Neurologiczne manifestacje zapaleń naczyń związanych z ANCA

Transkrypt

1 Neurologiczne manifestacje zapaleń naczyń związanych z ANCA przypadek EGPA z dominującymi objawami neuropatii obwodowej lek. med. Zbigniew Guzera Świętokrzyskie Centrum Reumatologii

2 ANCA-zależne zapalenia naczyń martwicze zapalenie, głównie małych naczyń w ścianie naczynia brak lub mała ilość złogów immunologicznych obecność w surowicy p/ciał przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA) skierowanych przeciwko różnym antygenom, z których najbardziej charakterystyczne to mieloperoksydaza (panca) i proteinaza 3 (canca) Najczęstsze objawy: - objawy ogólne - kłębkowe zapalenia nerek - zapalenie górnych i dolnych dróg oddechowych - plamica i guzki podskórne - zajęcie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego - zapalenia stawów/artralgie - zajęcie innych narządów (przewód pokarmowy, serce)

3 PVN neuropatia związana z układowym zapaleniem naczyń (SPVN) neuropatia nie związana z układowym zapaleniem naczyń (NSPVN) np. PACNS Postać pierwotna PAN EGPA GPA MPA ZN związane krioglobulinemią ZN związane z IgA Postać wtórna UCHTŁ: - RZS - SLE Związane z infekcjami: - HCV - zapalenie opon mózgowych - HIV Zespoły paraneoplastyczne: - NHL - Rak drobnokomórkowy płuca - Nowotwory przewodu pokarmowego Niesklasyfikowane KLASYFIKACJA OBWODOWEJ NEUROPATII ZALEŻNEJ OD ZAPALEŃ NACZYŃ (Peripheral Vasculitic Neuropathy - PVN) Dyck PJ, Benstead TJ, Conn DL, et al. Nonsystemic vasculitic neuropathy. Brain Aug. 110 ( Pt 4):

4 podobieństwa i różnice ANCA-zależnych zapaleń naczyń GPA MPA EGPA canca 40 95% % % panca 0-10 % % % Nacieki w płucach Krwawienie pęcherzykowe Kłębkowe zapalenie nerek Zajęcie górnych dróg oddechowych Plamica Zajęcie obwodowego układu nerwowego Zajęcie OUN + + +

5 Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń Patomechanizm zmian w ośrodkowym układzie nerwowym zapalenie naczyń OUN obecność ziarniny zapalnej, szerzącej się z sąsiednich struktur ziarniniaki tworzące się w OUN Najczęstsze manifestacje kliniczne neuropatie nerwów czaszkowych (6 9 %), głównie nerwy III, VI i VII zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych (np. pachymeningitis) incydenty naczynio-mózgowe (ok. 4 %) np. zawał mózgu/pnia mózgu, krwotoki podpajęczynówkowe, krwiaki podtwardówkowe, zakrzepica naczyń OUN moczówka prosta przy naciekaniu przysadki zmiany degeneracyjne istoty białej Z uwagi na kaliber zajętych naczyń, angiografia jest mało wiarygodna. Badaniem preferowanym jest MRI lub TK Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, et al. Neurological involvement in Wegener s granulomatosis: an analysis of 324 consecutive patients at the Mayo Clinic. Ann Neurol 2011;

6 Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń Patomechanizm zmian w obwodowym układzie nerwowym zapalenie naczyń odżywczych (vasa nervorum) Najczęstsze manifestacje kliniczne mononeuritis multiplex (12 15 %) - n. strzałkowy, n. łydkowy, n. piszczelowy, n. łokciowy, n. pośrodkowy symetryczna polineuropatia dystalna EMG jest badaniem pozwalającym zakres neuropatii oraz identyfikację uszkodzeń niemych klinicznie Biopsja nerwu rzadko jest konieczna do podjęcia decyzji terapeutycznych i bywa obarczona ryzykiem deficytów czuciowo-ruchowych Gwathmey KG, Burns TM, Collins MP, Dyck PJ. Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol Jan. 13(1):67-82.

7 Mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA) zajęcie układu nerwowego dotyczy około 28 % chorych Najczęstsze zespoły kliniczne mononeuropatia mnoga niesymetryczna i symetryczna polineuropatia zapalenie naczyń OUN Najczęstsze objawy parestezje osłabienie czucia incydenty naczynio-mózgowe (rzadko) np. krwotoki podpajęczynówkowe, Hajj-Ali RA, Calabrese LH. Diagnosis and classi cation of central nervous system vasculitis. J Autoimmun 2014; 48-49:

8 Ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń (EGPA) Objawy zajęcia OUN są rzadkie i dotyczą zwykle późnych stadiów choroby Najczęstsze zespoły kliniczne neuropatie nerwów czaszkowych incydenty naczynio-mózgowe, np. krwotoki podpajęczynówkowe, zawały istoty białej Mogą wystąpić: dezorientacja, splątanie, śpiączka, drgawki, psychozy Hajj-Ali RA, Calabrese LH. Central nervous system vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 10-8

9 Ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń (EGPA) zajęcie obwodowego układu nerwowego dotyczy około 62 % chorych Najczęstsze zespoły kliniczne mononeuropatia mnoga niesymetryczna polineuropatia symetryczna polineuropatia rzadko radikulopatia lędźwiowa wyjątkowo piorunujące zapalenie, podobne do zespołu Guillain-Barré - zwykle zajęte są kończyny dolne - neuropatie mają zwykle charakter mieszany, czuciowo-ruchowy - często spotyka się nagły początek objawów (np. niedowłady i porażenia) - zwykle mają charakter bolesnych parestezji, z późniejszym osłabieniem a nawet całkowitym zniesieniem czucia - przy zajęciu włókien ruchowych mogą wystąpić zaniki mięśniowe Sehgal M, Swanson JW, DeRemee RA, et al. Neurologic manifestations of Churg-Strauss syndrome. Mayo Clin Proc 1995; 70:

10 Ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń (EGPA) W badaniach elektrofizjologicznych typowa jest aksonalna degeneracja nerwu Zakres uszkodzenia wykazany w badaniu często przekracza objawy stwierdzane w badaniu fizykalnym Objawy neuropatii mogą wyprzedzać inne manifestacje EGPA Każdy pacjent z przewlekłą astmą rozwijający obraz neuropatii powinien zostać oceniony pod kątem tej choroby Negatywny wynik oznaczenia p/ciał ANCA czy anty-mpo, nie wyklucza EGPA Sehgal M, Swanson JW, DeRemee RA, et al. Neurologic manifestations of Churg-Strauss syndrome. Mayo Clin Proc 1995; 70:

11 Przypadek kliniczny: Chora A.M. lat 69 z wywiadem astmy oskrzelowej i polipów nosa od 28 r. ż. wielokrotnie występowały epizody zapalenia zatok obocznych nosa w wywiadzie wielokrotnie stosowano GKS w dawkach do 15 mg prednizonu przez 16 lat leczona lekami antyleukotrienowymi ( ) choroby współistniejące: - choroba Hashimoto - nadciśnienie tętnicze - zaćma obuoczna - choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa Od lipca 2017 stany gorączkowe, osłabienie, zmniejszenie masy ciała o 6 kg/2 m-ce Przyjęta we wrześniu 2017 do Oddziału Reumatologii z powodu bólu, osłabienia siły mięśniowej oraz postępujących zaburzeń czucia kończyn dolnych

12 badania laboratoryjne : OB 88 mm/h, CRP 87.3 mg/l, Hgb 10.5 g/dl, obecny RF, ACPA i ANA (-), PLT 483 x 10 3 /μl eozynofilia 1.37 x 10 3 /μl, stężenie IgE 900 j.m./l, p-anca (-), c-anca (+), PR3 (+) badania obrazowe : ( ) RTG klatki piersiowej, USG j brzusznej prawidłowe RTG zatok prawa zatoka szczękowa prawie w całości zacieniona ECHO serca cechy upośledzonej relaksacji mięśnia LK ENG/EMG aksonalna polineuropatia czuciowo-ruchowa Konsultacja neurologiczna : polineuropatia czuciowo-ruchowa ( ) RTG klatki piersiowej w dolnym polu płuca lewego zagęszczenia zapalne CT klp pasmowate obszary mlecznej szyby, rozstrzenie oskrzeli z pociągania Rozpoznano EGPA z objawami polineuropatii

13 leczenie: Metyloprednizolon początkowo 40 mg/dobę Gabapentyna 3 x 100 mg 3 x 300 mg Milgamma x 1 tb Thiogamma 600 mg 1 x 1 tb Wapń + Witamina D3 Z uwagi na steroidozależność, postęp zaćmy oraz rozwój cukrzycy posterydowej, przy nietolerancji Metotrexatu, dołączono Azatioprynę w dawce 150 mg /dobę Obserwowano ustąpienie objawów zapalenia z normalizacją parametrów laboratoryjnych W CT klatki piersiowej bez progresji zmian śródmiąższowych Utrzymują się zaburzenia czucia kończyn dolnych typu skarpetek oraz osłabienie siły mięśni kończyn dolnych

14 kryteria klasyfikacyjne EGPA (ACR 1990) Astma oskrzelowa Eozynofilia > 10 % liczby leukocytów w rozmazie Mononeuropatia lub polineuropatia spowodowane zapaleniem naczyń Nacieki płucne przejściowe nacieki w badaniu RTG związane z zapaleniem naczyń Zmiany zatok przynosowych ostre lub przewlekłe ból i/lub tkliwość zatok, lub zmiany w RTG zatok przynosowych Pozanaczyniowe nacieki eozynofilowe w badaniu histopatologicznym muszą być spełnione minimum 4 z 6 kryteriów Mouthon L, Dunogue B, Guillevin L. Diagnosis and classification of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churg- Strauss syndrome). J Autoimmun 2014;48 49:

15 podobieństwa i różnice ANCA-zależnych zapaleń naczyń GPA MPA EGPA canca 40 95% % % panca 0-10 % % % Nacieki w płucach Krwawienie pęcherzykowe Kłębkowe zapalenie nerek Zajęcie górnych dróg oddechowych Plamica Zajęcie obwodowego układu nerwowego Zajęcie OUN + + +

16 Dziękuję za uwagę