Stężenie przedsionkowego i mózgowego peptydu natriuretycznego w surowicy chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Adv. Clin. Exp. Med. 2004, 13, 1, ISSN X MONIKA SKRZYPIEC 1, ADAM SPRING 2 Stężenie przedsionkowego i mózgowego peptydu natriuretycznego w surowicy chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q Plasma Levels of Atrial and Brain Natriuretic Peptides in Patients with Q Wave Myocardial Infarction 1 Katedra i Zakład Farmakologii AM we Wrocławiu 2 Katedra i Klinika Kardiologii AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Niewydolność serca jest jednym z najważniejszych czynników zwiększających śmiertelność u chorych na ostry zawał mięśnia serca. U chorych na niewydolność serca obserwuje się podwyższenie stężeń przedsionkowego (ANP) i mózgowego (BNP) peptydu natriuretycznego w surowicy. Wykazanie podwyższonych stężeń tych czynników może być prostym i łatwym do przeprowadzenia testem wykrywającym zaburzenie funkcji lewej komory serca u chorych na ostry zawał mięśnia serca. Cel pracy. Celem pracy była ocena stężenia przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP) i mózgowego pep tydu natriuretycznego (BNP) w surowicy chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w porównaniu z grupą kontrolną złożoną z osób zdrowych. Materiał i metody. Pomiary stężeń obu peptydów wykonywano w 1, 2, 3, 5 i 10 dniu leczenia u chorych na za wał mięśnia serca oraz jednorazowo u osób zdrowych. W tym samym czasie oceniano echokardiograficznie czyn ność skurczową i rozkurczową lewej komory serca. Wyniki. Stężenie ANP u chorych na zawał mięśnia serca było podwyższone w porównaniu do osób zdrowych w pierwszym dniu leczenia (p = 0,02). Stężenie BNP było podwyższone w 1, 3, 5 i 10 dniu leczenia (odpowiednio p = 0,04, p = 0,01, p = 0,01, p = 0,04). U chorych na zawał mięśnia serca wykazano obniżenie wartości frakcji wy rzutowej lewej komory i zwiększenie wartości wskaźnika kurczliwości lewej komory w dniu przyjęcia oraz w po zostałych dniach leczenia w porównaniu do grupy kontrolnej. U pacjentów z zawałem mięśnia serca wartość ilo razu E/A prędkości napływu mitralnego w pierwszym dniu leczenia była niższa niż w grupie kontrolnej, a wartość IVRT była wyższa w drugim i trzecim dniu leczenia. Wniosek. Autorzy uważają, że podwyższone stężenia ANP i BNP w surowicy mogą odzwierciedlać upośledzenie skurczowej i rozkurczowej funkcji lewej komory u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q (Adv. Clin. Exp. Med. 2004, 13, 1, 49 58). Słowa kluczowe: przedsionkowy peptyd natriuretyczny, mózgowy peptyd natriuretyczny, zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q, niewydolność serca. Abstract Background. Heart failure (HF) is one of the most important factors that increase mortality in patients with acute myocardial infarction (AMI). In patients with HF there is an increase of atrial (ANP) and brain (BNP) natriuretic peptide level in plasma. The estimation of ANP and BNP plasma levels may be the simple and feasible test for detection of left ventricle dysfunction in patients with AMI. Objectives. This study was designed to examine the plasma levels of atrial natriurertic peptide (ANP) as well as brain natriuretic peptide (BNP) in patients with acute Q wave myocardial infarction (AMI) as compared with tho se in control subjects. Material and Methods. We measured the plasma levels of ANP and BNP in 32 patients with AMI on admission and on the 2 nd, 3 rd, 5 th and 10 th day of hospitalization and once in 20 control subjects. To assess changes of function of left ventricle, we performed M mode, 2 dimensional and Doppler echocardiography.on the 1 st, the 2 nd, 3 rd, 5 th and 10 th day of hospitalization and once in 20 control subjects.

2 50 M. SKRZYPIEC, A. SPRING Results. The plasma level of ANP was significantly increased in patients with AMI compared with controls on the 1 st day (p = 0.02). The plasma levels of BNP were significantly increased in patients with AMI compared with con trol subjects on the 1 st, 3 rd, 5 th and 10 th day (p = 0.04, p = 0.01, p = 0.01, p = 0.04, respectively). In patients with AMI ejection fraction of left ventricle was decreased and the wall motion score index was increased at the time of admission and during the whole period of hospitalization compared with controls. In patients with AMI E/A ratio of mitral inflow was decreased on the 1 st day of hospitalization and isovolumetric relaxation time was increased on the 2 nd and the 3 rd day of hospitalization compared with controls. Conclusion. We conclude that increased plasma levels of ANP and BNP may reflect the degree of left ventricular diastolic and systolic dysfunction in patients with Q wave AMI (Adv. Clin. Exp. Med. 2004, 13, 1, 49 58). Key words: atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, acute myocardial infarction, heart failure. Niewydolność serca rozpoznaje się u 10 33% chorych na zawał mięśnia serca [1, 2]. Jest ona czynnikiem zwiększającym śmiertelność i dlatego poszukuje się prostych metod, które pozwolą na jej wczesne wykrycie i leczenie. Przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP) jest magazynowany i wydzielany głównie przez komórki mięśni przed sionków serca w odpowiedzi na zwiększone na pięcie ścian przedsionków, a prawdopodobnie tak że pod wpływem działania czynników humoral nych uwalnianych do krążenia, takich jak endote lina i angiotensyna II [3 5]. Mózgowy peptyd na triuretyczny (BNP) jest syntetyzowany głównie przez miocyty komór [6 9]. Peptydy ANP i BNP zwiększają natriurezę i diurezę oraz działają anta gonistycznie do angiotensyny II [10]. Sekrecja ANP i BNP jest zwiększona u chorych na niewy dolność krążenia, a stężenia tych peptydów w su rowicy zwiększają się już w początkowej fazie choroby i korelują dodatnio ze stopniem jej zaa wansowania [11 13]. Celem pracy była ocena stężenia przedsionko wego i mózgowego peptydu natriuretycznego w surowicy chorych na zawał mięśnia serca z obec nością załamka Q oraz próba znalezienia zależ ności między stężeniem wyżej wymienionych peptydów a wymiarami jam serca oraz wskaźnika mi określającymi czynność skurczową i rozkur czową lewej komory serca Materiał i metody Grupa chorych na zawał mięśnia serca z obec nością załamka Q składała się z 32 osób (średni wiek 66,0 ± lat), w tym 8 kobiet w wieku lat i 24 mężczyzn w wieku lat. Gru pę kontrolną stanowili pacjenci bez współistnieją cych schorzeń układu krążenia, określani w dal szej części pracy jako osoby zdrowe. Grupa osób zdrowych liczyła 20 osób (średni wiek 61,75 ± ± 8.54 lat), w tym 11 kobiet w wieku lat i 9 mężczyzn w wieku lat. Grupy te nie róż niły się istotnie statystycznie pod względem płci i wieku. Ponieważ badania rozpoczęto przed 2000 r., to zawał rozpoznawano według obowiązujących wówczas kryteriów zalecanych przez WHO. Za wał mięśnia serca z obecnością załamka Q rozpo znawano, gdy były spełnione co najmniej dwa z trzech kryteriów, do których zalicza się: typowy dla zawału mięśnia serca ból dławicowy, charak terystyczny obraz elektrokardiograficzny (obec ność w odprowadzeniach V1 V3 łukowatego uniesienia odcinka ST typu fali Pardee o co naj mniej 0,15 mv lub obecność w co najmniej dwóch innych sąsiednich odprowadzeniach uniesienia odcinka ST o 0,1 mv i późniejsze pojawienie się załamka Q) oraz wzrost w surowicy aktywności kinazy kreatynowej i izoenzymu sercowego kina zy kreatynowej lub zwiększenie stężenia w suro wicy troponiny [14 16]. Do grupy osób zdrowych zaliczano pacjentów, u których z powodu nietypowego bólu w klatce piersiowej wykonano elektrokardiograficzną próbę wysiłku submaksymalnego, echokardiogra ficzną próbę dobutaminową oraz badanie angio graficzne naczyń wieńcowych, a wyniki tych ba dań nie wykazały niedokrwienia serca i zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Do badań nie zakwalifikowano chorych, u których za wałowi mięśnia serca towarzyszyło wystąpienie bloku jednej z odnóg pęczka Hisa lub wystąpienie wieńcowego załamka T. Spośród badanych chorych u 20 osób rozpoz nano zawał ściany dolnej (62,5%), u 7 zawał ścia ny bocznej (21,9%), a u 5 zawał ściany przedniej (15,6%). U 3 pacjentów stwierdzono cukrzycę ty pu II (9,4%). U żadnego z chorych nie występowa ły objawy jawnej niewydolności serca, a frakcja wyrzutowa lewej komory w badaniu echokardio graficznym wykonanym w pierwszym dniu lecze nia wynosiła co najmniej 40%. U chorych objętych badaniem wykluczono współistnienie schorzeń mogących wpływać na stężenie peptydów natriuretycznych w surowicy. Chorych na zawał mięśnia serca z obecnością za łamka Q leczono kwasem acetylosalicylowym (32 chorych), nitrogliceryną (31 chorych), fraksipary ną (18 chorych), metoprololem (19 chorych), ate

3 Stężenie ANP i BNP w surowicy chorych na zawał mięśnia serca 51 nololem (13 chorych), enalaprylem (7 chorych), peryndoprylem (6 chorych), streptokinazą (14 cho rych) i tkankowym aktywatorem plazminogenu (3 chorych). Krew do badań stężenia ANP i BNP pobierano z żyły odłokciowej w 1, 2, 3, 5 i 10 dniu od rozpo znania zawału mięśnia serca oraz jednorazowo u osób zdrowych, po półgodzinnym odpoczynku w pozycji leżącej. Do oznaczeń stężenia ANP uży to testu radioimmunologicznego produkcji Penin sula Laboratories, INC, numer katalogowy RIK Współczynnik zmienności wewnątrzseryjnej wynosił 2,7%, międzyseryjnej 5,5%. Reakcje krzy żowe dla ludzkiego α ANP 1 28 i β ANP 1 28 wynosiły 100%. Nie wykazano reakcji krzyżo wych z ludzkim ANP 1 11 i γ ANP 1 25, ludzkim BNP 32 oraz z ludzką endoteliną 1. Stężenie BNP oznaczano za pomocą testu radioimmunologiczne go produkcji Peninsula Laboratories, INC, numer katalogowy RIK Współczynnik zmienności wewnątrzseryjnej wynosił 2,4%, międzyseryjnej 5,1%. Reakcje krzyżowe z ludzkim BNP 32 wyno siły 100%. Nie wykazano reakcji krzyżowych z ludzkim α ANP 1 28, endoteliną 1 i angiotensy ną II oraz ludzkim VIP. U chorych wykonywano również oznaczenia aktywności kinazy kreatyno wej (CPK) oraz izoenzymu sercowego kinazy kre atynowej (CKMB) metodą kinetyczną Jaffa wyko rzystując zestawy produkcji firmy biomérieux z użyciem automatu biochemicznego Olimpus. Ba dania echokardiograficzne były wykonywane w 1, 2, 3, 5 i 10 dniu od wystąpienia bólu dławico wego u chorych z zawałem mięśnia serca oraz jed norazowo u osób, u których wykluczono chorobę niedokrwienną serca. Badania wykonywano za po mocą aparatu Hewlett Packard Sonos 1000, wypo sażonego w głowicę o częstotliwości 3,5 i 2,5 MHz. Zgodnie z zasadami ustalonymi przez American Society of Echocardiography (ASE) mierzono wy miar lewego przedsionka (LA), wymiar końcowo rozkurczowy lewej komory serca (LVEDD), koń coworozkurczową grubość przegrody międzyko morowej (IVSTd) oraz wymiar końcowoskurczo wy lewej komory (LVESD) [17]. Za pomocą pro gramu komputerowego zainstalowanego fabrycz nie w aparacie ultrasonograficznym obliczono frakcję wyrzutową lewej komory (EF) metodą Tei choltza oraz zmodyfikowaną metodą Simpsona. Oceniano ponadto półilościowo kurczliwość od cinkową lewej komory, stosując podział lewej ko mory na 16 segmentów i czterostopniową skalę oceny kurczliwości odcinkowej (WKM). Czynność rozkurczową lewej komory serca oceniano na podstawie badania krzywej prędkości napływu mitralnego za pomocą metody pulsacyj nej fali dopplerowskiej w projekcji czterojamowej koniuszkowej zgodnie z przyjętymi zasadami [18 20]. Obliczono maksymalne prędkości: wcze snego (E) i późnego (A) napływu mitralnego. Obliczono ponadto iloraz E/A. Oznaczono rów nież czas deceleracji fali E napływu mitralnego (DT) i czas izowolumetrycznej relaksacji lewej komory serca (IVRT). Badania koronarograficzne zostały wykonane w Pracowni Badań Hemodynamicznych Katedry i Kliniki Chirurgii Serca we Wrocławiu. Analizę statystyczną przeprowadzono za po mocą programu komputerowego Statistica. U wszystkich chorych obliczono średnią arytme tyczną i odchylenie standardowe oraz oceniano roz kłady badanych parametrów za pomocą testów nor malności: Kołmogorowa Smirnowa, Lilleforsa i Shapiro Wilka. Następnie badano istotność różnic między próbami zależnymi, stosując test t Studenta dla zmiennych o rozkładzie normalnym oraz niepa rametryczny test kolejności par Wilcoxona dla zmiennych o rozkładzie nienormalnym. Istotność różnic między zmiennymi niezależnymi badano Tabela 1. Stężenia ANP i BNP w surowicy chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w 1, 2, 3, 5 i 10 dniu leczenia oraz u osób zdrowych Table 1. The ANP and BNP plasma levels in patients with Q wave myocardial infarction on the 1 st, 2 nd, 3 rd, 5 th and 10 th day of treatment and in control group Badane peptydy Zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q Osoby zdrowe (The peptides) (The Q wave myocardial infarction) (The controls) 1 dzień leczenia 2 dzień leczenia 3 dzień leczenia 5 dzień leczenia 10 dzień leczenia (the 1 st day of (the 2 nd day of (the 3 rd day of (the 5 th day of (the 10 th day of the treatment) the treatment) the treatment) the treatment) the treatment) ANP (pg/ml) x 264,45 212,53 218,00 231,05 220,26 154,92 SD 144,33 203,23 151,35 173,53 179,53 73,33 BNP (pg/ml) x 310,39 315,00 341,65 276,30 293,84 154,07 SD 246,88 295,28 293,38 195,89 210,17 94,38

4 52 M. SKRZYPIEC, A. SPRING Tabela 2. Wymiary struktur serca i objętości lewej komory u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w 1, 2, 3, 5 i 10 dniu leczenia oraz u osób zdrowych Table 2. The dimensions of heart s structures and the volumes of left ventrticle in patients with Q wave myocardial infarc tion on the 1 st, 2 nd, 3 rd, 5 th and 10 th day of treatment and in control group Badane Zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q Osoby zdrowe wskaźniki (The Q wave myocardial infarction) (The controls) (The parameters) 1 dzień leczenia 2 dzień leczenia 3 dzień leczenia 5 dzień leczenia 10 dzień leczenia (the 1 st day of (the 2 nd day of (the 3 rd day of (the 5 th day of (the 10 th day of the treatment) the treatment) the treatment) the treatment) the treatment) LVEDD (mm) x 53,75 53,67 53,81 54,31 55,09 48,56 SD 6,54 6,06 6,16 6,28 6,63 3,91 LVESD (mm) x 34,72 34,42 34,50 35,12 35,16 29,25 SD 6,77 6,34 6,21 6,61 6,58 4,20 LA (mm) x 40,65 39,97 41,00 40,72 40,44 37,00 SD 5,12 4,94 4,50 4,65 4,92 3,62 IVSTd (mm) x 13,28 13,00 13,01 12,87 12,55 11,36 SD 2,05 1,63 1,55 1,72 1,75 1,81 LVEDD wymiar końcoworozkurczowy lewej komory serca. LVEDD left vetricular end diastolic dimension. LVESD wymiar końcowoskurczowy lewej komory serca. LVESD left ventricular end systolic dimension. LA wymiar lewego przedsionka serca. LA left atrial dimension. IVSTd wymiar końcoworozkurczowy przegrody międzykomorowej. IVSTd interventricular septum end diastolic dimension. Tabela 3. Wskaźniki określające czynność skurczową lewej komory u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q 1, 2, 3, 5 i 10 dniu leczenia oraz u osób zdrowych Table 3. The indices of left ventricle s systolic function in patients with Q wave myocardial infarction on the 1 st, 2 nd, 3 rd, 5 th and 10 th day of treatment and in control group Badane Zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q Osoby zdrowe wskaźniki (The Q wave myocardial infarction) (The controls) (The indices) 1 dzień leczenia 2 dzień leczenia 3 dzień leczenia 5 dzień leczenia 10 dzień leczenia (the 1 st day of (the 2 nd day of (the 3 rd day of (the 5 th day of (the 10 th day of the treatment) the treatment) the treatment) the treatment) the treatment) EF (%) x 64,29 65,05 65,09 64,37 65,46 70,10 SD 8,67 7,69 7,26 7,59 7,00 6,70 EF disc (%) x 49,60 54,87 54,31 54,47 55,37 64,63 SD 12,12 12,87 11,89 11,19 10,91 5,60 WKM x 1,27 1,21 1,21 1,21 1,20 1,00 SD 0,27 0,28 0,25 0,25 0,24 0,00 EF frakcja wyrzutowa lewej komory serca mierzona metodą Teicholtza. EF left ventricular ejection fraction estimated by means of Teicholtz method. EF disc frakcja wyrzutowa lewej komory serca mierzona zmodyfikowaną metodą Simpsona. EF disc left ventricular ejection fraction estimated by means of modified Simpson s method. WKM wskaźnik kurczliwości mięśnia lewej komory serca. WKM left ventricular wall motion score index.

5 Stężenie ANP i BNP w surowicy chorych na zawał mięśnia serca 53 Tabela 4. Wskaźniki określające czynność rozkurczową lewej komory serca u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w 1, 2, 3, 5 i 10 dniu leczenia oraz u osób zdrowych Table 4. The indices of left ventricular diastolic function in patients with Q wave myocardial infarction on the 1 st, 2 nd, 3 rd, 5 th and 10 th day of treatment and in control group Badane Zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q Osoby zdrowe wskaźniki (The Q wave myocardial infarction) (The controls) (The indices) 1 dzień leczenia 2 dzień leczenia 3 dzień leczenia 5 dzień leczenia 10 dzień leczenia (the 1 st day of (the 2 nd day of (the 3 rd day of (the 5 th day of (the 10 th day of the treatment) the treatment) the treatment) the treatment) the treatment) E (cm/s) x 64,09 70,24 62,94 72,22 67,47 72,87 SD 13,37 14,32 12,08 16,32 22,94 20,15 A (cm/s) x 83,84 79,61 76,44 78,78 80,84 76,12 SD 12,42 13,04 9,39 12,39 13,65 18,42 E/A x 0,79 0,91 0,83 0,93 0,86 0,99 SD 0,28 0,29 0,21 0,26 0,33 0,29 IVRT (ms) x 128,03 147,31 133,56 131,37 122,87 113,93 SD 19,20 23,01 13,82 12,39 17,05 27,61 DT (ms) x 202,78 184,31 215,25 194,22 178,06 209,37 SD 34,17 32,82 24,87 24,25 24,03 66,38 E maksymalna prędkość wczesnego napływu mitralnego. E the maximal velocity of the early mitral inflow. A maksymalna prędkość późnego napływu mitralnego. A the maximal velocity of the late mitral inflow. E/A iloraz maksymalnych prędkości wczesnego i późnego napływu mitralnego. E/A the ratio of the maximal velocities of the early and the late mitral inflow. IVRT czas izowolumetrycznej relaksacji lewej komory serca. IVRT time of the isovolumetric relaxation of left ventricle. DT czas deceleracji fali E. DT deceleration time of E wave. stosując test U Manna Whitneya dla zmiennych bez rozkładu normalnego i test t Studenta dla zmien nych o rozkładzie normalnym. Korelacje między poszczególnymi parametrami ustalono opierając się na testach za pomocą macierzy korelacji, obliczając współczynnik korelacji r Pearsona dla zmiennych o rozkładzie normalnym i współczynnik R Spear mana dla zmiennych o rozkładzie nienormalnym. Badania podjęto po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej we Wro cławiu. Wszyscy chorzy przed przystąpieniem do badań złożyli pisemną zgodę na udział w badaniu. Wyniki Wyniki badań przedstawiono w tabelach 1 4. Średnie stężenie ANP u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w pierw szym dniu leczenia było istotnie wyższe w porów naniu z dniem drugim (p = 0,0488). Porównując ze sobą średnie stężenia ANP w kolejnych dniach le czenia nie obserwowano między nimi istotnych różnic. Średnie stężenia ANP u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q było istot nie wyższe w porównaniu do osób zdrowych jedy nie w pierwszym dniu leczenia (p = 0,0186). Porównując średnie stężenia BNP u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w ko lejnych dniach leczenia nie wykazano między nimi istotnych różnic. Były natomiast istotnie wyższe w porównaniu z osobami zdrowymi w pierwszym, (p = 0,0407), trzecim (p = 0,0109), piątym (p = 0,0134) i dziesiątym (p = 0,0388) dniu leczenia. Średnie wartości LVEDD u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q nie różniły się istotnie między sobą w 1, 2, 3 i 5 dniu leczenia, były natomiast istotnie mniejsze niż w 10 dniu (p = 0,0483, p = 0,0150, p = 0,0105, p = 0,0277) i znamiennie większe w porównaniu do osób zdrowych (p = 0,0055, p = 0,0037, p = 0,0033, p = 0,0017, p = 0,0007).

6 54 M. SKRZYPIEC, A. SPRING Średnie wartości LVESD u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w kolejnych dniach nie różniły się istotnie między sobą, były natomiast istotnie większe niż u osób zdrowych (p = 0,0049, p = 0,0050, p = 0,0038, p = 0,0023, p = 0,0021). Średnie wymiary LA u chorych na zawał mię śnia serca z obecnością załamka Q w kolejnych dniach leczenia nie różniły się istotnie między sobą, były natomiast istotnie większe niż u osób zdro wych (p = 0,0142, p = 0,0385, 0,0034, p = 0,0075, p = 0,0170). Średnie wartości IVSTd u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w kolej nych dniach leczenia nie różniły się istotnie mię dzy sobą, były natomiast istotnie większe niż u osób zdrowych (p = 0,0026, p = 0,0027, p = = 0,0020, p = 0,0073, p = 0,0034). Średnie wartości EF u chorych na zawał mięś nia serca z obecnością załamka Q w kolejnych dniach leczenia nie różniły się istotnie między so bą, były natomiast istotnie mniejsze niż u osób zdrowych (p = 0,0303, p = 0,0303, p = 0,0255, p = 0,0138, p = 0,0333). W pierwszym dniu leczenia średnia wartość EF disc u chorych na zawał mięśnia serca z obe cnością załamka Q była istotnie mniejsza w porów naniu z pozostałymi dniami leczenia (p = 0,0007, p = 0,0003, p = 0,0002, p = 0,0003). W 3 i 5 dniu leczenia była istotnie mniejsza w porównaniu z dniem 10 (p = 0,0411, p = 0,0270). We wszyst kich dniach leczenia istotnie mniejsza w porów naniu do osób zdrowych (p < 0,0001, p = 0,0059, p = 0,0020, p = 0,0014, p = 0,0085). Średnia wartość WKM u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w pierw szym dniu leczenia była istotnie większa w porów naniu z pozostałymi dniami leczenia (p = 0,0109, p = 0,0175, p = 0,0167, p = 0,0494). W kolejnych dniach średnie wartości WKM nie różniły się istotnie między sobą. We wszystkich dniach były istotnie większe niż u osób zdrowych (p = 0,0002, p = 0,0003, p = 0,0002, p = 0,0002, p = 0,0020). Średnia wartość fali E u chorych na zawał mię śnia serca z obecnością załamka Q w 1 dniu lecze nia była istotnie mniejsza w stosunku do 2 dnia (p = 0,0026), i 5 dnia (p = 0,0106). W 2 dniu lecze nia była istotnie większa w porównaniu z 3 dniem (p = 0,0054), w 3 dniu była istotnie mniejsza niż w 5 dniu (p = 0,0008) i nie różniła się istotnie od średniej wartości fali E w dniu 10. Średnia wartość fali E była istotnie mniejsza w porównaniu do osób zdrowych tylko w 3 dniu leczenia (p = 0,0379). Średnia wartość fali A u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w 1 dniu le czenia była istotnie większa w porównaniu z 2 dniem (p = 0,0414) i 3 (p = 0,0001). W 2 dniu leczenia była istotnie większa w porównaniu z dniem 3 (p = 0,0492). W pozostałych dniach le czenia średnie wartości fali A u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q nie różniły się istotnie między sobą. We wszystkich dniach le czenia nie różniły się istotnie w porównaniu do osób zdrowych. Średnia wartość ilorazu E/A u chorych na za wał mięśnia serca z obecnością załamka Q w 1 dniu leczenia była istotnie mniejsza niż w 2 dniu (p = 0,0002) i 5 (p = 0,0027). W 2 dniu była ona istot nie większa w porównaniu z 3 dniem (p = 0,0261). Porównując między sobą średnie wartości ilorazu E/A w 5 i 10 dniu leczenia nie wykazano między nimi istotnych różnic. Średnia wartość ilorazu E/A u chorych na zawał mięśnia serca z obecno ścią załamka Q była istotnie mniejsza niż u osób zdrowych w 1 i 10 dniu leczenia (p = 0,0055, p = 0,0321). Średnia wartość IVRT u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w 1 dniu le czenia była istotnie mniejsza w porównaniu do 2 dnia (p < 0,0001). W 2 dniu leczenia była istot nie większa w porównaniu z 3 dniem (p = 0,0057), 5 (p = 0,0028) i 10 (p = 0,0004) oraz osobami zdrowymi (p = 0,0001). W 3 i 5 dniu leczenia śre dnie wartości IVRT były istotnie większe niż w dniu 10 (p = 0,0026, p = 0,0027) i u osób zdro wych (p = 0,0024, p = 0,0047). Średnia wartość DT u chorych na zawał mię śnia serca z obecnością załamka Q w 1 dniu lecze nia była istotnie większa w porównaniu z 2 dniem (p = 0,0004), istotnie mniejsza niż w 3 dniu (p = 0,0417) i istotnie większa w porównaniu z dniem 10 (p = 0,0011). W 2 dniu leczenia była istotnie mniejsza niż w 3 dniu (p = 0,0001). W 3 dniu leczenia była ona istotnie większa w po równaniu z dniem 5 (p = 0,0001) i 10 (p < 0,0001). W 5 dniu leczenia była istotnie większa od śre dniej wartości DT w 10 dniu (p = 0,0003). Średnia wartość DT była istotnie mniejsza w porównaniu do osób zdrowych tylko w 10 dniu leczenia (p = 0,0208). U chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w 1 dniu leczenia wykazano dodatnią zależność między średnim stężeniem ANP i śred nim wymiarem LA (R = 0,4321, p = 0,0152), śre dnią aktywnością CPK (R = 0,5369, p = 0,0022) oraz średnią aktywnością CKMB (R = 0,4499, p = 0,0126). Średnie stężenie ANP u chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q w 2 dniu le czenia korelowało dodatnio ze średnią aktywno ścią CPK (R = 0,5337, p = 0,0049). U chorych na zawał mięśnia serca z obecnością załamka Q średnie stężenie ANP korelowało do datnio ze średnim wymiarem LA w 3 dniu

7 Stężenie ANP i BNP w surowicy chorych na zawał mięśnia serca 55 (R = 0,6216, p = 0,0007) i 5 dniu leczenia (R = = 0,6168, p = 0,0008). W 5 dniu leczenia wykazy wało ponadto dodatnią korelację ze średnim wy miarem LVESV (R = 0,5248, p = 0,0059) i ujemną korelację ze średnią wartością EF (R = 0,4306, p = 0,0281). W 10 dniu leczenia u chorych na zawał mię śnia serca z obecnością załamka Q wykazano ujemną korelację między średnim stężeniem ANP i średnią wartością fali A (R = 0,4494, p = 0,0359). Średnie stężenie BNP u chorych na zawał mię śnia serca z obecnością załamka Q w 2 dniu lecze nia korelowało dodatnio ze średnią wartością DT (R = 0,4547, p = 0,0224). Omówienie Choroba niedokrwienna serca jest zaliczana do najczęściej występujących schorzeń zarówno w Polsce, jak i w krajach zachodnich. Jednym z jej poważnych następstw jest uszkodzenie mięśnia serca. Wykazano, że uszkodzenie mięśnia serca spowodowane pierwszym zawałem jest przyczyną wystąpienia niewydolności krążenia u 10 22% chorych, a u pacjentów z kolejnym zawałem mię śnia serca niewydolność serca wykazano u 20 33% [2, 21 23]. Najczęściej stosowanym badaniem, pozwala jącym na wczesne rozpoznanie upośledzenia kurczliwości mięśnia serca, jest badanie echokar diograficzne. Niestety, nie u wszystkich chorych na zawał mięśnia serca można je wykonać, co wynika z ograniczeń związanych z transportem chorych do pracowni echokardiograficznej w ostrym okresie choroby, jak również z występujących wielokrotnie trudności w ocenie echokardiograficznej, spowo dowanych otyłością, rozedmą płuc lub zmianami w budowie klatki piersiowej. Nie wszystkie ośrod ki dysponują aparatami wyposażonymi w funkcję badania przepływu krwi metodą Dopplera, co w znacznym stopniu utrudnia ocenę czynności roz kurczowej serca. W związku z powyższym nadal poszukuje się innych testów, w tym również bio chemicznych, pozwalających na śledzenie dynami ki czynności skurczowej i rozkurczowej mięśnia serca u chorych na zawał mięśnia serca. Jednym z takich testów może być oznaczenie stężenia ANP i BNP. Bonarjee et al. [24] przepro wadzili badania nad stężeniem pro ANP w surowi cy chorych na świeży zawał mięśnia serca, z których u około 50% doszło do wytworzenia pa tologicznego załamka Q. Wykazali wzrost stężenia pro ANP u chorych, u których stwierdzono obniże nie frakcji wyrzutowej lewej komory serca poniżej 40% oraz zaburzony iloraz maksymalnych prędko ści wczesnego i późnego napływu mitralnego. Omlad et al. [25] badali stężenia ANP, N ANP i BNP u 131 chorych na świeży zawał mięśnia ser ca, u których nie udało się przywrócić przepływu wieńcowego. Wykazali podwyższone stężenia ANP, N ANP i BNP u chorych, u których występowały kliniczne objawy niewydolności serca, a frakcja wy rzutowa lewej komory serca była niższa niż 45%. Nagaya et al. [26] badali stężenia ANP i BNP u 30 chorych na świeży zawał mięśnia serca, spo śród których u 23 osób przywrócono przepływ wieńcowy za pomocą plastyki tętnicy wieńcowej lub dowieńcowego leczenia trombolitycznego. U wszystkich chorych wykazali wzrost stężenia ANP w 1 dniu leczenia i jego utrzymywanie się na podwyższonym poziomie do 30 dnia leczenia. Wzrostowi stężenia ANP w 2 dniu leczenia towa rzyszył wzrost ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, średniego ciśnienia w prawym przedsion ku serca oraz wskaźnika objętości końcoworoz kurczowej lewej komory serca. W 7, 14 i 30 dniu autorzy wykazali dodatnią zależność między stę żeniem ANP i wskaźnikiem objętości końcowo rozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory serca. Stężenia BNP we wszystkich dniach lecze nia były istotnie podwyższone, przy czym u cho rych, u których dokonał się zawał mięśnia serca lub późno doszło do przywrócenia przepływu wieńco wego, stężenia BNP były wyższe niż u chorych ze skuteczną wczesną reperfuzją. Wzrostowi stężenia BNP w 2. dniu towarzyszyło zmniejszenie wartości wskaźnika serca i wskaźnika objętości końcowo skurczowej lewej komory serca oraz wzrost wska źnika objętości końcoworozkurczowej lewej ko mory serca. W 7, 14 i 30 dniu autorzy wykazali za leżność między stężeniem BNP a wartością wska źnika objętości końcoworozkurczowej i końcowo skurczowej lewej komory serca, zależności te były jednak silniej wyrażone niż w przypadku ANP. Richards et al. [27] oceniali stężenie ANP, N ANP i BNP u 220 chorych na świeży zawał mię śnia serca nie stosując podziału chorych na osoby, u których przywrócono przepływ wieńcowy i osoby z nieskutecznym leczeniem trombolitycznym. Auto rzy wykazali wzrost stężenia ANP i BNP w ostrej fa zie choroby, któremu towarzyszyło zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory serca. Z autorów polskich badania nad stężeniem ANP i BNP u chorych na zawał mięśnia serca, le czonych trombolitycznie tkankowym aktywato rem plazminogenu, przedstawiła Mazurek et al. [28]. U wszystkich chorych w 1 dniu leczenia po podaniu tkankowego aktywatora plazminogenu wykazano wzrost stężenia ANP i BNP w surowi cy, przy czym oba peptydy osiągnęły wyższe stę żenia u tych chorych, u których leczenie tromboli tyczne było skuteczne. W grupie chorych, u których nie nastąpił zawał mięśnia serca, obser

8 56 M. SKRZYPIEC, A. SPRING wowano stopniowe obniżenie się stężenia obu peptydów, które w 30 dobie osiągnęły wartości nieróżniące się istotnie od wartości wyjściowych. U chorych, u których mimo leczenia nie udało się uzyskać przywrócenia przepływu wieńcowego, stężenie obu peptydów utrzymywało się na podwyższonym poziomie do 30 dnia leczenia. Au torzy wykazali ujemną zależność między stęże niem ANP i frakcją wyrzutową lewej komory ser ca u chorych, u których nie uzyskano przywróce nia krążenia wieńcowego w 3 i 30 dniu leczenia, a także między stężeniem BNP i frakcją wyrzuto wą lewej komory w obu grupach w 1, 5 i 30 dniu. W grupie badanych przez autorów niniejszego artykułu chorych na zawał mięśnia serca z obecno ścią załamka Q obserwowano wzrost stężenia ANP w 1 dniu leczenia. Następnie w 2 dniu lecze nia stężenie tego peptydu obniżyło się i utrzymy wało na stałym poziomie do 10 dnia leczenia. Stężenie BNP u chorych na zawał mięśnia ser ca z obecnością załamka Q było podwyższone w 1, 3, 5 i 10 dniu leczenia. Podwyższeniu stężenia obu peptydów natriure tycznych w 1 dniu leczenia towarzyszyła niska war tość frakcji wyrzutowej lewej komory serca oraz podwyższona wartość wskaźnika kurczliwości mię śnia serca, świadcząca o upośledzeniu odcinkowej czynności skurczowej mięśnia serca. Parametry te poprawiły się w trakcie leczenia, niemniej jednak przez cały okres obserwacji wskazywały na gorszą globalną i regionalną czynność skurczową mięśnia serca w porównaniu do grupy kontrolnej. O związ ku między wzrostem stężenia peptydów natriure tycznych i opisanymi wyżej zmianami czynności skurczowej lewej komory może świadczyć dodat nia korelacja między stężeniem ANP a wymiarami końcoworozkurczowym i końcowoskurczowym le wej komory oraz ujemna korelacja między stęże niem ANP i frakcją wyrzutową mierzoną metodą Teicholtza w 10 dniu leczenia a pośrednio, dodatnie zależności między stężeniem ANP i aktywnością kinazy kreatynowej oraz izoenzymu sercowego ki nazy kreatynowej w dniu 1 i 2 leczenia, które mogą odzwierciedlać rozległość zawału. Duży wpływ na stężenia ANP i BNP w surowicy chorych na zawał mięśnia z obecnością załamka Q wydają się mieć zaburzenia czynności rozkurczowej mięśnia serca. U badanych chorych autorzy wykazali pogorszenie relaksacji lewej komory serca najbardziej nasilone w 1, 2 i 3 dniu leczenia, które objawiało się obniże niem wartości ilorazu maksymalnych prędkości wczesnego i późnego napływu mitralnego i wydłu żeniem czasu izowolumetrycznej relaksacji lewej komory serca. W pozostałych dniach czynność roz kurczowa lewej komory serca ulegała wahaniom, zachowanie parametrów określających relaksację może jednak świadczyć o tendencji do jej poprawy w trakcie leczenia. Parametr stosowany w ocenie podatności lewej komory serca, jakim jest czas de celeracji fali wczesnego napływu mitralnego, obni żył się u chorych w 2 dniu leczenia, wzrósł w dniu 3, w kolejnych dniach ulegał sukcesywnemu skróceniu. Zmiany tego wskaźnika mogą przema wiać za tendencją do zmniejszania podatności lewej komory serca, co można wiązać ze zmianą struktu ry mięśnia serca na skutek jego przebudowy i two rzenia blizny pozawałowej, co może mieć wpływ na utrzymywanie się podwyższonych stężeń BNP do 10 dnia leczenia. Za istnieniem związku między stężeniem ANP i czynnością rozkurczową lewej ko mory serca mogą pośrednio świadczyć dodatnie za leżności między wzrostem stężenia tego peptydu i wielkością lewego przedsionka serca. Wyniki badań uzyskane w niniejszej pracy są zbliżone do wyników wyżej cytowanych opraco wań. Tak jak Mazurek et al. [28] oraz Nagaya et al. [26] autorzy wykazali, że stężenia obu peptydów wzrosły w 1 dniu leczenia. Podobnie do wyników uzyskanych przez Nagaya et al. [26] stężenie BNP przez cały okres leczenia utrzymywało się na podwyższonym poziomie. Tak samo jak Mazurek et al. [30], Richards et al. [27] oraz Bonarjee et al. [24] w swojej pracy autorzy wykazali dodatnią zależność między stężeniem ANP i frakcją wyrzutową lewej komory serca. Uzyskane wyniki różnią się od obser wacji Omlad et al. [25], którzy nie wykazali zależ ności między stężeniami ANP i aktywnością kinazy kreatynowej. Różnica ta może wynikać z tego, że w badanej przez autorów grupie chorych zależności te obserwowano w pierwszych dwóch dniach zawa łu, kiedy stężenia kinazy kreatynowej są najwyższe, cytowani wyżej autorzy dokonywali pomiarów w 3 dniu, w którym stężenia enzymów nekrotycz nych serca stopniowo się normalizują. W przeci wieństwie do cytowanych wyżej autorów, nie zaob serwowano zależności między stężeniem BNP i wskaźnikami określającymi czynność skurczową mięśnia serca. Powodem tej różnicy może być fakt, że u badanych przez autorów chorych nie doszło do dużego upośledzenia czynności skurczowej lewej komory serca, o czym świadczy wartość minimalnej średniej frakcji wyrzutowej 49,6%. Nie obserwo wano ponadto dużych zmian czynności skurczowej lewej komory serca w kolejnych dniach leczenia. Ograniczeniem niniejszej pracy są stosunkowo nieliczne grupy chorych poddanych badaniu. Nale ży podkreślić, że u żadnego z obserwowanych cho rych nie doszło do rozwoju pełnoobjawowej nie wydolności serca w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego. Ze względu na niewielkie wahania dotyczące czynności skurczowej i rozkurczowej serca obserwowane korelacje między wskaźnikami określającymi czynność serca a stężeniem pepty dów natriuretycznych nie są wysokie.

9 Stężenie ANP i BNP w surowicy chorych na zawał mięśnia serca 57 Piśmiennictwo [1] Mass A., Benhorin J.: Prognosis and management after first myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1990, 322, [2] McGoven P., Herliz J., Pankow J., Karlsson T., Dellborg M., Shahar E.: Comparison of medical care and 1 and 12 month mortality of hospitalized patients with acute myocardial infarction in Mineapolis St. Paul Minnesota, United States of America and Goteborg. Am. J. Cardiol. 1997, 80, [3] Edwards B. S., Zimmerman R. S., Schwab T. R., Heublein, Burnett J. C.: Atrial stretch, not pressure, is prin cipal determinant controlling the acute release of atrial natriuretic factor. Circ. Res. 1988, 62, [4] Leskinen H., Vuolteenaho O., Ruskoaho H.: Combined inhibition of endothelin and angiotensin II receptors blocks volume induced cardiac hormones release. Circ. Res. 1997, 80, [5] Takemura G., Fujiwara H., Yoshida H., Mukoyama M., Saito Y., Nakao K., Fujiwara T., Uegaito T., Imura H., Kawai Ch.: Identification and distribution of atrial natriuretic polypeptide in ventricular myocardium of humans with myocardial infarction. J. Pathol. 1990, 161, [6] Bruce C. S., Richard I. L.: Natriuretic peptides: physiology, therapeutic potential, and risk stratification in ischaemic heart disease. Am. Heart J. 1996, 135, [7] Sagnella G. A.: Measurement and significance of circulating natriuretic peptides in cardiovascular disease. Clin. Sci. 1998, 95, [8] Cheug B., Kumana C.: Natriuretic peptides relevance in cardiovascular disease. JAMA 1998, 280, [9] Angielski S.: Peptydowe hormony natriuretyczne. Nadciśnienie tętnicze. Medycyna Praktyczna 2000, [10] Brands M. W., Freeman R. H.: Aldosteron and renin inhibition by physiological levels of atrial natriuretic fac tor. Am. J. Physiol. 1988, 254, R1011 R1016. [11] Halawa B.: Zmiany neurohormonalne w przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia. Kardiol. Pol. 1999, 51, [12] Lerman A., Gibbons R., Rodeheffer R.: Circulating N terminal atrial natriuretic peptide as a marker for symp tomless left ventricular dysfunction. Lancet 1993, 341, [13] Cowie M. C., Struthers A. D., Wood D. A., Coats A. J., Thompson S. G., Poole Wilson P. A., Sutton G. C.: Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997, 350, [14] ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on manage ment of acute myocardial infarction). J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 28, [15] The task force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. Eur. Heart J. 1996, 17, [16] Polskie Towarzystwo Kardiologiczne: Standardy postępowania w chorobach układu krążenia. Zawał serca. Kardiol. Pol. 1997, 46 Suppl. 1, [17] Schiller N. B., Shah P. M., Crawford M., DeMaria A., Devereux R., Feigenbaum H., Gutgesell H., Reichek N., Sahn D., Schnittger I., Silverman N., Tajik A.: Recommendations for quantification of left ventricle by two dimentional echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1989, 5, [18] Appleton C. P., Hatle L. K., Popp R. L.: Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular dias tolic function: New insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 1988, 12, [19] Myreng Y., Smiseth O. A.: Assessment of left ventricular relaxation by Doppler echocardiography. Circulation 1990, 81, [20] Curtis J. M., Gaebel K., Fricke S., Welslau R., Pothoff G.: Doppler echocardiographic analysis of left ventri cular diastolic blood flow. Echocardiography 1991, 8, [21] Ho K., Pinsky J., Kannel W., Levy D.: The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 22, Suppl. 6A 13A. [22] Sutton G. C.: Epidemiologic aspects of heart failure. Am. Heart J. 1990, 120, [23] Abbas A., Rybicki B., Alam M., Wulbrecht N., Richter Cornish K., Khaja F., Sabbah H., Goldstein S.: Clinical predictors of heart failure in patients with first acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1999, 138, [24] Bonarjee V. V. S., Omland T., Nilsen D. W. T., Caidahl K., Sundsfijord J. A., Dickstein K.: Plasma proatrial natriuretic factor (1 98) concentration after myocardial infarction: relation to indices of cardiac and renal func tion. Br. Heart J. 1995, 73, [25] Omlad T., Aakvaag A., Bonarjee V., Veron V. S., Kaidahl K., Lie R. T., Nilsen D. W. T., Sundsfjord J. A., Dickstein K.: Plasma brain natriuretic peptide as an indicator of left ventricular systolic function and long sur vival after acute myocardial infarction: comparison with plasma natriuretic peptide and N terminal proatrial natriuretic peptide. Circulation 1996, 93, [26] Nagaya N., Nishikimi T., Goto Y., Miyao Y., Kobayashi Y., Morii Y., Daikoku S., Matsumoto T., Miyazaki S., Matsuoka H., Takishita S., Matsuo H., Nonogi H.: Plasma brain natriuretic peptide is a biochemical mark er for the prediction of progressive ventricular remodelling after acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1998, 135,

10 58 M. SKRZYPIEC, A. SPRING [27] Richards A. M., Nicholls M. G., Yandle T. G., Frampton C., Espiner E. A., Turner J. G., Buttimore R. C., Lainchbury J. G., Elliot J. M., Ikram H., Crozier I. G.: Plasma N terminal pro brain natriuretic peptide and adrenomodulin new predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction. Circulation 1998, 97, [28] Mazurek W., Salomon P.: Badania nad klinicznym i prognostycznym znaczeniem przedsionkowego i mózgowego peptydu natriuretycznego u chorych na świeży zawał mięśnia sercowego. Pol. Merk. Lek. 2002, 12, 67, Adres do korespondencji: Monika Skrzypiec Katedra Farmakologii AM ul. J. Mikulicza Radeckiego Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: