Zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa w terapii ciężkich krwotoków położniczych doświadczenia własne

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 73-77, 2008 OPIS PRZ YPADKÓW Zastosowanie rekombinowanego VIIa w terapii ciężkich krwotoków położniczych doświadczenia własne ANNA SKORUPA 1, DANUTA ARCT-DANIELAK 1, JAROSŁAW GRANIEWSKI 1, EWA KARPEL 1, JERZY SIKORA 2 Streszczenie Krwotoki położnicze niezwykle często przebiegają z zaburzeniami układu krzepnięcia. W pracy prezentujemy doświadczenia własne w stosowaniu rekombinowanego VIIa u pacjentek z ciężkimi krwotokami położniczymi, u których zawiodło postępowanie tradycyjne. Słowa kluczowe: krwotok, położnictwo, czynnik Wstęp Wśród wielu zaburzeń prowadzących do bezpośredniego zagrożenia życia, z jakimi spotyka się lekarz pracujący na Oddziale Intensywnej Terapii, są krwotoki z często towarzyszącymi im zaburzeniami krzepnięcia. Masywna, niejednokrotnie gwałtowna utrata krwi prowadzi najczęściej do wstrząsu krwotocznego. Taka sytuacja wymaga szybkiej, skutecznej interwencji chirurgicznej, wielokierunkowej terapii oraz wentylacji mechanicznej respiratorem. Zdarza się jednak, że takie postępowanie zawodzi. W związku z tym od dawna poszukiwano leków, które w sytuacjach krytycznych umożliwiłyby przywrócenie prawidłowej hemostazy. Wprowadzenie rekombinowanego aktywowanego VII (czynnik rfviia) do terapii groźnych dla życia krwotoków stworzyło nowe możliwości leczenia tych stanów. Czynnik rfviia został zsyntetyzowany w ostatnich latach na drodze rekombinacji genetycznej DNA. Początkowo był stosowany substytucyjnie u chorych na hemofilię typu A, B i tzw. nabyte hemofilie. Liczne badania kliniczne wykazały, że przynosi on również istotne korzyści w terapii trudnych do opanowania krwotoków o innej niż hemofilia etiologii. Lek ten znalazł zastosowanie przy przeszczepach wątroby [1, 2], w onkologii, kardiochirurgii, urologii, ortopedii i traumatologii [3-5], w przebiegu zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) [6, 7] i coraz częściej w opanowywaniu krwotoków położniczych [3, 8-10]. Pierwsze prace dotyczące krwotoków położniczych z zastosowaniem rfviia pojawiły się w 2001 r. i były to prace z udziałem polskich badaczy [8, 9, 11]. Pozytywny efekt kliniczny uzyskuje się po zastosowaniu rekombinowanego VIIa, ponieważ działa on zarówno za pośrednictwem tkankowego, niezbędnego do zainicjowania procesu krzepnięcia w miejscu urazu, jak i niezależnie od tkankowego, VIII i IX poprzez bezpośrednią aktywację X do Xa na powierzchni aktywnych płytek krwi. Reakcja ta kończy się aktywacją trombiny w miejscu uszkodzenia tkanki i powoduje powstanie stabilnej sieci fibrynowej. Groźny krwotok może wystąpić na każdym etapie ciąży i połogu. Jest jedną z najczęstszych przyczyn umieralności okołoporodowej matek, a także i płodu [12-14]. Głównymi przyczynami krwotoków poporodowych są: 1) nieprawidłowe odklejenie i wydalenie łożyska, 2) uszkodzenia ciągłości macicy (w tym pęknięcie macicy), szyjki macicy pochwy i krocza, 3) atonia macicy, 4) koagulopatie położnicze i niepołożnicze skazy krwotoczne [15]. W piśmiennictwie amerykańskim jako najczęstszą przyczynę krwotoków wymienia się atonię macicy [16], natomiast w polskim z lat powikłania łożyskowe (w tych latach zmarło 114 kobiet 34% wszystkich przypadków leczonych z powodu krwotoków położniczych [15]). O krwotoku poporodowym mówi się wtedy, gdy utrata krwi jest większa od 500 ml (fizjologiczna utrata wynosi ml). Mimo zmian (wzrost całkowitej objętości krwi o 40%, fizjologiczna nadkrzepliwość) zachodzących w układzie krążenia matki podczas ciąży fizjologicznej i chroniących przed skutkami okołoporodowej utraty krwi, mimo postępu w rozpoznawaniu, monitorowaniu i leczeniu wstrząsu krwotocznego, krwotok porodowy jest nadal najczęstszą przyczyną zgonów położnic w Polsce i na świecie [13, 16]. Zastosowanie rekombinowanego VIIa również do leczenia krwotoków położniczych, które bardzo często mają dramatyczny przebieg, stworzyło nowe możliwości ich opanowywania. Omówienie przypadków Spośród 9 chorych leczonych w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii ŚlAM z powodu okołoporodowych powikłań krwotocznych w latach od r. preparat 1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach 2 Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Śląska Akademia Medyczna w Katowicach

2 74 A. Skorupa, D. Arct-Danielak, J. Graniewski, E. Karpel, J. Sikora rekombinowanego VIIa zastosowano u 3 położnic. Przypadek nr 1 Położnica lat 28 (C I, P I, hbd 38) została przyjęta do naszej Kliniki z powodu masywnego krwotoku. Wystąpił on po upływie 7 godzin od porodu siłami natury odbytym w szpitalu terenowym. W pierwszym etapie usunięto krwiaki pochwy, a następnie wykonano histerektomię bez przydatków; przetoczono łącznie 7 j. koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) i 5 j. osocza świeżo mrożonego (FFP). Nie opanowano krwotoku, dołączyły się zaburzenia krzepnięcia i niewydolność krążeniowo-oddechowa, wobec czego chorą przekazano do dalszego leczenia do naszej Kliniki. W chwili przyjęcia stwierdzono: bladość powłok skórnych, sinicę obwodową oraz olbrzymi krwiak lewego pośladka; ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 100/50 mmhg, częstość akcji serca 126/min, tętno było słabo wyczuwalne. Chora oddychała samodzielnie z tlenoterapią bierną przepływ tlenu 5 l/min; wysycenie krwi obwodowej tlenem wynosiło 91%. W Klinice kontynuowano postępowanie przeciwkrwotoczne, przeciwwstrząsowe obejmujące m.in. dalsze uzupełnianie niedoborów morfotycznych krwi i osoczowych czynników krzepnięcia (przetoczono 6 j. KKCz i 6 j. FFP); wypełniano łożysko naczyniowe roztworami koloidów i krystaloidów (pod kontrolą parametrów krążeniowych i bilansu ogólnego płynów). Mimo intensywnej terapii utrzymywały się cechy czynnego krwawienia; utrata krwi (z drenu Petzera) w ciągu 7 godzin od przyjęcia do Kliniki wyniosła 2800 ml, postępowała anemizacja. Po licznych konsultacjach ginekologicznych w 14 godzinie od chwili przyjęcia wykonano relaparotomię i odessano 1000 ml ciemnej krwi ze skrzepami, stwierdzono krwawienie świeżą krwią w szczycie kikuta pochwy założono szwy, zaopatrzono pęknięcia idące w kierunku sklepienia pochwy. Niestety krwawienie nie ustąpiło. Wobec faktu, że zarówno postępowanie chirurgiczne, jak i farmakologiczne nie dały oczekiwanego rezultatu w 1 godzinie po zabiegu (a kilkanaście godzin po porodzie), podano rekombinowany czynnik VIIa (preparat NovoSeven, Novo Nordisk A/S, Dania) w dawce 2,4 mg (120 kiu). Krwotok ustąpił po 10 minutach od podania leku. W ciągu kolejnych dni leczenia kontynuowano intensywną farmakoterapię; w 3. dobie pobytu przetoczono 2 j. KKCz z powodu spadku wartości morfotycznych krwi. W 8. dobie leczenia chorą wydolną krążeniowo i oddechowo, wyrównaną morfotycznie, z prawidłowymi parametrami układu krzepnięcia przekazano do Kliniki Położnictwa i Ginekologii ŚlAM do dalszego leczenia. Przypadek nr 2 Położnica lat 25 (C I, P I, hbd 38) została przyjęta ze szpitala terenowego po cięciu cesarskim wykonanym w trybie pilnym (podejrzenie ablacji łożyska), po usunięciu macicy z powodu atonii (w 4. godzinie krwotoku) z objawami wstrząsu krwotocznego. Brak informacji, co do ilości utraconej krwi oraz ilości przetoczonych preparatów krwi i krwiopochodnych. Po przyjęciu do naszej Kliniki natychmiast przewieziono chorą na blok operacyjny Kliniki Położnictwa i Ginekologii ŚlAM, gdzie wykonano relaparotomię. Stwierdzono liczne wylewy krwawe w powłokach skórnych, 2000 ml krwi w jamie brzusznej oraz krwiaki w przestrzeni zaotrzewnowej sięgające obustronnie do nerek. Opróżniono krwiaki, skoagulowano liczne miejsca krwawiące. Krwotok nie ustąpił. Po wyrównaniu hemodynamicznym chorej (KKCz 3 j., FFP 3 j, płyny infuzyjne 3000 ml) podano dożylnie preparat Novoseven w dawce 1,2 mg. Krwawienie początkowo wyraźnie zmniejszyło się, co pozwoliło na przekazanie chorej do naszej Kliniki. Całkowite ustąpienie krwotoku stwierdzono w 2. godzinie leku. Dalszy przebieg leczenia powikłany wystąpieniem zespołu płuca poprzetoczeniowego (zespół Triali 3. doba pobytu), co potwierdzono badaniami: RTG i angio-tk klatki piersiowej. Chorą wentylowano mechanicznie w trybie SIMV (zsynchronizowana przerywana wentylacja mechaniczna), z FiO 2 = 0,6, PEEP + 7 cm H 2 O (dodatnie ciśnienie końcowowydechowe), PS 18 cm H 2 O (wspomaganie ciśnieniowe), PO 2 / FiO 2 = 194. Posiewy wykonane z wydzieliny z dróg oddechowych były ujemne. Oprócz wentylacji mechanicznej stosowano intensywną farmakoterapię. Płynoterapię prowadzono pod kontrolą parametrów krążeniowych i bilansu ogólnego płynów; wyrównywano na bieżąco niedobory wodno-elektrolitowe, kwasowo-zasadowe i morfotyczne krwi. Uzyskano poprawę stanu ogólnego. W 11. dobie pobytu chorą przytomną w kontakcie logicznym, wydolną krążeniowo i oddechowo, bez zaburzeń krzepnięcia, wyrównaną morfotycznie przekazano do Kliniki Położnictwa i Ginekologii ŚlAM. Przypadek nr 3 Położnica lat 26 (C I, P II, hbd 39) została przyjęta w trybie nagłym z bloku operacyjnego Kliniki Położnictwa i Ginekologii ŚlAM we wstrząsie krwotocznym, niewydolna oddechowo. Cięcie cesarskie wykonano z powodu ablacji łożyska. Macica wykazywała tendencję do rozkurczu, mimo miejscowego podania oksytocyny 5 j. (Oxitocin, Grindex, Łotwa) z meterginą 0,2 mg (Methylergometrin, Spofa Praha, Czechy) oraz oksytocyny (5 j.) dożylnie i dodatkowo dinoprostu 5 mg (Enzaprost, Sanofi Synthelabo, Węgry) do mięśnia macicy. Ze względu na brak efektu skurczowego i utrzymujący się krwotok z gwałtownym narastaniem zaburzeń krzepnięcia usunięto narząd z zachowaniem lewych przydatków. Podczas operacji przetoczono 4 j. KKCz i 5 j. FFP. Krwotok i zaburzenia krzepnięcia obserwowano nadal, ciśnienie tętnicze wynosiło 107/69 mm Hg, a częstość tętna 146/min. Zdecydowano się podać preparat Novoseven w dwukrotnej dawce 1,2 mg. W 7. minucie leku

3 Zastosowanie rekombinowanego aktywowanego VII w terapii ciężkich krwotoków położniczych 75 stwierdzono ustąpienie krwotoku, a po upływie 1 godziny usunięto chusty Mikulicza, zamknięto powłoki, zdrenowano miednicę małą i jamę brzuszną. Po operacji chorą przekazano do naszej Kliniki. Po przyjęciu zastosowano wentylację mechaniczną respiratorem SIMV, PS 16, FiO 2 0,45, uzupełniano niedobory morfotyczne krwi (przetoczono 6 j. KKCz), osoczowe czynniki krzepnięcia (8 j. FFP) oraz niedobory krwinek płytkowych (230 ml KKP). Płynoterapię prowadzono pod ścisłą kontrolą parametrów krążeniowych i bilansu ogólnego płynów, podano 3500 ml krystaloidów (PWE, Ringer Lactate), 1000 ml koloidów (Haes 6%). Ciśnienie tętnicze krwi w chwili przyjęcia wynosiło 90/40 mmhg, OCŻ 2,5 cm H 2 O, a częstość tętna 160/min. Po zastosowanej terapii stan ogólny uległ poprawie. W 2. dobie pobytu zaprzestano wentylacji mechanicznej, rozintubowano chorą, a w 3. dobie pobytu wydolną krążeniowo i oddechowo, wyrównaną morfotycznie, bez zaburzeń parametrów krzepnięcia przekazano do Kliniki Położniczo-Ginekologicznej ŚlAM. Badania laboratoryjne wykonane bezpośrednio po przyjęciu chorych do KIT, parametry układu krzepnięcia, leczenie uzupełniające elementów morfotycznych wraz z dawkowaniem NovoSevenu przedstawiono zbiorczo w tabelach 1, 2, 3. Dyskusja Krwotoki położnicze w wielu przypadkach mają dramatyczny przebieg i niejednokrotnie stanowią stan zagrożenia życia dwóch osób matki i dziecka. Często towarzyszą im zaburzenia krzepnięcia. Zdarza się, że dotychczasowe metody postępowania leczenie chirurgiczne, intensywna farmakoterapia obejmująca między innymi postępowanie przeciwwstrząsowe, wyrównywanie niedoborów morfotycznych krwi i osoczowych czynników krzepnięcia są nieskuteczne. Zastosowanie rekombinowanego VIIa niejednokrotnie pozwoliło na opanowanie krwotoku, zaburzeń krzepnięcia i to zarówno w przypadkach położniczych, jak i innych sytuacjach klinicznych. Ostatnio pojawia się coraz więcej doniesień o pozytywnych doświadczeniach w opanowywaniu krwotoków położniczych przy zastosowaniu terapii rekombinowanym czynnikiem VIIa. Ahonen [10] przedstawia 12 przypadków położniczych, u których zastosowanie rfviia pozwoliło opanować krwotok. W naszej klinice w latach preparat NovoSeven był zastosowany u trzech położnic z bardzo dobrym i co najważniejsze, trwałym skutkiem. Krwotoki u nas, podobnie jak w materiale przedstawionym przez Ahonena, wystąpiły zarówno po porodzie fizjologicznym, jak i po cięciu cesarskim. Przyczyny, które do nich doprowadziły były różne (ablacja łożyska, pęknięcie pochwy, atonia macicy). Wszystkie nasze położnice miały wykonaną histerektomię. Przed porodem żadna z nich nie miała zaburzeń koagulologicznych. Warto podkreślić, że niektóre zespoły towarzyszące ciąży i porodowi (HELLP haemolysis, elevated liver enzymes and low plates, DIC, stan przedrzucawkowy, rzucawka) predysponują do wystąpienia zaburzeń krzepnięcia prowadzących do ciężkiego krwotoku [10]. W opisanych trzech przypadkach, przed podaniem, zastosowano tradycyjne metody postępowania w krwotokach uwzględniające uzupełnienie niedoborów morfotycznych krwi, osoczowych czynników krzepnięcia, które nie dały oczekiwanych rezultatów; krwotok nie tylko nie ustąpił, lecz nasilał się. Po włączeniu do terapii ustąpił całkowicie. Nie zaobserwowaliśmy istotnych różnic w badaniach układu krzepnięcia przed i preparatu (choć z przyczyn obiektywnych nie można było u wszystkich położnic wykonać kompletu badań koagulologicznych). Podobne wyniki prezentują inni autorzy [9, 11, 12]. W opisanych przez nas przypadkach tylko jedna z położnic wymagała uzupełnienia niedoborów morfotycznych krwi i czynników krzepnięcia (2 j. KKCz i 2 j. FFP) preparatu NovoSeven. U jednej chorej (przypadek 2) przebieg leczenia powikłany był wystąpieniem zespołu Triali. O powikłaniach płucnych (zespół ARDS) wikłających krwotoki poporodowe donosi El-Rafaey [17]. Godnym odnotowania jest fakt, że po zastosowaniu wspomnianego preparatu nie obserwowaliśmy niepożądanych następstw. W dostępnej literaturze istnieje niewiele doniesień na temat niepożądanych działań. Lushera i wsp. [18] wymienia tachykardię, ból wieńcowy, ostrą niewydolność nerek, zaburzenia funkcji wątroby, wstrząs anafilaktyczny, asfiksję, ale autorzy zwracają uwagę na fakt, że powikłania te mogą mieć związek z współistniejącymi chorobami u tych chorych. Skalski [19] pisze o nielicznych powikłaniach w postaci zakrzepicy żylnej, udaru mózgu, zawału serca i śródnaczyniowej aktywacji krzepnięcia, podobnie zakrzepicę żylną jako powikłanie wymienia Michalska-Krzanowska [9]. Niezależnie od możliwości wystąpienia powikłań lek ten ma według Łopaciuka [20] swoje należne miejsce w zapewnieniu hemostazy. Doświadczenia nasze w leczeniu krwotoków poporodowych czynnikiem rfviia są bardzo skromne, dotyczą zaledwie trzech położnic, ale uzyskane wyniki są obiecujące. Wszystkie położnice w stanie ogólnym bardzo dobrym zostały przekazane do dalszego leczenia do oddziału ginekologicznego. Będziemy prowadzić dalsze obserwacje, w których uwaga nasza skupi się na próbie ustalenia najkorzystniejszego momentu dla podania leku, na analizie parametrów laboratoryjnych układu krzepnięcia oraz na dobraniu najmniejszej skutecznej dawki; jednocześnie będziemy starali się rejestrować ewentualne niepożądane działania leku. Analiza badań będzie porównywana z wynikami uzyskanymi w innych ośrodkach. Michalewska-Krzanowska [9] także podkreśla fakt, że ze względu na wciąż niedostateczną ilość publikacji w piśmiennictwie polskim i światowym dotyczącym zastosowania preparatu Novoseven w praktyce położniczej

4 76 A. Skorupa, D. Arct-Danielak, J. Graniewski, E. Karpel, J. Sikora Tabela 1. Badania laboratoryjne wykonane bezpośrednio po przyjęciu chorych do KIT Przypadek 1 Przypadek 2 Przypadek 3 Hb (g dl!1 ) 5,2 6,6 5,3 RBC (T l!1 ) 1,78 2,3 1,8 Ht (%) 15,9 19,5 16,1 PLT (G l!1 ) 59, APTT (s) 52,4 52,4 44,6 PT (s) 10,4 16,8 12,9 INR 0,97 1,53 1,15 D-dimery (µg l!1 ) < 0,2 > 0,2 > 0,2 ATIII (%) 77,5 35,0 48 FBG (mg dl!1 ) 129,0 137 Hb hemoglobina, RBC krwinki czerwone, Ht hematokryt, PLT płytki krwi, APTT czas kaolinowo-kefalinowy, PT czas protrombinowy, INR międzynarodowy współczynnik znormalizowany, AT III antytrombina III, FBG fibrynogen Tabela 2. Parametry układu krzepnięcia Przypadek 1* Przypadek 2 Przypadek 3** przed podaniem 15 min. przed podaniem 15 min. APTT (s) 39,9 41,9 35,2 48,3 51,4 47,3 44,6 PT (s) 9,9 7,3 8,6 16,8 11,0 12,2 12,9 INR 1,43 0,97 1,09 1,15 FBG (mg dl!1 ) D-dimery (µg l!1 ) > 0,2 > 0,2 > 0,2 * wartości parametrów: INR, stężenia fibrynogenu i D-dimerów nie oznaczono z uwagi na przejściową awarię w laboratorium ** przed podaniem i 15 min nie oznaczano parametrów układu krzepnięcia (chora na bloku operacyjnym) APTT czas kaolinowo-kefalinowy, PT czas protrombinowy, INR international normalized ratio, FBG fibrynogen Tabela 3. Leczenie uzupełniające elementów morfotycznych wraz z dawkowaniem NovoSevenu w opisywanych przypadkach Przypadek 1 Przypadek 2 Przypadek 3 KKCZ 15 j. 3 j. 10 j. FFP 11 j. 3 j. 13 j. KKP ml Novoseven (mg) 2,4 1,2 2,4 KKCZ koncentrat krwinek czerwonych, FTP osocze świeżo mrożone, KKP koncentrat krwinek płytkowych powinny być prowadzone dalsze obserwacje i badania co do celowości stosowania go również i w tych sytuacjach klinicznych. W operacjach położniczych z założenia obarczonych wysokim ryzykiem ciężkich zaburzeń układu hemostazy, zastosowanie rfviia daje nie tylko jednoznaczne korzyści związane z samym zahamowaniem krwotoku, ale również redukuje wymogi przetoczeniowe płynów i preparatów krwi, w tym zagrożenia immunizacyjne i infekcyjne. W istocie pozwala to na wczesne przerwanie błędnego koła związanego z koagulopatią hemodilucyjną oraz zmniejszenie kosztów poniesionych z tytułu przetoczonych jednostek FFP i KKCz. Pozostaje jedynie ocenić, w jakim momencie wdrożenie drogiego leku, jakim jest NovoSeven,

5 Zastosowanie rekombinowanego aktywowanego VII w terapii ciężkich krwotoków położniczych 77 wyznacza korzystne przełożenie ekonomiczne. Tak więc dalsze badania, jak sugeruje Hebertson [21] powinny brać pod uwagę dawkozależną efektywność rekombinowanego FVIIa oraz całościowe oszacowanie kosztów resuscytacyjnej terapii lekowo-płynowej, chociaż w naszej opinii żaden aspekt ekonomiczny nie może konkurować z naczelnym celem każdego terapeuty, jakim jest ratowanie zagrożonego życia matki i dziecka. Wniosek Badania kliniczne, doświadczenia wieloośrodkowe wykazały, że zastosowanie rekombinowanego VIIa jest skuteczne i korzystne w opanowywaniu krwotoków i zaburzeń krzepnięcia w sytuacjach, w których tradycyjne metody postępowania są mało lub nieskuteczne. Piśmiennictwo [1] Kalaciński P., Kamiński A., Drewniak T. et al. (1999) Quick correction of haemostasis in two patients with fulminant liver failure undergoing liver transplantation by recombinant activated factor VII. Transplant. Proc. 31: [2] Haendriks H.G.D., Meijer K., de Wolf J.T.M. et al. (2001) Reduced transfusion requirements by recombinant factor VIIa in orthopic liver transplantation. Transplantion 71: [3] Sajdak S., Moszyński R., Opala T. (2002) Bleeding from endometrial and vaginal malignant tumors treated with activated recombinant factor VII. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 23: [4] Poon M., d Oiron R. and International Registry on Recombinant Factor VIIa and Congenital Plateled Disorders Group: (2000) Recombinant activated factor VII (NovoSeven) treatment of platelet-related bleeding disorders. Blood Coagul. Fibrynolysis 11: [5] Kristensen J., Killander A., Hippe E. (1996) Clinical experience with recombinant Factor VII in patients with thrombocytnopenia. Haemostasis 26: [6] Moscardo F., Perez F., de la Rubia J.et al. (2001) Succesful treatment of severe intraabdominal bleeding associated with disseminated intravascular coagulation using recombinant activated factor VII. Brit. J. Haemat. 113: [7] Chuansumrit A., Chantarojanasiri T., Isarangkura P. et al. (2000) Recombinant activated factor VII in children with acute bleeding resulting from liver failure and disseminated intravascular coagulation. Blood Coagul. Fibrynol. 11 Suppl.: [8] Bielanów T., Sidor M., Maciejewski M., Skrzypek W. (2000) Przydatność rekombinowanego krzepnięcia VIIa (NovoSeen) w przypadkach ciężkich powikłań położniczych z zaburzeniami hemostazy. Gin. Pol. 24, supl. II: 17. [9] Michalska-Krzanowska G., Stasiak-Pikuła E., Sajdak R. (2003) Krwotok położniczy nowe możliwości leczenia. Anest. Intens. Ter. 35: [10] Ahonen J., Jokela R. (2005) Recombinant factor VIIa for lifethreatening post-partum haemorrhage. Brit. J. Anaest. 94: [11] Bręborowicz G.H., Sobieszczyk S. (2001) Przydatność rekombinowanego aktywowanego VIIa (, NovoSeven) w praktyce położniczej doświadczenia własne. Klin. Perinat. Gin. 34: [12] Sobieszczyk S., Bręborowicz G.H., Markwitz W. et al. (2002) Efekt zastosowania rekombinowanego aktywowanego VII (RFVIIA; NOVOSEVEN ) u pacjentki we wstrząsie krwotocznym po histerektomii położniczej. Gin. Pol. 73(3): [13] Bonnar J. (2000) Massive obstetric haemorrhage. Clin. Obstet. Gynaecol. 14: [14] Kruszyński Z. (2000) Wstrząs krwotoczny. [w:] Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz G.H. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [15] Uszyński M. (2003) Klasyczne i nowo poznane koagulopatie położnicze. [w:] Walka z krwotokiem poporodowym, red. Uszyński M., Urban Partner, Wrocław. [16] Dildy G.A. (2002) Krwotok poporodowy nowe możliwości leczenia. Med. Prakt. 4: [17] El-Rafaey H., Rodeck C. (2003) Postpartum haemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time for change. Br. Med. Bull. 67: [18] Lusher J.M. (1996) Recombinant factor VIIa (NovoSeven) in the treatments of internal bleeding in patients with factor VIII and IX inhibitors. Haemostasis 26 Suppl. 1: [19] Skalski J.H., Czapla J., Nadziakiewicz P. et al. (2002) Nowe możliwości w walce z krwawieniem pooperacyjnym w kardiochirurgii. Czy rekombinowany aktywowany czynnik VII jest w stanie poprawić wyniki leczenia? Przegl. Lek. 59(11): [20] Łopaciuk S. (2001) Koagulologia. Med. Prakt. 1: 1-2. [21] Hebertson M. (2004) Recombinant activated factor VII in cardiac surgery. Blood Coagul. Fibrynol. 15 (supl. 1): J Anna Skorupa Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląska Akademia Medyczna Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny Katowice, ul. Medyków 14 Recombinant factor VIIa and its clinical use in the severe obstertic haemorrhages case report The obstetric haemorrhages very often coexist with coagulation disturbances. We present our experiences in using recombinant factor VIIa in patients with profound obstetric haemorrhage failed to traditional treatment. Key words: haemorrhage, obstetric, factor