Resorpcja to zespół czynników fizjologicznych

Transkrypt

1 4/2014 CBCT jako nieodłączny element diagnostyki w trudnych przypadkach klinicznych resorpcje patologiczne zębów opisy przypadków CBCT as an integral part of the diagnosis in difficult clinical cases pathological resorption of teeth case reports Resorpcja to zespół czynników fizjologicznych lub patologicznych prowadzących do utraty twardych tkanek zęba i kości wyrostka zębodołowego. Oprócz fizjologicznej resorpcji zębów mlecznych spotykamy także resorpcję patologiczną, występującą zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. W procesie resorpcji główną rolę odgrywają osteoklasty, które gromadzą się w miejscu podrażnienia zębiny [1]. Anatomiczną barierą chroniącą zębinę korzeniową przed działaniem osteoklastów jest cement korzeniowy z cementocytami (od strony zewnętrznej korzenia) i prazębina z odontoblastami (od strony jamy zęba). Aby zaistniała resorpcja, wymagane jest wystąpienie czynników patogennych w dwóch fazach: po pierwotnym mechanicznym, termicznym lub chemicznym uszkodzeniu tych barier obronnych konieczne jest zadziałanie dodatkowego bodźca. Jest to najczęściej przewlekłe zapalenie pochodzące z miazgi lub przyzębia, ale może być to również ucisk spowodowany ruchem zębów podczas leczenia ortodontycznego, torbielami lub zębami zatrzymanymi [2, 3, 4, 5]. Dynamika procesu jest różna, ale nieleczona resorpcja zazwyczaj prowadzi do utraty zęba [6]. W zależności od tego, czy proces patologiczny rozpoczyna się na powierzchni cementu korzeniowego, czy od strony jamy zęba, wyróżnia się resorpcję zewnętrzną i wewnętrzną [1, 6, 7, 8]. Proces resorpcji wewnętrznej rozwija się po uszkodzeniu warstwy odontoblastów oraz prazębiny stanowiącej najbardziej zewnętrzną część miazgi. Do kontynuacji tego procesu niezbędna jest dalsza stymulacja, najczęściej poprzez infekcję zlokalizowaną w świetle kanału korzeniowego [4, 7]. Etiologia resorpcji wewnętrznej nie jest do końca wyjaśniona. Wśród głównych przyczyn lek. dent. Anna Seget-Bieniasz 1, lek. stom. Barbara Urbanowicz- -Śmigiel 1 Słowa kluczowe: resorpcja wewnętrzna, resorpcja zewnętrzna, CBCT Keywords: internal resorption, external resorption, CBCT Streszczenie: Ze względu na fakt, że procesy resorpcyjne przez długi czas mogą przebiegać bezobjawowo, główną metodą diagnostyczną jest dokładna analiza zdjęć RTG. W przypadku resorpcji patologicznej konwencjonalne zdjęcia dwuwymiarowe nie zawsze umożliwiają postawienie jednoznacznej diagnozy i zaplanowanie leczenia. W takich sytuacjach należy rozważyć wykonanie cyfrowej tomografii stożkowej (CBCT). W artykule przedstawiono na przykładzie 2 przypadków klinicznych korzyści z zastosowania CBCT w diagnostyce i leczeniu resorpcji zapalnych korzenia. Summary: The processes of internal or external resorption may be asymptomatic for a long time therefore, a detailed analysis of X-ray pictures is thought to be the main diagnostic method. In the case of pathological resorption conventional, two-dimensional images do not always allow to make the straightforward diagnosis and treatment plan. In such situations cone beam computed tomography (CBCT) should be taken into consideration. This paper presents two cases in which CBCT images were clearly advantageous in the diagnosis and treatment of inflammatory root resorption. 23

2 e n d o d o n c j a W P R A K T Y CE Ryc. 1. Podział resorpcji patologicznych zębów 1 resorpcja fot. archiwum autorek wewnętrzna zapalna zamienna 2 Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne. Widoczne zmiany okołowierzchołkowe wokół korzeni zęba zewnętrzna zapalna powierzchniowa zastępcza o charakterze miejscowym wymienia się przewlekłe zapalenia miazgi oraz obecność ognisk martwicy, będących skutkiem nieleczonego procesu próchnicowego. Podkreśla się również rolę urazów oraz wykorzystanie preparatów na bazie wodorotlenku wapnia w trakcie biologicznego leczenia miazgi zębów [2, 7]. Ze względu na patogenezę podzielono resorpcję wewnętrzną na zapalną i zamienną [3]. W pierwszym przypadku rozrastająca się tkanka ziarninowa prowadzi do powstania jamy resorpcyjnej o okrągłym lub owalnym kształcie. W przebiegu tego zjawiska dochodzi do martwicy miazgi położonej dokoronowo względem ogniska resorpcji. Aby resorpcja wewnętrzna postępowała, muszą występować zarówno czynniki aktywujące osteoklasty, jak i żywe komórki zdolne do podtrzymywania procesu resorpcyjnego [9].

3 4/ Ryc. 3. Ząb 46. Widoczna kulista jama resorpcyjna w korzeniu mezjalnym Ryc. 4. Ząb 46 po zakończonym leczeniu endodontycznym. Widoczne owalne poszerzenie kanału policzkowego mezjalnego w części koronowej 25

4 e n d o d o n c j a W PRAKTYCE 5 6 Ryc. 5. Przekrój osiowy zęba 46. W przypadku resorpcji wewnętrznej nie można wykluczyć perforacji. Przekroje tomografii komputerowej pozwalają na dokładną ocenę ciągłości tkanek korzenia Ryc. 6. Przekrój podłużny zęba 46. CBCT pozwala na szczegółową ocenę szczelności wypełnienia nawet przy zmianach anatomii systemu kanałów korzeniowych, do których dochodzi w trakcie resorpcji. Na zdjęciu widoczne charakterystyczne dla resorpcji wewnętrznej symetryczne, owalne poszerzenie kanału korzeniowego 26

5 4/ Ryc. 7. Przekrój poprzeczny zęba 46. Widoczny kanał policzkowy mezjalny Ryc. 8. Zdjęcie pantomograficzne. Widoczna resorpcja zapalna w zębie 13 27

6 e n d o d o n c j a W PRAKTYCE 9 10 Ryc. 9. Przekrój osiowy zęba 13 na wysokości 1/3 przyszyjkowej korzenia. Widoczne miejsce pierwotnej zmiany na powierzchni cementu korzeniowego, z którego proces zapalny rozszerzył się w głąb korzenia Ryc. 10. Przekrój osiowy zęba 13 na wysokości 1/2 korzenia. Ciągle obecna jama resorpcyjna 28

7 4/ Ryc. 11. Przekrój transwersalny zęba 13. Obraz powstały w wyniku krzywej panoramicznej badanej okolicy. Jest to przekrój wyznaczony przez linię transwersalną przebiegającą prostopadle do krzywej przez całą szerokość wyrostka. Widoczny ubytek tkanek twardych zęba na dystalnej powierzchni korzenia. Przed podjęciem interwencji chirurgicznej bardzo ważne jest zlokalizowanie miejsca resorpcji oraz ocena, czy jej rozległość stwarza możliwość odbudowy Ryc. 12. Przekrój poprzeczny zęba 13. Przekrój ten przedstawia charakterystyczny obraz zapalnej resorpcji zewnętrznej. Zwraca uwagę rozległość jamy resorpcyjnej 29

8 e n d o d o n c j a W PRAKTYCE W drugim przypadku dochodzi do resorpcji zębiny z jednoczesnym odkładaniem się w jamie zęba zmineralizowanych tkanek, które pod względem histologicznym przypominają kość lub cement korzeniowy. Prowadzi to w efekcie do całkowitej obliteracji jamy zęba [3]. Resorpcje wewnętrzne mogą powstawać na całej długości miazgi [2, 10]. Jest to proces zwykle przebiegający bezobjawowo i wykrywany przypadkowo podczas rutynowego badania radiologicznego [1]. Istotą leczenia, niezależnie od umiejscowienia czy stopnia zaawansowania, jest całkowite usunięcie miazgi wraz z ziarniną resorpcyjną [11]. Resorpcje zewnętrzne rozwijają się od strony cementu korzeniowego i przechodzą na powierzchnię korzenia w postaci nieregularnych jam. Etiologię i patogenezę resorpcji zewnętrznych poznano lepiej niż resorpcji wewnętrznych. Do głównych przyczyn tego procesu zalicza się przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, urazy zwłaszcza wybicia, zbyt duże siły stosowane podczas leczenia ortodontycznego oraz ucisk zębów przez guzy i torbiele [1]. W oparciu o objawy kliniczne i obraz histopatologiczny resorpcje zewnętrzne korzenia podzielono na 3 kategorie: zewnętrzną powierzchowną, zewnętrzną zapalną, zastępczą wymienną [9]. Szczególnym przypadkiem zapalnej resorpcji korzeniowej jest inwazyjna resorpcja przyszyjkowa [12, 13]. Rozwija się ona w okolicy koronowego przyczepu nabłonkowego. Do jej głównych czynników predysponujących zaliczane jest leczenie ortodontyczne, wybielanie wewnętrzne i chirurgiczne zabiegi periodontologiczne [13]. Do resorpcji może dojść także w wyniku urazu zęba, który spowodował uszkodzenie cementu w obszarze przyszyjkowym [1, 6, 12, 13]. Stopniowo zębina korzeniowa zostaje zastąpiona przez silnie unaczynioną tkankę włóknistą. Cienka warstwa zębiny i prazębiny otaczająca komorę chroni miazgę przed agresywnym zapaleniem, aż do końcowego stadium. Właśnie dlatego przebieg resorpcji długo jest bezobjawowy. Dopiero w bardzo zaawansowanym stadium może dojść do martwicy miazgi [12, 13]. Pomimo iż należy ona do resorpcji zewnętrznych, różni się jednak zasadniczo pod względem cech charakterystycznych. Rodzaj i stopień przewidywanych resorpcji są ściśle powiązane z zakresem uszkodzenia przyzębia i ewentualną infekcją systemu endodontycznego [12]. Istotne znaczenie przy zapobieganiu resorpcji korzenia odgrywa cement korzeniowy. Tworzy on mechaniczną zaporę, która w przypadku wewnątrzkanałowych infekcji zapobiega przenikaniu toksyn bakteryjnych przez kanaliki zębinowe do przyzębia. Ponadto uniemożliwia on przyleganie osteoklastów do zewnętrznej powierzchni korzenia [3, 4, 5, 8]. Po uszkodzeniu cementu korzeniowego następuje rozwój reakcji zapalnej na odsłoniętych tkankach. Przy niewielkich uszkodzeniach taka reakcja zapalna ma charakter ograniczony i przejściowy. Można spodziewać się całkowitego wygojenia przyzębia. Jest to resorpcja powierzchowna. W rozległych urazach (np. wybicie) zniszczenie przyzębia jest tak duże, że nie dojdzie do ponownego wytworzenia się cementu na zresorbowanej powierzchni korzenia. Zamiast tego korzeń zostanie objęty procesem przebudowy kości prowadzącym do całkowitego zastąpienia zębiny kością (resorpcja zastępcza). Wraz ze wzrostem przemieszczenia zęba wzrasta także ryzyko uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego. Nawet przy niewielkim zwichnięciu może dojść do zaburzenia ukrwienia miazgi. Jeżeli w tym czasie do miazgi przedostaną się mikroorganizmy, natrafią na tkankę posiadającą niewielkie właściwości obronne. Skutkiem tego jest martwica miazgi, a następnie proteolityczny rozpad tkanek, w wyniku którego powstają toksyczne substancje. Jeżeli cement korzeniowy nie spełnia swojej funkcji zapory, wówczas toksyny bakteryjne dostają się przez kanaliki zębinowe do przyzębia. Ten dodatkowy bodziec powoduje resorpcję zębiny korzeniowej i kości wzdłuż całej powierzchni korzenia resorpcję zapalną [12]. Przebiega ona początkowo bezobjawowo. Szybki postęp może doprowadzić do całkowitego zniszczenia korzenia w ciągu kilku miesięcy. Aby zapobiec dalszemu rozwojowi procesu niszczenia, należy wyeliminować bodźce drażniące, zapobiec rozwojowi infekcji w kanale korzeniowym i odbudować ubytek tkanek twardych [1, 3, 9, 12, 13]. Rozpoznanie zapalnej resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej oraz ich różnicowanie moż- 30

9 4/2014 Cechy radiologiczne jamy resorpcyjnej ułożenie w stosunku do jam zęba ułożenie po zmianie kąta padania promieniowania, pod jakim wykonane jest zdjęcie RTG Resorpcja wewnętrzna zapalna płynne przejście jamy zęba w ubytek resorpcyjny stałe Resorpcja zewnętrzna zapalna ubytek resorpcyjny nie związany z jamą zęba, nałożony na jej przebieg zmienne ułożenie względem osi zęba symetryczne asymetryczne wysycenie jednolite niejednolite (efekt nałożenia jamy resorpcyjnej na jamę zęba) kształt owalny lub kulisty nieregularny zarys ubytku resorpcyjnego regularny, wyraźnie odgraniczony nieregularne brzegi, brak wyraźnego odgraniczenia ciągłość ozębnej zachowana przerwana Tab. 1. Charakterystyczne cechy obrazu radiologicznego obu typów resorpcji liwe jest dzięki wnikliwej ocenie zębowych zdjęć rentgenowskich. W razie wątpliwości, czy toczący się proces patologiczny to resorpcja zewnętrzna, czy wewnętrzna, zaleca się wykonywanie zdjęć zębowych w różnych projekcjach. Jeśli zmieni się kąt padania promieniowania, to położenie resorpcji wewnętrznej w odniesieniu do kanału nie ulegnie zmianie, podczas gdy resorpcja zewnętrzna zmieni swoje położenie dystalnie lub mezjalnie [1]. Charakterystyczne cechy obrazu radiologicznego obu typów resorpcji zostały zebrane i porównane w tabeli 1. W wielu przypadkach, nawet po wykonaniu zdjęć zębowych w różnych projekcjach, różnicowanie tych dwóch rodzajów resorpcji jest trudne. W szczególnych przypadkach konwencjonalne zdjęcia dwuwymiarowe mogą być niewystarczające do ustalenia prawidłowego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia [9, 14]. W takich sytuacjach konieczne jest rozszerzenie diagnostyki radiologicznej o obrazowanie 3D. CBCT (tomografia komputerowa wiązki stożkowej) dostarcza więcej informacji diagnostycznych w porównaniu do dwuwymiarowych zdjęć rentgenowskich. Pozwala na lepszą wizualizację zmian w tkankach twardych zębów i kości, a także dokonywanie precyzyjnych pomiarów. Dzięki badaniu wolumetrycznemu eliminujemy nakładanie się struktur anatomicznych, mogące mieć wpływ na przeoczenie zmian w trakcie prowadzonej diagnostyki [15]. W przypadkach zapalnej resorpcji korzeni CBCT umożliwia także znacznie łatwiejsze wychwycenie zmiany na wczesnym etapie w porównaniu do dwuwymiarowych zdjęć. Ponadto określa nie tylko sam fakt występowania resorpcji, ale także jej rozległość pozwala na trójwymiarowe usytuowanie zasięgu ubytku resorpcyjnego [16]. Dzięki temu możliwa jest krytyczna ocena szansy na krótko- i długoterminowe utrzymanie zęba w przypadku rozległych jam resorpcyjnych. Otrzymane podczas tego badania informacje pozwalają na zaplanowanie leczenia zarówno chirurgicznego, jak i zachowawczego. Opisany poniżej przypadek kliniczny przedstawia możliwość zastosowania CBCT w diagnostyce i leczeniu resorpcji zapalnych korzenia. Opisy przypadków Przypadek 1 Pacjentka L.T., lat 31, zgłosiła się do gabinetu z powodu silnego samoistnego bólu zęba 46. Zdjęcie pantomograficzne wykonane w dniu wizyty uwidoczniło obecność zmian okołowierzchołkowych przy korzeniach zęba 46 (ryc. 2, s. 24). W celu bardziej szczegółowej diagnostyki pacjentkę skierowano także na zdjęcie zębowe (ryc. 3, s. 25), które uwidoczniło nie tylko rozrzedzenie struktury kostnej wokół wierzchołka problematycznego zęba, ale także obecność wewnętrznej resorpcji zapalnej w korzeniu mezjalnym. Ząb 46 zakwalifikowano do leczenia endodontycznego. Po podaniu znieczulenia przewodowego odizolowano ząb od środowiska jamy ustnej za pomocą koferdamu, następnie pod kontrolą mikroskopu zabiegowego strepano- 31

10 e n d o d o n c j a W PRAKTYCE 1 Stomatologia Barbara i Tomasz Śmigiel, Katowice, ul. Św. Jacka 14 wano komorę. Przystąpiono do dokładnego oczyszczenia zachyłków komory, cały czas obficie płucząc 5,25-proc. roztworem NaOCl. Podchloryn sodu o tak wysokim stężeniu dokładnie usuwa metaplastyczne tkanki ziarniny resorpcyjnej [11]. Po poszerzeniu ujść kanały zostały wstępnie opracowane do rozmiaru 30/02 za pomocą narzędzi ręcznych (K-file,VDV, Niemcy) i wypełnione nietwardniejącym wodorotlenkiem wapnia (Bipoulp, Chema-Elektromet, Polska) na okres 3 tygodni. Ubytek zaopatrzono wypełnieniem tymczasowym z cementu glassjonomerowego (Fuji IX, GC Europe, Japonia). Pasta na bazie wodorotlenku wapnia ma właściwości lityczne, rozpuszcza resztki tkanki metaplastycznej, a w przypadku wystąpienia perforacji pobudza do tworzenia bariery z twardych tkanek zęba [11]. Pacjentka zgłosiła się ponownie po 3 tygodniach. Ząb był teraz bezobjawowy. Przystąpiono do ostatecznego ukształtowania i wypełnienia kanałów. Do płukania kanałów stosowano 5,25-proc. NaOCl i 17-proc. EDTA. W celu zwiększenia aktywności środków płuczących aktywowano je ultradźwiękami za pomocą końcówki Endo-Chuck (EMS, Szwajcaria) z zamontowanym pilnikiem o ISO 30. Istotnym elementem terapii było znaczne poszerzenie kanału na odcinku między jego ujściem a zmianą. Podczas leczenia nie stwierdzono perforacji ani krwistego wysięku, który mógłby sugerować jej obecność. Po ostatecznym płukaniu alkoholem i 2-proc. roztworem CHX kanały zostały osuszone papierowymi sączkami (VDV, Niemcy). System kanałowy wypełniono techniką pionowej kondensacji gutaperki i techniką termoplastycznej iniekcji gutaperki (Obtura II/ System B) oraz uszczelniaczem na bazie żywicy epoksydowej (AH plus, Dentsply, Niemcy). Całość leczenia wykonano pod kontrolą mikroskopu. Po zakończeniu leczenia wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne (ryc. 4, s. 25). Resorpcję wewnętrzną korzenia można podzielić zależnie od umiejscowienia na położoną w części koronowej, środkowej i wierzchołkowej korzenia. Z uwagi na utrzymanie zęba ubytki w części koronowej powinny zostać dokładnie zbadane [13]. W tym celu skierowano pacjentkę na CBCT. W badaniu wolumetrycznym możliwa była jednoznaczna ocena ubytku tkanek twardych zęba i jego zasięgu oraz szczelności wypełnienia kanałów (ryc. 5-7, s ). Przypadek 2 Pacjentka A.I., lat 28, zgłosiła się do gabinetu z powodu niecharakterystycznych dolegliwości bólowych o słabym nasileniu zlokalizowanych w okolicy zębów W badaniu wewnątrzustnym nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Zdjęcie pantomograficzne nie wykazało zmian patologicznych na odcinku 11-12, ale w zębie 13 zauważono zmianę o charakterze resorpcji zapalnej (ryc. 8, s. 27). Pojedyncze zdjęcie zębowe jest zdjęciem sumacyjnym, obiekty i struktury znajdujące się jeden za drugim w stosunku do padającego promieniowania nakładają się na siebie [14]. Dlatego aby postawić ostateczne rozpoznanie, odstąpiono od wykonania zdjęć przylegających i skierowano pacjentkę na tomografię wycinkową (CBCT) zęba 13. Poszerzone spektrum diagnostyczne pozwoliło zaproponować pacjentce optymalną dla danej sytuacji formę leczenia (ryc. 9-12, s ). W tym przypadku zaplanowano leczenie kanałowe oraz chirurgiczne stworzenie dostępu do obszaru resorpcji zewnętrznej i odbudowę ubytku resorpcyjnego. Skojarzone leczenie zachowawczo-chirurgiczne może zahamować proces resorpcji i zapobiec utracie zęba. Podsumowanie Trójwymiarowe obrazowanie radiologiczne dostarcza więcej informacji diagnostycznych w porównaniu do dwuwymiarowych zdjęć rentgenowskich, dzięki czemu przeprowadzane zabiegi mogą być bardziej precyzyjne, przewidywalne i dawać większą szansę na sukces terapeutyczny. Warto także podkreślić konieczność systematycznych badań klinicznych i radiologicznych u pacjentów po urazowych uszkodzeniach zębów. Regularne wizyty kontrolne umożliwiają wykrycie resorpcji na wczesnym etapie i wdrożenie natychmiastowego leczenia [17]. Piśmiennictwo na s