Etiologia, przebieg kliniczny i leczenie udarów mózgu w województwie śląskim w latach

Transkrypt

1 lek. Anna Starostka-Tatar Etiologia, przebieg kliniczny i leczenie udarów mózgu w województwie śląskim w latach Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Beata Łabuz-Roszak Promotor pomocniczy: dr n. med. Michał Skrzypek Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Medycznych Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Brygida Adamek Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Zabrze 2018

2 Anna Starostka-Tatar Klinika Neurologii Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 Im. Stanisława Szyszko SUM w Katowicach Ul. 3-go Maja 13-15, Zabrze annastarostka@wp.pl Tel Recenzenci: 1. Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski, Klinika Neurologii II Wydziału Lekarskiego WUM, Szpital Bielański, ul. Cegłowska 80, Warszawa. 2. Dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska, Klinika Neurologii, CSK im. Kornela Gibińskiego SUM w Katowicach, ul. Medyków 14, Katowice. 1

3 WYKAZ SKRÓTÓW ECASS European Cooperative Acute Stroke Study ECASS II European Cooperative Acute Stroke Study II ESCAPE Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke EXTEND-IA Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits Intra-Arterial ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems IMS-III - Interventional Management of Stroke III MR rezonans magnetyczny MONICA - Multinational Monitoring of Determinants and Trends in Cardiovascular Disease MR CLEAN Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands MR-RESCUE Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke POLKARD Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego REVASCAT Randomized Trial of Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting Within 8 Hours of Symptom Onset rt-pa rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu SAH krwotok podpajęczynówkowy SITS-MOST Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study SWIFT-PRIME Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment TICI - Thrombolysis in cerebral infarction TK tomografia komputerowa TREVO Thrombectomy REvascularization of Large Vessel Occlusions in Acute Ischemic Stroke WHO World Health Organization 2

4 SPIS TABEL I RYCIN Tabele: Tabela 1 Liczebność udarów mózgu na Śląsku Tabela 2 Liczebność w zależności od wieku i typu udaru mózgu Tabela 3 Średni czas hospitalizacji chorych z udarem mózgu Tabela 4 Etiologia udaru niedokrwiennego Tabela 5 Objawy kliniczne w poszczególnych rodzajach udaru mózgu Tabela 6 Śmiertelność wczesna (wewnątrzoddziałowa) w zależności od płci Tabela 7 Śmiertelność wczesna w zależności od etiologii udaru niedokrwiennego Tabela 8 Prewencja wtórna udaru niedokrwiennego mózgu stosowana w latach w oddziałach szpitalnych woj. śląskiego Ryciny: Rycina 1 Liczebność udarów mózgu w poszczególnych kategoriach wiekowych w zależności od płci Rycina 2 Śmiertelność wczesna (wewnątrzoddziałowa) w poszczególnych kategoriach wiekowych dla badanych typów udaru mózgu Rycina 3 Liczba chorych leczonych trombolizą dożylną w latach Rycina 4 Średni wiek chorych leczonych trombolitycznie w poszczególnych latach Rycina 5 Śmiertelność wczesna chorych poddanych leczeniu trombolitycznemu w odniesieniu do chorych nieleczonych przyczynowo. 23 Rycina 6 Prewencja wtórna udaru niedokrwiennego mózgu o etiologii sercowo-zatorowej

5 SPIS TREŚCI Wykaz publikacji wchodzących w skład doktoratu Wstęp Cel pracy Materiał i metody Wyniki Liczebność, wiek, płeć Czas hospitalizacji Etiologia udaru mózgu Objawy kliniczne udaru mózgu Śmiertelność wczesna (wewnątrzoddziałowa) Leczenie przyczynowe (tromboliza dożylna) Prewencja wtórna udaru niedokrwiennego Dyskusja Wnioski Piśmiennictwo Streszczenie w języku polskim Streszczenie w języku angielskim Załączniki I. Starostka-Tatar A., Łabuz-Roszak B., Skrzypek M., Gąsior M., Gierlotka M., Definicja i leczenie udaru mózgu na przestrzeni wieków, Wiadomości lekarskie 2017, tom LXX, nr 5, str II. Starostka-Tatar A., Łabuz-Roszak B., Skrzypek M., Lasek-Bal A., Gąsior M., Gierlotka M., Characteristics of hospitalizations due to acute stroke in the Silesian Province, Poland, between 2009 and 2015, Neurologia i Neurochirurgia Polska (2017), 4

6 III. Łabuz-Roszak B., Starostka-Tatar A., Lasek-Bal A., Gierlotka M., Gąsior M., Skrzypek M., Diagnostics, treatment and secondary prevention of ischemic stroke in the Silesian Province, Poland between 2009 and 2015, Neurologia i Neurochirurgia Polska (2017), IV. Oświadczenia doktoranta i współautorów o udziale w publikacjach 5

7 WYKAZ PUBLIKACJI WCHODZĄCYCH W SKŁAD DOKTORATU 1. Starostka-Tatar A., Łabuz-Roszak B., Skrzypek M., Gąsior M., Gierlotka M., Definicja i leczenie udaru mózgu na przestrzeni wieków, Wiadomości lekarskie 2017, tom LXX, nr 5, str Punkty MNiSW: 11, Starostka-Tatar A., Łabuz-Roszak B., Skrzypek M., Lasek-Bal A., Gąsior M., Gierlotka M., Characteristics of hospitalizations due to acute stroke in the Silesian Province, Poland, between 2009 and 2015, Neurologia i Neurochirurgia Polska (2017), Punkty MNiSW: 15,000 Impact Factor: 0, Łabuz-Roszak B., Starostka-Tatar A., Lasek-Bal A., Gierlotka M., Gąsior M., Skrzypek M., Diagnostics, treatment and secondary prevention of ischemic stroke in the Silesian Province, Poland between 2009 and 2015, Neurologia i Neurochirurgia Polska (2017), Punkty MNiSW: 15,000 Impact Factor: 0,857 6

8 1. WSTĘP Udar mózgu jest to naczyniopochodne uszkodzenie mózgowia, w którym objawy pojawiają się nagle, trwają (oprócz przypadków leczonych trombolitycznie) ponad 24 godziny, a ich charakter zależy od lokalizacji uszkodzenia. Udar jest trzecią, co do częstości, przyczyną zgonów oraz głównym powodem niesprawności osób dorosłych. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia na udar mózgu rocznie zapada około 15 mln osób, przy czym u 5,5 mln dochodzi do zgonu. W Polsce liczba zachorowań w ciągu roku wynosi około tys., z czego około 25% chorych umiera w ciągu pierwszych 3 miesięcy [I\1, I\2, I\3]. Do obiektywizacji oceny przebiegu choroby służą liczne skale funkcjonalne. Konsekwencją udarów mózgu jest przede wszystkim niesprawność, często wymagająca opieki osób drugich. Oprócz tego udar może być przyczyną otępienia, depresji i padaczki naczyniowej. W najcięższych przypadkach prowadzi do zgonu pacjenta [I\1, I,2]. Biorąc pod uwagę powyższe dane nasuwa się konkluzja, że udar mózgu stanowi poważny problem nie tylko medyczny, ale też ekonomiczny i społeczny, dlatego możliwości jego skutecznego leczenia stanowią przedmiot coraz częstszej dyskusji w środowisku lekarskim. Można wyróżnić udary niedokrwienne, krwotoki śródmózgowe, krwotoki podpajęczynówkowe oraz udary żylne [I\1]. Rozgraniczenie w zakresie metod postępowania w zależności od tego, czy jest to udar niedokrwienny, czy krwotok, było możliwe dopiero pod koniec XX wieku, kiedy do użytku wprowadzono obrazowanie metodą tomografii komputerowej. Wcześniej metody leczenia były wspólne dla krwotoków śródmózgowych i udarów niedokrwiennych. Polegało ono głównie na redukcji obrzęku mózgu, obniżaniu ciśnienia tętniczego, zwalczaniu gorączki, sedacji chorych pobudzonych, pielęgnacji chorego oraz rehabilitacji [I\6, I\7]. Wraz ze wzrostem wiedzy na temat udaru mózgu (a choroba ta była znana już w starożytności) skracano czas od zachorowania do wdrożenia rehabilitacji. Dodatkowo, badania kardiologiczne, prowadzone w krajach wysoko rozwiniętych w latach 60-tych XX wieku, udowodniły jak istotna jest profilaktyka pierwotna i wtórna w chorobach pochodzenia naczyniowego. Badania te pokazały, że zapobieganie czynnikom ryzyka choroby wieńcowej 7

9 (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia), zmniejsza ryzyko zachorowania także na udar mózgu [I\7, I\19]. Przełomowym momentem w leczeniu udaru mózgu w Polsce był rok 1997, kiedy to na kanwie Deklaracji Helsingborskiej z 1995 roku, utworzono Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Celem tych działań było ujednolicenie leczenia udaru w krajach Unii Europejskiej, zwiększenia dostępności do wysoko specjalistycznych ośrodków oraz szerokie badania epidemiologiczne. Dały one także początek tworzeniu oddziałów udarowych w Polsce [I\20]. Kolejnym kamieniem milowym w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu było rozpoczęcie leczenia trombolitycznego rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rtpa). W Stanach Zjedoczonych oraz Kanadzie lek ten stosowano już od 1996 r. Zgodnie z danymi opublikowanymi w badaniu NINDS z 1995 roku, uznawano skuteczność leku w dawce 0,9 mg/kg masy ciała do 3 godzin od początku objawów. W Europie lek ten uzyskał rejestrację w 2002 roku. Stosowanie go wiązało się z zarejestrowaniem w serwisie SITS-MOST, ponieważ istniały rozbieżności między amerykańskim badaniem NINDS, a europejskimi ECASS i ECASS II dotyczyły one czasu podania leku (do 6 godzin) oraz dawki (1,1 mg/kg) [I\7, I23]. W Polsce rtpa został zarejestrowany w 2003 roku. W latach leczenie trombolityczne możliwe było jedynie w ramach programu POLKARD, który obejmował wybrane ośrodki, z koniecznością rejestracji w serwisie SITS-MOST. Od 2009 roku tromboliza dożylna jest finansowana w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia i możliwa we wszystkich oddziałach udarowych. Początkowo kryteria włączenia leczenia trombolitycznego zakładały podanie leku do 3 godzin od początku objawów, ograniczony był także wiek pacjentów otrzymujących takie leczenie poniżej 80 r.ż. [I\22, I\23, I\24]. Badanie ECASS III doprowadziło w 2010 roku do zmiany wytycznych, wydłużając czas podania leku do 4,5 godziny od początku objawów oraz znosząc ograniczenie wiekowe [I\7, I22]. Kolejne zmiany pojawiły się w 2012 roku, kiedy to Sekcja Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dopuściła, w wybranych przypadkach, stosowanie leku trombolitycznego do 6 godzin od zachorowania, a także uznała niektóre kryteria wyłączenia za przeciwwskazania względne [I\7, I\22, I\25]. W przypadku udarów niedokrwiennych 8

10 możliwe jest również leczenie interwencyjne, np. tromboliza dotętnicza, mechaniczna embolektomia oraz angioplastyka i stentowanie zwężonych tętnic domózgowych [I\3, I\7]. Najnowsze badania skupiają się na trombektomii mechanicznej, jako najnowocześniejszej i dającej największe nadzieje na przyszłość metodzie udrażniania zatkanych naczyń mózgowych. Jest ona możliwa w przypadku okluzji głównych pni tętniczych, gdy pacjent nie może być zakwalifikowany do leczenia trombolitycznego lub jest ono nieskuteczne [I\7]. W latach podjęto pierwsze próby państwowego finansowania mechanicznej trombektomii, jednak ze względu na doniesienia naukowe z 2013 roku (IMS-III, SYNTHESIS, MR-RESCUE), które dowodziły, że metoda mechaniczna nie ma przewagi nad trombolizą dożylną, finansowanie wstrzymano. Dopiero kolejne badania z 2015 roku (MR-CLEAN, REVASCAT, EXTEND-IA, ESCAPE, TREVO, SWIFT- PRIME) wykazały, że wcześniejsze wyniki być może ze względu na nieprawidłowy dobór pacjentów, narzędzi lub technik obrazowania nie pokazały pełnych możliwości metody mechanicznej. Wobec powyższych doniesień American Heart Association oraz American Stroke Association zmieniły dotychczasowe wytyczne postępowania w świeżym udarze niedokrwiennym mózgu i włączyły do nich zalecenie wykonania trombektomii mechanicznej, przy braku rekanalizacji po wykonanej trombolizie dożylnej. Celem trombektomii jest wynik 2b/3 w skali TICI [I\3, I\7]. Niestety, w przypadku krwotoków śródmózgowych brak jest przełomowych odkryć, a leczenie nadal opiera się na terapii nieswoistej, pielęgnacji chorego i rehabilitacji, chociaż i tutaj powoli mamy do czynienia z postępem, skracając czas od zachorowania do pionizacji i bardziej intensywnej rehabilitacji chorego. Biorąc pod uwagę dynamiczne zmiany w ostatnich dekadach, dotyczące leczenia, rehabilitacji oraz podejścia do diagnozy udar mózgu, która nie musi już brzmieć jak wyrok dla pacjenta i jego najbliższych, należy zastanowić się jak osiągnięcia naukowe przekładają się na życie i pracę w oddziałach neurologii w Polsce i na świecie. Prowadzone długotrwałe obserwacje epidemiologiczne od początku XX wieku w Stanach Zjednoczonych wykazały stopniowe 9

11 zmniejszenie się zachorowalności na udary, wcześniej u kobiet, później u mężczyzn, by w latach 80-tych wykazać ponownie wzrost (ze 115/ do 135/ mieszkańców). Uznano, że może to być wynikiem starzenia się populacji (nowe zachorowania w starszych grupach wiekowych), a także postępu i zwiększenia dostępności do badań neuroobrazowych, czyli większą wykrywalnością udarów małych o łagodnym przebiegu klinicznym [II\1]. Podobne badania przeprowadzone w Europie również wykazały wzrost udziału osób starszych [II\2, II\3]. W Polsce pierwsze badania epidemiologiczne dotyczące udarów zostały podjęte w latach 80-tych pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO MONICA) [II\4]. Ocenie poddano populację 2,9 miliona osób w wieku lat. Wyliczane wskaźniki wypadły niekorzystnie dla Polski i krajów Europy środkowo-wschodniej. Kolejne badanie zostało przeprowadzone w Polsce w latach ; był to Warszawski Rejestr Udarowy, w którym ocenie poddano mieszkańców (standaryzowany wskaźnik zapadalności wynosił wówczas 149/ ; dla mężczyzn 177/ , dla kobiet 126/ ) [II\5, II\6]. Następne badania epidemiologiczne zostały wykonane przez naukowców z Krakowa w latach (Krakowski Rejestr Udarowy) [II\7]. Badania dotyczące udarów prowadzone w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu ( ) (Polish National Stroke Prevention and Treatment Registry) były jednymi z największych krajowych badań epidemiologicznych i obejmowały 222 ośrodki neurologiczne reprezentujące większość regionów w Polsce. W końcowych analizach, ocenie poddano 8736 przypadków niedokrwiennego udaru mózgu u pacjentów leczonych w oddziałach udarowych [II\8]. Kolejno, do 2009 r. prowadzono podobne badania w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLCARD (do roku 2009) [II\9]. Istnieją również pojedyncze doniesienia na temat sytuacji epidemiologicznej w zakresie udaru mózgu w niektórych miastach, powiatach czy województwach [II\10, II\11, II\12]. Większość z tych wcześniej prowadzonych badań dotyczyła jedynie wybranych polskich ośrodków lub ocenie poddawane były jedynie wybrane aspekty epidemiologiczne i kliniczne udaru mózgu. 10

12 Brak jest aktualnych szczegółowych analiz epidemiologicznych dotyczących chorób naczyniowych mózgu w Polsce. Jak do tej pory, brakuje także kompleksowych badań epidemiologicznych dotyczących udaru mózgu w województwie śląskim, drugim, co do wielkości populacji, województwie w Polsce ( mieszkańców, co stanowi prawie 12% całej ludności Polski). W związku z powyższym, celem niniejszej pracy była analiza liczebności udarów, ich przyczyn i przebiegu oraz metod leczenia w województwie śląskim w latach Wyniki badania mogą przyczynić się do uporządkowania informacji na temat etiologii, przebiegu i leczenia udaru mózgu w województwie śląskim, co może pomóc we właściwym planowaniu procesu diagnostyczno-leczniczego chorób naczyniowych oraz wdrożeniu odpowiednich programów edukacyjnych w ocenianym regionie, a tym samym może pomóc w poprawie zdrowotności społeczeństwa. Koncepcja niniejszej pracy powstała w obliczu ogromnego wpływu zachorowań udarowych na życie i funkcjonowanie społeczeństwa. Choroba ta często prowadzi do niepełnosprawności, co nakłada liczne obowiązki na opiekunów chorego oraz na system opieki zdrowotnej i znacznie pogarsza jakość życia zarówno pacjenta, jak i jego opiekunów. 11

13 2. CEL PRACY 1. Analiza liczebności i zapadalności hospitalizacyjnej na udar mózgu na Śląsku w latach w odniesieniu do wieku, płci i rodzaju udaru mózgu. 2. Ocena etiologii udaru mózgu. 3. Analiza objawów klinicznych w zależności od rodzaju udaru mózgu i wieku. 4. Ocena częstości stosowania leczenia przyczynowego (rtpa) na Śląsku w latach Charakterystyka chorych poddanych leczeniu trombolitycznemu. 6. Ocena częstości stosowania farmakologicznej prewencji wtórnej. 7. Analiza śmiertelności wewnątrzoddziałowej w zależności od wieku, płci, rodzaju udaru mózgu i stosowanego leczenia. 12

14 3. MATERIAŁ I METODY Za zgodą Narodowego Funduszu Zdrowia i konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii dokonano analizy statystycznej danych zawartych w ankietach udarowych sprawozdawanych do NFZ w latach przez oddziały szpitalne województwa śląskiego (n = ), w których leczeni byli chorzy z powodu udaru mózgu (A48 - A51). I60 (SAH-krwotok podpajęczynówkowy) osób I61 (krwotok mózgowy) osób I62 (inne nieurazowe krwotoki mózgowe ) 397 osób I63 (udar niedokrwienny) osób I64 (udar nieokreślony) osób Ankieta udarowa zawierała następujące dane: wiek, płeć, datę przyjęcia, datę wystąpienia pierwszych objawów, datę wypisu, liczbę dni hospitalizacji, rozpoznanie wg ICD-10, etiologię udaru (miażdżyca dużych naczyń zewnątrzczaszkowych, miażdżyca dużych naczyń wewnątrzczaszkowych, choroba małych naczyń, etiologia sercowo-naczyniowa, inna określona, nieokreślona, krwotok śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy), objawy kliniczne (zaburzenia świadomości, osłabienie jednej strony ciała, zaburzenia mowy, zaburzenia czucia, zespół tylnego kręgu), stosowana prewencja wtórna (lek przeciwpłytkowy, lek przeciwzakrzepowy, lek hipotensyjny), informacje związane z pacjentem, takie jak skierowanie na zabieg udrażniający tętnicę, stosowanie leczenia trombolitycznego, wykonanie badania neuroobrazującego (TK/MR) i USG tętnic. Komisja Bioetyczna Śląskiego Uniwersytetu Medycznego wydała opinię, iż badanie to nie ma charakteru eksperymentu medycznego i zgoda komisji nie jest wymagana. 13

15 Przed przystąpieniem do obliczeń statystycznych dane zawarte w ankietach zostały poddane weryfikacji; usunięto dane niekompletne lub powtarzające się (np. kilkukrotne rekordy tego samego pacjenta). Następnie uporządkowane i wstępnie przygotowane dane z ankiet (n=81 193, w tym liczba chorych z rozpoznaniem I60, I61 oraz I62 wynosiła , I , a I64-962) poddano analizie statystycznej z zastosowaniem pakietu statystycznego R na licencji GNU GPL oraz programu STATISTICA 12, Stat Soft Polska. Dane mierzalne scharakteryzowane zostały przy użyciu średniej X i odchylenia standardowego S oraz mediany i rozstępu kwartylowego R k. Dla danych nominalnych użyto zapisu procentowego. Do oceny różnic między frakcjami wykorzystano test istotności różnic procentów. Występowanie zależności między zmiennymi nominalnymi weryfikowano testem χ2, testem χ2 z poprawką Yatesa lub dokładnym testem Fishera dla tabel n m (n,m 2) w przypadku występowania małych liczności. Weryfikacji zgodności rozkładu zmiennych z rozkładem normalnym dokonano z użyciem testu Shapiro-Wilka. Istotność różnic średnich sprawdzano testem t-studenta dla dwóch grup oraz testem ANOVA dla trzech lub więcej grup. Zgodność rozkładów w grupach badana była przy użyciu testów U Manna-Whitney a i Kruskala-Wallisa w przypadku rozkładów skośnych. Porównania wielokrotne przeprowadzono w oparciu o wyniki testów post-hoc zarówno dla analizy wariancji ANOVA, testu Kruskala-Wallisa jak również dla testu Benferonniego istotności różnic procentów w przypadku więcej niż dwóch grup. 14

16 4. WYNIKI 4.1.Liczebność, wiek, płeć W latach liczba udarów na Śląsku wynosiła Liczebność w zależności od roku i płci przedstawiono w tabeli 1. Udary krwotoczne stanowiły ogółem 13,3% ogólnej liczby udarów w analizowanym okresie, niedokrwienne 85,5%, a nieokreślone 1,2%. Kobiety chorowały istotnie statystycznie częściej niż mężczyźni (p<0,001). Tabela 1. Liczebność udarów mózgu na Śląsku. Rok Liczba hospitaliz acji chorych z udare m mózgu (n) Liczba hospitalizac ji chorych z udare m mózgu w przeliczeniu na mieszkańców Liczba hospitaliz acji kobiet Liczba hospitaliz acji kobiet w przeliczeniu na kobiet Liczba hospitaliz acji mężczyzn Liczba hospitaliz acji mężczyzn w przeliczeniu na mężczyzn Suma Udar krwotoczny Udar niedokrwien ny Suma Udar krwotoczny Udar niedokrwien ny Suma Udar krwotoczny Udar niedokrwien ny Suma Udar krwotoczny Udar niedokrwien ny Suma Udar krwotoczny Udar niedokrwien ny Suma Udar krwotoczny Udar niedokrwien ny Suma Udar krwotoczny Udar niedokrwien ny

17 Średni wiek chorych z udarem mózgu w latach wynosił ogółem 71,65 ± 12,23. Wiek mężczyzn był istotnie statystycznie niższy (68,24 ± 11,94) w odniesieniu do wieku kobiet (74,83 ± 11,94) (p<0,05). Analizowanych chorych podzielono na następujące kategorie wiekowe: 18-54, 55-64, 65-74, 75-84, 85. Liczebność w zależności od wieku i typu udaru mózgu przedstawia tabela 2. Najczęściej chorowały osoby w wieku lata (p<0,05). Liczba wszystkich rodzajów udaru zwiększała się wraz z wiekiem za wyjątkiem krwotoku podpajęczynówkowego (SAH), który istotnie statystycznie częściej występował u osób młodszych (18-65 lat) (p<0,05). Tabela 2. Liczebność w zależności od wieku i typu udaru mózgu Wiek (w latach) Typ udaru mózgu I60 I61 I62 I63 I64 Ogółem (37,32%) (14,42%) (11,17%) (7,33%) (7,69%) (8,70%) <8,29%> <18,14%> <0,58%> <71,94%> <1,05%> <100%> (26,05%) (20,83%) (16,62%) (18,88%) (16,53%) (19,19%) <2,62%> <11,89%> <0,39%> <84,07%> <1,03%> <100%> (17,39%) (23,52%) (25,61%) (26,46%) (26,51%) (25,96%) <1,29%> <9,92%> <0,45%> <87,13%> <1,21%> <100%> (13,76%) (29,38%) (34,60%) (32,63%) (33,99%) (31,94%) <0,84%> <10,07%> <0,49%> <87,34%> <1,26%> <100%> (5,48%) (11,85%) (11,99%) (14,71%) (15,28%) (14,21%) <0,74%> <9,13%> <0,38%> <88,47%> <1,28%> <100%> Suma (100%) (100%) (100%) (100%) <1,93%> <10,95%> <0,45%> <85,48%> Odsetek dla danych kolumn podany jest w nawiasach okrągłych. 962 (100%) <1,18%> % Odsetek dla danych w wierszach podany jest w nawiasach ostrokątnych. 16

18 Liczebność w zależności od płci w poszczególnych kategoriach wiekowych przedstawia rycina 1. W młodszych kategoriach wiekowych częściej chorowali mężczyźni (do 74 roku życia) (p<0,05), w starszych kobiety (p<0,05). Wiek M K Ryc. 1 Liczebność udarów mózgu w poszczególnych kategoriach wiekowych w zależności od płci. 4.2.Czas hospitalizacji Średnia długość hospitalizacji w badanych latach wynosiła 17,0 ± 15,9 dni dla udarów krwotocznych oraz 13,7 ± 10,9 dni dla udarów niedokrwiennych. Średni czas hospitalizacji dla poszczególnych rodzajów udaru mózgu w analizowanych latach przedstawiono w tabeli 3. We wszystkich analizowanych latach czas hospitalizacji był podobny. 17

19 Tabela 3. Średni czas hospitalizacji chorych z udarem mózgu. Rok Czas hospit alizacji w dniach Mediana (Q1-Q3) Suma I60 I61 I62 I63 I64 P a (9-17) 3 (1-17) 14 (4-26) 9,5 (1-16) 11 (9-16) 6 (2-12) <0, (9-17) 3 (1-17) 15 (4-25) 8 (2-14) 11 (9-16) 9 (6-16) <0, (9-16) 4 (1-14) 15 (4-25) 5 (2-13,5) 11 (9-15) 9 (4-14) <0, (9-15) 4 (1-18) 13 (4-24) 5 (2-12) 11 (9-15) 10 (7-14) <0, (9-15) 5 (1-18) 14 (4-24) 9 (2-13) 10 (9-15) 10 (3-14) <0, (9-16) 8 (2-18) 15 (5-25) 9 (3-17) 11 (9-15) 9 (5-13) <0, (9-15) 6 (1-17) 14 (4-23) 9 (2-18) 11 (9-15) 9 (4-11) <0,001 P b < < Suma 11 (9-16) 4 (1-17) 14 (4-25) 9 (2-14) 11 (9-15) 9 (4-14) <0,001 a -Test Kruskalla Wallisa, b -Test Jonckheere-Terpstra dla trendu (poprawka Bonferroniego) Średni czas od momentu wystąpienia objawów do hospitalizacji wynosił 0,7 ± 3,4 dni. 4.3.Etiologia udaru mózgu Tabela 4 przedstawia etiologię udaru niedokrwiennego (I63) wg pytań ankiety. Ponad 1/3 wszystkich przypadków udaru niedokrwiennego (36,1%) było spowodowane miażdżycą dużych naczyń, 18,7% to etiologia sercowo-zatorowa, zaś około 1/10 choroba małych naczyń. W 1/3 etiologia nie została określona. Tabela 4. Etiologia udaru niedokrwiennego. Etiologia udaru niedokrwiennego Rok Miażdżyca dużych naczyń Sercowozatorowa Choroba małych naczyń Inne Nieokreślona (37,66%) 1568 (16,91%) 937 (10,10%) 192 (2,07%) 3085 (33,26%) 18

20 (36,51%) 1622 (16,14%) 869 (8,65%) 151 (1,51%) 3741 (37,19%) (35,82%) 1933 (18,91%) 990 (9,68%) 137 (1,34%) 3501 (34,25%) (37,04%) 2090 (20,52%) 934 (9,17%) 185 (1,82%) 3204 (31,45%) (35,3%) 2023 (19,66%) 1024 (9,95%) 173 (1,68%) 3447 (33,5%) (35,23%) 1888 (19,17%) 1036 (10,52%) 233 (2,37%) 3222 (32,71%) (35,26%) 1849 (19,42%) 956 (10,04%) 194 (2,04%) 3165 (33,24%) P a <0,001 <0,001 0,012 0,004 <0,001 Suma (36,10%) (18,69%) 6746 (9,72%) 1265 (1,82%) (33,67%) a -Test trendu Cochrane-Armitage (poprawka Bonferroniego) 4.4.Objawy kliniczne udaru mózgu Objawy kliniczne w zależności od rodzaju udaru przedstawia tabela 5. Jedynie zaburzenia świadomości występowały istotnie statystycznie częściej w udarach krwotocznych (p<0,05), pozostałe objawy kliniczne występowały z podobną częstotliwością. Manifestacja kliniczna udaru mózgu jest tym większa, im starszy jest pacjent. Tabela 5. Objawy kliniczne w poszczególnych rodzajach udaru mózgu. Typ udaru mózgu Objawy kliniczne Suma I60 I61 I62 I63 I64 P a N=1570 N=8891 N=367 N=69403 N=962 Zaburzenia świadomości (34,91%) 922 (58,73%) 5700 (64,11%) 178 (48,50%) (30,31%) 507 (52,70%) <0,001 Porażenie/niedowład połowiczy (80,92%) 660 (42,04%) 7132 (80,22%) 254 (69,21%) (82,07%) 690 (71,73%) <0,001 Zaburzenia mowy (59,05%) 536 (34,14%) 5425 (61,02%) 185 (50,41%) (59,36%) 600 (62,37%) <0,001 Zaburzenia czucia (33,01%) 293 (18,66%) 3124 (35,14%) 94 (25,61%) (33,11%) 314 (32,64%) <0,001 Zespół tylnego kręgu (22,40%) 311 (19,81%) 2183 (24,55%) 67 (18,26%) (22,26%) 182 (18,92%) <0,001 a -Test chi 2 19

21 4.5.Śmiertelność wczesna (wewnątrzoddziałowa) Śmiertelność wewnątrzoddziałowa ogółem w latach dla wszystkich rozpoznań udar mózgu (I60-I64) wynosiła: chorych (18%), w tym dla poszczególnych rozpoznań: I60 21,3% I61 40,8% I62 17,7% I63 14,9% I64 26,6% Rycina 2 przedstawia śmiertelność w poszczególnych latach w zależności od rodzaju udaru. Śmietelność wewnątrzoddziałowa była podobna we wszystkich analizowanych latach (nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy). Śmiertelność wczesna była największa w najstarszych grupach wiekowych we wszystkich rodzajach udaru mózgu. Ryc. 2 Śmiertelność wczesna (wewnątrzoddziałowa) w poszczególnych kategoriach wiekowych dla badanych typów udaru mózgu. Wiek 20

22 Ogółem śmiertelność wczesna była istotnie statystycznie częstsza u kobiet w odniesieniu do mężczyzn (p<0,05) (Tabela 6). Tabela 6. Śmiertelność wczesna (wewnątrzoddziałowa) w zależności od płci. Rok Śmiertelność wczesna ogółem N=81193 Śmiertelność wczesna u kobiet N=41696 Śmiertelność wczesna u mężczyzn N= (19,08%) 1174 (20,61%) 941 (17,47%) (18,12%) 1188 (19,39%) 941 (16,73%) (18,51%) 1245 (20,28%) 962 (16,64%) (17,63%) 1125 (19,05%) 895 (16,21%) (17,58%) 1175 (18,95%) 922 (16,11%) (17,24%) 1088 (18,27%) 896 (16,15%) (17,97%) 1111 (19,59%) 883 (16,28%) P 0,002 a 0,015 b 0,048 b Suma (18,01%) 8106 (19,44%) 6440 (16,51%) a -Test trendu Cochrane-Armitage; b -Poprawka Bonferroniego (poziom istotności 0,025) Z kolei tabela 7 przedstawia śmiertelność wczesną w zależności od etiologii udaru niedokrwiennego mózgu. Tabela 7. Śmiertelność wczesna w zależności od etiologii udaru niedokrwiennego. Etiologia udaru niedokrwiennego Rok Miażdżyca dużych naczyń N=25054 Sercowozatorowa N=12973 Choroba małych naczyń N=6746 Inna N=1265 Nieokreślona N= (15,23%) 308 (19,64%) 31 (3,31%) 23 (11,98%) 570 (18,48%) 21

23 (14,50%) 313 (19,30%) 43 (4,95%) 19 (12,58%) 603 (16,12%) (13,98%) 437 (22,61%) 52 (5,25%) 18 (13,14%) 580 (16,57%) (14,55%) 391 (18,71%) 46 (4,93%) 20 (10,81%) 481 (15,01%) (13,91%) 380 (18,78%) 65 (6,35%) 9 (5,20%) 512 (14,85%) (13,74%) 341 (18,06%) 57 (5,50%) 27 (11,59%) 483 (14,99%) (14,66%) 330 (17,85%) 72 (7,53%) 33 (17,01%) 496 (15,67%) P a 0,285 0,012 <0,001 0,587 <0,001 Suma 3599 (14,36%) 2500 (19,42%) 366 (5,43%) a -Test trendu Cochrane-Armitage (poprawka Bonferroniego) 149 (11,78%) 3725 (15,94%) 4.6.Leczenie przyczynowe (tromboliza dożylna) W latach na Śląsku leczenie trombolityczne zastosowano u chorych z udarem niedokrwiennym (I63) 4,7% wszystkich hospitalizacji z rozpoznaniem I63. Od roku 2009 liczba pacjentów leczonych trombolitycznie systematycznie wzrastała (ryc.3). Liczba pacjentów leczonych rt-pa Procent pacjentów leczonych rt-pa Ryc. 3 Liczba chorych leczonych trombolizą dożylną w latach Średni wiek chorych leczonych trombolitycznie w kolejnych latach jest coraz wyższy (ryc.4). 22

24 Ryc. 4 Średni wiek chorych leczonych trombolitycznie w poszczególnych latach. Śmiertelność wczesna (wewnątrzoddziałowa) chorych poddanych leczeniu trombolitycznemu nie różniła się istotnie statystycznie od śmiertelności wczesnej chorych nie leczonych przyczynowo (ryc.5) rt-pa nie podano 23

25 Ryc.5 Śmiertelność wczesna chorych poddanych leczeniu trombolitycznemu w odniesieniu do chorych nie leczonych przyczynowo. Test chi 2 z poprawką Bonferroniego (poziom istotności 0,007: 2009: p=0,031; 2010: p=0,771; 2011: p=0,485; 2012: p=0,799; 2013: p=0,395; 2014: p=0,048; 2015: p=0,104). 4.7.Prewencja wtórna udaru niedokrwiennego W tabeli 8 przedstawiono stosowaną po wypisie prewencję wtórną dla wszystkich leczonych z powodu udaru mózgu niedokrwiennego w oddziałach szpitalnych w latach Natomiast ryc. 6 przedstawia prewencję wtórną udaru niedokrwiennego o etiologii sercowo-zatorowej. Tabela 8. Prewencja wtórna udaru niedokrwiennego mózgu stosowana w latach w oddziałach szpitalnych woj. śląskiego. Rok Doustne leki przeciwpłytkowe Doustne antykoagulanty Leki przeciwnadciśnieniowe Skierowanie na zabieg udrażniający tętnice (78,7%) 2194 (23,6%) 7095 (76,5%) 202 (2,1%) (83,3%) 2650 (26,3%) 7939 (78,9%) 350 (3,4%) (83,4%) 2608 (25,5%) 8233 (80,5%) 315 (3,0%) (84,9%) 2593 (25,4%) 8193 (80,4%) 379 (3,7%) (84,3%) 2301 (22,3%) 8331 (80,9%) 344 (3,3%) (83,7%) 1965 (19,9%) 8187 (83,1%) 344 (3,3%) (82,2%) 1888 (19,8%) 7993 (83,9%) 326 (3,4%) Suma (83,0%) (23,3%) (80,6%) 2260 (3,2%) P a <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 a- Test trendu Cochrane Armitage 24

26 Leki przeciwpłytkowe Antykoagulanty Ryc.6 Prewencja wtórna udaru niedokrwiennego mózgu o etiologii sercowo-zatorowej. 25

27 5. DYSKUSJA Zapadalność na udar mózgu w województwie śląskim w badanym okresie była wysoka i wynosiła od 169/ do 187/ rocznie, co zbliża województwo to bardziej do statystyk krajów Europy Wschodniej niż Zachodniej [II\36, II\38]. Choroba ta stanowi istotny problem diagnostyczno-leczniczy w naszym regionie. Być może jest to efekt niewystarczającej profilaktyki lub braku dostatecznej edukacji społeczeństwa w zakresie rozpoznawania pierwszych objawów udaru i szybkiego reagowania. Większość udarów stanowią udary niedokrwienne (85,5%) o etiologii miażdżycowej (miażdżyca dużych naczyń stanowi przyczynę 36,1% udarów, etiologia sercowo-zatorowa 18,7%, a choroba małych naczyń 10,0%; etiologia nieznana 33%), stąd konieczność skutecznej profilaktyki w społeczeństwie. W porównaniu do badań warszawskich z początku lat 90-tych XX w. liczba hospitalizacji z powodu udaru mózgu znacznie wzrosła. Przyczyną takiego stanu może być starzenie się społeczeństwa i w związku z tym wzrost populacji osób, u których zagrożenie udarem jest największe. Z drugiej strony powodem takich wyników analiz mogą być również lepsze możliwości diagnostyczne i częstsze odnotowywanie przypadków udaru. Także pod względem etiologii istnieją różnice we wspomnianych badaniach warszawskich i obecnej analizie wówczas liczba udarów o etiologii miażdżycowej wynosiła 20-24%, sercowozatorowej 11-15%, choroba małych naczyń 14-16%, etiologia nieznana 55% [II\5, II\6]. Powodem tych różnic jest najpewniej większy dostęp do procedur diagnostycznych. W odniesieniu do płci suma wszystkich zachorowań udarowych jest podobna w badanym okresie, z niewielką przewagą u kobiet. Natomiast biorąc pod uwagę przedziały wiekowe, do 74 r.ż. częściej chorują mężczyźni, w wieku późniejszym kobiety. Wynika to zapewne z większej średniej długości życia kobiet. Z uzyskanych danych wynika także, że udar przebiega ciężej u kobiet wnioskuje się to na podstawie śmiertelności wczesnej, która jest wyższa u płci żeńskiej. Istnieje niewiele badań analizujących sytuację epidemiologiczną w zakresie udaru mózgu w poszczególnych regionach naszego kraju [II\10-II\16, II\38, II\39]. Nie ma także ujednoliconych 26

28 metod analizy tych danych, więc np. w regionie ostrowieckim liczba zachorowań udarowych jest bardzo wysoka (574/ ), jednakże do analizy również włączono incydenty TIA [II\38]. W badanym okresie w województwie śląskim najliczniejsze były udary niedokrwienne. Pokrywa się to z większością doniesień z innych regionów [II\25]. Jedynie w badaniach autorów chińskich udary krwotoczne występowały częściej niż w innych populacjach [II\41]. Badania epidemiologiczne dotyczące udaru mózgu obejmują też analizę śmiertelności w ciągu 30 dni od zachorowania. Pierwsze doniesienia, pochodzące ze Stanów Zjednoczonych i Europy Zachodniej, dotyczące zachorowań w latach 50-tych XX w. podają, że śmiertelność wynosiła wówczas około 30%. W latach 80-tych było to już 20%, a 90-tych 15-17% [II\1]. Gorsze statystyki dotyczą krwotoków, w starszych grupach wiekowych, w krajach Europy Wschodniej (dane warszawskie z okresu r. podają aż 40% śmiertelność w udarach mózgu, jednakże z drugiej strony dane krakowskie z okresu r. - 17,8%) [II\5, II\6, II\7]. Obecna analiza wykazuje śmiertelność pacjentów udarowych na poziomie ok. 18%, co wypada gorzej w porównaniu do innych krajów europejskich, gdzie wskaźnik ten wynosił nawet poniżej 10% [II\47]. Dane z innych województw polskich różnią się od siebie, jednakże żadna z tych analiz nie dotyczyła tak dużej grupy jak omawiane dane z województwa śląskiego [II\11, II\46]. Istotną zmianą w podejściu do udaru niedokrwiennego mózgu było rozpoczęcie leczenia trombolitycznego. Jest to metoda dająca szansę na ustąpienie deficytu neurologicznego u chorych. Początkowo dotyczyło ono niewielkiego odsetka pacjentów (1,2%), jednak w miarę upływu lat liczba osób leczonych rt-pa systematycznie wzrastała (9,3% w 2015 r.). W porównaniu do innych województw w 2009 r. (Świętokrzyskie - 8,8%, Pomorskie - 2,9%) [III\7], liczba osób leczonych trombolitycznie w woj. śląskim jest niższa, jednakże powyższe badania dotyczyły mniejszej liczby pacjentów. W krajach Europy Zachodniej stosowanie trombolizy jest bardziej powszechne, np. w Anglii, Walii, Irlandii Północnej w 2014r. odsetek leczonych tą metodą wynosił 12,2% [III\9], w Holandii w 2012 r. 14,6% [III\10], w Hesji (Niemcy) aż 35% ( ) [III\11, III\12]. 27

29 W USA, gdzie leczenie trombolityczne jest dostępne od 1996r., odsetek leczonych rt-pa sięga do 20-30% w niektórych ośrodkach, jednakże w skali kraju w ostatniej dekadzie wynosił on jed ynie 3-5% [III\14 - III\18]. Analogicznie w woj. śląskim niektóre szpitale (głównie uniwersyteckie) osiągają wynik leczonych trombolitycznie ok. 20% [III\6]. Wydaje się, że obecnie największym ograniczeniem w leczeniu rt-pa jest krótkie okno czasowe do 4,5 godziny od początku objawów [III\3, III\4, III\5]. Społeczeństwo posiada zbyt małą wiedzę na temat prawidłowego reagowania w przypadku zauważenia deficytu neurologicznego [III\19]. Badania dowodzą, że leczenie trombolityczne jest bezpieczne wskaźnik śmiertelności jest porównywalny do przypadków nieleczonych rt-pa [III\18]. Co więcej, u chorych z udarem niedokrwiennym o etiologii sercowozatorowej wskaźnik śmiertelności u pacjentów leczonych trombolitycznie był niższy, niż u pacjentów leczonych zachowawczo. Może to wskazywać na lepsze możliwości rekanalizacji przez rt-pa u tych chorych, niż u pacjentów z udarem o etiologii miażdżycowej [III\20, III\25]. W profilaktyce wtórnej w badanym okresie stosowało się głównie leki przeciwpłytkowe, niezależnie od etiologii udaru niedokrwiennego, rzadziej doustne antykoagulanty, przy czym istnieje tendencja wzrostowa w podawaniu antykoagulantów osobom z udarem o etiologii serco wozatorowej. Niniejsza praca może pomóc we wdrożeniu właściwych inicjatyw zdrowotnych w województwie śląskim. Społeczeństwo powinno zostać przeszkolone, jak rozpoznawać objawy udaru i jak reagować oraz mieć świadomość jak istotne jest szybkie powiadamianie o zachorowaniu, ponieważ pomimo tego, że posiadamy odpowiednie narzędzia do leczenia udaru mózgu odsetek rt-pa terapii jest nadal niski. 28

30 6. WNIOSKI 1. Przeprowadzona analiza jest pierwszą tego typu kompleksową (obszerną i wieloletnią) analizą sytuacji epidemiologicznej dotyczącej udaru mózgu w województwie śląskim. 2. Zapadalność na udar mózgu w województwie śląskim jest bardzo duża, choroba ta stanowi istotny problem diagnostyczno-leczniczy. 3. Konieczna jest intensyfikacja profilaktyki przeciwmiażdżycowej u pacjentów, ponieważ większość udarów mózgu jest konsekwencją zmian miażdżycowych tętnic. 4. Wskazane jest objęcie szczególną opieką osoby starsze, gdyż to u nich manifestacja kliniczna udaru jest większa, podobnie jak śmiertelność. 5. Coraz więcej ośrodków ma dostęp do leczenia przyczynowego (tromboliza dożylna), co stanowi korzystną prognozę na przyszłość. 6. Tromboliza dożylna jest leczeniem bezpiecznym śmiertelność osób leczonych trombolitycznie i chorych leczonych zachowawczo jest porównywalna. 7. Pacjenci po udarze niedokrwiennym wymagają profilaktyki wtórnej. Obecnie najczęściej stosowane są leki przeciwpłytkowe, powoli wzrasta natomiast liczba osób stosujących leki przeciwkrzepliwe. 8. Ze względu na starzenie się społeczeństwa problematyka udaru mózgu będzie się z czasem rozszerzać, konieczne jest znalezienie rozwiązań prowadzących do jego skutecznego leczenia. 9. Przeprowadzone badanie może pomóc we wdrożeniu odpowiednich programów edukacyjnych w województwie śląskim, a tym samym przyczynić się do poprawy zdrowotności społeczeństwa. 29

31 7. PIŚMIENNICTWO Publikacja I: Starostka-Tatar A., Łabuz-Roszak B., Skrzypek M., Gąsior M., Gierlotka M., Definicja i leczenie udaru mózgu na przestrzeni wieków, Wiadomości lekarskie 2017, tom LXX, nr 5, str [I\1] Stępień A, Litwin T, Członkowska A et. al. Udary mózgu wprowadzenie. Neurologia tom II. Warszawa: Medical Tribune Polska, [I\2] Stępień A, Litwin T, Członkowska A et. al. Ostre niedokrwienie mózgu udar niedokrwienny i przemijające niedokrwienie mózgu. Neurologia, vol II. Warszawa: Medical Tribune Polska, [I\3] Brzegowy P, Popiela TJ. Rola leczenia wewnątrznaczyniowego w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Neurol Dypl. 2017;12 (1):7-14. [I\4] Opalski A. Leczenie udaru mózgowego i jego następstw. Choroby ośrodkowego układu nerwowego pochodzenia naczyniowego i choroby starcze. Warszawa: Polski Związek Wydawnictw Lekarskich, [I\5] Yang A, Wu H, Tang J., Xu L, Yang M, Liu G.J. Acupuncture for stroke rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; Issue 8. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 [I\6] Dowżenko A., Jakimowicz W., Herman E., Bromowicz J., Żebrowski S. Choroby mózgu pochodzenia naczyniowego. Choroby układu nerwowego. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, [I\7] Kaczorowski R, Murjas B, Bartosik-Psujek H. Rozwój i nowe perspektywy leczenia udaru mózgu w Polsce. Med Rev. 2015;13(4): [I\8] Jakimowicz W, Arend R, Bromowicz J et. al. Choroby naczyniowe mózgu. Neurologia kliniczna. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich,

32 [I\9] Dowżenko A, Jakimowicz W, Bromowicz J, Żebrowski S. Choroby mózgu pochodzenia naczyniowego. Choroby układu nerwowego. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, [I\10] Dowżenko A. Choroby pochodzenia naczyniowego. Neurologia kliniczna. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, [I\11] Prusiński A. Choroby naczyniowe mózgu. Podstawy neurologii klinicznej. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, [I\12] Dowżenko A, Wald I, Członkowska A et. al. Choroby naczyniowe mózgu. Neurologia kliniczna. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, [I\13] Walc I, Członkowska A, Bidziński J et. al. Choroby pochodzenia naczyniowego mózgu i rdzenia kręgowego. Neurologia kliniczna. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, [I\14] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et. al. Wytyczne dotyczące zapobiegania udarowi mózgu u pacjentów po udarze lub przemijającym napadzie niedokrwienia mózgu opracowane przez American Heart Association oraz American Stroke Association dla lekarzy i innych przedstawicieli służby zdrowia. MP Neurologia. 2015;32(2):6-24. [I\15] Dowżenko A. Patogeneza niedokrwienia tkanki nerwowej w miażdżycy naczyń mózgowych. Neurol Neurochir Psych Pol. 1964;14(2). [I\16] Członkowska A, Ryglewicz D. Leczenie udarów mózgu. Post Psych Neurol 1995;4: [I\17] Hausmanowa-Petrusewicz I, Jankowicz E. Choroby naczyniopochodne układu nerwowego; Leczenie chorób układu nerwowego. Warszawa: Polski Związek Wydawnictw Lekarskich, [I\18] Jack DB. One hundred years of aspirin. Lancet 1997;350: [I\19] Członkowska A. Udar mózgu perspektywy leczenia w Polsce w świetle osiągnięć światowych. Pol Przegl Neurol. 2005;1:1-7. [I\20] Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. J Int Med. 1996;240:

33 [I\21] Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu: Raport zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Neurol Neurochir Pol. 1999;33(supl.):13-60 [I\22] Wnuk M, Słowik A. Udar niedokrwienny mózgu wybrane zagadnienia. Neurol News 2016;1;1-29. [I\23] Żach M, Kwieciński H. Dożylna tromboliza w udarze niedokrwiennym mózgu. Pol Przegl Neurol. 2005;1: [I\24] Książkiewicz B, Gąsecki D. Leczenie we wczesnej fazie udaru mózgu. Chor Ser Nacz. 2006;3(2): [I\25] Karliński M, Kobayashi A, Członkowska A et. al. Intravenous thrombolysis for stroke recurring within 3 months from the previous event. Stroke. 2015;46; Publikacja II: Starostka-Tatar A., Łabuz-Roszak B., Skrzypek M., Lasek-Bal A., Gąsior M., Gierlotka M., Characteristics of hospitalizations due to acute stroke in the Silesian Province, Poland, between 2009 and 2015, [II\1] Dhamoon MS, Moon YP, Paik MC, Sacco RL, Elkind MS. Trajectory of functional decline before and after ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Stroke 2012;43: [II\2] Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, et al. Populationbased study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366: [II\3] Rothwell PM, Coull AJ, Giles MF, Howard SC, Silver LE, Bull LM, et al. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet 2004;363: [II\4] Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Schroll M. Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA project. World Health Organization Monitoring Trends 32

34 and Determinants in Cardiovascular Disease. Stroke 1995;26: [II\5] Ryglewicz D. Epidemiology of stroke: a prospective community-based study of stroke in Warsaw, Neurol Neurochir Pol 1994;28(Suppl. 1): [II\6] Członkowska A, Ryglewicz D, Weissbein T, Barańska- Gieruszczak M, Hier DB. A prospective community-based study of stroke in Warsaw, Poland. Stroke 1994;25: [II\7] Słowik A, Turaj W, Zwolińska G, Róg T, Dziedzic T, Pera J, et al. Stroke attack rates and case fatality in the Krakow Stroke Registry. Neurol Neurochir Pol 2007;41: [II\8] Niewada M, Skowrońska M, Ryglewicz D, Kamiński B, Członkowska A. Acute ischemic stroke care and outcome in centers participating in the Polish National Stroke Prevention and Treatment Registry. Stroke 2006;37: [II\9] Członkowska A, Niewada M, Sarzyńska-Długosz I, Kobayashi A, Skowroñska M. Ten years of stroke programmes in Poland: where did we start? Where did we get to? Int J Stroke 2010;5: [II\10] Wawrzyńczyk M, Pierzchała K, Braczkowska B, Mańka-Gaca I, Kumor K, Borowski D, et al. Indicators of morbidity and mortality in stroke in the population of Zabrze inhabitants in Neurol Neurochir Pol 2011;45(1):3 10 [in Polish]. [II\11] Kozera G, Chwojnicki K, Sobolewski P, Stoiński J, Brola W, Zdrojewski T, et al. Epidemiology and treatment of stroke in the Pomeranian Province and the Swietokrzyskie- Sandomierz Region in the light of data from the Pomeranian Stroke Registry. Udar Mózgu 2010;12:1 9 [in Polish]. [II\12] Jucha R. Incidence and mortality due to stroke in the population of Krosno and Krosno County. Przeg Lek 2013;70:191 4 [in Polish]. [II\13] Sienkiewicz-Jarosz H, Głuszkiewicz M, Pniewski J, Niewada M, Członkowska A, Wolfe Ch, et al. Incidence and case fatality rates of first-ever stroke comparison of data from two prospective population-based studies conducted in Warsaw. Neurol Neurochir Pol 2011;45(3):

35 [II\14] Bembenek JP, Karliński M, Kobayashi A, Członkowska A. The pre-stroke use of vitamin K antagonists for atrial fibrillation trends over 15 years. Int J Clin Pract 2015;69 (2): [II\15] Bembenek JP, Karlinski M, Mendel TA, Niewada M, Sarzynska-Dlugosz I, Kobayashi A, et al. Temporal trends in vascular risk factors and etiology of urban Polish stroke patients from 1995 to J Neurol Sci 2015;357(1 2): [II\16] Bembenek JP, Karlinski M, Kurkowska-Jastrzebska I, Czlonkowska A. Changes in prehospital management of vascular risk factors among patients admitted due to recurrent stroke in Poland from 1995 to Arch Med Sci 2016;12(4): [II\17] Béjot Y, Daubail B, Giroud M. Epidemiology of stroke and transient ischemic attacks: current knowledge and perspectives. Rev Neurol (Paris) 2016;172: [II\18] Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden of stroke during : findings from the Global Burden of Disease Study Lancet 2014;383: [II\19] Fang XH, Wang WH, Zhang XQ, Liu HJ, Zhang HM, Qin XM, et al. Incidence and survival of symptomatic lacunar infarction in a Beijing population: a 6-year prospective study. Eur J Neurol 2012;19: [II\20] Béjot Y, Daubail B, Jacquin A, Durier J, Osseby GV, Rouaud O, et al. Trends in the incidence of ischaemic stroke in young adults between 1985 and 2011: the Dijon Stroke Registry. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85: [II\21] Stranjalis G, Kalamatianos T, Gatzonis S, Loufardaki M, Tzavara C, Sakas DE. The incidence of the first-ever stroke in a Mediterranean island population: the isle of Lesvos stroke study. Neuroepidemiology 2014;43: [II\22] Olindo S, Chausson N, Mejdoubi M, Jeannin S, Rosillette K, Saint-Vil M, et al. Trends in incidence and early outcomes in a Black Afro-Caribbean population from 1999 to 2012: étude réalisée en Martinique et centrée sur l'incidence des accidents vasculaires cérébraux II study. Stroke 2014;45:

36 [II\23] Corbin DOC, Poddar V, Hennis A, Gaskin A, Rambarat C, Wilks R, et al. Incidence and case fatality rates of first-ever stroke in a Black Caribbean population: the Barbados register of strokes. Stroke 2004;35: [II\24] Hallstrom B, Jonsson AC, Nerbrand C, Norrving B, Lindgren A. Stroke incidence and survival in the beginning of the 21st century in southern Sweden: comparisons with the late 20th century and projections into the future. Stroke 2008;39:10 5. [II\25] Vibo R, Korv J, Roose M. The Third Stroke Registry in Tartu, Estonia: decline of stroke incidence and 28-day case-fatality rate since Stroke 2005;36: [II\26] Corso G, Bottacchi E, Giardini G, De la Pierre F, Meloni T, Pesenti Campagnoni M, et al. Community-based study of stroke incidence in the Valley of Aosta, Italy CAR-Cerebrovascular Aosta Registry: years Neuroepidemiology 2009;32: [II\27] Islam MS, Anderson CS, Hankey GJ, Hardie K, Carter K, Broadhurst R, et al. Trends in incidence and outcome of stroke in Perth, Western Australia During 1989 to 2001: The Perth Community Stroke Study. Stroke 2008;39: [II\28] Leyden JMM, Kleinig TJMP, Newbury JMMD, Castle S, Cranefield J, Anderson CS, et al. Adelaide Stroke Incidence Study: declining stroke rates but many preventable cardioembolic strokes. Stroke 2013;44: [II\29] Palm F, Urbanek C, Rose S, Buggle F, Bode B, Hennerici MG, et al. Stroke incidence and survival in Ludwigshafen am Rhein, Germany: the Ludwigshafen Stroke Study (LuSSt). Stroke 2010;41: [II\30] Benatru I, Rouaud O, Durier J, Contegal F, Couvreur G, Bejot Y, et al. Stable stroke incidence rates but improved case-fatality in Dijon, France, from 1985 to Stroke 2006;37: [II\31] Manobianca G, Zoccolella S, Petruzzellis A, Miccoli A, Logroscino G. The incidence of major stroke subtypes in southern Italy: a population-based study. Eur J Neurol 2010;17: [II\32] Kita Y, Turin TC, Ichikawa M, Sugihara H, Morita Y, Tomioka N, et al. Trend of stroke 35