W trosce o dobry sen. Michał Skalski. Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu Kliniki Psychiatrycznej WUM w Warszawie

Transkrypt

1 W trosce o dobry sen Michał Skalski Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu Kliniki Psychiatrycznej WUM w Warszawie 21 marca 2018

2 PLAN PREZENTACJI: 1. Fizjologia snu 2. Jakość snu a sprawność psychofizyczna człowieka w okresie czuwania 3. Czynniki wpływające na jakość snu - wewnętrzne i zewnętrzne 4. Wybrane, najczęściej występujące zaburzenia snu - objawy, diagnostyka, zasady leczenia 5. Otyłość a sen - sen a otyłość 6. Żywienie a sen - co jest prawdą, a co mitem?

3 Odprowadzenia służące do oznaczania stadiów snu Elektroencefalogram (EEG) Elektrookulogram (EOG) Elektromiogram (EMG) Introduction to Sleep, M. Mahowald, University of Minnesota, Sleep Academic Award

4 Zmiany EEG w czasie snu aktywne czuwanie - ok. 20 Hz zrelaksowane czuwanie - 10 Hz pół-sen ; ok. 5 Hz stadium 1 (N1) płytki sen ok.- 5 Hz i wolniej stadium 2 (N2) głęboki sen Hz Stadia 3 i 4 (N3) sen REM - ok. 10 Hz Identification and Staging of Adult Human Sleep, L. Shigley, Sleep Academic Award

5 Hypnogram

6 1. Fizjologia snu Zmiany wzorca snu z wiekiem

7

8

9 Stan czuwania SEN CZUWANIE GABA GAL ACh HIST 5-HT NE Saper CB, et al. Trends Neurosci

10 Sen NREM SEN CZUWANIE Wzgórze GABA VLPO ACh HIST 5-HT NE Saper CB, et al. Trends Neurosci

11 Sen REM SEN CZUWANIE Wzgórze GABA VLPO ACh HIST 5-HT NE Saper CB, et al. Trends Neurosci

12 Schemat modelu włączania i wyłaczania (flip-flop) W czasie czuwania (a) jądra monoaminoergiczne (czerwone) hamują jądra ventrolateral preoptic (VLPO; kolor różowy), czym blokują hamowanie neuronów monoaminoergicznch (czerwone), neuronów z oreksyną (zielone) i neuronów cholinergicznych (PPT i LDT, żółte). Ponieważ neurony VLPO nie mają receptorów oreksynowych, więc działanie oreksymy polega na wzmacnianiu aktywności monoaminergicznej a nie na hamowaniu neuronów VLPO. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms Clifford B. Saper, Thomas E. Scammell, Jun Lu. NATURE Vol October 2005 Podczas snu (b) aktywność neuronów VLPO hamuje komórki monoaminergiczne oraz neurony oreksynowe, czym zapobiega możliwości aktywacji neuronów monoergicznych i ewentualnemu przerywaniu snu. To bezpośrednie i wzajemne hamowanie między neuronami VLPO i monoaminergicznymi tworzy klasyczny układ przełączania (flip-flop), pozwalający na szybkie przejście pomiędzy stanami czuwania i snu. Neurony z oreksyną stabilizują to przełączenie.

13 1. Fizjologia snu Zegar biologiczny

14 Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms Clifford B. Saper, Thomas E. Scammell, Jun Lu. NATURE Vol October 2005 Rysunek przedstawia trzypiętrowy integrator rytmów okołodobowych Jądro nadskrzyżowaniowe (suprachiasmatic nucleus - SCN) działa jako zegar biologiczny, ale ma kilka innych wyjść związanych z regulacją snu. Większość tych wyjść (zaznaczonych na brązowo) układa się w brzuszne (vspz) i grzbietowe (dspz) pasmo nadskrzyżowaniowe (subparaventricular zone) i brzuszno-grzbietowe jądro podwzgórza (DMH). Neurony vspz przekazują informację konieczne do organizacji rytmu snu i czuwania, a neurony dspz odgrywają główną rolę w regulacji rytmu ciepłoty ciała. Wyjścia z SPZ są integrowane w DMH z innymi wejściami, a neurony DMH odpowiadają za regulację różnych rytmów okołodobowych: snu i czuwania, aktywności, odżywiania, wydzielania kortykosteroidów. Okołodobowe wahania temperatury ciała są regulowane dzięki połączeniom z dspz do przyśrodkowego pola przedwzrokowego (MPO), a połączenia wychodzące z DMH do VLPO odpowiadają za regulację cyklu snu, do jądra okołokomorowego (PVH) za rytm wydzielania hormonów sterydowych, a projekcja do bocznego podwzgórza (LHA) regulują rytm aktywności i odżywiania. Ten zintegrowany piętrowy system w obszarach SPZ i DMH pozwala dostosowywać się rytmom okołodobowym do zewnętrznych bodźców, takich jak dostępność pożywienia (np. aktywność leptyny i greliny poprzez jądra ventromedial (VMH) i arcuate (ARC), wejścia czuciowe, bodźce poznawcze z kory przedczołowej i wejścia emocjonalne z układu limbicznego.

15 Aktywność SCN w różnych okresach życia

16 Skłonność do spania wysoka niska Godzina 8:00 AM 12:00 AM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 PM 4:00 AM 8:00 AM From P. Lavie, The Enchanted World of Sleep

17 PROCESY ZWIĄZANE Z REGULACJĄ SNU HOMEOSTATYCZNY: potrzeba snu narasta w czasie czuwania i spada (realizuje się) w czasie snu. Jeśli sen nie wystąpi we właściwym momencie, to potrzeba snu będzie dalej narastała OKOŁODOBOWY: okołodobowe wahania poziomu senności (potrzeby snu), niezależne od poprzedzającego okresu snu lub czuwania. Regulowany endogennym zegarem biologicznym. WEWNĄTRZDOBOWY: wyraża się poprzez naprzemienne pojawiania się snu NREM i REM. Trwa ok min. W trakcie nocy stopniowo zmniejsza się ilość snu NREM (fal wolnych) i zwiększa się ilość snu REM.

18 2. Jakość snu a sprawność psychofizyczna człowieka w okresie czuwania Do czego służy nam sen. Wpływ bezsenności na jakość życia.

19 Do czego służy sen? Rola i znaczenie snu dla życia człowieka pokazały słynne (i dramatyczne) badania Alana Rechtshaffena nad deprywacją snu u szczurów, opublikowane w 1989 r. w Sleep w serii artykułów. Główne obserwacje i wnioski: całkowita deprywacja snu doprowadziła do śmierci w ciągu 2-3 tygodni wszystkie badane zwierzęta selektywna deprywacja tylko snu NREM lub REM dawała podobne wyniki w podobnym, lub tylko nieznacznie dłuższym czasie wraz z narastaniem deprywacji szczury stawały się hypermatoboliczne, traciły na wadze mimo przyjmowania coraz większej ilości pokarmów obserwowano coraz liczniejsze zmiany skórne i nadżerki w przewodzie pokarmowym bezpośrednio przed śmiercią szczury wpadały w hipotermie Zaobserwowano wzrost poziomu noradrenaliny i spadek tyroksyny późniejsze badania pokazały, że szczury umarły z powodu sepsy, co sugeruje, że deprywacja snu może upośledzać zdolność układu immunologicznego do radzenia sobie z infekcją. Uzyskane wyniki wskazywałe też na istotną rolę snu w termoregulacji Rechtschaffen A, Bergmann BM, Everson CA, et al. Sleep deprivation in the rat: X. Integration and discussion of the findings. Sleep 1989;12:68 87.

20 Wyniki w skali jakości życia SF-36 u osób zdrowych i z bezsennością wśród pacjentów Poradni Zaburzeń Snu 95% 85% 75% 65% 55% 45% 35% Physical Functioning Role Limitations due to Physical Problems Bodily Pain General Health Vitality Social Functioning Role Limitation Due To Emotional Problems Mental Health Control (N=50) Insomnia (N=50)

21 3. Czynniki wpływające na jakość snu - wewnętrzne i zewnętrzne

22 Patogeneza bezsenności model 3P behawioralno-psychologiczny

23 MODEL BEZSENNOŚCI CZYNNIKI: utrwalające Bezsenność przewlekła Bezsenność krótktrwała wyzwalające predysponujące Morin C.M. J Clin Psychiat 2002, suppl 1 Spielman A.J. Psychiatr Clin North Am 1987, 10.

24 BŁĘDNE KOŁO BEZSENNOŚCI - niewłaściwe zachowania okołosenne zbyt długie leżenie w łóżku nieregularny rytm snu drzemki w ciągu dnia niewłaściwe zachowania okołosenne - niewłaściwa ocena sytuacji (poznawcze) zamartwianie się brakiem snu ruminacje dotyczące konsekwencji bezsenności nierealistyczne oczekiwania - wzbudzenie emocjonalne funkcji poznawczych fizjologiczne - konsekwencje bezsenności zaburzenia nastroju zmęczenie zaburzenia sprawności psychofizycznej społeczny dyskomfort

25 4. Wybrane, najczęściej występujące zaburzenia snu - objawy, diagnostyka, zasady leczenia

26 Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu ICSD-3 (2014) I. Bezsenność II. III. IV. Zaburzenia oddychania związane ze snem Central Disorders of Hypersomnolence (Nadmierna senność) Zaburzenia rytmu okołodobowego V. Parasomnie VI. VII. Zaburzenia ruchowe związane ze snem Inne zaburzenia snu VIII. Dodatek A: Zaburzenia snu związane z chorobami somatycznymi i neurologicznymi IX. Dodatek B: Zaburzenia snu wywołane stosowaniem substancji psychoaktywnych kodowane wg ICD-10-M Academy of Sleep Medicine: ICSD - International Clasification of Sleep Disorders, 3nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

27 Zaburzenia ruchowe podczas snu

28 Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (ICSD-2, 2005) VI. Zaburzenia ruchowe związane ze snem A. zespół niespokojnych nóg (333.99) B. zespół okresowych ruchów kończyn w czasie snu (327.52) C. nocne kurcze mięśni kończyn (327.53) D. bruksizm (327.54) E. zaburzenia z rytmicznymi ruchami w czasie snu (327.59) F. zaburzenia ruchowe związane ze snem (nie określone, związane z chorobami somatycznymi, stosowaniem leków lub innych substancji) (327.59)

29 Mioklonie hipnagogiczne (sleep starts, hypnagogic jerks) Definicja: Mioklonie hipnagogiczne jest to nagły krótkotrwały skurcz kończyn, czasem obejmujący także ramiona i głowę pojawiający się w momencie zasypiania. Objawy: Mioklonia hipnagogiczna zwykle składa się z pojedynczego, często asymetrycznego skurczu. To nagłe szarpnięcie może pojawić się spontanicznie, lub też może być wywołane jakimś bodźcem. Czasem mogą mu towarzyszyć subiektywne uczucia spadania, różne wrażenia sensoryczne, czy omamy hipnagogiczne. Może wystąpić krótki krzyk. Jeżeli mioklonia nie spowoduje wybudzenia, to pacjent może nie wiedzieć o jej wystąpieniu, a zauważy ją jego partner łóżkowy (współspacz). Od czasu do czasu mioklonie mogą występować seriami.

30 Obturacyjny bezdech senny Całkowita blokada dróg oddechowych pomimo wysiłku oddechowego. Wysiłek się zwiększa doprowadzając do otwarcia dróg oddechowych. EKG Airflow Thoracic effort Abd. effort SAO2 Poziom saturqacji spada do 50% wartości wyjściowej

31 NARKOLEPSJA Hipnogram 8 00 Sen REM Badanie MSLT (pięć sesji) min.

32 Kryteria diagnostyczne somnambulizmu (ICSD-2) A. Wędrowanie występuje tylko we śnie. B. Przynajmniej jeden z poniższych objawów wskazuje, że pacjent pozostaje we śnie, ma zaburzenia świadomości lub niezdolność do kierowania swoim postępowaniem: i. Trudności z wybudzeniem pacjenta w trakcie epizodu ii. Po obudzenie z epizodu utrzymuje się dezorientacja iii. Niepamięć przebytego epizodu (całkowita lub częściowa) iv. Rutynowe zachowania występujące w nieodpowiednim czasie v. Nieodpowiednie lub bezsensowne zachowania C. Niebezpieczne lub potencjalnie niebezpieczne zachowania D. Zaburzenia nie jest związane z innymi zaburzeniami snu, chorobami somatycznymi lub neurologicznymi, chorobami psychicznymi, nadużywaniem leków lub używek.

33 Zaburzenia zachowania podczas snu REM (REM sleep behavior disorder - RBD) obraz kliniczny: spokojnie dotąd śpiąca osoba zaczyna wykonywać gwałtowne ruchy ciałem, wypada z łóżka albo zrywa się i biegnie bez celu, krzycząc w czasie takiego epizodu może uszkodzić meble lub okaleczyć siebie, a także pobić lub okaleczyć osobę znajdującą się w pobliżu epizod trwa od kilkunastu sekund do minuty chory nie może się w tym czasie obudzić rano nie pamięta, co się zdarzyło, ale obudzony po incydencie relacjonuje przykry sen

34 F51.4 Lęki nocne - kryteria diagnostyczne 1. Głównym objawem jest jeden lub więcej epizodów gwałtownego zrywania się ze snu z głośnym krzykiem i towarzyszącymi objawami silnego lęku - ruchami ciała, objawami wegetatywnymi takimi jak tachykardia, przyspieszony oddech, potliwość. 2. Takie epizody trwają zwykle od 1 do 10 minut, zwykle występują w w pierwszej części nocy. 3. Osoba w czasie napadu lęku praktycznie nie odpowiada na reakcje z zewnątrz, przy próbach budzenia często może występować kilkuminutowy okres niepełnej świadomości, dezorientacji. 4. Zwykle nie towarzyszą im żadne marzenia czy wspomnienia (czasem pojedyncze, fragmentaryczne wyobrażenia) 5. Nie ma ewidentnych zaburzeń somatycznych, takich jak guzy mózgu czy padaczka.

35 F51.5 Koszmary nocne - kryteria diagnostyczne 1. Przebudzenie ze snu nocnego lub drzemki w dzień, pod wpływem intensywnego, koszmarnego snu (zwykle z poczuciem zagrożenia), może wystąpić w każdym okresie snu, ale najczęściej w drugiej połowie nocy. 2. Po przebudzeniu z koszmarnego snu człowiek bardzo szybko osiąga stan pełnej świadomości 3. Przykre sny mogą zakłócać przebieg snu, oraz mogą być przyczyną znacznego dyskomfortu (stresu).

36 5. Otyłość a sen - sen a otyłość

37 Długość snu a poziom glukozy we krwi Association between sleep duration and hemoglobin A1c level Hiromi Nakajima, Yoshitaka Kaneita, Eise Yokoyama, Satoru Harano,Tetsuo Tamaki, Eiji Ibuka, Akiyo Kaneko, Ippei Takahashi, Takashi Umeda, Shigeyuki Nakaji, Takashi Ohida Sleep Medicine 9 (2008)

38 Sen a otyłość

39 Sen a otyłość

40 6. Żywienie a sen - co jest prawdą, a co mitem?

41 Zasady dobrego snu (wg Hauri 1991)

42 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Po przebudzeniu krócej leż w łóżku

43 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Nigdy nie staraj się zasnąć na siłę

44 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Usuń zegar z sypialni

45 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Ćwiczenia fizyczne uprawiaj późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem

46 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Unikaj kawy, alkoholu i nikotyny

47 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Regularnie kładź się i wstawaj z łóżka

48 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Zjedz lekki posiłek przed pójściem do łóżka

49 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Kontroluj drzemki w ciągu dnia

50 Co robić by cieszyć się dobrym snem? Stosuj rozważnie leki nasenne