowo wykorzystywana dla leczenia innych postaci ciężkich zakażeń, włączając bakteriemię i sepsę bez wstrząsu septycznego. (rekomendacja słaba, niska jakość dowodów)

12 D. Leczenie skierowane przeciw drobnoustrojom c.d. 8. Nie zalecamy terapii kombinowanej dla rutynowego leczenia neutropenicznej sepsy/ bakteriemii. (rekomendacja silna, jakość dowodów umiarkowana). (nie wyklucza to leczenia wieloma lekami dla poszerzenia spektrum terapii) 9. Zalecamy deeskalację i zakończenie terapii kombinowanej po pierwszych dniach poprawy klinicznej i/ lub ustąpienia zakażenia jeśli terapia kombinowana została użyta wstępnie w leczeniu wstrząsu septycznego, Dotyczy to zarówno leczenia empirycznego jak i celowanego. (BPS). 10.Sugerujemy, że czas leczenia skierowanego przeciw drobnoustrojom 7 do10 dni jest wystarczający dla większości ciężkich zakażeń związanych z sepsą i wstrząsem septycznym (zalecenie słabe, niska jakość dowodów). 11.Sugerujemy, że dłuższy czas leczenia jest uzasadniony u pacjentów z spowolnioną reakcją kliniczną na zakażenie, z nieusuniętym całkowicie źródłem zakażenia, z bakteriemią spowodowana gronkowcem złocistym, z niektórymi zakażeniami grzybiczymi i wirusowymi oraz u pacjentów z ubytkami immunologicznymi w tym z neutropenią. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów)

13 D. Leczenie skierowane przeciw drobnoustrojom c.d. 12.Sugerujemy, że krótszy czas leczenia może być uzasadniony u części pacjentów, z szybką poprawą kliniczną, po skutecznym usunięciu źródła zakażenia z jamy brzusznej lub układu moczowego, albo po nieskomplikowanym anatomicznie ropnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów) 13.Zalecamy codzienną ocenę możliwości deeskalacji terapii skierowanej przeciw drobnoustrojom u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym. (BPS) 14.Sugerujemy, że pomiar stężenia prokalcytoniny (PCT) w osoczu może zostać wykorzystany dla wspomagania pojęcia decyzji o skróceniu antybiotykoterapii u pacjentów z sepsą. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów) 15.Sugerujemy, że pomiar stężenia prokalcytoniny może zostać wykorzystany do zaprzestania antybiotykoterapii empirycznej u pacjentów, którzy wstępnie wydawali się septyczni, ale następnie mieli ograniczone dowody na istnienie zakażenia. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów)

14 E. Kontrola źródła zakażenia 1. Zalecamy jak najszybsze potwierdzenie lub wykluczenie anatomicznego źródła zakażenia, które jest możliwe do eliminacji u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym. Kontrola źródła zakażenia powinna zostać wdrożona najszybciej jak to możliwe pod względem medycznym i logistycznym. (BPS) 2. Zalecamy, jak najszybsze usunięcie dostępów donaczyniowych, które mogą być możliwym źródłem sepsy lub wstrząsu septycznego, po zapewnieniu innego niezbędnego dostępu.(bps)

15 F. Leczenie płynami 1. Zalecamy powtarzalne wykorzystywanie prób wypełnienia łożyska naczyniowego płynami (fluid challenge) do czasu stabilizacji parametrów hemodynamicznych. (BPS) 2. Zalecamy płyny elektrolitowe dla wstępnego wypełnienia łożyska naczyniowego oraz dalszego utrzymywania jego właściwej objętości u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym. (zalecenie silne, umiarkowana ilość dowodów) 3. Sugerujemy zastosowanie, albo zbilansowanych płynów elektrolitowych, albo roztworów 0,9% NaCl, do wstępnego wypełnienia łożyska naczyniowego u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym (zalecenie słabe, jakoś dowodów niska) 4. Sugerujemy zastosowanie roztworów albumin w dodatku do płynów elektrolitowych u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym wymagających znacznych objętości płynów elektrolitowych dla stabilizacji hemodynamicznej. (zalecenie słabe, wysoka jakość dowodów) 5. Nie zalecamy stosowania roztworów hydroksyetylizowanej skrobi (HES) dla wypełnienia łożyska naczyniowego u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym. (zalecenie słabe, wysoka jakość dowodów) 6. Sugerujemy użycie roztworów elektrolitowych a nie roztworów żelatyny u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym. (zalecenie słabe, wysoka jakość dowodów)

16 G. Leki działające na układ krążenia 1. Zalecamy noradrenalinę, jako lek pierwszego wyboru dla stabilizacji wartości ciśnienia tętniczego w sepsie i wstrząsie septycznym.(zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów) 2. Sugerujemy dodanie, albo wazopresyny (do 0,03U/min) (zalecenie słabe, jakość dowodów umiarkowana), albo adrenaliny (zalecenie słabe, jakość dowodów niska) dla uzyskania docelowych wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP), albo podanie wazopresyny (do 0,03 U/min) dla zmniejszenia dawki noradrenaliny. (zalecenie słabe, jakość dowodów umiarkowana) 3. Sugerujemy zastosowanie dopaminy, jako alternatywnego wazopresora wyłącznie w grupie wysoko wyselekcjonowanych pacjentów (małe ryzyko tachykardii, względna lub absolutna bradykardia) (zalecenie słabe, jakość dowodów niska) 4. Nie zalecamy stosowania dopaminy w niskim dawkowaniu celem ochrony funkcji nerek (zalecenie silne, jakość dowodów wysoka) 5. Sugerujemy zastosowanie dobutaminy u pacjentów z utrzymującym się stanem upośledzonego przepływu tkankowego pomimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego oraz stosowania leków wazopresyjnych (zalecenie słabe, jakość dowodów niska) 6. Sugerujemy, aby wszyscy pacjenci wymagający wazopresorów mieli cewnik tętniczy założony jak najszybciej (słaba rekomendacja, bardzo niska jakość dowodów).

17 H. Kortykosteroidy 1. Sugerujemy nie stosowanie i.v. hydrokortyzonu w leczeniu wstrząsu septycznego, jeżeli wypełnienie łożyska naczyniowego oraz terapia wazopresorami przywracają stabilność hemodynamiczną. Jeżeli nie można tego uzyskać, zalecana jest dożylna dawka hydrokortyzonu 200mg/ dobę. (zalecenie słabe, jakość dowodów niska)

18 I. Preparaty krwiopochodne 1. Zalecamy, aby przetoczenie krwinek czerwonych wykonywane było wyłącznie, gdy poziom hemoglobiny jest mniejszy od 7,0 g/dl u dorosłych, przy nieobecności czynników specyficznych, jak: niedokrwienie mięśnia sercowego, ciężkie niedotlenienie lub nagły krwotok. (zalecenie silne, jakość dowodów silna) 2. Nie zalecamy stosowania erytropoetyny w leczeniu anemii związanej z sepsą. (zalecenie silne, jakość dowodów umiarkowana) 3. Sugerujemy nie stosowanie preparatów świeżo mrożonego osocza przy braku czynnego krwawienia lub, gdy nie planuje się zabiegów inwazyjnych. (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska) 4. Sugerujemy przetaczanie profilaktyczne preparatu płytek krwi, gdy ich liczba jest mniejsza od 10000/mm 3 przy braku aktywnego krwawienia lub przy wartości poniżej / mm 3, gdy pacjent ma zwiększone ryzyko krwawienia. Wyższe wartości (> mm 3 ) zalecane są w przypadku aktywnego krwawienia oraz konieczności zabiegów inwazyjnych. (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska)

19 J. Immunoglobuliny 1. Sugerujemy nie stosowanie dożylnych preparatów immunoglobulin u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym.(zalecenie słabe, jakość dowodów niska)

20 K. Oczyszczanie krwi 1. Nie przedstawiamy zaleceń odnośnie pozaustrojowego oczyszczania krwi.

21 L. Antykoagulanty 1. Nie zalecamy stosowania antytrombiny w leczeniu sepsy i wstrząsu septycznego (silne zalecenia, umiarkowana jakość dowodów).

22 M. Wentylacja mechaniczna 1. Zalecamy stosowanie objętości oddechowej 6ml/ kg przewidywanej wagi ciała w porównaniu z 12 ml/kg u pacjentów z zespołem ARDS spowodowanym sepsą. (zalecenie silne, jakość dowodów wysoka) 2. Zalecamy docelowe stosowanie wdechowego ciśnienia plateau w zakresie 30 cmh 2 O lub niżej u pacjentów z zespołem ARDS spowodowanym sepsą (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów) 3. Sugerujemy wykorzystanie wyższych wartości PEEP (dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe) w porównaniu z niższymi u pacjentów z ciężką i umiarkowaną postacią ARDS w przebiegu sepsy. (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów) 4. Sugerujemy wykorzystanie manewrów rekrutujących tkankę płucną u pacjentów z ciężkim ARDS pochodzenia septycznego. (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów) 5. Zalecamy wentylację pacjentów w pozycji na brzuchu u dorosłych z ARDS spowodowanym sepsą oraz PaO 2 / F 1 O 2 < 150. (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów )

23 M. Wentylacja mechaniczna c.d. 6. Nie zalecamy stosowania wentylacji wysokimi częstościami oddechów (oscylacyjnej, HFOV) u pacjentów z zespołem ARDS wywołanym sepsą. (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów) 7. Nie przedstawiamy zaleceń, co do zastosowania wentylacji nieinwazyjnej pacjentów z zespołem ARDS wywołanym sepsą. 8. Sugerujemy zastosowanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBAs) u pacjentów dorosłych i FaO 2 / F 1 O 2 < 150 z ARDS wywołanym sepsą przez okres krótszy od 48 godzin. (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów) 9. Zalecamy strategię ograniczonego podawania płynów u pacjentów z zespołem ARDS wywołanym sepsą, bez objawów upośledzonego przepływu tkankowego. (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów) 10.Nie zalecamy stosowania agonistów receptorów beta-2 adrenergicznych dla leczenia zespołu ARDS wywołanym sepsą bez objawów skurczu oskrzeli. (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów)

24 M. Wentylacja mechaniczna c.d. 11.Nie zalecamy rutynowego stosowania cewnika umieszczonego w tętnicy płucnej (PA) u pacjentów z zespołem ARDS spowodowanym sepsą. (zalecenie silne, wysoka jakość dowodów) 12.Zalecamy stosowanie niskich objętości oddechowych a nie wysokich u osób dorosłych z niewydolnością oddechową wywołaną sepsą bez objawów zespołu ARDS. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów) 13.Zalecamy, aby pacjenci wentylowani mechanicznie leżeli na łóżkach z wezgłowiem uniesionym 30-45⁰ dla ograniczenia groźby aspiracji i rozwoju VAP. (zalecenie silne, niska jakość dowodów) 14.Zalecamy stosowanie prób spontanicznego oddechu u pacjentów z sepsą, wentylowanych mechanicznie, gdy wydają się gotowi do odłączenia od respiratora. (zalecenie silne, wysoka jakość dowodów) 15.Zalecamy użycie protokołu odłączania od respiratora u pacjentów wentylowanych mechanicznie w przebiegu sepsy, którzy wydają się tolerować proces odłączania. (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów)

25 N. Sedacja i analgezja 1. Zalecamy minimalizowanie ciągłej lub przerywanej sedacji u pacjentów wentylowanych mechanicznie, (BPS).

26 O. Kontrola stężenia glukozy 1. Zalecamy protokołowaną kontrolę stężenia glukozy poprzez dożylną podaż insuliny u pacjentów z sepsą leczonych w OIT, gdy dwa kolejne pomiary wykazały stężenie glukozy > 180 mg/ dl. Górne stężenie glukozy nie powinno przekraczać 180 mm/dl a nie 110 ml/ dl, jak zalecano wcześniej. (zalecenie mocne, wysoka jakość dowodów) 2. Zalecamy monitorowanie stężenia glukozy co 1-2 godzin, aż do uzyskania stabilizacji wartości glukozy i szybkości wlewu insuliny, a następnie co 4 godziny u pacjentów otrzymujących dożylny wlew insuliny. (BPS) 3. Zalecamy, aby wartości stężenia glukozy uzyskane z krwi kapilarnej interpretowane były ostrożnie, gdyż mogą nie odzwierciedlać wartości uzyskanych z krwi tętniczej. (BPS) 4. Sugerujemy wykorzystanie krwi tętniczej, a nie kapilarnej dla oznaczenia stężenia glukozy u pacjentów z założonym cewnikiem dotętniczym, leczonych w OIT.(zalecenie słabe, jakość dowodów niska).

27 P. Leczenie nerkozastępcze 1. Sugerujemy, aby leczenie nerkozastępcze, ciągłe lub przerywane, było stosowane u pacjentów z sepsą i ostrym uszkodzeniem nerek (AKI). (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów) 2. Sugerujemy, aby stosować ciągłe leczenie nerkozastępcze (CRRT) u pacjentów z sepsą, niestabilnych hemodynamicznie, dla uzyskania właściwego bilansu płynowego. (zalecenie słabe, bardzo niska jakość dowodów) 3. Sugerujemy, aby nie stosować terapii nerkozastępczej wyłącznie dla kontroli poziomu kreatyniny w surowicy lub z powodu oligurii u pacjentów z sepsą nie wykazujących innych definitywnych wskazań do zastosowania dializy. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów)

28 Q. Stosowanie wodorowęglananów 1. Sugerujemy, aby nie stosować terapii wodorowęglanem sodu w celu poprawy hemodynamiki lub ograniczenia dawki wazopresorów u pacjentów z kwasicą mleczanową wywołaną hipoperfuzją z ph 7,15 (słabe zalecenie, umiarkowana jakość dowodów).

29 R. Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej 1. Zalecamy profilaktykę farmakologiczną choroby zatorowo-zakrzepowej heparyną niefrakcjonowaną (UFH) lub heparyną niskocząsteczkową (LMVH) przy nieobecności przeciwwskazań. (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów) 2. Zalecamy bardziej heparynę niskocząsteczkową (LMVH) niż niefrakcjonowaną (UFH) przy nieobecności przeciwwskazań. (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów) 3. Sugerujemy kombinację profilaktyki farmakologicznej i mechanicznej, jeśli jest to możliwe. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów) 4. Sugerujemy wykorzystanie mechanicznych metod profilaktycznych, gdy metody farmakologiczne są przeciwwskazane. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów)

30 S. Profilaktyka owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego 1. Zalecamy profilaktykę stresowych owrzodzeń przewodu pokarmowego u pacjentów z sepsą, którzy posiadają czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. (zalecenie słabe, jakość dowodów niska) 2. Sugerujemy zastosowanie inhibitorów pompy protonowej albo antagonistów receptora H 2, gdy profilaktyka jest wskazana. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów) 3. Nie zalecamy profilaktyki stresowych owrzodzeń przewodu pokarmowego u pacjentów bez czynników ryzyka. (BPS)

31 T. Żywienie 1. Nie zalecamy wczesnego zastosowania żywienia pozajelitowego samego, albo w kombinacji z żywieniem enteralnym u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym, którzy mogą być karmieni drogą enteralną. (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów) 2. Nie zalecamy podawania żywienia pozajelitowego samego lub w kombinacji z enteralnym (a raczej podania dożylnie glukozy i żywienia enteralnego na ile jest tolerowane) przez pierwsze 7 dni u chorych z sepsą, którzy nie mogą mieć wdrożonego wczesnego żywienia enteralnego. (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów) 3. Sugerujemy wczesne rozpoczęcie żywienia enteralnego bardziej niż przerwę w żywieniu lub wyłącznie dożylne podawanie glukozy u pacjentów z sepsą, którzy mogą być żywieni drogą enteralną. (zalecenie słabe, wysoka jakość dowodów)

32 T. Żywienie c.d. 4. Sugerujemy wczesne żywienie drogą enteralną; troficzne (hipokaloryczne,70% lub poniżej standartowego zapotrzebowania), albo pełne u chorych z sepsą. Jeśli rozpoczynamy żywienie troficzne to należy stopniowo zwiększać dawkę żywienia do należnej w miarę tolerancji przez pacjenta. (zalecenie słabe, umiarkowana jakość dowodów) 5. Nie zalecamy stosowania kwasów tłuszczowych omega-3, jako immunologicznego wspomagania żywienia w sepsie. (zalecenie silne, niska jakość dowodów) 6. Sugerujemy nie stosowanie rutynowego monitorowania objętości pokarmu zalegającego w żołądku (GRV) u chorych z sepsą. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów). Sugerujemy jednak pomiar tej objętości u chorych z nietolerancją żywienia albo z dużym ryzykiem aspiracji treści pokarmowej. (zalecenie słabe, bardzo niska jakość dowodów)(powyższa sugestia odnosi się do pacjentów, którzy nie mają sepsy pochodzenia chirurgicznego.)

33 T. Żywienie c.d. 7. Sugerujemy zastosowanie środków prokinetycznych u pacjentów z sepsą i nietolerancją żywienia. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów) 8. Sugerujemy zastosowanie sondy dojelitowej u pacjentów z sepsą z nietolerancją żywienia lub przy wysokim ryzyku aspiracji. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów) 9. Nie zalecamy stosowanie selenu dożylnie w leczeniu sepsy. (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów) 10.Sugerujemy nie stosowanie argininy w sepsie. (zalecenie słabe, niska jakość dowodów) 11.Nie zalecamy stosowania glutaminy w leczeniu sepsy i wstrząsu septycznego. (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów) 12.Nie przedstawiamy zaleceń, co do użycia karnityny w sepsie.

34 U. Ustalenie celów leczenia 1. Zalecamy omówienie z pacjentem i jego rodziną celów leczenia i przewidywanego rokowania (BPS) 2. Zalecamy aby ustalone cele leczenia zastały włączone w schemat postępowania oraz planowanie opieki w końcowej fazie życia, wykorzystując zasady medycyny paliatywnej. (zalecenie silne, umiarkowana jakość dowodów). 3. Sugerujemy aby cele postępowania terapeutycznego zostały ustalone jak najszybciej, jednakże nie później niż 72 godziny po przyjęciu (zalecenie słabe, niska jakość dowodów).

35 Znaczenie rekomendacji dla lekarzy Zalecenie silne Zalecenie słabe Większość osób powinna otrzymać postępowanie zalecane w rekomendacjach. Postępowanie zgodnie z wytycznymi może być wykorzystane jako kryterium jakości lub wskaźnik wydajności. Możliwe są różne wybory, odpowiednie dla różnych pacjentów, a terapia powinna być dostosowana do indywidualnego przebiegu i okoliczności. Te okoliczności mogą obejmować wartości i preferencji pacjenta i jego rodziny.