szybka wczesna rzetelna diagnozowanie i monitorowanie sepsy

Transkrypt

1 Poradnik klinicznego zasto - sowania pomiaru stężenia prokalcytoniny (PCT) szybka wczesna rzetelna diagnozowanie i monitorowanie sepsy

2 Niniejszy poradnik stworzono z pomocą następujących osób: Jérôme Pugin Hôpitaux Universitaires de Genève, Szwajcaria Michael Meisner Städtisches Krankenhaus Dresden-Neustadt, Niemcy Alain Léon Hôpital Universitaire de Reims, Francja Dominique Gendrel Hôpital Necker, Paris, Francja Anna Fernández López Hospital Arrnau de Vilanova, Lleida, Hiszpania Dziękujemy za ich cenny wkład i krytyczną dyskusję na temat praktycznego użycia oznaczeń PCT w warunkach klinicznych. Wydanie 2, styczeń 2012 Wyłączenie odpowiedzialności Celem niniejszego poradnika jest dostarczenie klinicystom dodatkowych informacji na temat praktycznego zastosowania pomiarów stężenia PCT oraz interpretacji wyników tych pomiarów. Nie zwalnia to jednak klinicysty z obowiązku weryfikacji interpretacji wyników badań laboratoryjnych w oparciu o posiadaną wiedzę kliniczną w celu oceny stanu klinicznego danego pacjenta i podjęcia decyzji w sprawie odpowiedniego leczenia. Firma B R A H M S GmbH ani współpracujący przy redagowaniu poradnika klinicyści nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała i/lub straty osób bądź utratę mienia powstałe w wyniku wykorzystania informacji opublikowanych w niniejszym poradniku. Z tego względu roszczenia z tytułu odpowiedzialności za straty wynikające z wykorzystania jakichkolwiek informacji zamieszczonych w niniejszej publikacji, w tym informacji niekompletnych lub nieprawidłowych, będą odrzucane.

3 Spis treści Wstęp 4 Czym jest prokalcytonina (PCT)? 5 Definicje sepsy i zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) 7 Kliniczne zastosowanie pomiarów PCT w diagnozowaniu sepsy u dorosłych i dzieci 8 Kliniczne zastosowanie pomiarów PCT w diagnozowaniu sepsy noworodków 15 Polecana literatura 19 Aktualnie dostępne metody pomiaru stężenia PCT 20 Schematy blokowe: Diagnozowanie i monitorowanie stanu pacjenta za pomocą oznaczeń PCT 22

4 Wstęp Wczesna diagnoza i wybór odpowiedniego leczenia sepsy stanowią codzienny problem w salach pomocy doraźnej i na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Obecnie znane są różne strategie leczenia zwiększające prz eżywal ność pacjentów z sepsą, dlatego niezbędna jest szybka i dokładna diagnoza. Sepsa charakteryzuje się brakiem swoistych objawów klinicznych. Posiew mikrobiologiczny wymaga czasu, nie odzwierciedla odpowiedzi gospodarza o charakterze uogólnionego stanu zapalnego ani początku zaburzenia czynności narządów wewnętrznych, a także z różnych przyczyn może nie dawać wyniku pozytywnego u pacjen tów z sepsą. Pośród ostatnio opisanych biomarkerów sepsy najwyższą dokładnością diagnostyczną charakteryzuje się prokalcyto nina (PCT). Stężenie PCT rośnie bardzo szybko (w ciągu 6 12 godzin) po wtargnięciu czynnika powodującego zakażenie o następstwach ogólnoustrojowych. Z uwagi na fakt, że stan pacjentów z sepsą można znacząco poprawić pod warunkiem wczesnego rozpoczęcia odpowiedniego leczenia, zaleca się wykonanie pomiaru stężenia PCT u każdego pacjenta z podejr - zeniem sepsy i uogólnionej reakcji zapalnej w celu postawienia wczesnej i trafnej diagnozy. Poza przydatnością w diagnozowaniu sepsy oznaczanie stężenia PCT może być również stosowane do monitoro wania przebiegu i stopnia ciężkości uogólnionej reakcji zapalnej. Dzienne zmiany stężenia PCT w osoczu informują o przebiegu choroby i pozwalają ustalić rokowania dla pacjenta z sepsą. Utrzymujące się podwyższone poziomu PCT oznaczają zły wynik i są obecnie uznawane za przejaw braku skuteczności leczenia lub braku wyeliminowania źródła infekcji w odpowiednim stopniu. Obecnie dostępna jest obszerna baza danych dotyczących PCT, utworzona na podstawie literatury medycznej i doś wiadczeń klinicznych, obejmująca okres 15 lat. Ten bio marker jest obecnie powszechnie wykorzystywany w Europie do diagnozowania sepsy i oceny uogólnionej reakcji zapalnej w warunkach klinicznych. W nowej koncepcji definiowania sepsy PIRO postuluje się zastosowanie 4

5 prokalcytoniny jako biomarkera wskazującego na uogól nioną reakcję zapalną obserwowaną w przebiegu sepsy. Celem niniejszej broszury jest dostarczenie wskazówek dotyczących wykorzystania oznaczeń PCT i ich spopulary zowanie jako rutynowego narzędzia służącego do traf niejszego diagnozowania i skuteczniejszego leczenia sepsy. Czym jest prokalcytonina (PCT)? PCT jest prohormonem kalcytoniny, jednak PCT i kalcytonina są odmiennymi białkami. Kalcytonina jest produkowana wyłącznie przez komórki C gruczołu tarczycowego w odpowiedzi na bodźce hormonalne, natomiast PCT może być produkowana przez różne rodzaje komórek i wiele narządów w odpowiedzi na bodźce prozapalne, a w szczególności produkty przemiany materii wydzielane przez bakterie. U zdrowych osób stężenia PCT w osoczu nie przekraczają 0,05 µg/l*, natomiast u pacjentów z sepsą, ciężką sepsą lub wstrząsem septy - cznym stężenia te mogą wzrastać nawet do 1000 µg/l. Zazwyczaj stężenia PCT przekraczające 0,5 µg/l są interpretowane jako wartości nieprawidłowe wskazujące na zespół sepsy. Wartości PCT w zakresie od 0,5 do 2 µg/l stanowią szarą strefę braku pewności co do obecności sepsy. W takich przypadkach zaleca się powtórzenie pomiaru po upływie 6 24 godzin, aż do uzyskania konkretnej diagnozy. Poziomy PCT przekraczające 2 µg/l z dużym prawdopodobieństwem wskazują na proces zakaźny o następstwach ogólnoustrojowych. Stężenia przekraczające 10 µg/l są obserwowane niemal wyłącznie u pacjentów, u których przebiega ciężka sepsa lub wstrząs septyczny. Wzrost stężenia PCT może być spowodowany przez różne bodźce, zarówno in vitro, jak i in vivo. Silnym bodźcem do produkcji PCT są endotoksyny bakteryjne i cytokiny pro zapalne. Dokładna rola biologiczna PCT pozostaje w dużej mierze nieznana, jednak ostatnie badania eksperymentalne sugerują, że PCT może odgrywać patogeniczną rolę w przebiegu sepsy. Białko PCT przenosi właściwości chemoatrakcyjne leukocytów i reguluje produkcję NO przez komórki śródbłonka. * Uwaga: Wartości PCT są podawane w µg/l ( =^ ng/ml). 5

6 Białko PCT jest stabilne w próbkach osocza i krwi. Po 24 godzinach przechowywania w temperaturze pokojowej można odtworzyć 80% stężenia początkowego, a w temperaturze 4 C >90% stężenia początkowego. Okres półtrwania PCT w osoczu wynosi zazwyczaj godzin, a u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek godzin. Znaczący wzrost stężenia PCT w osoczu obserwuje się w przebiegu sepsy, a w szczególności w pierwszych dniach trwania ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. U pacjentów cierpiących na niebakteryjny SIRS zazwyczaj obserwuje się poziomy PCT w dolnym zakresie (<1 µg/l). Jednakże u osób, które odniosły wiele urazów, przeszły poważną operację lub doznały ciężkich oparzeń oraz u noworodków poziomy PCT mogą być podwyższone niezależnie od procesu zakaźnego. Powrót do wartości normalnych jest zazwyczaj bardzo szybki i w takich przypadkach ponowny wzrost stężenia PCT można zinterpretować jako rozwój epizodu sepsy. Zakażenie wirusowe, kolonizacja bakteryjna, zakażenia miejscowe, zaburzenia na tle alergicznym, choroby auto - immunologiczne i odrzucenie przeszczepu zazwyczaj nie powodują znaczącego wzrostu stężenia PCT (wartości <0,5 µg/l). 6

7 Definicje sepsy i zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) Definicje terminów SIRS, sepsa, ciężka sepsa i wstrząs septyczny zaproponowano na konferencji stowarzyszeń ACCP/SCCM w 1992 roku i są one obecnie powszechnie stosowane (patrz Tabela 1 poniżej). Tabela 1 Definicje terminów SIRS i sepsa (kryteria wg ACCP/SCCM) SIRS (zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej) Sepsa Ciężka sepsa Wstrząs septyczny Spełnione są co najmniej 2 z astępujących kryteriów: Temperatura ciała >38 C lub <36 C Puls >90 uderzeń/min Częstość oddechów >20 oddechów/min lub PaCO 2 <32 mm Hg (<4,3 kpa) Liczba leukocytów > komórek/mm 3, <4 000 komórek/mm 3, lub >10% niedojrzałych (pałeczkowatych) neutrofili Udokumentowana infekcja oraz spełnione co najmniej 2 kryteria dla SIRS Sepsa powiązana z zaburzeniami pracy narządów wewnętrznych, takimi jak kwasica mleczanowa, oliguria, hipoksemia, zaburzenia koagulacyjne lub zaburzenia świadomości. Sepsa powiązana z niedociśnieniem mimo odpowiedniej resuscytacji płynowej oraz zaburzeniami perfuzji. U pacjentów, którym podawane są leki inotropowe lub wazopresyjne, może nie występować niedociśnienie, nawet jeśli wykryto zaburzenia perfuzji. 7

8 Kliniczne zastosowanie pomiarów PCT w diagnozowaniu sepsy u dorosłych i dzieci U jakich pacjentów należy mierzyć stężenie PCT? Należy to robić u pacjentów z podejrzeniem sepsy. Są to pacjenci, u których stwierdzono spełnienie kryteriów dla SIRS oraz zaburzenia perfuzji lub niewyjaśniony wstrząs, lub zaburzenia czynności organów wewnętrznych albo pacjenci, u których występuje ryzyko rozwoju takich powikłań. Kiedy należy oznaczać stężenie PCT? W chwili przyjęcia do szpitala lub w trakcie pobytu w szpitalu, jeśli podejrzewa się sepsę. Jak należy interpretować wartości PCT? Stężenie PCT w osoczu jest markerem trwającej w ludzkim organizmie reakcji zapalnej na zakażenie niewirusowe. Podwyższone wartości z dużym prawdopodobieństwem wskazują na zakażenie bakteryjne o następstwach ogól nous trojowych. Jeśli stężenie PCT w osoczu nie przekracza 0,5 µg/l, sepsa jest mało prawdopodobna. 8

9 Stężenia PCT przekraczające 2 µg/l oznaczają większe prawdo - podobieństwo wystąpienia sepsy, o ile nie są znane inne przyczyny podwyższenia stężenia (patrz punkt Kiedy podwyższony poziom PCT może nie być związany z zakażeniem? na stronie 11). Jeśli stężenie PCT w osoczu mieści się w zakresie od 0,5 do 2 µg/l, wówczas nie można wykluczyć zakażenia uogól nionego. W takim przypadku należy ponownie zmierzyć stężenie PCT w ciągu kolejnych 6 24 godzin. Wskazówki dotyczące interpretacji wyników oznaczania stężenia PCT w surowicy i osoczu znajdują się w tabeli 2 (na stronie 14). Kiedy należy powtórzyć pomiar stężenia PCT? W ciągu 6 24 godzin w celu uzyskania diagnozy różnicowej sepsy, jeśli stężenie jest tylko nieznacznie podwyższone (<2 µg/l) i/lub u pacjenta zaobser - wowano kliniczne obawy sepsy. Co 24 godziny - w przypadku pacjentów, u których występuje ryzyko rozwoju sepsy i zaburzeń czynności organów wew nętrznych; - w przypadku pacjentów ze zdiagnozowaną sepsą w celu doko - nania oceny reakcji na leczenie. 9

10 Jak należy wykorzystać uzyskane informacje w podejmowaniu decyzji klinicznych? Stężenie PCT <0,5 µg/l U pacjentów spełniających kryteria dla SIRS oraz wykazujących objawy niewydolności narządów lub niewyjaśnionego niedociśnienia wartości PCT poniżej 0,5 µg/l zazwyczaj wykluczają uogólnione zakażenie bakte - ryjne. Powinno to skłonić klinicystę do zidenty fikowania przyczyn stanu pacjenta innych niż sepsa. Ważne Stężenia PCT poniżej 0,5 µg/l nie wykluczają same w sobie zakażenia, ponieważ z tak niskimi stężeniami mogą być związane zakażenia miejscowe (bez objawów ogólnoustrojowych) (w takich przypadkach należy zastosować niższe wartości odcięcia, aby wykluczyć zakażenie). Ponadto w przypadku wykonania pomiaru poziomu PCT krótko po rozpoczęciu zakażenia bakteryjnego (zwykle <6 godzin) wartości mogą nadal być niskie. W takim przypadku należy powtórzyć oznaczanie poziomu PCT w ciągu 6 24 godzin. Stężenie PCT 0,5 2 µg/l Jeśli u pacjenta z podejrzeniem sepsy poziom PCT jest tylko nieznacznie podwyższony (mieści się w zakresie od 0,5 do 2 µg/l), wówczas należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem klinicznym i powtarzać oznaczanie poziomu PCT, dopóki zakażenie uogólnione nie zostanie wykluczone lub potwierdzone technikami mikrobiologicznymi. Utrzymujące się stężenie PCT >2 µg/l Utrzymujące się w codziennych badaniach stężenia PCT w osoczu >2 µg/l wskazują, że proces zakaźny jest niekontrolowany. W takim stanie rokowania są złe, co może skłonić do wprowadzenia zmian w opiece nad pacjentem, przeprowadzenia dodatkowych badań, a nawet do zmiany sposobu leczenia. Na stronach znajdują się schematy blokowe ilustrujące zastosowanie pomiarów poziomu PCT. 10

11 Kiedy podwyższony poziom PCT może nie być związany z zakażeniem? Opisano kilka sytuacji, w których poziom PCT może być podwyższony z przyczyn innych niż zakażenie bak teryjne. Obejmują one m.in.: - noworodki do 48 godzin po urodzeniu (stężenie podwyższone fizjologicznie); - pierwsze dni po odniesieniu poważnego urazu, przeprowadzeniu poważnej interwencji chirurgicznej, doznaniu ciężkich oparzeń, rozpoczęciu leczenia przeciwciałami OKT3 i lekami stymulującymi uwalnianie cytokin prozapalnych; - pacjentów z inwazyjnymi zakażeniami grzybiczymi, ostrymi atakami malarii tropikalnej; - pacjentów cierpiących na przedłużający się lub ciężki wstrząs kardio - genny, przedłużającą się ostrą nieprawidłową perfuzjię narządów; - pacjenci z ciężką marskością wątroby i ostrym czy przewlekłym zapaleniem wątroby; - pacjenci z drobnokomórkowym rakiem płuca lub rakiem rdzeniastym komórek C tarczycy. Czy niskie poziomy PCT nie wykluczają obecności zakażenia bakteryjnego? Takie niskie poziomy są wykrywane np. we wczesnym stadium zakażeń, w przypadkach zakażeń miejscowych i w przebiegu podostrego zapalenia wsierdzia. Dlatego wizyta kontrolna i ponowne oznaczenie poziomu PCT mają decydujące znaczenie w przypadku klinicznego podejrzenia zakażenia. Technikę pomiaru stężenia PCT należy dobierać do danego zastoso - wania klinicznego. 11

12 Przykłady kliniczne Przypadek 1 57-letni pacjent płci męskiej po zabiegu pomostowania aortalnowieńcowego (CABG) bez powikłań. 7. dnia po operacji u pacjenta stwierdza się nieznaczne niedociśnienie, bladość skóry, łagodną hipotermię i utratę apetytu. Z powodu niedociśnienia pacjent zostaje przeniesiony na OIOM. Wyniki badania RTG klatki piersiowej i echokardiofii są w normie: brak wysięku osierdziowego, czynność wyrzutowa prawidłowa, brak zapalenia płuc oraz wysięku opłucnowego. Następnego dnia poziom PCT wynosi 2,5 µg/l. Resuscytacja objętościowa powoduje unormowanie ciśnienia krwi i zaplanowany zostaje powrót pacjenta na normalny oddział. Ze względu na podwyższone stężenie PCT, które nie powinno być tak wysokie w przypadku tego pacjenta, wykonane zostaje badanie tomograficzne wykazujące zapalenia kości i szpiku mostka. Diagnoza zostaje potwierdzona podczas zabiegu chirurgicznego. Wykonany zostaje miejscowy drenaż i pacjent zostaje wyleczony w ciągu 10 dni. Stężenie PCT stanowiło wskazówkę pozwalającą postawić prawidłową diagnozę. Przypadek 2 76-letnia kobieta zostaje przyjęta na oddział intensywnej opieki medycznej po operacji perforacji esicy z towarzyszącym jej stanem zapalnym, rozwijającym się przez ponad 24 godziny. Operacja obejmowała sigmoidektomię połączoną z dwukanałową kolostomią i płukaniem otrzewnej. W chwili przyjęcia utrzymanie stabilności hemodynamicznej wymagało zwiększenia stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego i podawania katechola min. Stężenie PCT wynosiło 60 µg/l. 6. dnia, gdy pacjentka była w trakcie antybiotykoterapii, sytuacja hemodynamiczna była nadal niestabilna i wymagała dalszego podawania katecholamin i sztucznej wentylacji. Pacjentka miała 12

13 gorączkę, a stężenie PCT wynosiło 80 µg/l. Badanie tomograficzne jamy brzusznej potwierdziło utrzymujący się wysięk śródotrzewnowny. 7. dnia wykonano kolejną laparotomię i płukanie otrzewnej w ramach operacji zwiadowczej. 9. dnia zaprzestano podawania katecholamin pacjentce i zaplanowano przerwanie sztucznej wentylacji. Stężenie PCT wynosiło 30 µg/l. 12. dnia stężenie było niższe niż 10 µg/l. Badania stężenia PCT pomogły w ponownej ocenie stanu pacjentki w kontekście strategii diagnostycznej i terapeut ycznej. Przypadek 3 73-letniego mężczyznę przyjęto na oddział intensywnej opieki medycznej po skierowaniu z oddziału ratunkowego z powodu niestabilnej dusznicy bolesnej. Temperatura ciała pacjenta wynosiła 38,5 C, liczba leuko cytów wynosiła 11500/mm 3, a badanie RTG klatki piersiowej wykazało obustronne zagęszczenie miąższu płuc. Echokardiografia wykazała na zmniejszenie frakcji wyrzu towej z lewej komory o 35%. W chwili przyjęcia stężenie PCT wynosiło mniej niż 0,5 µg/l. Leczenie polegało na podawaniu antybiotyków oraz leków izotropowych i diuretycznych. Po upływie 24 godzin stan kliniczny uległ znaczącej poprawie, badanie RTG klatki piersiowej nie wykazało nieprawidłowości, a stężenie PCT poniżej 0,5 µg/l pozwoliło wykluczyć postępującą bronchopneumopatię bakteryjną. Pomiarów stężenia PCT użyto jako pomocy w ustaleniu diagnozy. 13

14 Tabela 2 Zakresy referencyjne PCT i interpretacja wyników pomiaru stężenia PCT w surowicy i osoczu Normalne wartości: <0,05 µg/l Zdrowe osoby (od 3. dnia życia; normalne wartości dla noworodkóaw w pierwszych 48 godzinach życia podano w tabeli 3 zamieszczonej na stronie 18) Stężenie PCT <0,5 µg/l Możliwa do zmierzenia wartość PCT niemająca znaczenia klinicznego. Stężenie PCT 0,5 <2,0 µg/l Umiarkowana uogólniona reakcja zapalna. Zakażenie jest możliwe, ale znane są różne inne sytuacje, w których stężenie PCT jest również podwyższone (poważny uraz lub operacja, wstrząs kardiogenny). Stężenie PCT 2 <10 µg/l Silna uogólniona reakcja zapalna najprawdopodobniej spowodowana zakażeniem (sepsą), chyba że znane są inne przyczyny (patrz powyżej). Stężenie PCT 10 µg/l Silna uogólniona reakcja zapalna niemal zawsze powodowana przez ciężką sepsę lub wstrząs septyczny. Zakres normalnych wartości PCT (95% CI). Brak uogólnionej reakcji zapalnej. Słaba lub nieznacząca uogólniona reakcja zapalna. Możliwy miejscowy stan zapalny lub miejscowe zakażenie. W przypadku potwierdzonego zakażenia: diagnoza potwierdza sepsę. Zalecane są kontrolne badania poziomu PCT (w ciągu kolejnych 6 24 godzin). Wysokie ryzyko rozwoju zaburzeń czynności organów wewnętrznych. W przypadku utrzymywania się podwyższonego stężenia dłużej niż przez 4 dni należy ponownie rozważyć leczenie w kierunku sepsy. Złe rokowania. Zaleca się wykonywać codzienne pomiary poziomu PCT. Często powiązane z zaburzeniami czynności organów wewnętrznych. Wysokie ryzyko zgonu. Zaleca się wykonywać codzienne pomiary poziomu PCT. 14

15 Kliniczne zastosowanie pomiarów PCT w diagnozowaniu sepsy noworodków U jakich pacjentów należy mierzyć stężenie PCT? Należy to robić w każdym przypadku, w którym podejrzewa się obecność sepsy z uwagi na objawy kliniczne wskazu jące na ryzyko zakażenia odmatczynego lub zakażenia szpitalnego. Kliniczne objawy u noworodków: szybkie oddychanie, bradykardia, tachykardia, niedociśnienie tętnicze, powięk szenie wątroby i śledziony, opóźniona rekapilaryzacja, zmniejszone napięcie mięś - niowe, napady drgawkowe, drażliwość, jęczenie, zwiększone zapo trzebowanie na tlen, zaburzona gazometria, bezdech itp. Czynniki ryzyka zakażenia odmatczynego: przedwczesne pęknięcie worka owodniowego, cukrzyca, zakażenie wirusem HIV, immuno - supresja. Kiedy należy oznaczać stężenie PCT? W dowolnej chwili po porodzie w przypadku podejrzenia sepsy ze względu na obraz kliniczny i/lub czynniki ryzyka. Jak należy interpretować wartości kliniczne? W pierwszych 2 dniach życia poziom PCT jest fizjologicznie podwyższony, dlatego w tym okresie obowiązują określone zakresy referencyjne w poszczególnych punktach czaso wych. Poziomy PCT powyżej górnej granicy tych zakresów wskazują na wczesną sepsę noworodków (zakresy refer encyjne podano w tabeli 3 zamieszczonej na stronie 18). 15

16 Począwszy od 3. dnia życia wartości referencyjne dla noworodków są takie same, jak dla dorosłych, a więc tak samo jak w przypadku starszych pacjentów, w przypadku wartości PCT poniżej 0,5 µg/l, zakażenie ogólnoustrojowe jest mało prawdopodobne. W przypadku wartości PCT przekraczających 2 µg/l zakażenie ogólnoustrojowe jest bardzo prawdopodobne, jeśli wykluczono inne przyczyny podwyższonego stężenia (patrz punkt Kiedy podwyższony poziom PCT może nie być związany z zakażeniem? na stronie 11). W przypadku wartości PCT mieszczących się w zakresie od 0,5 do 2 µg/l nie można wykluczyć zakażenia ogólnoustrojowego i w przypadku występowania objawów klinicznych sepsy wymagane jest ścisłe monitorowanie pacjenta. Obejmuje to kliniczną ocenę i powtarzanie pomiarów poziomu PCT, który może wzrosnąć w ciągu kilku godzin od uogólnienia zakażenia. Zakażenie ogólnoustrojowe może być sygnalizowane nawet przez stężenie PCT w zakresie od 1 do 2 µg/l utrzymujące się przez kilka dni. U noworodków zapoczątkowanie i przebieg sepsy mogą być bardzo gwałtowne. W takich przypadkach może jeszcze nie nastąpić wzrost stężenia PCT. Należy wówczas brać pod uwagę inne objawy. W celu potwierdzenia klinicznie zdiagnozowanej sepsy zaleca się wykonać ponowny pomiar stężenia w późniejs - zym czasie. Kiedy należy powtórzyć pomiar stężenia PCT? We wszystkich przypadkach, w których poziom PCT jest niski lub nieznacznie podwyższony (<2 µg/l), a kliniczny stan pacjenta nie jest ostatecznie ustalony, należy powtórzyć pomiar stężenia PCT w ciągu kolejnych 6 12 godzin podczas pierwszych dwóch dni życia i w ciągu godzin u noworodków mających więcej niż 2 dni. Pomiary stężenia PCT należy również powtarzać w celu monitorowania reakcji noworodka na leczenie. 16

17 Utrzymywanie się podwyższonego poziomu PCT lub jego wzrost powyżej górnej granicy przedziału referencyjnego wskazuje na trwający proces zakaźny, natomiast znaczący i ciągły spadek poziomu PCT o 30 50% dziennie stanowi oznakę poprawy stanu pacjenta. Jak należy wykorzystać uzyskane informacje w podejmowaniu decyzji klinicznych? Podczas pierwszych 2 dni życia Poziomy PCT przekraczające górną granicę zakresów refer - encyjnych sygnalizują uogólnione zakażenie bakteryjne i stanowią wskazanie do wczesnej antybiotykoterapii. Niskie wartości PCT (poniżej wartości referencyjnych) oznaczają małe prawdopodobieństwo uogólnionego zakażenia bakteryjnego. Od 3. dnia życia Stężenie PCT może stanowić przydatny marker w monitorowaniu noworodków, u których wstępuje ryzyko zakażenia szpitalnego, oraz noworodków z klinicznymi objawami sepsy. Dopóki nie będzie można wykluczyć zakażenia ogólnoustrojowego, należy ściśle monitorować noworodki, u których istniej ryzyko wystąpienia sepsy, pod kątem klinicznym i zmian stężenia PCT w celu zastosowania odpowiedniego podejścia terapeutycznego. 17

18 Tabela 3 Zakresy referencyjne PCT dla noworodków w pierwszych 48 godzinach życia (obejmujące 95% wszystkich pomiarów) Wiek w godzinach Stężenie PCT [µg/l]

19 Polecana literatura Bouadma L et al., Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial, Lancet 2010, 375(9713): Brunkhorst FM et al., Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock, Intensive Care Med 2000, 26(Suppl 2): S Charles PE et al., Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome, Critical Care 2009, 13:R38 Chiesa C et al., Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates, Clin Infect Dis (1998), 26: Chiesa C et al., Procalcitonin as a marker of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit, Intensive Care Med 2000, 26(Suppl. 2): Chiesa C et al., C-reactive protein, interleukin-6, and pro calcitonin in the immediate postnatal period: Influence of illness severity, risk status, antenatal and perinatal complications, and infection, Clin Chem 2003, 49(1): Falcoz, PE et al., Usefulness of procalcitonin in the early detection of infection after thoracic surgery, Eur J Cardiothorac Surg 2005, 27(6): Fernández López A et al., Procalcitonin in pediatric emergency departments for the early diagnosis of invasive bacterial infections in febrile infants: results of a multicenter study and utility of a ra pid qualitative test for this marker, Pediatr Infect Dis J 2003, 22(10) Galetto Lacour A et al., Procalcitonin, IL-6, IL-8, IL-1 receptor antagonist and C-reactive protein as identificators of serious bacterial infections with fever without localising signs, Eur J Pediatr 2001, 160: Gendrel D et al., Comparison of procalcitonin with C-reactive protein, interleukin 6 and interferon alpha for differentiation of bacterial vs viral infections, Pediatr Infect Dis 1999, 18: Gervaix A et al., Usefulness of procalcitonin and C-reactive protein rapid tests for the management of children with urinary tract infection, Pediatr Infect Dis J 2001, 20: Han YY et al., Procalcitonin is persistently increased among children with poor outcome from bacterial sepsis, Pediatr Crit Care Med 2003, 4(1): Harbarth S et al., Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6 and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis, Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: Joram N et al., Umbilical cord blood procalcitonin and C reactive protein concentrations as markers for early diagnosis of very early onset neonatal infection, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006, 91: F65-F66 Kopterides P et al., Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Crit Care Med 2010, 38: 1-13 Luyt CE et al., Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of Ventilator-associated Pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2005 Jan 1, 171(1): Meisner M et al., Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery, Intensive Care Med 1998, 24: Meisner M, Procalcitonin Biochemistry and Clinical Diagnosis, ISBN (UK, USA), ISBN (Germany), UNI-MED, Bremen 2010 Müller B et al., Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit, Crit Care Med 2000, 28(4): Müller B et al., Ubiquitous expression of the calcitonin-1 Gene in multiple tissues in response to sepsis, J Clin Endocrinol Metab 2001, 96(1): Schütz P, Christ-Crain M and Müller B, Procalcitonin and Other Biomarkers for the Assessment of Disease Severity and Guidance of Treatment in Bacterial Infections, Advances in Sepsis 2008, 6(3): Simon L et al., Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis, Clin Infect Dis 2004 Jul 15, 39(2): Uzzan B et al., Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: A systematic review and meta-analysis, Crit Care Med 2006 May, 17: 1-8 van Rossum AM et al., Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children, Lancet Infect Dis 2004 Oct; 4(10):

20 Dostępne oznaczenia PCT * Oznaczenia PCT firmy Thermo Scientific Nazwa/charakterystyka oznaczenia B R A H M S PCT-Q Szybkie oznaczenie półilościowe Bez konieczności użycia żadnego urządzenia Czas inkubacji: 30 min Zakres pomiarowy <0,5 µg/l 0,5 <2 µg/l 2 <10 µg/l 10 µg/l Zastosowanie Szybkie uzyskanie informacji w celu oceny prawdo - podobieństwa zakażenia ogól oustrojowego (sepsy) B R A H M S PCT sensitive KRYPTOR Automatyczne oznaczenie ilościowe o wysokiej czułości Wymagane użycie analizatora B R A H M S KRYPTOR Czas inkubacji: 19 min B R A H M S PCT LIA*** Ręczne oznaczenie ilościowe Wymagane użycie luminometru Czas inkubacji: 1 h 0,06 (FAS**) 50 µg/l (bezpośredni zakres pomiarowy) do 1000 µg/l (poszerzony zakres pomiarowy) 0,3 (FAS**) 500 µg/l Diagnozowanie i monitorowanie zakażeń bakteryjnych i sepsy o znaczeniu klinicznym Diagnozowanie i monitorowanie sepsy * The manufacture and/or use of these products are covered by one or more of the following patents: AU686114, CA , CN , DE , EP656121, JP , RU , US , ZA , DE , EP880702, JP , EP , DE , EP , US , EP , US , US ** FAS = funkcjonalna czułość oznaczenia *** Występujące w literaturze pod nazwą LUMItest PCT (poprzednia nazwa produktu). 20

21 Oznaczenia PCT innych dostawców testów do diagnostyki in vitro Nazwa/charakterystyka oznaczenia ADVIA Centaur B R A H M S PCT Automatyczne oznaczenie ilościowe Wymagane użycie analizatora ADVIA Centaur Czas potrzebny do uzyskania wyniku: - 26 min (Centaur CP) - 29 min (Centaur XP) ELECSYS B R A H M S PCT Automatyczne oznaczenie ilościowe Wymagane użycie analizatora Elecsys lub Cobas Czas inkubacji: 18 min LIAISON B R A H M S PCT Automatyczne oznaczenie ilościowe Wymagane użycie analizatora LIAISON Czas inkubacji: 2 x 10 min VIDAS B R A H M S PCT Automatyczne oznaczenie ilościowe Wymagane użycie analizatora VIDAS Czas inkubacji: 20 min Zakres pomiarowy 0,05 (FAS**) 75,00 µg/l 0,06 (FAS**) 100 µg/l 0,3 (FAS**) 500 µg/l 0,09 (FAS**) 200 µg/l Zastosowanie Diagnozowanie i monitorowanie zakażeń bakteryjnych i sepsy o znaczeniu klinicznym Diagnozowanie i monitorowanie zakażeń bakteryjnych i sepsy o znaczeniu klinicznym Diagnozowanie i monitorowanie sepsy Diagnozowanie i monitorowanie zakażeń bakteryjnych i sepsy o znaczeniu klinicznym 21

22 Diagnozowanie sepsy za pomocą pomiarów stężenia PCT Gorączka, leukocytoza, niedociśnienie itp. Podejrzenie sepsy, ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego 1 Pomiar stężenia PCT 1) W przypadku braku nieinfekcyjnych przyczyn wzrostu stężenia PCT (patrz punkt Kiedy pod - wyższony poziom PCT może nie być związany z zakażeniem? na stronie 11) <0,5 µg/l 0,5 <2* µg/l 2* µg/l W razie poważnego podejrzenia Ponowny pomiar stężenia PCT (12 24 h) Sepsa niepotwierdzona Sepsa niepewna Sepsa potwier - dzona 1 Prawdopodobnie występują inne przyczyny zakażenia ogólnoustrojowego. Sprawdzić, czy nie występuje zakażenie miejscowe. Sprawdzić, czy nie występują inne przyczyny stanu zapalnego. Zidentyfikować źródło zakażenia. W razie możliwości rozważyć wykonanie drenażu. Rozpocząć anty bio - tyko terapię/swoiste leczenie sepsy. * Wartości odcięcia równej 2 µg/l użyto jedynie do celów orientacyjnych. Każdy oddział kliniczny powinien ją dostosować do danej populacji pacjentów (wartości odcięcia dla poziomu PCT mogą być wyższe lub niższe niż 2 µg/l, zależnie od sytuacji pacjenta, np. poważnej operacji (wyższa wartość) lub przebywania na oddziale intensywnej opieki medycznej (niższa wartość). 22

23 Monitorowanie pacjentów za pomocą pomiarów stężenia PCT Pacjent z sepsą* Pomiar stężenia PCT Spadek stężenia PCT o 30 50% dziennie Utrzymujący się wysoki poziom PCT lub jego dalszy wzrost Ponowny pomiar stężenia PCT (24 h) Niekontrolowane zakażenie Spadek stężenia PCT o 30 50% dziennie przez kilka dni Nowe badanie infekcyjne i/lub leczenia w kierunku sepsy Kontrolowana infekcja Kontrola co 24 h do osiągnięcia poziomu PCT <0,5 µg/l Ponowny pomiar stężenia PCT (12 24 h) * tutaj: sepsa = sepsa, ciężka sepsa lub wstrząs septyczny 23

24 Więcej na temat PCT i Sepsy thermoscientific.com/procalcitonin facebook.com/aboutsepsis twitter.com/aboutsepsis 2012 Thermo Fisher Scientific Inc. Wszelkie prawa zastrzeżone. ADVIA Centaur is a registered trademark of Siemens Healthcare Diagnostics. LIAISON is a registered trademark of DiaSorin S.p.A. Elecsys and Cobas are registered trademarks of Roche or one of its subsidiaries. VIDAS is a registered trademark of biomérieux S.A. or one of its subsidiaries. KRYPTOR TM is a registered trademark of CIS bio international, licensed for use by B R A H M S, a part of Thermo Fisher Scientific. B R A H M S PCT TM and all other trademarks are the property of Thermo Fisher Scientific Inc. and its subsidiaries. All data regarding specifications, terms and pricing correspond to the existing knowledge at the time of the printing. We are not responsible for any errors, misprints or changes. Reprint, also in parts, solely with prior written consent of B R A H M S GmbH. The listed products are not available in all countries. Please consult your local sales representative for further information. Clinical Diagnostics Thermo Fisher Scientific B R A H M S GmbH Neuendorfstr Hennigsdorf Niemcy Kontakt do Przedstawiciela w Polsce Radosław Wawrzyniak Tel.: radek.wawrzyniak@thermofisher.com (0) (0) fax info.pct@thermofisher.com