Zapalenie mięśni wybrane zagadnienia

Transkrypt

1 Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Zapalenie mięśni wybrane zagadnienia prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii PUM Szczecin

2 Zapalenie mięsni Choroba nowotworowa a idiopatyczne zapalenie mięśni

3 Zapalenie mięsni Częstość występowania nowotworów u chorych na IIM waha się pomiędzy 6% a 60%. Wiele dowodów przemawia za istnieniem powiązań pomiędzy DM a nowotworami złośliwymi, związek nowotworów z PM wydaje się być słabszy. Chorzy z zapaleniem mięśni, zwłaszcza z DM, wymagają bacznej obserwacji i diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej. Dotyczy to szczególnie chorych, u których nie udaje się uzyskać remisji lub też dochodzi do nawrotu choroby. Często wykonuje się pełną, bardzo kosztowną diagnostykę i do tego często nieskuteczną. Nie ma konsensusu dotyczącego tego, jak często powinny być wykonywane badania skriningowe w kierunki nowotworu.

4 Azuma K et al. Incidence and predictive factors for malignancies in 136 Japanese patients with dermatomyositis, polymyositis and clinically amyopathic dermatomyositis. Mod Rheumatol Apr;21(2): Chorzy, u których rozwinął się nowotwór byli istotnie starsi niż ci bez nowotworu, istotnie częściej mieli dysfagię i istotnie rzadziej występowała u nich ILD. Te same czynniki były istotne dla rozwoju nowotworu w analizie wieloczynnikowej. CADM (clinically amyopathic dermatomyositis) jest związany większym ryzykiem wystąpienia nowotworu.

5 Marie I et al. Hematological malignancy associated with polymyositis and dermatomyositis. Autoimmun Rev. 2012;11(9): Stwierdzono następujące czynniki ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych układu krwiotwórczego u chorych na DM/PM: starszy wiek, istotnie rzadsze zajęcie stawów obwodowych istotnie rzadsze występowanie przeciwciał anty Jo1. Częstość zgonów chorych na DM/PM z nowotworem układu krwiotwórczego była istotnie większa w porównaniu do chorych bez nowotworu. Obserwacje sugerują także, że występowanie zespołu antysyntetazowego jest czynnikiem protekcyjnym wystąpienia nowotworów układu krwiotwórczego u chorych na DM/PM.

6 Selva-O'Callaghan A et al. Conventional cancer screening versus PET/CT in dermatomyositis/polymyositis. Am J Med. 2010; 123(6): Autorzy zasugerowali, że diagnostyka w bezobjawowym nowotworze za pomocą badań konwencjonalnych ma zbliżoną wartość diagnostyczną da badania PET.

7 Hemminki K et al. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer; 2015; 137(12): Autorzy postanowili zbadać populacje chorych hospitalizowanych w Szwecji na choroby autoimmunologiczne, u których wykryto chorobę nowotworową o nieznanym punkcie wyjścia (cancer of unknown primary, CUP) rozpoznaną na podstawie obecności przerzutów bez stwierdzenia ogniska pierwotnego Choroba nowotworowa o nieznanym punkcie wyjścia jest heterogennym zespołem rozpoznawanym na podstawie występowania przerzutów nowotworowych. W krajach skandynawskich obserwowano jego narastanie w latach , a w kolejnych latach gwałtowny spadek zachorowań, który jak się wydaje jest kontynuowany w dalszym ciągu.

8 Hemminki K i wsp. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer. 2015; 137(12): CUP nie jest częsty, zachorowalność wynosi 2-4% wszystkich nowotworów. W Szwecji mniej niż 20% chorych na CUP przeżywa rok. W celu przeprowadzeniu badania wykorzystano rejestr szwedzki (Swedish Hospital Discharge Register). W latach w Szwecji hospitalizowano chorych z wybranymi 32 chorobami autoimmunologicznymi. Łącznie u 2658 chorych na choroby autoimmunologiczne ustalono rozpoznanie CUP.

9 Hemminki K i wsp. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer. 2015; 137(12): U wszystkich chorych hospitalizowanych z powodu choroby autoimmunologicznej w porównaniu z pozostałą populacją hospitalizowanych chorych, istotnie częściej rozpoznano CUP (SIR 1,27; 95%CI: 1,22-1,32). Najwyższe ryzyko wystąpienia CUP dotyczyło chorych na PM/DM (SIR 3,51; 95%CI: 2,44-4,89). W zależności od płci, szczególnie wysokie, istotne ryzyko występowało u kobiet chorych na PM/DM (SIR 4,51; 95%CI: 3,02-6,48) u mężczyzn było nieistotne (SIR 1,70; 95%CI: 0,61-3,72). Stwierdzono także zwiększone ryzyko wystąpienia CUP u kobiet chorych na TRU oraz na TU (SIR 1,53, 95%CI: 1,00-2,24).

10 Hemminki K i wsp. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer. 2015; 137(12): U mężczyzn ryzyko wystąpienia CUP było zwiększone o około 1,5 razy u chorych na PMR, GZT, RZS, zs, TU oraz GPA. Natomiast istotne zmniejszone ryzyko wystąpienia CUP dotyczyło mężczyzn chorych na ZZSK (SIR 0,49; 95%CI: 0,23-0,90). U chorych na PM/DM ryzyko było istotnie najwyższe w pierwszym roku obserwacji (SIR 21,83; 95%CI: 13,12-34,13), a między 1 a 4 rokiem było nadal istotne, ale znacznie mniejsze (SIR 3,60; 95%CI: 1,71-6,64). U chorych na PM/DM hospitalizowanych w wieku < 60 lat ryzyko było istotnie zwiększone (SIR 2,49; 95%CI: 1,19-4,59), a u chorych > 60 r.ż. było jeszcze większe (SIR 4,20; 95%CI: 2,72-6,21).

11 Hemminki K i wsp. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer. 2015; 137(12): Wnioski Wyniki badania wskazują na zwiększone ryzyko występowania CUP w wielu chorobach autoimmunologicznych, ale to powiązanie jest raczej słabe. Może to sugerować, że autoimmunizacja może nie współdziałać z dysfunkcją układu immunologicznego w CUP. W niektórych chorobach autoimmunologicznych zauważono, że stosowanie NLPZ zmniejsza ryzyko występowania nowotworów złośliwych. Wyniki badania pośrednio potwierdzają pozytywną rolę NLPZ w zmniejszaniu ryzyka CUP. Stwierdzono, że choroby autoimmunologiczne w których stosuje się NLPZ jak np. ZZSK mają mniejsze ryzyko wystąpienia CUP w porównaniu z tymi w których te leki nie są stosowane.

12 Witamina D

13 Azali P. et al. Low serum levels of vitamin D in idiopathic inflammatory myopathies. Ann Rheum Dis. 2013; 72(4): Chorzy na PM, DM, IBM wykazywali istotnie obniżone stężenie wit. D. w porównaniu z grupą kontrolną; było istotnie niższe u chorych w momencie rozpoznania niż u chorych z postacią przewlekłą Chorzy z czasem trwania IIM < 3 m wykazywali istotnie mniejsze stężenie niż chorzy z czasem trwania > 3 m. Chorzy z Jo-1 mieli istotnie niższe stężenia w porównaniu z grupą kontrolną. Zaobserwowano, że największa częstość rozpoznań IIM była w miesiącu styczniu (niskie stężenie wit D). Autorzy sugerują, że niskie stężenie witaminy D jest być może czynnikiem ryzyka wystąpienia zapalenia mięśni, podobnie jak w innych chorobach autoimmunologicznych. Wyjaśnienia wymaga czy obniżone stężenie wit. D pełni rolę w patogenezie czy jest czynnikiem prognostycznym.

14 Bodoki L et al. Vitamin D receptor gene polymorphisms and haplotypes in hungarian patients with idiopathic inflammatory myopathy. Biomed Res Int Cel badania: ocena związku między polimrfizmem genu VDR wybranymi haplotypami a zapaleniem mięśni. Uwzględniono polimorfizmy i haplotypy genu VDR: VDR-BsmI, VDR-ApaI, VDR-TaqI, and VDR-FokI u 89 chorych na IIM Węgrów (69 kobiet) w porównaniu z grupą kontrolną 93 (52 kobiet). Wyniki W badaniu nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania VDR- FokI, BsmI, ApaI, and TaqI między chorymi a grupą kontrolną. Nie znaleziono także związku pomiędzy polimorfizmami i haplotypami genu VDR a objawami klinicznymi i badaniami laboratoryjnymi. Mężczyźni z zapaleniem mięśni mieli istotne różnice w rozkładzie genetypów BB, Bb, i bb w porównaniu z kobietami chorymi na IIM i mężczyznami z grupy kontrolnej oraz w porównaniu z cała grupą kontrolną.

15 Bodoki L et al. Vitamin D receptor gene polymorphisms and haplotypes in hungarian patients with idiopathic inflammatory myopathy. Biomed Res Int Rozkład genotypów TT, Tt i tt różnił się istotnie między mężczyznami i kobietami chorymi na IIM. Wykazano także istotne różnice miedzy chorymi na IIM a grupą kontrolną w częstości występowania 16 możliwych haplotypów. Trzy najczęstsze haplotypy to fbat, FbaT, fbat. Wnioski Autorzy sugerują że polimorfizmy genu VDR mogą być jednym z czynników ryzyka rozwoju IIM.

16 Powikłania infekcyjne

17 Powikłania infekcyjne Występują u około 25% chorych (50% umiera z tego powodu). Przyczyny powikłań infekcyjnych: 1. uszkodzenie mięśni oddechowych, 2. refluks żołądkowo-jelitowy, 3. leczenie lekami immunosupresyjnymi i GKS.

18 Marie I. i wsp. Infectious complications in polymyositis and dermatomyositis: a series of 279 patients. Semin Arthritis Rheum 2011; 41(1): Chen I.J. et al. Infections in polymyositis and dermatomyositis: analysis of 192 cases.rheumatology(oxford) 2010; 49(12): W pierwszym badaniu określono następujące czynniki ryzyka zakażenia: zaburzenia funkcji przełyku i wentylacji, nowotwory, leczenie MTX i osłabienie mięśni. W drugim badaniu czynniki ryzyka zakażenia to: rozpoznanie DM/PM w wieku > 45, zapalenie stawów/ból stawów, współwystępująca leczenie AZA lub dożylnymi wlewami immunoglobulin. ILD,

19 Murray SG et al. Arthritis Care Res Infection is the leading cause of hospital mortality in patients with dermatomyositis/polymyositis: Data from a population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(5): Cel badania: ocena śmiertelności tych chorych z powodu infekcji. Badaniem objęto lata w programie Healthcare Cost and Utilization Project National Inpatient Samples chorych z pewnym rozpoznaniem DM/PM (USA). Pierwszym punktem kontrolnym była śmiertelność wewnątrzszpitalna. Uwzględniono chorych z rozpoznaniem infekcji bakteryjnych, wirusowych oraz grzybami oportunistycznymi. Uwzględniono także współistniejące choroby.

20 Murray SG et al. Arthritis Care Res Infection is the leading cause of hospital mortality in patients with dermatomyositis/polymyositis: Data from a populationbased study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(5): Wyniki W latach obserwowano 15,407 chorych na DM/PM, którzy spełniali kryteria dla celów badania. Śmiertelność wśród tych chorych wynosiła 4.5% (700 zgonów). W modelu regresji logistycznej wykazano czynniki związane ze zwiększona śmiertelnością DM/PM: : infekcje - OR 3.4, 95% CI , Infekcje bakteryjne - OR 3.5, 95% CI , głównie zapalenie płuc i sepsa, oportunistyczne infekcje OR 2.5, 95% CI Śmiertelność z powodu infekcji była istotnie wyższa u chorych na DM/PM w porównaniu z populacją pozostałych hospitalizowanych chorych (RR 1.5, 95% CI ).

21 Powikłania sercowo naczyniowe u chorych na idiopatyczne zapalenie mięśni

22 Limaye VS et al. Idiopathic inflammatory myositis is associated with a high incidence of hypertension and diabetes mellitus.int J Rheum Dis. 2010; 13(2): W przeprowadzonym badaniu w Południowej Australii stwierdzono u chorych na DM/PM zwiększone ryzyko występowania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej serca. Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca występowały istotnie częściej u chorych na DM w porównaniu z chorymi na PM lub IBM. Natomiast hiperlipidemia występowała istotnie częściej u chorych na IBM niż na DM/PM. Nadciśnienie tętnicze i choroba wieńcowa serca występowało istotnie częściej przed rozpoznaniem zapalenia mięśni. Natomiast nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i zaćma występowały istotnie częściej po rozpoznaniu DM w porównaniu z PM i IBM.

23 de Moraes MT et al. Analysis of metabolic syndrome in adult dermatomyositis with a focus on cardiovascular disease. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65: U osób z DM istotnie częściej stwierdzano zespół metaboliczny, cukrzycę, udar niedokrwienny mózgu oraz występowanie w rodzinie epizodów sercowo-naczyniowych, większy BMI i większy obwód w pasie, istotnie większe stężenie glukozy na czczo, trójglicerydów, CRP w porównaniu z grupą kontrolną. Wyniki opisywanego badania wskazują na dużą częstość występowania tego zespołu u chorych na DM. Nadciśnienie tętnicze rozpoznawane przed diagnozą DM jest ważnym czynnikiem ryzyka zespołu metabolicznego. Rozpoznanie DM oraz jego leczenie nie są u chorych na DM czynnikiem ryzyka zespołu metabolicznego.

24 Rai SK et al. Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Rheumatology (Oxford). 2016; 55(3): Badanie przeprowadzono u 774 chorych na IIMs (424 - PM i 350 DM) z Kanady. Badanie obejmowało lata Porównano częstość występowanie zawału mięśnia sercowego i udaru niedokrwiennego mózgu w populacji chorych na PM/DM z częstością występującą w populacji ogólnej. Uwzględniono potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru niedokrwiennego na rok przed rozpoczęciem badania oraz choroby współwystępujące, otyłość, częstość hospitalizacji, częstość wizyt w przychodni, stosowane leki w chorobach kardiologicznych oraz wiele innych leków (np. leki przeciwcukrzycowe, fibraty, statyny, NLPZ w tym inhibitory COX-2, GKS, hormonoterapię zastępczą, leki antykoncepcyjne).

25 Rai SK et al. Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Rheumatology (Oxford). 2016; 55(3): W grupie chorych na IIMs istotnie częściej występowała: dusznica bolesna, obturacyjna choroba płuc; istotnie częściej stosowano GKS, inhibitory COX- 2, leki stosowane przez kardiologa, leki przeciwcukrzycowe oraz NLPZ. Również na rok przed rozpoczęciem badania chorzy w porównaniu z grupą kontrolną istotnie częściej byli hospitalizowani oraz istotnie częściej odbywali wizyty w przychodni.

26 Rai SK et al. Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Rheumatology (Oxford). 2016; 55(3): Ryzyko wystąpienia MI było istotnie wyższe w porównaniu z grupą kontrolną u chorych PM - HR 3,89, 95%CI: 2,28-6,65 i DM HR 2,92, 95%CI: 1,48-5,78. Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu było nieistotnie wyższe u chorych na PM i DM. Ryzyko wystąpienia MI lub UN w pierwszym roku było istotnie wyższe u chorych na DM w porównaniu do grupy kontrolnej (HR 6,51, 95%CI: 3,15-13,47 i ten trend utrzymywała się w kolejnych latach. U chorych na DM w pierwszym roku HR 3,48, 95%CI: 1,26-9,62. U chorych na DM to zwiększone, istotne ryzyko dotyczyło jedynie wystąpienia IM.

27 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ