Neuroborelioza wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia
|
|
- Szczepan Szymański
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Neuroborelioza wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia 453 Neuroborelioza wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia JOANNA M. ZAJKOWSKA, SŁAWOMIR A. PANCEWICZ, SAMBOR GRYGORCZUK, MACIEJ KONDRUSIK, ANNA MONIUSZKO, KAROL LAKWA Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, kierownik: dr hab. med. S. Pancewicz Neuroborelioza wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia Zajkowska J.M., Pancewicz S.A., Grygorczuk S., Kondrusik M., Moniuszko A., Lakwa K. Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Przedstawiono wybrane aspekty patogenezy wpływające na objawy neurologiczne boreliozy z Lyme, trudności w rozpoznaniu tej postaci choroby oraz aktualne opinie dotyczące leczenia. Omówiono zalecenia odnoszące się do leczenia neuroboreliozy w Europie, opracowane przez grupę ekspertów w ramach EUCALB, oraz rekomendacje Amerykańskiej Akademii Neurologii (AAN), uzupełnione wybranymi doniesieniami na temat długości stosowania terapii. Słowa kluczowe: (neuro)borelioza z Lyme, patogeneza, diagnostyka, leczenie Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 453 Neuroborreliosis some aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment Zajkowska J.M., Pancewicz S.A., Grygorczuk S., Kondrusik M., Moniuszko A., Lakwa K. Medical University of Białystok, Poland, Department of Infectious Diseases and Neuroinfections Chosen pathophysiological aspects of Lyme borreliosis influencing on neurological symptoms, difficulties in diagnosis of neuroborreliosis and current opinions about effectivness of treatment. European recomendations -results of EUCALB expert group, AAN-American Academy Neurology supported some important studies connected with duration of therapy are described. Key words: (neuro)borreliosis, pathogenesis, diagnosis, treatment Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 453 Borelioza z Lyme jest chorobą wywoływaną przez krętka Borrelia burgdorferi bakterię o dość unikalnych cechach, której eradykacja nastręcza niekiedy wiele problemów. W Europie patogenne dla człowieka są co najmniej trzy genogatunki krętka: B.burgdorferi sensu stricto z predyspozycją do wywoływania postaci stawowych boreliozy, B.garinii wpływający na układ nerwowy oraz B.afzelii powodujący przewlekłe stany, w tym zanikowe zapalenie skóry kończyn [10]. Neuroboreliozą jest określana postać boreliozy z Lyme, w której objawy odnoszą się do układu nerwowego. Bogata symptomatologia tej choroby wynika z możliwości lokalizacji procesu chorobowego w każdym miejscu układu nerwowego, a jego zajęcie może nastąpić tuż po zakażeniu, po kilku miesiącach albo po kilku lub kilkunastu latach. Obraz kliniczny może być kształtowany przez vasculitis, encefalopatię czy tworzące się demielinizacje [23, 26]. Należy zwrócić uwagę, że postacie neuroboreliozy, zwłaszcza przewlekłej, mogą odpowiadać symptomatologii innych chorób, przede wszystkim SM (stwardnienie rozsiane), początkowym etapom procesów rozrostowych, SLA czy pewnym chorobom psychicznym [25]. Duże podobieństwo objawów klinicznych występujących w neuroboreliozie i SM chorobie o niepomyślnym rokowaniu powoduje, że poszukuje się potwierdzenia krętkowej etiologii choroby oraz dąży do weryfikacji wcześniej postawionego rozpoznania. Ostre objawy neuroboreliozy, nawet u chorych nieleczonych, ustępują w ciągu tygodni lub miesięcy. Natomiast objawy neurologiczne w sferze psychicznej mogą pojawiać się w znacznym odstępie czasu po ukłuciu przez kleszcze i nie zawsze bywają poprzedzone innymi postaciami boreliozy [22, 24, 25]. Trudności diagnostyczne wynikają ze złożonego patomechanizmu choroby, dużej zmienności morfologicznej i antygenowej krętka, jego zdolności unikania odpowiedzi immunologicznej, a także z braku wystandaryzowanych, porównywalnych, jednoznacznych testów diagnostycznych [23]. W rozpoznaniu niezwykle istotna jest znajomość licznych objawów klinicznych występujących w neuroboreliozie oraz danych epidemiologicznych, a w interpretacji wyników laboratoryjnych ważna jest znajomość parametrów diagnostycznych stosowanych testów. PATOGENEZA W ustalaniu patogenezy neuroboreliozy z Lyme przedmiotem badań jest skuteczność początkowej kolonizacji tkanek przez krętka, gwałtowny rozsiew i szybka penetracja OUN, jak również powstawanie zespołów neurolgiczno-psychiatrycznych niepoddających się leczeniu [3, 13]. Coraz większą wagę przywiązuje się do zmienności morfologicznej krętka B.burgdorferi oraz zmian ekspresji jego antygenów pod wpływem środowiska. Brak w nim niezbędnych składników powoduje przejście form ruchliwych, spiralnych w nieruchome, mało aktywne metabolicznie postacie sferyczne cysty (sferoplasty, formy L). Obecność granularnych form przez niektórych autorów jest wiązana z zachorowaniem na stwardnienie rozsiane, a demielinizacja z występowaniem w OUN patogenów w postaci cyst [23]. Wraz ze zmianą środowiska B.burgdorferi ulega metamorfozie, łącznie ze zmianami ekspresji wielu różnych lipoprotein. Prezentacja innych antygenów w zmienionych warunkach może utrudniać właściwe rozpoznanie przez układ odpornościowy. Zmienność antygenowa białka OspC może powodować dłuższe utrzymywanie się patogenu w tkankach, a także odpowiadać za zróżnicowaną lokalizację w narządach [23, 26]. Przeżycie ułatwia krętkom zdolność unieczynniania przez bakterię kaskady aktywacyjnej komplementu, który jest obecny w surowicy kręgowców. Za zdolność unieczynniania komplementu odpowiedzialne są białka CRASPs (complement regulator-acquiring surface proteins), różne w trzech patogennych genogatunkach B.burgdorferi [26]. Spiralna budowa krętka umożliwia mu łatwiejsze poruszanie się w środowisku tkanek stawiających opór, a nie wśród płynnych. Krętek ma zdolność aktywowania enzymów proteolitycznych (np.
2 454 J.M. Zajkowska i wsp. metaloproteinaz) gospodarza i wnikania w przygotowane w ten sposób tkanki, zwłaszcza tam gdzie jest dużo kolagenu, co tłumaczy łatwość pokonywania powięzi i opon oraz wnikania do stawu. Większość autorów zwraca uwagę na obecność pozakomórkową B.burgdorferi w zakażonym organizmie, z możliwością przetrwania w miejscach immunologicznie uprzywilejowanych, takich jak mózg czy oko [1]. Wydaje się, że więcej niż jeden mechanizm odpowiada za objawy neurologiczne. Bezpośrednia interakcja krętków z komórką nerwową powoduje jej uszkodzenie, ale i wywołuje reakcję zapalną. W badaniach doświadczalnych prowadzonych na naczelnych obecność krętków wykazano w czuciowych i ruchowych korzeniach nerwowych, w grzbietowych zwojach korzeniowych, nie wykazano natomiast w parenchymie mózgu. W obwodowym układzie nerwowym znajdowano je w perineurinum oraz w pochewce łącznotkankowej, otaczającej każdy pęczek obwodowych włókien nerwowych [13]. W neuroboreliozie wykazano autoreaktywność przeciwko endogennym strukturom neuronów. Może ona być powodem uruchomienia mediatorów zapalnych, co jest przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zapalne i angiopatyczne zmiany nerwów obwodowych mogą powodować uszkodzenia aksonów, wywołując w efekcie obwodową neuropatię [24]. W patogenezie neuroboreliozy mogą odgrywać rolę toksyczne produkty komórek żernych, degradacyjne enzymów proteolitycznych i metalloproteinazy. Tlenek azotu, jako jeden z uwalnianych wolnych rodników, wykazuje działanie cytotoksyczne i wazodilatacyjne w ośrodkowym układzie nerwowym, będąc ważnym czynnikiem rozwoju ostrej i przewlekłej postaci neuroboreliozy. W encefalopatii to one mogą być przyczyną zaburzeń metabolizmu komórki nerwowej bez wzbudzania reakcji zapalnej. Niemal wszystkim postaciom klinicznym boreliozy z Lyme mogą towarzyszyć objawy w postaci bólów głowy, zaburzeń koncentracji i pamięci oraz w różnym stopniu nasilone objawy encefalopatyczne [16]. Makrofagi aktywowane interferonem gamma zdolne są do zwiększonej przemiany L-tryptofanu z następowym zwiększeniem stężenia kwasu chinolinowego (QUIN) oraz metabolitów: kwasu kinureninowego i L-kinureniny. QUIN agonista receptorów N-metyl-D-asparaginianowych, pojawiający się w nadmiarze, może niszczyć neurony. Zwiększone stężenie kwasu chinolinowego w płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych na nieneurologiczną postać boreliozy z Lyme, powstające prawdopodobnie w wyniku biernej dyfuzji przez barierę krew mózg, może powodować zmiany typu encefalopatii w mózgu, mimo braku lokalnej infekcji [16]. Inną wskazywaną przyczyną encefalopatii mogą być następstwa zarówno działania toksyczno-metabolicznego, jak i efektu wędrówki limfocytów przez tkankę nerwową mózgowia. Limfocyty T zaktywowane w tkance limfatycznej w reakcji na oddziaływanie czynnika zakaźnego lub innego środowiskowego bodźca, krążąc w organizmie, przechodzą również przez ośrodkowy układ nerwowy. Przemieszczające się przez OUN limfocyty w stanie aktywacji, skierowanej na swoisty antygen, nie znajdując go, mogą wytwarzać cytokiny pozapalne. Wydaje się, że również tym zjawiskiem można tłumaczyć zmiany encefalopatyczne oraz zaburzenia psychiczne obserwowane w chorobie z Lyme [16]. Występowanie w płynie mózgowo-rdzeniowym przeciwciał reagujących z podstawowym białkiem mieliny, a także obecność komórek T wytwarzających TNF-alfa może być przykładem autoimmunologicznej odpowiedzi na uszkodzenie tkanki. Uwolnione antygeny neuronalne, stanowiące cel dla układu odpornościowego, stają się przyczyną dalszych uszkodzeń w neuroboreliozie. Uszkodzenie istoty białej, uwidoczniane w badaniu metodą rezonansu, niezwykle podobne do zmian występujących w stwardnieniu rozsianym, może być związane z uszkodzeniem komórek wytwarzających mielinę prawdopodobnie przez przeciwciała powstałe na skutek reakcji krzyżowej [6, 20]. To właśnie jest powodem trudności w odróżnieniu późnej neuroboreliozy od innych procesów demielinizacyjnych [3]. W rzadkich przypadkach encephalitis i leukoencephalitis w boreliozie z Lyme prawdopodobny udział biorą przeciwciała antyaksonalne i antyglikosfingolipidowe. U części chorych na neuroboreliozę wykryto obecność przeciwciał IgM i IgG przeciwko kwaśym gangliozydom będącym ważnym elementem struktury mózgowia. Przeciwciała antyaksonalne mogą zakłócać sprawność aksonów, nie zawsze powodując ich zniszczenie [13]. W grupie zaburzeń związanych z układem nerwowym wyróżnia się zespół objawów stanowiący trudny problem kliniczny. Zespół ten ma wiele określeń, m.in.: Post Lyme Syndrome (PLS) czy Chronic Lyme Disease. Objawom tym odpowiada także zespół przewlekłego zmęczenia czy fibromyalgia. Zmienne zaburzenia układu nerwowego w przebiegu PLS często nie odzwierciedlają uszkodzenia jego struktury, lecz raczej funkcji. Charakteryzują się rozdrażnieniem, zmianą osobowości, sennością, ospałością bądź też ubytkami pamięci, zaburzeniami artykulacji, trudnościami w skupieniu uwagi, mniejszą szybkością myślenia czy gorszą sprawnością umysłową. Natężenie objawów jest zmienne: jednego dnia niemal ich nie ma, w ciągu kilku dni mogą jednak przejść w głębokie otępienie. Poza tym odczuwane są artralgie, zmęczenie, drętwienie kończyn i ogólnie gorszy stan zdrowia. Także gorsze są wyniki testów psychomotorycznych i gorsze funkcjonowanie z powodu bólu. Utrzymujące się po leczeniu antybiotykiem dolegliwości, w większości subiektywne, bardzo trudno poddają się leczeniu. Steere uważa, że przewlekłe zakażenie B.burgdorferi wywołuje immunologiczne lub neurohormonalne procesy w mózgu, które powodują: powstawanie przewlekłego bólu, zaburzenia poznawcze i zmęczenie, utrzymujące się mimo stosowania antybiotykoterapii. Szczególnie podatni są według tego autora chorzy cierpiący wcześniej na objawy z kręgu lękowo-depresyjnego [16]. Sugeruje on, że przyczyny obserwowanych zaburzeń biofizjologicznych to zakłócenia działania sytemu neurohormonalnego [16]. Innym problemem jest niecharakterystyczny zespół, określony przez Coyle jako pre meningitis, objawiający się początkowo uporczywymi bólami głowy bez zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym [3]. ROZPOZNANIE NEUROBORELIOZY Z LYME Rozpoznanie neuroboreliozy jest połączeniem rozpoznania klinicznego wykazującego afektację układu nerwowego z potwierdzeniem immunoserologicznym zakażenia B.burgdorferi. Diagnostyka laboratoryjna polega na potwierdzeniu lub wykluczeniu udziału B.burgdorferi w zakażeniu. Mniejsze znaczenie ma ona w monitorowaniu leczenia. PCR (amplifikacja DNA bakteryjnego) Wykorzystanie najnowszych technik badań DNA w diagnostyce boreliozy (N-PCR, Real-Time PCR i sekwencjonowanie DNA) pozwala na wykrycie nawet pojedynczych komórek bakterii borelii już kilka dni po zarażeniu, a także oszacowanie ich ilości. Wykazanie obecności materiału genetycznego krętka zwiększa liczbę wyników dodatnich w płynie mózgowo-rdzeniowym z 5% metodą hodowli do 40% metodą PCR, ale tylko w pewnym dość krótkim okresie zakażenia, co zmniejsza praktyczne znaczenie tej pierwszej metody. Należy pamiętać, że krętek B.burgdorferi jest przede wszystkim bakterią, która znajduje się w tkankach i dość krótko przebywa we krwi oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym 13]. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) jest jednym z testów powszechnie stosowanych w badaniach biomedycznych, zarówno naukowych, jak i diagnostycznych. Testy te jednak kryją wiele pułapek interpretacyjnych. Testy ELISA nie mogą być stosowane do monitorowania leczenia, ponieważ u części zakażonych stężenie przeciwciał jest zwiększone przez wiele miesięcy, a nawet lat po wyleczeniu. Powoduje to często błędną diagnozę i poddanie chorego niepotrzebnej kuracji antybiotykowej. Jest to metoda diagnostyczna
3 Neuroborelioza wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia 455 zalecana jako badanie wstępne. Testy różnych firm, posługujących się własnymi jednostkami, są nieporównywalne. Poza tym patenty chronią produkty poszczególnych firm, co nie poprawia jakości innych testów. Standaryzacja i powtarzalność testów ma miejsce jedynie w obrębie jednego produktu (własne jednostki). Przeciwciała IgM pojawiają się najwcześniej, utrzymują długo i są skierowane przeciwko flagelli (41 kda) wraz z poliklonalną aktywacją limfocytów B. Częściej dają wyniki fałszywie dodatnie. Istotne diagnostycznie przeciwciała w tej klasie są skierowane przeciwko OspC. Obecność izolowanych przeciwciał IgM nie powinna być zatem podstawą rozpoznania późnej (neuro)boreliozy. Odpowiedź w klasie IgG pojawia się około tygodnia po zakażeniu i może utrzymywać się przez lata. Przeciwciała klasy IgG towarzyszą zmianom narządowym i podlegają ewolucji w czasie reagują na większą ilość antygenów. Mogą być wykrywane po latach od momentu klinicznej remisji choroby, nawet po wyleczeniu boreliozy. Antygenem ważnym diagnostycznie w tej klasie jest VlsE. Wskazane jest wykonywanie oznaczeń dla obu klas. Testy nieróżnicujące klas przeciwciał nie są zalecane. Wyjątkiem jest test wykrywający przeciwciała przeciwko antygenowi VlsE(C6) w obu klasach [13, 26]. Wybór antygenów. Stosowane są antygeny pochodzące ze szczepów laboratoryjnych natywne (lizaty) oraz celowo syntetyzowane, tzw. rekombinowane. Należy pamiętać, że szczepy laboratoryjne mogą się różnić od tych, które podlegają zmianom w czasie zakażenia. Aby zwiększyć swoistość testów, stosuje się grupę antygenów uważanych za klasyczne, tzn. kluczowych dla rozpoznania, a także antygeny tzw. in vivo, czyli takie, których nie ma w szczepach laboratoryjnych, a pojawiają się dopiero w zakażonym kręgowcu. Takim białkiem jest VlsE, powierzchowna lipoproteina, która podlega antygenowej zmienności. Jednak to wysoko heterogenne białko VlsE ma konserwatywne, wspólne dla wszystkich genogatunków, epitopy [26]. Dwa etapy diagnostyczne. Zalecana jest metoda dwustopniowa, która polega na zastosowaniu testu o mniejszej swoistości i dużej czułości ELISA lub EIA, a następnie na wykonaniu testu metodą immunoblottingu. Metoda ta polega na rozdzieleniu antygenów pochodzących z lizatów szczepów metodą elektroforezy (Western blot) lub na naniesieniu na pasek diagnostyczny znanych antygenów w oznaczonych polach (line blot). Po wykonaniu testu można rozpoznać przeciwciała przeciwko poszczególnym antygenom. Nowoczesnym rozwiązaniem jest połączenie tych dwóch metod: elektroforetyczne rozdzielenie mieszaniny pełnych lizatów z trzech genogatunków oraz dodanie antygenów rekombinowanych, np. antygenów in vivo. Diagnostyka boreliozy z Lyme, poza znaczną heterogennością szczepów B.burgdorferi, stwarza również inne trudności interpretacyjne. Wyniki fałszywie ujemne negatywny wynik nie wykluczają wczesnej boreliozy, gdyż próbka surowicy może być pobrana, zanim pojawią się przeciwciała lub pojawią się w ilości poniżej wartości wykrywanej przez test. Dotyczy to wcześnie zlokalizowanej postaci choroby. Rekcja krzyżowa może spowodować wynik fałszywie dodatni, będący przyczyną nadrozpoznawalności boreliozy. W zdrowej populacji obserwuje się 5-8% wyników fałszywie dodatnich. Problemem klinicznym jest odsetek wyników dodatnich u osób klinicznie zdrowych na skutek przetrwania przeciwciał po zakończeniu leczenia i ustąpieniu objawów chorobowych. Oznaczanie przeciwciał potwierdzających zakażenie układu nerwowego jest trudne. Ich stężenie w różnych przestrzeniach płynowych różni się. Zależy od kompartmentalizacji (sekwestracji anatomicznej) zjawisk immunologicznych, innych w miejscach immunologicznie uprzywilejowanych, takich jak płyn mózgowo-rdzeniowy. Zatem wykazanie w nim syntezy przeciwciał wymaga pomiaru przeciwciał w surowicy i w tym płynie oraz takiego ich przeliczenia, które uwzględnia różnice stężeń białek w obu przestrzeniach (index syntezy). Jednak istnieją różnice jakościowe w wytwarzaniu przeciwciał we krwi i pm-r. Zastosowanie znalazła metoda oznaczania przeciwciał jednocześnie w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy metodą Western blot. W praktyce klinicznej nie należy zapominać, że (neuro)borelioza z Lyme jest rozpoznaniem klinicznym, choć nie ma objawów patognomonicznych, potwierdzonym wynikami badań laboratoryjnych. LECZENIE NEUROBORELIOZY Z LYME W leczeniu istotne są następujące kwestie: 1. Jakie leki są skuteczniejsze, a jakie mniej? 2. Czy są różnice w stosowaniu leków w zależności od postaci klinicznych choroby? 3. Długość trwania terapii. 4. Czy doświadczenia dotyczące leczenia na kontynencie amerykańskim, gdzie występuje jeden patogenny gatunek, są przydatne w warunkach europejskich, gdzie mamy co najmniej trzy genogatunki patogenne? Mimo opublikowanych standardów obowiązujących w Europie i w USA, opracowanych przez grupy ekspertów, lekarze nadal stają przed wieloma pytaniami i licznymi wątpliwościami. Istnieją dwie przeciwstawne tendencje, zakładające skracanie bądź wydłużanie terapii [5, 21]. Wytyczne dotyczące leczenia neuroboreliozy, opracowane przez EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme borreliosis) dla Europy w 2007 r., zestawiono w tabeli. Tabela. Leczenie neuroboreliozy według EUCALB [19] Table. Treatment of borreliosis according to EUCALB [19] Neuroborelioza (ostra) Amoxycillin 3x mg doustnie dni Ceftriaxone 1x2000 mg i.v dni Cefotaxime 3x2000 mg i.v dni Penicillin G3x3000 mg i.v dni Doxycycline 2x100 mg lub 1x200 mg doustnie dni Przewlekła neuroborelioza podobnie, ale i.v. przez 30 dni. W USA neuroborelioza jest leczona parenteralnie, natomiast wiele doniesień z krajów europejskich wskazuje, że wystarczające może być leczenie antybiotykiem doustnie. Amerykańska Akademia Neurologii (AAN) opublikowała rekomendacje i komentarze do wytyczonych standardów leczenia neuroboreliozy u dorosłych i dzieci oraz dotyczących PLS (Post Lyme Syndrom), opracowane przez ekspertów z USA i Europy [14]. Rekomendacje AAN odnoszące się do leczenia neuroboreliozy (ustalone na podstawie metaanalizy) są następujące: 1. Parenteralne podawanie penicyliny, ceftriaxonu i cefotaximu można uznać z dużym prawdopodobieństwem za bezpieczne i skuteczne leczenie neuroboreliozy obwodowej z zajęciem lub bez zajęcia centralnego układu nerwowego. 2. Doustną doxycyklinę można uznać za bezpieczny i skuteczny lek w leczeniu obwodowej neuroboreliozy bez zajęcia centralnego układu nerwowego. Amoxicillina i cefuroxime axetil mogą stanowić leczenie alternatywne. 3. Dłuższe niż zalecane (30 dni) kuracje antybiotykowe nie przynoszą poprawy w Post Lyme Syndrome, a potencjalnie niosą ze sobą ryzyko wystąpienia objawów ubocznych, nie są więc zalecane. Utrzymywanie się objawów w postaciach przewlekłych stawowych i neurologicznych skłania do poszukiwania innych terapii niż podane standardy. Wydłużanie kuracji w postaciach późnych sugeruje Steere, który zajmuje się leczeniem Lyme arthritis od lat 80., tzn. od chwili opisania zachorowań w Old Lyme. Autor ten stwierdził, że postać późna powinna być leczona Ceftriaxonem od 2 do 4 tygodni lub doustną doxycykliną lub amoxycykliną od 4 do 8 tygodni. Długość tera-
4 456 J.M. Zajkowska i wsp. pii nie wynika z potwierdzonej obecności krętków, lecz raczej z trudności w ocenie, kiedy w czasie powolnego ustępowania choroby (deficyty neurologiczne lub przetrwałe zapalenie stawu) objawy aktywnego zakażenia przechodzą w objawy tzw. pozapalne [15]. Długość terapii podawana w licznych publikacjach, zgodnych z EBM (Evidence Based Medicine), różni się znacznie. Nie ma bowiem ścisłych kryteriów leczenia, zwłaszcza w postaciach późnych i tzw. Post Lyme Syndrome (PLS), co jest powodem wielu kontrowersji i niepewności [9]. Trudność sprawia ustalenie, które zespoły są związane z zakażeniem układu nerwowego bezpośrednio, a które są konsekwencją zakażenia czy infekcji. Skuteczność leczenia encefalopatii jest dość trudna do oceny. Encefalopatia jest definiowana jako zaburzenia poznawcze lub rozpoznawana na podstawie wyników testów neuropsychologicznych. Logigian i wsp. opisywali stopniową reakcję na terapię dwutygodniowe leczenie wymagało sześciomiesięcznego uzupełnienia [11]. Fallon i wsp. w czasie dożylnej terapii ceftriaxonem (od kilku do 24 tygodni) uzyskiwali okresową poprawę w czasie podawania tego leku chorym z objawami encefalopatii, u których dochodziło do nawrotu upośledzenia funkcji poznawczych po zaprzestaniu leczenia. Sugerowali, że w tych przypadkach leczenie to jest wskazane [8]. Według AAN, u chorych na rozpoznaną PLS nie następuje poprawa po kolejnych kursach antybiotyku. Z podsumowania tej istotnej metaanalizy wynika, że PLS nie jest spowodowane aktywną infekcją, a stosowanie antybiotyku nie wpływa na poprawę jakości życia oraz ustąpienie objawów depresyjnych i poprawę funkcji poznawczych. Nie są zatem zalecane antybiotyki w jego leczeniu, a zwłaszcza wydłużona terapia, która może wiązać się z poważnymi objawami ubocznymi [14]. W licznych pracach przedstawiono bardzo dobre wyniki leczenia neuroboreliozy. Inne wskazują, że w dość dużych grupach leczonych zaobserwowano przetrwałe objawy w postaci czaszkowych neuropatii, osłabienia odruchów korzeniowych, bólów głowy oraz kłopotów z koncentracją, chociaż deficyty neurologiczne ulegały zmniejszeniu [5, 7, 18]. Powtarza się natomiast stwierdzenie, że pojawiające się w czasie choroby subiektywne dolegliwości ulegają pogłębieniu, zwykle u około 10% chorych. Jednak większość autorów ocenia je jako skutki choroby, a nie objawy trwającej czynnej infekcji czy niepowodzenia w leczeniu antybiotykami. W badaniu Berglunda i wsp. wśród leczonych chorych z objawami meningitis dolegliwości utrzymywały się jeszcze po roku [2]. Oksi i wsp. wyciągnęli wniosek, że potrzebna jest dłuższa terapia w niektórych przypadkach, gdy nie jest skuteczne leczenie ceftriaxonem [12]. Stricker uznał, że przedłużona kuracja antybiotykiem może być korzystna i przynieść dobre efekty u chorych zarówno z przetrwałymi objawami choroby z Lyme, jak i koinfekcjami przenoszonymi przez kleszcze [17]. Dattwyler i wsp. stosowali zwykle dawkę 200 mg/24, jednak jej rozpiętość wynosiła od 200 do 400 mg/24 [4]. Z przeglądu prac wynika, że w terapii doustnej tylko doxycyklina jest antybiotykiem, którego skuteczność wykazano w leczeniu neuroboreliozy z dobrą penetracją do OUN [14]. Zastanowienia wymaga decyzja o podaniu glikokortykosteroidów w porażeniu nerwu twarzowego, gdy nie towarzyszą temu zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym w postaci pleocytozy limfocytarnej. Porażenie idiopatyczne rutynowo jest leczone sterydami. Wydaje się, że podanie ich w neuroboreliozie może przedłużać występowanie objawów choroby. Decyzja, który sposób leczenia wybrać, jest czasem trudna. Jeśli przeciwciała w surowicy są dodatnie lub wystąpił wcześniej erythema migrans, konieczne jest leczenie antybiotykiem bez glikokortykosteroidów. Gdy wywiad nie wskazuje na możliwą ekspozycję na pokłucie przez kleszcze, nie występują przeciwciała, a zachorowanie nastąpiło w miesiącach zimowych, należy przyjąć, że jest to porażenie idiopatyczne leczone zwykle glikokortykosteroidami. Jednak jeśli nie wykryto przeciwciał, należy powtórzyć badanie po 2-4 tygodniach, gdyż porażenie nerwu VII może być wczesnym symptomem boreliozy przed serokonwersją, a stosowane leczenie sterydami może ją jeszcze opóźnić. Należy również pamiętać, że antybiotykoterapia nie wpływa na naturalne ustępowanie porażenia spowodowanego boreliozą, ale zapobiega późnym objawom, takim jak zapalenie stawów. W badaniach doświadczalnych na małpach rhesus macacus, modelu zwierzęcym LNB, podanie sterydów zwiększało ilość krętków. Zatem każdy przypadek obwodowego porażenia nerwu VII powinien być starannie przeanalizowany przed zastosowaniem leczenia [13]. Niektóre doniesienia wskazują na skuteczność działania glikokortykosteroidów w leczeniu silnych bólów korzeniowych lub encefalomeningitis. Jednak niewiele doniesień przekonuje o korzystnym lub niekorzystnym skutku działania sterydów u chorych na neuroboreliozę, którzy zostali poddani właściwemu leczeniu przeciwbakteryjnemu [14]. Rekomendacje ILADS Z bogatego piśmiennictwa poświęconego leczeniu boreliozy na uwagę zasługują wytyczne opracowane przez grupę ekspertów ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society The ILADS Working Group), która przedstawiła własne rekomendacje, opierając się na EBM i uwzględniając bardziej elastyczne stosowanie antybiotyków zarówno jeśli chodzi o ro- Ryc. Czaszkowe neuropatie w przebiegu neuroboreliozy (fot. J.M. Zajkowska) Fig. Cranial neuropahties in neuroborreliosis course (photo J.M. Zajkowska)
5 Neuroborelioza wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia 457 dzaj antybiotyku, wielkość dawki, jak i sposób jej podania [7]. Ze względu na brak jednoznacznych testów, ich wynik (negatywny/graniczny) nie powinien w jednostkowych przypadkach dyskwalifikować z leczenia, gdyż wczesne zastosowanie antybiotyku może zapobiec postaciom przewlekłym, nawracającym, a czas terapii powinien zależeć od zmian klinicznych w jej przebiegu. Nie może być zatem arbitralnie narzucony, np. 30 dni. W leczeniu istotne jest informowanie chorego na temat jego choroby ze względu na publikowane, zwłaszcza w internecie, informacje o nieuleczalności i śmiertelności choroby z Lyme. Leczenie objawowe i wspomagające obejmuje grupę leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i przeciwdepresyjnych. Może być wsparte parafarmaceutykami, takimi jak: oleje roślinne (omega 6), olej z ryb (omega 3), Koenzym Q10, witamina B, magnez i multiwitaminy. Ze względu na towarzyszące często niemal wszystkim postaciom boreliozy zmęczenie, myalgie i artralgie, fizykoterapia pomaga uwolnić pacjenta od bólów i kurczy mięśni dzięki masażom i nagrzewaniu, co wpływa na zwiększenie zakresu ruchów i zlikwidowanie zesztywnienia, a także zachęca do samodzielnego wykonywania ćwiczeń [15]. PODSUMOWANIE Ponieważ testy wykrywające przeciwciała są zawodne, a także mają pewną bezwładność (utrzymywanie się przeciwciał) w stosunku do zakażenia B.burgdorferi, ocena kliniczna jest najdokładniejszym narzędziem, jakim obecnie dysponujemy, pozwalającym podjąć decyzję o leczeniu oraz stwierdzić jego skuteczność. W leczeniu istotne są rekomendacje podane w standardach opracowanych dla Europy (EUCALB), jak również doświadczenie kliniczne lekarza. PIŚMIENNICTWO 1. Aberer E., Koszik F., Silberer M.: Why Is Chronic Lyme Borreliosis Chronic? Clin. Infect. Dis., 1997, supl. 1, Berglund J., Stjernberg L., Ornstein K. i wsp.: 5-y follow up study of patients with neuroborreliosis. Scand. J. Infect. Dis., 2002, 34, Coyle P.K., Schutzer S.E.: Neurologic Aspects of Lyme disease. Med. Clin. North, Am,, 2002, 86, Dattwyler R., Halperin J., Volkman D. i wsp.: Treatment of late Lyme borreliosis-randomised comparison of ceftriaxon and penicillin. Lancet, 1988, 1, , 5. Dinser R., Jendro M.C., Schnarr S. i wsp.: Antibiotic treatment of Lyme borreliosis: what is the evidence? Ann. Rheum. Dis., 2005, 64, Ercolini A.M., Miller S.D.: Role of immunologic cross-reactivity in neurological diseases. Neurol. Res., 2005, 27(7), Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev. Anti. Infect. Ther., 2004, 2, supl. 1, S1-13. ILADS. 8. Fallon B.A., Keilp J.G., Corbera K.M. i wsp.: A randomized, placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology, Epub. ahead of print. 9. Feder H.M. Jr., Johnson B., O Conel S. i wsp.: A critical appraisal of chronic Lyme Disease. N. Engl. J. Med., 2007, 357, 14, Hubalek Z., Halouzka J.: Distribution of Borrelia burgdorferi sensu lato genomic groups in Europe, a review. Eur. J. Epidemiol., 1997, Dec., 13(8), Logigian E.I., Kaplan R.F., Steere A.C.: Succesful treatment of Lyme encephalopathy with intravenous ceftriaxon. J. Infect. Dis., 1999, 180, Oksi J., Nikoskelainen J., Viljanen M.: Comparison of oral cefixime and intravenous ceftriaxon followed by oral amoxicillin in disseminated Lyme borreliosis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1998, 17, Pachner A.R., Steiner I.: Lyme neuroborreliosis: infection, immunity and inflammation. Lancet Neurol., 2007, 6, Practise Parameter: treatment of nervous system Lyme disease (an evidence based review). Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology (AAN). Neurology, 2007, 69(1), Steere A.: Duration of Antibiotic therapy in Lyme Disease. Ann. Int. Med., 2003, 9, Steere A., Coburg J., Glickstein L.: The emergence of Lyme disease. Journal of Clin. Invest., 2004, 113, Stricker R.B., Gaito A., Harris N.S., Burrascano J.J.: Treatment of Early Lyme Disease. Ann. Int. Med., 2004, 144, Stricker R.B.: Counterpoint: long-term antibiotic therapy improves persistent symptoms associated with Lyme disease. Clin. Infect. Dis., 2007, July, 15, 45(2), Treatment of Lyme borreliosis in Europe (2007 EUCALB European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) Weller M., Stevens A., Sommer N. i wsp.: Are CSF or serum ganglioside antibodies related to peripheral nerve demyelination in neuroborreliosis, Guillain-Barre syndrome, or chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy? Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci., 1992, 242(2-3), Wormser G.P., Ramanathan R., Nowakowski I. i wsp.: Duration of antibiotic therapy for early Lyme disease. A randomized double-blind, placebo controlled trial. Ann. Intern. Med., 2003, 138, Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T., Kondrusik M. i wsp.: Zespoły neurologiczne w boreliozie z Lyme. Pol. Merk. Lek., 2000, 9(50), Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T.: Nowe aspekty patogenetyczne boreliozy z Lyme. Przegl. Epidemiol., 2002, 56, supl. 1, Zajkowska J., Pancewicz S., Hermanowska-Szpakowicz T.: Neuroborelioza. Neur. Neurochir. Pol., 1998, 32, 1, Zajkowska J., Popławska R., Pancewicz S.: Zaburzenia psychiczne w przebiegu neuroboreliozy obserwacje własne. Psych. Pol. 1999, 6, Zajkowska J.,Grygorczuk S., Kondrusik M. i wsp.: Patogeneza boreliozy nowe aspekty. Przegl. Epidemiol., 2006, 60, Otrzymano 4 grudnia 2007 r. Adres: Joanna Zajkowska, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Akademia Medyczna, Białystok, ul. Żurawia 14
Wybrane aspekty patogenezy i diagnostyki neuroboreliozy
ISSN 1734 5251 Wybrane aspekty patogenezy i diagnostyki neuroboreliozy Joanna M. Zajkowska, Sławomir A. Pancewicz Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Akademii Medycznej w Białymstoku STRESZCZENIE
Bardziej szczegółowoSTĘŻENIE CHEMOKINY CXCL13 W PŁYNIE MÓZGOWO-RDZENIOWYM CHORYCH Z NEUROBORELIOZĄ OBSERWACJE WŁASNE
PRZEGL EPIDEMIOL 2015; 69: 851-855 Problemy zakażeń Lucjan Kępa, Barbara Oczko-Grzesik, Barbara Sobala-Szczygieł, Anna Boroń- Kaczmarska STĘŻENIE CHEMOKINY CXCL13 W PŁYNIE MÓZGOWO-RDZENIOWYM CHORYCH Z
Bardziej szczegółowoDOSTĘPNOŚĆ DIAGNOSTYKI I LECZENIA W OPINIACH CHORYCH NA BORELIOZĘ - DONIESIENIE Z BADAŃ WSTĘPNYCH
DOSTĘPNOŚĆ DIAGNOSTYKI I LECZENIA W OPINIACH CHORYCH NA BORELIOZĘ dr n. med. Edyta Gałęziowska - DONIESIENIE Z BADAŃ WSTĘPNYCH Opracowano na zlecenie Stowarzyszenia Chorych na Boreliozę www.borelioza.org
Bardziej szczegółowoHeterogenność antygenowa genogatunków wywołujących boreliozę w Europie znacznie utrudnia diagnostykę.
antybiotykoterapia zakażenia 4/2007 Joanna Zajkowska Teresa Hermanowska- -Szpakowicz Sławomir Pancewicz Borelioza z Lyme zasady skutecznego leczenia Lyme borreliosis-guidelines for effective treatment
Bardziej szczegółowoBorrelial lymphocytoma (BL)
BORELIOZA z Lyme ROZPOZNANIE Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie przynajmniej jednego z następujących objawów: Rumień wędrujący (rumień pełzający, erythema migrans EM) Rozpoznanie opiera się na obrazie
Bardziej szczegółowoDiagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych
Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych opracowali: Robert Flisiak 1, Sławomir Pancewicz 2 istotne uwagi wnieśli: S. Grygorczuk
Bardziej szczegółowowww.pediatric-rheumathology.printo.it CHOROBA Z LYME
www.pediatric-rheumathology.printo.it CHOROBA Z LYME Co to jest? Choroba z Lyme jest jedną z chorób wywołanych przez bakterię Borrelia burgdorferi (Borelioza). Bakteria przekazywana jest poprzez ukąszenie
Bardziej szczegółowoSpecyfika badania EliSpot
Specyfika badania EliSpot Materiały informacyjne Autor: dr hab. n. med. Tomasz Wielkoszyński, profesor nadzw. WSPS - Test EliSpot 2 w diagnostyce boreliozy - Testy EliSpot w diagnostyce innych zakażeń
Bardziej szczegółowoEliSpot 2 Borrelia. najnowszej generacji test EliSpot w diagnostyce boreliozy
EliSpot 2 Borrelia najnowszej generacji test EliSpot w diagnostyce boreliozy Podejrzewasz, że możesz mieć boreliozę? Zrobiłeś tradycyjne badania w kierunku boreliozy (Western Blot, ELISA) i wyniki wyszły
Bardziej szczegółowoEwa Duszczyk, Barbara Kowalik-Mikołajewska
PRZEGL EPIDEMIOL 2001;55:511-5 Ewa Duszczyk, Barbara Kowalik-Mikołajewska ZAKAŻENIA BORRELIA BURGDORFERI U DZIECI - DOŚWIADCZENIA WŁASNE Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Instytutu Chorób Zakaźnych
Bardziej szczegółowoPROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa. wprowadzenie
PROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa wprowadzenie CZĘŚĆ PIERWSZA: Czym jest prokalcytonina? PCT w diagnostyce i monitowaniu sepsy PCT w diagnostyce zapalenia dolnych dróg oddechowych Interpretacje
Bardziej szczegółowoSzanowna Pani Marszałek! W odpowiedzi na pismo z dnia 25 czerwca br., znak: SPS /14, przy którym przekazano interpelację poseł Beaty
Szanowna Pani Marszałek! W odpowiedzi na pismo z dnia 25 czerwca br., znak: SPS-023-26988/14, przy którym przekazano interpelację poseł Beaty Małeckiej-Libery w sprawie boreliozy i chorób odkleszczowych,
Bardziej szczegółowoProponowany zapis nie zawiera wymogu sfinansowania zwiększonych kosztów udzielania świadczeń nakładanych przez ogłaszane obwieszczenie
L.P Podmiot zgłaszający uwagę Przepis którego uwaga dotyczy Uwaga/opinia Uzasadnienie uwagi Propozycje rozwiązań 1 Federacja 1.1 - w 3 po ust. 2 dodający ust. 3 Proponowany zapis nie zawiera wymogu sfinansowania
Bardziej szczegółowoKrętki: Borrelia spp
Krętki: Borrelia spp Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi - mikroaerofilne bakterie Gram-ujemne o średnicy 0,3-0,5 µm i długości 20-30 µm powodująca najczęściej spośród krętków Borrelia chorobę zakaźną
Bardziej szczegółowoMinister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
http://www.maggiedeblock.be/2005/11/18/resolutie-inzake-de-klinischebiologie/ Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Obecna Minister Zdrowia Maggy de Block wraz z Yolande Avontroodt, i Hilde Dierickx
Bardziej szczegółowoBorrelial lymphocytoma (BL)
BORELIOZA z Lyme ROZPOZNANIE Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie przynajmniej jednego z następujących objawów: Rumień wędrujący (rumień pełzający, erythema migrans EM) Rozpoznanie opiera się na obrazie
Bardziej szczegółowoNeuroborelioza. Neuroborreliosis. Wstęp. Artykuł przeglądowy/review paper
Artykuł przeglądowy/review paper Reu ma to lo gia 2013; 51, 1: 63-67 DOI: 10.5114/reum.2013.33397 Neuroborelioza Neuroborreliosis Ewa Dworzańska, Halina Bartosik-Psujek Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu
Bardziej szczegółowoZadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji. Ocena informacji o metodzie leczenia
Praktykowanie EBM Krok 1 Krok 2 Krok 3 Krok 4 Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji Ocena informacji o metodzie leczenia Podjęcie decyzji klinicznej na podstawie
Bardziej szczegółowoPROGRAM ZDROWOTNY. Badania profilaktyczne dla mieszkańców Gminy Miasta Jaworzna w kierunku rozpoznania boreliozy. Załącznik nr 4
Załącznik nr 4 PROGRAM ZDROWOTNY Badania profilaktyczne dla mieszkańców Gminy Miasta Jaworzna w kierunku rozpoznania boreliozy PROGRAM OPRACOWAŁ WYDZIAŁ ZDROWIA I SPRAW SPOŁECZNYCH URZĘDU MIEJSKIEGO W
Bardziej szczegółowoTRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE W NEUROBORELIOZIE U DZIECI
PRZEGL EPIDEMIOL 2007; 61: 73-78 Ewa Talarek 1,3, Ewa Duszczyk 1,3, Hanna Żarnowska 2,3 TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE W NEUROBORELIOZIE U DZIECI 1 Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie Kierownik
Bardziej szczegółowoManifestacje kliniczne neuroboreliozy w materiale Oddziału Neurologii Dziecięcej w Chorzowie
Manifestacje kliniczne neuroboreliozy w materiale Oddziału Neurologii Dziecięcej w Chorzowie Clinical manifestations of neuroborreliosis in the material of the child neurology ward in Chorzów Magdalena
Bardziej szczegółowoDiagnostyka zakażeń EBV
Diagnostyka zakażeń EBV Jakie wyróżniamy główne konsekwencje kliniczne zakażenia EBV: 1) Mononukleoza zakaźna 2) Chłoniak Burkitta 3) Potransplantacyjny zespół limfoproliferacyjny Jakie są charakterystyczne
Bardziej szczegółowoWirus zapalenia wątroby typu B
Wirus zapalenia wątroby typu B Kliniczne następstwa zakażenia odsetek procentowy wyzdrowienie przewlekłe zakażenie Noworodki: 10% 90% Dzieci 1 5 lat: 70% 30% Dzieci starsze oraz 90% 5% - 10% Dorośli Choroby
Bardziej szczegółowoTerapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Leczenie stwardnienia rozsianego
załącznik nr 16 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia I.
Bardziej szczegółowoInne choroby zakaźne w środowisku
Inne choroby zakaźne w środowisku dzieci i młodzieży - zapobieganie Dr n. med. Ewa Duszczyk 05.12.2017 r. O czym będziemy mówić o Wirusowym zapaleniu wątroby typu A Płonicy Chorobie bostońskiej Kleszczowym
Bardziej szczegółowoOstre infekcje u osób z cukrzycą
Ostre infekcje u osób z cukrzycą Sezon przeziębień w pełni. Wokół mamy mnóstwo zakatarzonych i kaszlących osób. Chorować nikt nie lubi, jednak ludzie przewlekle chorzy, jak diabetycy, są szczególnie podatni
Bardziej szczegółowoStandardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010
Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną
Bardziej szczegółowoBoreliozowe Zapalenie Stawów
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Boreliozowe Zapalenie Stawów Wersja 2016 1. CO TO JEST BORELIOZOWE ZAPALENIE STAWÓW 1.1 Co to jest? Boreliozowe zapalenie stawów jest jedną z chorób wywoływanych
Bardziej szczegółowoSpis treści. Wstęp faktów o boreliozie, które powinieneś znać Najbardziej charakterystyczne objawów boreliozy... 8
Spis treści 01 Wstęp........................................................ 3 02 10 faktów o boreliozie, które powinieneś znać.................. 5 03 Najbardziej charakterystyczne objawów boreliozy.............
Bardziej szczegółowoPromotor: prof. dr hab. Katarzyna Bogunia-Kubik Promotor pomocniczy: dr inż. Agnieszka Chrobak
INSTYTUT IMMUNOLOGII I TERAPII DOŚWIADCZALNEJ IM. LUDWIKA HIRSZFELDA WE WROCŁAWIU POLSKA AKADEMIA NAUK mgr Milena Iwaszko Rola polimorfizmu receptorów z rodziny CD94/NKG2 oraz cząsteczki HLA-E w patogenezie
Bardziej szczegółowoGorączka reumatyczna i popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Gorączka reumatyczna i popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów Wersja 2016 2. DIAGNOZA I LECZENIE 2.1 Jak diagnozuje się tę chorobę? Niezwykle duże znaczenie
Bardziej szczegółowoLECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB
LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH U PACJENTÓW 65+ Włodzimierz Samborski Katedra Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH
Bardziej szczegółowoAktualne fakty o stwardnieniu rozsianym. Spotkanie środowiskowe LZINR Lublin, 12 października 2016 Maria Kowalska
Aktualne fakty o stwardnieniu rozsianym Spotkanie środowiskowe LZINR Lublin, 12 października 2016 Maria Kowalska 1. Nazewnictwo stwardnienia rozsianego 1) Synonimy nazwy choroby 1/ stwardnienie rozsiane
Bardziej szczegółowoUSG Power Doppler jest użytecznym narzędziem pozwalającym na uwidocznienie wzmożonego przepływu naczyniowego w synovium będącego skutkiem zapalenia.
STRESZCZENIE Serologiczne markery angiogenezy u dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów - korelacja z obrazem klinicznym i ultrasonograficznym MIZS to najczęstsza przewlekła artropatia
Bardziej szczegółowoWojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
dr hab. med. Rafał Rola Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej Warszawa dn.2017-05-31 Recenzja rozprawy doktorskiej lek Joanny Perzyńskiej -Mazan p.t. Neurofizjologiczne cechy uszkodzenia obwodowego układu
Bardziej szczegółowoWZW TYPU B CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ? CZY WYKORZYSTAŁEŚ WSZYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI ABY USTRZEC SIĘ PRZED WIRUSOWYM ZAPALENIEM WĄTROBY TYPU B?
SZCZEPIONKA WZW TYPU B CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ? CZY WYKORZYSTAŁEŚ WSZYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI ABY USTRZEC SIĘ PRZED WIRUSOWYM ZAPALENIEM WĄTROBY TYPU B? ZDOBĄDŹ INFORMACJE! ZASZCZEP SIĘ! ZDOBĄDŹ OCHRONĘ!
Bardziej szczegółowoNeuroborelioza. Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Akademii Medycznej w Białymstoku 2
ISSN 1734 5251 Neuroborelioza Joanna M. Zajkowska 1, Teresa Hermanowska-Szpakowicz 1, Sambor Grygorczuk 1, Maciej Kondrusik 1, Sławomir A. Pancewicz 1, Anna Czeczuga 2, Mariusz Ciemerych 3 1 Klinika Chorób
Bardziej szczegółowoPL 204536 B1. Szczepanik Marian,Kraków,PL Selmaj Krzysztof,Łódź,PL 29.12.2003 BUP 26/03 29.01.2010 WUP 01/10
RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 204536 (13) B1 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (21) Numer zgłoszenia: 354698 (22) Data zgłoszenia: 24.06.2002 (51) Int.Cl. A61K 38/38 (2006.01)
Bardziej szczegółowoBADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO
BADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO 1. Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) Podstawowym sposobem uzyskania próbki do badania płynu mózgowo rdzeniowego jest punkcja lędźwiowa. Nakłucie lędźwiowe przeprowadza
Bardziej szczegółowoPROFIALKTYKA GRYPY W GMINIE CZAPLINEK W LATACH
PROFIALKTYKA GRYPY W GMINIE CZAPLINEK W LATACH 2010-2016 CO WARTO WIEDZIEĆ O GRYPIE Każdego roku na całym świecie zaraża się 5-10% populacji osób dorosłych i 20-30%dzieci Wirusy grypy ludzkiej łatwiej
Bardziej szczegółowoEBM w farmakoterapii
EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna
Bardziej szczegółowoLEKI CHEMICZNE A LEKI BIOLOGICZNE
LEKI CHEMICZNE A LEKI BIOLOGICZNE PRODUKT LECZNICZY - DEFINICJA Art. 2 pkt.32 Ustawy - Prawo farmaceutyczne Substancja lub mieszanina substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości: zapobiegania
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 202/2014 z dnia 25 sierpnia 2014 r. o projekcie programu Badania profilaktyczne dla mieszkańców Gminy Miasta
Bardziej szczegółowoBadania laboratoryjne w diagnostyce neuroboreliozy
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2012 Volume 48 Number 2 205-211 Praca poglądowa Review Article Badania laboratoryjne w diagnostyce neuroboreliozy Laboratory diagnostics of neuroborreliosis
Bardziej szczegółowoPROGRAM POLITYKI ZDROWOTNEJ
PROGRAM POLITYKI ZDROWOTNEJ Badania profilaktyczne dla mieszkańców Gminy Miasta Jaworzna w kierunku rozpoznania boreliozy PROGRAM OPRACOWANY PRZEZ WYDZIAŁ ZDROWIA I SPRAW SPOŁECZNYCH URZĘDU MIEJSKIEGO
Bardziej szczegółowoWZW TYPU B CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ? CZY WYKORZYSTAŁEŚ WSYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI ABY USTRZEC SIĘ PRZED WIRUSOWYM ZAPALENIEM WĄTROBY TYPU B?
WZW TYPU B CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ? CZY WYKORZYSTAŁEŚ WSYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI ABY USTRZEC SIĘ PRZED WIRUSOWYM ZAPALENIEM WĄTROBY TYPU B? ZDOBĄDŹ INFORMACJE! ZASZCZEP SIĘ! ZDOBĄDŹ OCHRONĘ! szczepionka przeciw
Bardziej szczegółowoCzęść praktyczna: Metody pozyskiwania komórek do badań laboratoryjnych cz. I
Ćwiczenie 1 Część teoretyczna: Budowa i funkcje układu odpornościowego 1. Układ odpornościowy - główne funkcje, typy odpowiedzi immunologicznej, etapy odpowiedzi odpornościowej. 2. Komórki układu immunologicznego.
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce
Bardziej szczegółowoAnna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała
Anna Durka Zastosowanie aktywowanego białka C (Xigris) u pacjentów leczonych z powodu ciężkiej sepsy w II Zakladzie Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi. Opiekun pracy: Dr n. med.
Bardziej szczegółowoNoworodek z wrodzoną wadą metabolizmu - analiza przypadku klinicznego
Noworodek z wrodzoną wadą metabolizmu - analiza przypadku klinicznego Marcin Kalisiak Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Kierownik Kliniki: prof. Ewa Helwich 1 Plan prezentacji co to
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowoSHL.org.pl SHL.org.pl
Polityka antybiotykowa w oddziale pediatrycznym Adam Hermann Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń Adam Hermann Stare Jabłonki 05-07.10.2014r.
Bardziej szczegółowoTerapeutyczne Programy Zdrowotne 2009 Leczenie stwardnienia rozsianego
Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia Załącznik nr 9 do Zarządzenia Nr 16/2009 Prezesa NFZ z dnia 10 marca 2009 roku I. Cel
Bardziej szczegółowoWSTĘPNY PROJEKT REZOLUCJI
Parlament Europejski 2014-2019 Komisja Ochrony Środowiska Naturalnego, Zdrowia Publicznego i Bezpieczeństwa Żywności 25.5.2018 2018/0000(RSP) WSTĘPNY PROJEKT REZOLUCJI złożony w następstwie pytania wymagającego
Bardziej szczegółowoTesty dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci.
Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci. dr n. med. Agnieszka Ołdakowska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
Bardziej szczegółowoBorelioza. problemy z diagnostyką laboratoryjną
Borelioza problemy z diagnostyką laboratoryjną DR N. MED. EDYTA GAŁĘZIOWSKA FUNDACJA BARTEK" NA RZECZ OSÓB Z BORELiOZĄ I INNYMI CHOROBAMI ODKLESZCZOWYMI WWW.FUNDACJA-BARTEK.PL Strategia życiowa Borrelia
Bardziej szczegółowoSTAN PADACZKOWY. postępowanie
STAN PADACZKOWY postępowanie O Wytyczne EFNS dotyczące leczenia stanu padaczkowego u dorosłych 2010; Meierkord H., Boon P., Engelsen B., Shorvon S., Tinuper P., Holtkamp M. O Stany nagłe wydanie 2, red.:
Bardziej szczegółowoRola witaminy D w praktyce lekarza rehabilitacji medycznej. dr n. med. Anna Pacholec prof. dr hab. n. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska
Rola witaminy D w praktyce lekarza rehabilitacji medycznej dr n. med. Anna Pacholec prof. dr hab. n. med. Krystyna Księżopolska-Orłowska Rehabilitacja medyczna Rehabilitacja medyczna to dziedzina medycyny
Bardziej szczegółowoSymago (agomelatyna)
Ważne informacje nie wyrzucać! Symago (agomelatyna) w leczeniu dużych epizodów depresyjnych u dorosłych Poradnik dla lekarzy Informacja dla fachowych pracowników ochrony zdrowia Zalecenia dotyczące: -
Bardziej szczegółowoAneks I. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu
Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia (pozwoleń) na dopuszczenie do obrotu 1 Wnioski naukowe Uwzględniając raport oceniający komitetu PRAC w sprawie okresowych raportów o bezpieczeństwie
Bardziej szczegółowoDobierając optymalny program szczepień, jesteśmy w stanie zapobiec chorobom, które mogą być zagrożeniem dla zdrowia Państwa pupila.
SZCZEPIENIA KOTÓW Działamy według zasady: Lepiej zapobiegać niż leczyć Wychodząc naprzeciw Państwa oczekiwaniom oraz dbając o dobro Waszych pupili opisaliśmy program profilaktyczny chorób zakaźnych psów,
Bardziej szczegółowoRodzaje kontaktu ze zwierzęciem chorym lub podejrzanym o zakażenie wirusem
Obowiązek zgłoszenia osoby potencjalnie narażonej na wściekliznę do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Białymstoku powstaje jeżeli spełnione są kryteria: 1. Osoba potencjalnie narażona na
Bardziej szczegółowoBorelioza objawy i leczenie, choroba z Lyme, choroba wywołane przez kleszcze.
Artykuł pobrano ze strony eioba.pl Borelioza objawy i leczenie, choroba z Lyme, choroba wywołane przez kleszcze. Borelioza jest chorobą niebezpieczną i zdradliwą. I całkiem nową. Z historią odkrycia boreliozy
Bardziej szczegółowoCzęstotliwość występowania tej choroby to 1: żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie.
GALAKTOZEMIA Częstotliwość występowania tej choroby to 1:60 000 żywych urodzeń w Polsce ok. 5-6 przypadków rocznie. galaktoza - cukier prosty (razem z glukozą i fruktozą wchłaniany w przewodzie pokarmowym),
Bardziej szczegółowoZespół S u d e cka /
ANDRZEJ ZYLUK Zespół S u d e cka / algodystrofia / CRPS DIAGNOSTYKA I LECZENIE prof. dr hab. n. med. A N D R Z E J Z Y L U K Zespół Sudecka / a lg o d y s tro fia / CRPS DIAGNOSTYKA I LECZENIE & PZWL Spis
Bardziej szczegółowoWZW A. wątroby typu A. Zaszczep się przeciwko WZW A
WZW A Wirusowe zapalenie wątroby typu A Zaszczep się przeciwko WZW A 14 dni po zaszczepieniu u ponad 90% osób z prawidłową odpornością stwierdza się ochronne miano przeciwciał PSSE Tomaszów Maz. ul. Majowa
Bardziej szczegółowoRodzinna gorączka śródziemnomorska
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Rodzinna gorączka śródziemnomorska Wersja 2016 2. DIAGNOZA I LECZENIE 2.1 Jak diagnozuje się tę chorobę? Zasadniczo stosuje się następujące podejście: Podejrzenie
Bardziej szczegółowoInformacja dla pacjentów
info Informacja dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych bortezomibem Polineuropatia indukowana bortezomibem Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Katedra i Klinika Hematologii,
Bardziej szczegółowoBorelioza- zagrożeniem dla pracowników leśnych Przygotowała: dr n. med. Edyta Gałęziowska
Borelioza- zagrożeniem dla pracowników leśnych Przygotowała: dr n. med. Edyta Gałęziowska 1975r. - pierwszy raz opisano chorobę 1981r.- Willy Burgdorfer zidentyfikował bakterię SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie wymagań dla kandydata na dawcę komórek, tkanek lub narządu
Dz.U.06.79.556 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie wymagań dla kandydata na dawcę komórek, tkanek lub narządu Na podstawie art. 12 ust. 6 ustawy z dnia 1 lipca 2005
Bardziej szczegółowoCo robię, aby nie zachorować na AIDS? Mateusz Hurko kl. III AG
Co robię, aby nie zachorować na AIDS? Mateusz Hurko kl. III AG -Czym jest HIV? -HIV jest wirusem. Jego nazwa pochodzi od: H human I immunodeficiency ludzki upośledzenia odporności V virus wirus -To czym
Bardziej szczegółowou Czynniki ryzyka wystąpienia zakrzepicy? - przykłady cech osobniczych i stanów klinicznych - przykłady interwencji diagnostycznych i leczniczych
1 TROMBOFILIA 2 Trombofilia = nadkrzepliwość u Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność do występowania zakrzepicy żylnej, rzadko tętniczej, spowodowana nieprawidłowościami hematologicznymi 3 4 5
Bardziej szczegółowoAIDS AIDS jest nabytym zespołem upośledzenia odporności, którego skrót (AIDS) wywodzi się od pierwszych liter nazwy angielskiej: (A)cquired (I)mmune
AIDS AIDS jest nabytym zespołem upośledzenia odporności, którego skrót (AIDS) wywodzi się od pierwszych liter nazwy angielskiej: (A)cquired (I)mmune (D)eficiency (S)yndrome. Przyczyny zakażenia AIDS Czynnikiem
Bardziej szczegółowoPoradnia Immunologiczna
Poradnia Immunologiczna Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 Szanowni Państwo, Uprzejmie informujemy, że w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli funkcjonuje
Bardziej szczegółowoWybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński
Wybrane zaburzenia lękowe Tomasz Tafliński Cel prezentacji Przedstawienie najważniejszych objawów oraz rekomendacji klinicznych dotyczących rozpoznawania i leczenia: Uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD)
Bardziej szczegółowoMgr inż. Aneta Binkowska
Mgr inż. Aneta Binkowska Znaczenie wybranych wskaźników immunologicznych w ocenie ryzyka ciężkich powikłań septycznych u chorych po rozległych urazach. Streszczenie Wprowadzenie Według Światowej Organizacji
Bardziej szczegółowoPrzełom I co dalej. Anna Kostera-Pruszczyk Katedra i Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny
Przełom I co dalej Anna Kostera-Pruszczyk Katedra i Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Przełom miasteniczny Stan zagrożenia życia definiowany jako gwałtowne pogorszenie opuszkowe/oddechowe
Bardziej szczegółowoBorelioza z Lyme. Diagnostyka laboratoryjna, trudności i wyzwania
Forum Zakażeń 2013;4(4):223 Praca poglądowa Joanna M. Zajkowska Justyna Dunaj Borelioza z Lyme. Diagnostyka laboratoryjna, trudności i wyzwania Lyme borreliosis. Challenges and difficulties of laboratory
Bardziej szczegółowoEwaluacja badań medycznych według EBM (medycyny opartej na dowodach naukowych) poziomy wiarygodności... 613 Wykaz skrótów... 613
IX 1. MECHANIZMY POWSTAWANIA BÓLU Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski... 1 Patomechanizm bólu ostrego... 3 Patomechanizm bólu przewlekłego... 9 Ból neuropatyczny... 10 Ośrodkowa sensytyzacja... 15 2. METODY
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)
Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoPracownicy zakładów pracy województwa pomorskiego. Szanowni Państwo,
Pracownicy zakładów pracy województwa pomorskiego Szanowni Państwo, Mimo ciągłego postępu medycyny w walce z chorobami zakaźnymi, przenoszonymi przez kleszcze, nadal budzą one ogromny lęk zarówno wśród
Bardziej szczegółowoKrzysztof Sendrowski Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Krzysztof Sendrowski Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku W latach 70-tych XX wieku w okolicach miejscowości Old Lyme (stan Connecticut, USA) pojawiły się
Bardziej szczegółowoEMA potwierdza zalecenia mające na celu jak największe ograniczenie ryzyka wystąpienia zakażenia mózgu PML w trakcie stosowania leku Tysabri
25/04/2016 EMA/266665/2016 EMA potwierdza zalecenia mające na celu jak największe ograniczenie ryzyka wystąpienia zakażenia mózgu PML w trakcie stosowania leku Tysabri U pacjentów z grupy zwiększonego
Bardziej szczegółowoKiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych?
Kiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych? prof. dr hab. med.. Piotr Fiedor Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bardziej szczegółowoCzym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją?
Czym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją? Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka Centrum Medycyny Ratunkowej stale podnosi jakość prowadzonego
Bardziej szczegółowoMAM HAKA NA CHŁONIAKA
MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki
Bardziej szczegółowoPrzegląd wiedzy na temat leku Simponi i uzasadnienie udzielenia Pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w UE
EMA/115257/2019 EMEA/H/C/000992 Przegląd wiedzy na temat leku Simponi i uzasadnienie udzielenia Pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w UE Co to jest lek Simponi i w jakim celu się go stosuje Simponi jest
Bardziej szczegółowoI. STRESZCZENIE Cele pracy:
I. STRESZCZENIE Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym, powodującym postępujące i nieodwracalne włóknienie trzustki. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, prowadząc
Bardziej szczegółowoDiagnostyka i terapia. Pamiątka nie tylko z wakacji. Borelioza
I Diagnostyka i terapia Pamiątka nie tylko z wakacji Borelioza Borelioza jest chorobą wywoływaną przez bakterie, należące do krętków, przenoszoną na człowieka przez kleszcze. Po raz pierwszy chorobę opisano
Bardziej szczegółowoEDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT.
EDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT. Prowadząca edukację: piel. Anna Otremba CELE: -Kształtowanie
Bardziej szczegółowoOCENA STĘŻENIA SEROTONINY (5-HT) W PŁYNIE MÓZGOWO-RDZENIOWYM CHORYCH Z TZW. ZESPOŁEM PO CHOROBIE Z LYME DONIESIENIE WSTĘPNE
PRZEGL EPIDEMIOL 2008; 62: 793-800 Lucjan Kępa, Barbara Oczko-Grzesik, Teresa Badura-Glombik OCENA STĘŻENIA SEROTONINY (5-HT) W PŁYNIE MÓZGOWO-RDZENIOWYM CHORYCH Z TZW. ZESPOŁEM PO CHOROBIE Z LYME DONIESIENIE
Bardziej szczegółowo(Akty o charakterze nieustawodawczym) DECYZJE
19.7.2019 PL L 193/1 II (Akty o charakterze nieustawodawczym) DECYZJE DECYZJA WYKONAWCZA KOMISJI (UE) 2019/1244 z dnia 1 lipca 2019 r. zmieniająca decyzję 2002/364/WE w odniesieniu do wymogów dotyczących
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach
Bardziej szczegółowoCENNIK DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ
CENNIK DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ AZOOSPERMIA badanie wykrywa delecje w regionie długiego ramienia chromosomu Y w fragmencie zwanym AZF, będące często przyczyną azoospermii lub oligospermii o podłożu
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Rada Przejrzystości Stanowisko Rady Przejrzystości nr 45/2014 z dnia 28 stycznia 2014 r. w sprawie oceny leku Botox (toksyna botulinowa typu A 100 jednostek) we wskazaniu
Bardziej szczegółowoFetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym
Fetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym Dr n med. Katarzyna Musialik Katedra Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu *W
Bardziej szczegółowoNowe terapie w cukrzycy typu 2. Janusz Gumprecht
Nowe terapie w cukrzycy typu 2 Janusz Gumprecht Dziś już nic nie jest takie jak było kiedyś 425 000 000 Ilość chorych na cukrzycę w roku 2017 629 000 000 Ilość chorych na cukrzycę w roku 2045 International
Bardziej szczegółowo