Istotą diagnostyki point-of-care (POC) jest możliwość

Transkrypt

1 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 4/2017 TECHNIKA TECHNOLOGIA Ultrasonografia point-of-care u pacjentów w stanach nagłych Celem oceny USG point-of-care jest podjęcie ukierunkowanych interwencji terapeutycznych lub przeprowadzenie dalszej, pogłębionej diagnostyki nacelowanej na podejrzewaną patologię. Jak wskazują wyniki przeprowadzonych badań, POC USG pozwala bardzo często na uzyskanie nowych informacji o pacjencie, co skutkuje zmianą sposobu postępowania niemal u połowy z badanych. dr n. med. Piotr Nowakowski Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Czerniakowski w Warszawie 46 Istotą diagnostyki point-of-care (POC) jest możliwość szybkiego uzyskania istotnych informacji medycznych dzięki przeprowadzeniu testu diagnostycznego bezpośrednio w miejscu leczenia pacjenta. Podejście takie pozwala na bezzwłoczne podjęcie niezbędnych decyzji terapeutycznych. W odróżnieniu od tego wynik typowego badania dodatkowego (laboratoryjnego lub obrazowego) dostępny jest dla prowadzącego leczenie z opóźnieniem rzędu godzin lub nawet dni, w zależności od rodzaju, miejsca i trybu przeprowadzenia badania. Opóźnienie to wynika z sumy opóźnień powstających na poszczególnych etapach obróbki badania: czasu koniecznego na przekazanie materiału (lub danych) do właściwej pracowni, czasu analizy/interpretacji oraz czasu niezbędnego do zwrotnego przekazania wyniku. Do tego należy dodatkowo doliczyć opóźnienia pomiędzy poszczególnymi etapami. W sytuacjach klinicznych cechujących się dużą dynamiką może to oznaczać, że wynik badania dodatkowego jest nieaktualny już w momencie jego otrzymania, a tym samym przeprowadzone badanie należy uznać za bezwartościowe. Koncepcja POC ukierunkowana na maksymalne skrócenie czasu pomiędzy zdarzeniem medycznym a uzyskaniem potwierdzającego diagnozę wyniku badania nie jest podejściem nowym. Od wielu lat znajduje ono zastosowanie w odniesieniu do badań analitycznych. W ten sposób wykonywane są między innymi: oznaczenia parametrów wymiany gazowej w oddziałach intensywnej terapii, oznaczenia stężeń jonów lub markerów uszkodzenia serca w szpitalnych oddziałach ratunkowych lub parametry układu krzepnięcia na salach operacyjnych. Do tego celu wykorzystywane są automatyczne analizatory znajdujące się w sąsiedztwie stanowisk pacjenta, pozwalające na wykonanie analizy w ciągu kilku minut. Analizę przeprowadza personel bezpośrednio zaangażowany w leczenie pacjenta, a cały obieg materiału i informacji odbywa się w bliskości pacjenta. Nowością ostatnich lat jest wykorzystanie w tym celu aparatu ultrasonograficznego (USG). Aparat USG w rękach lekarza klinicysty doskonale sprawdza się jako narzędzie POC. USG pozwala na natychmiastową ocenę serca, płuc, dużych naczyń, narządów jamy brzusznej. Umożliwia szybką ocenę układu moczowego, mięśniowo-szkieletowego, przepływów w naczyniach czy ocenę szczegółów morfologii poszczególnych narządów. Przyłóżkowa ocena USG wykonana przez lekarza prowadzącego leczenie wpisuje się w koncepcję indywidualizacji leczenia, umożliwiając mu uzyskanie szczegółowej wiedzy na temat stanu pacjenta w czasie rzeczywistym. Medyczne korzyści wynikające z oceny USG w połączeniu z dostępnością sprzętu, nieinwazyjnością badania (brak zagrożeń zarówno dla badającego, jak i pacjenta) sprawiają, że ultrasonografia jako metoda diagnostyki POC zyskuje coraz większe grono zwolenników wśród lekarzy klinicystów. Należy jednak podkreślić, że wykorzystanie USG jako narzędzia POC nie zastępuje tradycyjnej roli ultrasonografii jako metody badania obrazowego przeprowadzanego przez lekarzy specjalistów diagnostyki obrazowej. Jest raczej jego uzupełnieniem w określonych warunkach klinicznych. Kluczowym dla efektywnego posługiwania się USG jako narzędziem POC jest zrozumienie jego specyfiki, wskazań i różnic między tą metodą a tradycyjną diagnostyką obrazową. Kluczami do skutecznego użycia USG POC jest użycie we właściwym kontekście klinicznym, sposób przeprowadzenia badania i podejście do uzyskanego wyniku. Kontekst kliniczny Z przedstawionej wcześniej definicji wynika, że wykonanie badania w trybie POC ma sens w odniesieniu do tych elementów, które są istotne z punktu widzenia aktualnie prowadzonego leczenia lub wykonywanej procedury, a ewentualna zwłoka w podjęciu adekwatnych działań wynikająca z oczekiwania na wynik lub decyzja kliniczna podjęta bez znajomości danego parametru mogą ważyć na ostatecznym wyniku prowadzonego postępowania. Dlatego wykorzystywanie USG jako metody badania POC znajduje uzasadnienie w jednym z trzech niezależnych obszarów:

2 TECHNIKA TECHNOLOGIA OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 4/2017 fot. archiwum autora Fot. 1. Przykładowe aparaty USG POC USG POC jako metoda szybkiej diagnostyki wykorzystywana w celu podjęcia ukierunkowanych działań medycznych u niestabilnych medycznie pacjentów lub pacjentów w stanach zagrożenia życia (uraz, wstrząs, ostra niewydolność oddechowa, resuscytacja krążeniowo-oddechowa itp.). Miejscem zastosowania USG w powyższych wskazaniach są na ogół szpitalne oddziały ratunkowe, oddziały intensywnej terapii, ale także coraz częściej przez zespoły ratownictwa medycznego. USG POC jako element rozszerzonego badania klinicznego u stabilnych pacjentów, u których ocena ultrasonograficzna pozwala na poszerzenie pewnych aspektów wiedzy dotyczącej pacjenta i dzięki temu umożliwia bieżącą modyfikację i ukierunkowanie prowadzonego postępowania. Podejście to wykorzystywane jest w wielu dziedzinach medycyny dla oceny różnych aspektów stanu medycznego, począwszy od oceny wolemii i monitorowania leczenia płynowego, poprzez bieżącą ocenę stanu płuc, układu mięśniowo-szkieletowego, kończąc na ocenie płodu w monitorowaniu przebiegu ciąży. USG POC jako narzędzie monitorowania procedur inwazyjnych, które zgodnie z tradycyjnym podejściem wykonywane są na ślepo. Główne wskazania to: kaniulacja naczyń, odbarczanie jam ciała (torakocenteza, paracenteza), leczenie bólu i anestezja regionalna. Ultrasonografia umożliwia wzrokowe monitorowanie przebiegu procedury w czasie rzeczywistym, co przyczynia się do zmniejszenia inwazyjności procedury, lepszej skuteczności i poprawy bezpieczeństwa. USG POC badanie ukierunkowane na problem Istotą ultrasonograficznego badania POC jest jego ukierunkowanie na konkretny problem kliniczny. Z tego względu najbardziej odpowiednią osobą do jego przeprowadzenia jest członek zespołu bezpośrednio zaangażowany w leczenie pacjenta, mający pełną wiedzę dotyczącą bieżącego stanu medycznego pacjenta, dotychczasowego leczenia, schorzeń towarzyszących czy wyników innych badań dodatkowych. Znajomość kontekstu klinicznego pacjenta pozwala określić zasadniczy problem, który badanie ultrasonograficzne powinno rozstrzygnąć. Badanie USG POC jest badaniem uproszczonym, głównie jakościowym lub półilościowym, pozbawionym wielu elementów typowego badania USG (np. konieczności dokonania szczegółowej oceny morfologii narządów, dokonywania złożonych pomiarów, oceny dopplerowskiej czy spektralnej przepływów te obszary w dalszym ciągu pozostają w zakresie kompetencji specjalistów odpowiednich technik obrazowych). Badanie jest ukierunkowane na odnalezienie ewidentnych, nie budzących wątpliwości odchyleń od stanu prawidłowego. Punktem końcowym i najważniejszym elementem oceny POC USG jest odróżnienie stanu prawidłowego od patologii (potwierdzenie lub wykluczenie ciężkich nieprawidłowości) i ukierunkowanie dalszego leczenia lub diagnostyki pacjenta. Ocena USG POC powinna raczej pomóc zrozumieć badającemu aktualną patofizjologię procesów toczących się w organizmie chorego niż pozwolić na nazwanie konkretnych jednostek chorobowych. Ten etap następuje dopiero po nałożeniu informacji uzyskanych dzięki ocenie USG, wyników innych badań obrazowych i laboratoryjnych na kontekst kliniczny danego pacjenta. Strategia wykorzystania ultrasonografii point-of-care u pacjentów w stanach krytycznych polega na rozbiciu złożonego problemu klinicznego na prostsze składowe. Ważne jest takie sformułowanie pytań, aby można było na nie znaleźć odpowiedź typu tak/nie dzięki użyciu ultrasonografii. W tab. 1 przedstawiono przykłady takiego podejścia poszukiwania odpowiedzi na szczegółowe pytania dotyczące elementów składowych złożonych problemów klinicznych u pacjentów w stanach krytycznych. Nawet jeżeli w praktyce nie jest możliwe jednoznaczne ustalenie problemu pacjenta, to jednak uzy- 47

3 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 4/2017 TECHNIKA TECHNOLOGIA Problem kliniczny Składowe podproblemy Możliwości odpowiedzi Wstrząs Niewydolność oddechowa Pacjent po urazie Powiększenie poszczególnych jam serca? Upośledzona globalna kurczliwość serca? Hiperkinetyczne serce? Pogrubienie ścian serca? Zmienność oddechowa szerokości IVC? Wolny płyn w jamie osierdziowej? Wentylacja płuc (objaw ślizgania)? Stopień uwodnienia płuc (dominujący rodzaj artefaktów)? Rodzaj widocznych konsolidacji Obecny wolny płyn w jamach opłucnowych? Wolny płyn w jamie brzusznej? Wolny płyn w miednicy małej? Wolny płyn w jamach opłucnowych? Wolny płyn w worku osierdziowym? Brak/Norma/Nadmierna /Upośledzona A/B/C Dynamiczne/Statyczne Tak /Nie Nadciśnienie Poszerzone osłonki nerwów wzrokowych? wewnątrzczaszkowe Tab. 1. Przykłady rozbicia złożonych problemów klinicznych na komponenty możliwe do potwierdzenia/wykluczenia w badaniu POC USG skany wynik na ogół pozwala na wykluczenie niektórych problemów medycznych, a tym samym lepsze ukierunkowanie dalszej diagnostyki pacjenta (1, 2). Sprzęt Badanie USG POC możliwe jest do wykonania dowolnym aparatem USG, niemniej jednak specyfika tego zastosowania sprawia, że niektóre cechy aparatu czynią go szczególnie przydatnym. Należą do nich: Mobilność, nieduże gabaryty aparatu ułatwiające jego przemieszczanie, zasilanie bateryjne. Z praktycznego punktu widzenia te cechy aparatu należą do podstawowych, biorąc pod uwagę, że to aparat powinien znaleźć się w miejscu leczenia pacjenta (a nie na odwrót), często w obrębie ograniczonej przestrzeni zajętej przez innych członków personelu i inne urządzenia medyczne. Postęp technologiczny sprawia, że aparaty USG o pełnych możliwościach diagnostycznych coraz częściej są urządzeniami przenośnymi lub wręcz kieszonkowymi. Uniwersalność możliwość wykonania różnego rodzaju badań, w tym także monitorowanie procedur inwazyjnych. Możliwość jednoczesnego podłączenia więcej niż jednej głowicy pozwalająca na zmianę rodzaju badania bez konieczności fizycznego przepinania głowicy i jest ważnym elementem poprawy ergonomii pracy użytkownika. Prosta obsługa, minimalizacja liczby regulowanych parametrów, wykorzystanie zdefiniowanych presetów dedykowanych określonym sytuacjom klinicznym ułatwia wykorzystanie aparatu przez użytkowników bez dogłębnej znajomości sprzętu i techniki ultrasonograficznej. Łatwość czyszczenia i dezynfekcji aparatu. Ma to szczególne znaczenie w odniesieniu do procedur inwazyjnych lub u pacjentów urazowych. Rezygnacja z przycisków/pokręteł, wykorzystanie paneli dotykowych znakomicie ułatwiają czyszczenie sprzętu. Możliwość elektronicznej archiwizacji badań, zarówno zdjęć, jak i sekwencji wideo na dysku twardym urządzenia w celu archiwizacji badania i późniejszej analizy. Protokoły badania POC Ocena USG POC opiera się na uproszczonych protokołach badania, stosowanych w określonym kontekście klinicznym pacjenta. Jednym z najprostszych i najczęściej stosowanych jest protokół FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) lub jego rozszerzona wersja efast (extended FAST). Opiera się on na ocenie 4 projekcji w obrębie tułowia (6 projekcji w efast) w celu wykrycia obecności wolnego płynu w jamach ciała. U pacjenta po urazie obecność wolnego płynu świadczy o krwawieniu w obrębie danej przestrzeni anatomicznej. Dodatni wynik badania FAST jest jedną z ważnych przesłanek w decyzji o wczesnej interwencji chirurgicznej (1). W odniesieniu do oceny pacjenta z ostrą niewydolnością oddechową zastosowanie znajduje protokół BLUE (Bedside Lung Ultrasonography in Emergency). W tym przypadku celem jest ustalenie jednej z 5 najczęstszych przyczyn niewydolności oddechowej na podstawie obecności jednego z 7 profili obrazu USG płuc. Protokół BLUE pozwala na wczesne pod- 48

4 TECHNIKA TECHNOLOGIA OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 4/2017 jęcie ukierunkowanego leczenia niewydolności oddechowej (2, 3). Ważnym obszarem USG POC jest różnicowanie przyczyn wstrząsu. Głównym elementem oceny jest w pierwszej kolejności funkcja serca. W tym celu wykorzystywana jest uproszczona ocena ultrasonograficzna serca w oparciu o protokoły FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) lub FOCUS (Focused Cardiac Ultrasound). Protokoły te bazują na tradycyjnym badaniu echokardiograficznym, ukierunkowane są jednak na rozpoznanie najbardziej podstawowych nieprawidłowości. Uwzględniają ocenę wielkości poszczególnych jam serca, globalnej funkcji serca, obecności płynu w worku osierdziowym, przerostu ścian serca czy określenia stopnia zapadalności oddechowej żyły głównej dolnej. Schemat badania, wskazówki dotyczące sposobu uzyskania poszczególnych projekcji i wzorce podstawowych nieprawidłowości w odniesieniu do protokołu FATE zdefiniowane są w karcie badania FATE. Dostępna online karta badania FATE jest cenną pomocą dla osób o małym doświadczeniu w ocenie serca (ryc. 1) (2, 4, 5). W sytuacji zatrzymania krążenia wykorzystywane są protokoły FEEL/FEER (Focused Echo Evaluation in Life Support/Resuscitation). Ukierunkowane są one na rozpoznanie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia (tamponada serca, odma opłucnowa, zatorowość płucna, hipowolemia), a samo badanie jest włączone w algorytm resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W ocenie stanu nawodnienia bierze się pod uwagę oddechową zmienność wymiaru żyły głównej dolnej przy uwzględnieniu aktualnej funkcji serca, jak również ocenę zawartości wody w miąższu płuc uzyskaną na podstawie rodzaju artefaktów ultrasonograficznych uzyskanych w badaniu klatki piersiowej (protokół FALLS). Kompleksową ocenę przyczyn wstrząsu oferuje protokół RUSH (Rapid Ultrasound Assesment for Shock and Hypotension). Przy wykorzystaniu tego protokołu ocena opiera się na analogii układu krążenia do układu hydraulicznego składającego się ze zbiornika, pompy i rur. Warunkami sprawnego działania takiego układu są: odpowiednio napełniony zbiornik (prawidłowy powrót żylny ocena żyły głównej dolnej), sprawna pompa (prawidłowa funkcja serca ocena serca) i szczelne rury (brak krwawienia i brak utrudnień dla przepływu krwi ocena naczyń oraz obecność wolnych kolekcji płynowych). Przedstawienie funkcji układu krążenia w taki obrazowy sposób może być szczególnie przemawiające do wyobraźni osób bez dogłębnego przygotowania ultrasonograficznego lub echokardiograficznego (6). Dokonując oceny stanu pacjenta przy użyciu protokołów POC USG, należy wziąć pod uwagę, że zostały one opracowane dla konkretnych sytuacji klinicznych. Warunkiem wyciągnięcia prawidłowych wniosków z przeprowadzonej oceny jest zastosowanie odpowiedniego protokołu we właściwym kontekście klinicznym. Należy o tym pamiętać zwłaszcza w sytuacjach, kiedy wykorzystuje się elementy zaczerpnięte z konkretnych protokołów w sytuacjach klinicznych nie spełniających warunków danego protokołu. W takich przypadkach należy zachować dużo większą ostrożność przy formułowaniu wniosków klinicznych. Monitorowanie procedur inwazyjnych USG POC stanowi narzędzie pozwalające na nawigowanie igłą pod kontrolą wzrokową podczas wykonywania procedury inwazyjnej. Umożliwia to precyzyjne potwierdzenie jej umiejscowienia we właściwej przestrzeni anatomicznej. USG pozwala ponadto na weryfikację wskazań dla przeprowadzenia danej procedury, ocenę warunków anatomicznych i zaplanowanie jej przebiegu, a także wczesne wykluczenie/rozpoznanie powikłań. Wykorzystanie ultrasonografii w celu kaniulacji naczyń centralnych jest obecnie standardem postępowania i metodą rekomendowaną przez liczne towarzystwa naukowe ze względu na wynikającą z tego poprawę bezpieczeństwa i skuteczności procedury (7, 8). Użycie USG poprawia skuteczność cewnikowania naczyń centralnych z dostępu obwodowego, zapewnia wyższy komfort pacjenta i lepszy poziom satysfakcji personelu podczas kaniulacji naczyń obwodowych (9). Użycie USG rekomendowane jest ponadto w innych procedurach diagnostycznych i terapeutycz- 49

5 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 4/2017 TECHNIKA TECHNOLOGIA Ryc. 1. Fragment karty FATE. Schematy i sposób uzyskania projekcji oraz schematy istotnych patologii. Źródło: nych, do których należą: nakłucia jamy opłucnowej, jamy brzusznej, punkcje diagnostyczne, cystostomia nadłonowa, tracheotomia przezskórna (10, 11, 12). Ultrasonografia stała się w ostatnich latach rutynowo wykorzystywaną metodą w anestezji regionalnej, przyczyniając się do znaczącej zmiany codziennej praktyki anestezji regionalnej. USG coraz częściej wykorzystywana jest w leczeniu bólu przewlekłego jako uzupełnienie lub alternatywa wobec procedur opartych na rentgenowskiej kontroli położenia igły. Ultrasonograf w rękach nieultrasonografisty? Ultrasonograficzne badanie POC jest metodą odrębną od badania USG rozumianego jako metoda badania obrazowego i wykonywanego przez dedykowanych specjalistów w dedykowanych pracowniach. Konwencja USG POC zakłada, że ocena przeprowadzana jest przyłóżkowo, w miejscu leczenia pacjenta, a ocena dokonywana jest przez członka zespołu prowadzącego leczenie pacjenta, nie będącego ekspertem diagnostyki obrazowej. Głównym celem oceny USG jest zebranie informacji pozwalających na podjęcie bieżących decyzji terapeutycznych. Konsekwencją tego podejścia jest brak konieczności sporządzanie formalnego opisu badania, będącego punktem końcowym tradycyjnej diagnostyki obrazowej, kiedy proces diagnostyczny oddzielony jest przestrzennie, czasowo i personalnie od procesu terapeutycznego. Nie oznacza to jednak zwolnienia z konieczności jakiegokolwiek dokumentowania przeprowadzonej oceny. Poza rutynowym dokumentowaniem przebiegu leczenia uwzględniającego przesłanki do podjęcia określonych decyzji terapeutycznych zazwyczaj stosowanym podejściem do USG POC jest sporządzenie raportu badania przy wykorzystaniu gotowych, prostych formularzy dedykowanych dla konkretnych protokołów. Postępowanie takie przyczynia się do poprawy przejrzystości procesu decyzyjnego dotyczącego prowadzonego leczenia. Współczesne aparaty USG często oferują możliwość automatycznego wygenerowania tego rodzaju raportu. Niezależnie od tego celowa jest archiwizacja na dysku twardym urządzenia obrazów lub sekwencji wideo dokumentujących przeprowadzoną ocenę. Coraz częściej możliwe jest również centralne gromadzenie w szpitalnych systemach informatycznych danych zebranych przez rozproszone urządzenia. Zapisywanie obrazów daje możliwość zachowania obiektywnych, surowych informacji, pozwalających na śledzenie dynamiki procesu chorobowego lub przebiegu prowadzonego leczenia. Umożliwia odniesienie aktualnego stanu do danych wyjściowych. Możliwość wglądu do zgromadzonych danych daje większe możliwości oceny procesu chorobowego lub postępowania niż wykorzystanie w tym celu raportów lub jedynie wniosków z przeprowadzonych badań, zależnych w dużym stopniu od doświadczenia, wiedzy i umiejętności badającego. Zapisywanie danych obrazowych ma ponadto istotne znaczenia w aspekcie dydaktycznym. Możliwość wglądu w zapisane dane w połączeniu z wiedzą o ostatecznym rozpoznaniu istotnie przyczynia się do pogłębiania doświadczenia w USG POC wśród innych członków zespołu. Elementem różnicującym tradycyjną diagnostykę ultrasonograficzną od USG POC jest zakres szkolenia 50

6 TECHNIKA TECHNOLOGIA OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 4/2017 POINT-OF-CARE USG Imię i nazwisko Data urodzenia FoCUS PBUP OSND TCCD FAST DVT Data badania Nr historii choroby DIAGNOZA Podejrzenie Wymaga potwierdzenia Tryb badania: badanie wstępne badanie kolejne NZK wstrząs duszność uraz zaburzenia świadomości Rytm serca HR /min Oddychanie spontaniczne RR /min Zatokowy PEA Mech. wentylacja PSV SIMV BiLEVEL AF asystolia NIV CPAP inny VT/VF PEEP PS Pozycja chorego: V T P plateau Osłonki nerwu wzrokowego (mm): L P Ocena zatok szczękowych P L lewy prawy całkowicie powietrzne częściowo powietrzne treść płynna całkowicie powietrzne częściowo powietrzne treść płynna USG serca (FCU): WIZUALIZACJA DOBRA ZŁA BRAK PAX A4Ch SC4Ch IVC Szerokość (mm) Zmienność (%) Lewa komora: Wielkość: mała prawidłowa powiększona Kurczliwość: brak prawidłowa hiperkinetyczna Prawa komora: mała prawidłowa powiększona prawidłowa upośledzona PK/LK >1 Upośledzona: umiarkowanie ciężko odcinkowo koniuszek dyskineza akineza hipokineza przegroda dyskineza akineza hipokineza ściana dolna dyskineza akineza hipokineza ściana boczna dyskineza akineza hipokineza Osierdzie (płyn): brak mało dużo tamponada OPIS: Ryc. 2. Przykład formularza opracowanego na potrzeby dokumentacji oceny POC USG przeprowadzonej w oddziale autora 51

7 OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 4/2017 TECHNIKA TECHNOLOGIA Kontekst kliniczny Odchylenia w USG POC Prawdopodobne rozpoznanie Prawdopodobna decyzja terapeutyczna Hipowolemiczny profil IVC + hiperkinetyczna czynność serca Wstrząs hipowolemiczny lub dystrybucyjny Podaż płynów Wstrząs Globalne upośledzenie funkcji LK + hiperwolemiczny profil IVC Wstrząs kardiogenny Leki inotropowe Wolny płyn w worku osierdziowym + hiperkinetyczne serce Tamponada serca Perikardiocenteza Wstrząs u pacjenta po urazie Wolny płyn w jamie brzusznej Krwawienie do jamy otrzewnowej Laparotomia Duszność u pacjenta po urazie Niewydolność oddechowa Profil A + lung point w USG płuc Odma opłucnowa Odbarczenie opłucnej Profil B w USG płuc Obrzęk płuc Odwodnienie Powiększenie prawej komory serca + cechy zakrzepicy żylnej Zatorowość płucna Leczenie przeciwkrzepliwe Objawy infekcji Konsolidacja z bronchogramem dynamicznym w USG płuc Zapalenie płuc Antybiotykoterapia Tab. 2. Przykłady odchyleń stwierdzanych w badaniu USG POC w połączeniu z kontekstem klinicznym pacjenta, prawdopodobne rozpoznania oraz interwencje terapeutyczne wymagany do nabrania niezbędnych kompetencji w ocenie ultrasonograficznej przez lekarza niebędącego specjalistą w zakresie technik obrazowych. Biorąc pod uwagę, że celem oceny USG POC jest identyfikacja jedynie istotnych, nie budzących wątpliwości odchyleń od normy, to również zakres szkolenia jest istotnie niższy niż w przypadku podejścia tradycyjnego. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi przyjmuje się, że minimalna liczba nadzorowanych badań wystarczająca do nabrania elementarnego doświadczenia wynosi około od 20 do 50 badań dotyczących poszczególnych układów (serce, płuca, jama brzuszna, żyły obwodowe, ocena hemodynamiki) (4, 5, 3). Dla porównania minimalne wymogi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące uzyskania certyfikatu wskazują konieczność wykonania 500 badań w ciągu 3 lat. Wymogi Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego określają konieczność wykonania 1600 badań w ciągu 2 lat. Niemniej jednak przy założeniu, że badanie USG POC ma zastosowanie w obrębie pewnych sytuacji klinicznych, ma na celu przede wszystkim odróżnienie stanów prawidłowych od patologicznych i ukierunkowanie prowadzonego leczenia, to taki zakres szkolenia wydaje się wystarczający. Niższe wymogi szkoleniowe zwiększają dostępność metody, nie obniżając jej przydatności. Wydaje się, że krzywa nauki USG POC ma stromy kształt, a użycie USG pozwala przeciętnemu lekarzowi na szybkie osiągnięcie wysokiej skuteczności diagnostycznej. Jak wskazują dane z piśmiennictwa, ocena USG POC przez lekarzy nie będących specjalistami diagnostyki obrazowej umożliwia rozpoznanie u około 50-60% pacjentów odchyleń, które nie są rozpoznane w badaniu klinicznym. W około 50% przypadków są to nieprawidłowości istotne, skutkujące zmianą sposobu leczenia pacjenta (4, 14). Pierwszą z nich jest podjęcie określonej decyzji terapeutycznej wynikającej z algorytmu decyzyjnego danego protokołu. W tab. 2 przedstawiono przykłady interwencji terapeutycznych wynikających ze stwierdzonych w badaniu USG POC nieprawidłowości. Należy jeszcze raz podkreślić, że celem oceny USG POC jest identyfikacja jedynie nie budzących wątpliwości nieprawidłowości w zestawieniu z odpowiednim kontekstem klinicznym. Interpretacja wyników oceny USG POC musi uwzględniać szczegółowy kontekst kliniczny danego pacjenta, wyniki innych badań oraz dynamikę ich zmian w czasie. W praktyce jednak zdarza się, że nie udaje się tych warunków spełnić odchylenia mogą być wątpliwe lub kontekst kliniczny może być niejednoznaczny. W takim przypadku badanie POC USG nie pozwala na podjęcie/zmianę decyzji terapeutycznej i należy je oprzeć na wynikach innych badań. Drugim możliwym punktem końcowym oceny POC USG jest ukierunkowanie dalszej diagnostyki. W przypadku niejednoznacznego wyniku oceny POC USG lub obecności odchyleń, których interpretacja przekracza zakres badania POC USG lub kompetencje badającego uzyskany wynik pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę pacjenta. Ocena USG POC zwykle pomaga wybrać właściwą metodę diagnostyczną pozwalającą na uzyskanie jednoznacznej odpowiedzi na konkretne pytanie kliniczne sformułowane dzięki badaniu POC USG. Jako fundamenty badania POC USG należy przyjąć 4 założenia: 52

8 TECHNIKA TECHNOLOGIA OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 4/ Ocena POC USG jest głęboko osadzona w konkretnych uwarunkowaniach klinicznych danego pacjenta i należy postrzegać ją bardziej jako rodzaj rozszerzonego badania przedmiotowego niż technikę diagnostyki obrazowej. 2. Ocena POC USG ma pozwolić wykonującemu badanie przede wszystkim na odróżnienie stanów prawidłowych od zjawisk patologicznych. 3. Badanie POC USG z założenia ma ograniczony zakres dokonywanej oceny. Ukierunkowane jest na potwierdzenie/wykluczenie obecności ściśle sprecyzowanych odchyleń, najlepiej poprzez udzielenie odpowiedzi tak lub nie co do ich występowania. Zakres odchyleń, co do których należy się odnieść, wynika z rodzaju stosowanego protokołu. 4. Celem oceny POC USG nie jest opisanie i zinterpretowanie każdej napotkanej nieprawidłowości. Taki zakres badania w dalszym ciągu pozostaje domeną specjalistów i odpowiednich technik badania obrazowego. Istotnym pytaniem jest to, jaki jest minimalny wymagany zakres szkolenia, aby odpowiednio kompetentnie posługiwać się aparatem USG jako narzędziem pomocnym w ocenie klinicznej pacjenta, przy uwzględnieniu zdefiniowanego powyżej jego ograniczonego zakresu. Użycie ultrasonografii nawet przy uwzględnieniu niższych wymogów formułowanych odnośnie do diagnostyki POC USG wydaje się bardzo skutecznym narzędziem wspomagającym kliniczną ocenę pacjenta. Podsumowanie USG POC jest cennym narzędziem poprawiającym jakość oceny u pacjentów w wielu sytuacjach klinicznych. Należy jednak pamiętać, że użycie ultrasonografii point-of-care ukierunkowane jest na jasno określone cele i w wielu sytuacjach może nie pozwolić na uzyskanie jednoznacznej informacji. Celem badania POC USG jest identyfikacja jedynie istotnych, nie budzących wątpliwości odchyleń od stanu prawidłowego, które korespondują z kontekstem klinicznym danego pacjenta i pozostają w zgodzie z wynikami innych badań diagnostycznych. Celem oceny POC USG jest podjęcie ukierunkowanych interwencji terapeutycznych lub przeprowadzenie dalszej, pogłębionej diagnostyki nacelowanej na podejrzewaną patologię. Jak wskazują wyniki przeprowadzonych badań, POC USG pozwala bardzo często na uzyskanie nowych informacji o pacjencie, co skutkuje zmianą sposobu postępowania niemal u połowy badanych. Sporządzenie formalnego opisu nie stanowi elementu oceny POC USG, niemniej jednak udokumentowanie wyniku przeprowadzonego badania pozwala na ocenę dynamiki procesu chorobowego w czasie oraz monitorowanie efektów leczenia. q Piśmiennictwo 1. Andruszkiewicz P., Sobczyk D.: Ultrasound in critical care. Anaesthesiol Intensive Ther, 2013;45:177-81, dostęp: /AIT Lichtenstein D., van Hooland S., Elbers P., Malbrain M.L.: Ten good reasons to practice ultrasound in critical care. Anaesthesiol Intensive Ther, 2014; 46: , dostęp: /AIT Lichtenstein D.A., Meziere G.A.: Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest, 2008; 134: , dostęp: /chest , Epub 2008 Apr Spencer K.T., Kimura B.J., Korcarz C.E., Pellikka P.A., Rahko P.S., Siegel R.J.: Focused cardiac ultrasound: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2013; 26: , dostęp: /j.echo Via G., Hussain A., Wells M., Reardon R. et al.: International Liaison Committee on Focused Cardiac UltraSound (ILC-FoCUS); International Conference on Focused Cardiac UltraSound (IC-FoCUS). International evidence- -based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc Echocardiogr, 2014 l; 27: 683.e1-683.e33, dostęp: /j.echo Seif D., Perera P., Mailhot T., Riley D., Mandavia D.: Bedside ultrasound in resuscitation and the rapid ultrasound in shock protocol. Crit Care Res Pract, 2012; 2012: , dostęp: /2012/503254, Epub 2012 Oct Rothschild J.M.: Ultrasound guidance of central vein catheterization. [W:] Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices, AHRQ Publication N0 01-EO58, Rockville, DM, Agency for Healthcare Research and Quality: 2001; NICE Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Technology Appraisal Guidance [TA49], National Institute for Clinical Excellence, dostęp: guidance/ta Ultrasound-guided regional nerve block. NICE Interventional Procedure Guidance 285. National Institute for Clinical Excellence, dostęp: guidance/ipg Havelock T., Teoh R., Laws D., Gleeson F.: Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline Thorax, 2010; 65(Suppl 2): ii61eii Gobatto A.L., Besen B.A., Tierno P.F., Mendes P.V. et al.: Comparison between ultrasound- and bronchoscopy-guided percutaneous dilational tracheostomy in critically ill patients: a retrospective cohort study. J Crit Care, 2015; 30: 220. e13-7, dostęp: /j. jcrc Epub 2014 Sep Yang R.Y., Ng D., Jaskolka J.D., Rogalla P., Sreeharsha B.: Evaluation of percutaneous ultrasound-guided biopsies of solid mass lesions of the pancreas: a center s 10-year experience. Clin Imaging, 2015; 39: 62-5, dostęp: /j.clinimag , Epub 2014 Jun Manno E., Navarra M., Faccio L., Motevallian M. et al.: Deep impact of ultrasound in the intensive care unit: the ICU-sound protocol. Anesthesiology, 2012; 117: Killu K., Coba V., Mendez M., Reddy S. et al.: Model Point-of-Care Ultrasound Curriculum in an Intensive Care Unit Fellowship Program and Its Impact on Patient Management, Crit Care Res Pract, 2. 53