Data i godzina wpływu: 1. Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko)

Transkrypt

1 Załącnik nr 1 do Regulaminu pryjmowania Deklaracji DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. Ogranicenie emisji aniecysceń popre wymianę nieefektywnych źródeł ciepła w gospodarstwach domowych terenu Gminy Miejskiej Mielec ora Redukcja emisji popre wymianę dotychcasowych źródeł ciepła w gospodarstwach domowych terenu Gminy Miejskiej Mielec akresu dofinansowania wymiany istniejących kotłów węglowych na: kotły na ga, pellet, ekogrosek lub pryłąc do Miejskiej Sieci Ciepłownicej Data i godina wpływu: Numer referencyjny: PP II - / Ja, niżej podpisany/a (imię i nawisko) legitymujący/a się dowodem osobistym seria i numer PESEL nr telefonu., adres posiadając prawo własności / użytkowanie wiecyste 1 nieruchomości lokaliowanej na diałce nr najdującej się pry ul., abudowanej budynkiem onaconym numerem porądkowym.., dla której prowadona jest księga wiecysta nr..., posiadając prawo do dysponowania nieruchomością, na podstawie współwłasności, lokaliowaną na diałce nr najdującej się pry ul., abudowanej budynkiem onaconym numerem porądkowym.., dla której prowadona jest księga wiecysta nr..., i jednoceśnie oświadcając, że posiadam godę poostałych współwłaścicieli na prystąpienie do realiacji Projektu Deklaruję niniejsym wolę ucestnictwa w Projekcie polegającym na likwidacji i wymianie dotychcasowego kotła/pieca węglowego na jedno poniżej wskaanych źródeł 2 : 1 Zakreślić właściwe 2 Dla wybranego kotła należy uupełnić dane Strona 1 11

2 Rodaj instalacji Pry wybranej instalacji anacyć X Sacunkowa moc / pojemność asobnika Sacunkowy kost instalacji netto 3 Limit kwotowy dla prac możliwych do dofinansowania w 85% 4 Wkład własny pry VAT 8% / wkład własny pry VAT 23% uwględnieniem decyji Iby Skarbowej 5 Kotły gaowe kondensacyjne Kocioł gaowy kondensacyjny jednofunkcyjny Kocioł gaowy kondensacyjny dwufunkcyjny Kocioł gaowy kondensacyjny jednofunkcyjny asobnikiem CWU 18 kw 9 000,00 ł 3 000,00 ł 2 235,60 ł / 4 206,60 ł 24 kw ,00 ł 3 333,33 ł 2 484,00 ł / 4 674,00 ł 32 kw ,00 ł 3 666,67 ł 2 732,40 ł / 5 141,40 ł 18 kw 8 000,00 ł 2 666,67 ł 1 987,20 ł / 3 739,20 ł 24 kw 9 000,00 ł 3 000,00 ł 2 235,60 ł / 4 206,60 ł 32 kw ,00 ł 3 333,33 ł 2 484,00 ł / 4 674,00 ł 15 kw / 100 l ,00 ł 3 666,67 ł 2 732,40 ł / 5 141,40 ł 21 kw / 120 l ,00 ł 5 000,00 ł 3 726,00 ł / 7 011,00 ł 24 kw / 190 l ,00 ł 5 666,67 ł 4 222,80 ł / 7 945,80 ł Sposób odprowadenia spalin: Sposób odprowadenia spalin Prewodem kominowym Za pomocą bocnego wylotu w ścianie ewnętrnej budynku Długość prewodu [m] Jeśli budynek nie posiada pryłąca gaowego, jego wykonanie może ostać objęte dofinansowaniem. Sacunkowy kost wykonania pryłąca ora opłaty pryłąceniowej to ok ł netto. Prace objęte są 23% stawką VAT, więc sacunkowy wkład własny Wnioskodawcy to ok ,20 ł. Pryłąc gaowy Budynek posiada sprawny pryłąc gaowy. Budynek nie posiada pryłąca gaowego i chcę, aby ostał on wykonany w ramach Projektu. Mam świadomość, że więksy to kost mojego wkładu własnego. Budynek nie posiada pryłąca gaowego ale na moment realiacji Projektu taki pryłąc ostanie wykonany (we własnym akresie i na własny kost). Mam świadomość, że brak pryłąca uniemożliwi realiację Projektu na głosonej nieruchomości. Zanacyć wybraną opcję: 3 Ostatecny kost wykonania inwestycji dla danej nieruchomości będie nany po pretargu preprowadonym pre Miasto. Jeśli kwota popretargowa dla danej nieruchomości prekrocy podany w Deklaracji kost sacunkowy, wówcas nadwyżkę tych kostów ponosi Wnioskodawca. 4 Wartość limitu jest ależna od ostatecnej ceny kotła 5 Sacunkowy wkład własny TYLKO do pieca. Kost będie więksy w ależności od akresu wskaanych w Deklaracji prac Strona 2 11

3 Rodaj instalacji Kocioł na pellet Kocioł na pellet asobnikiem CWU Kondensacyjny kocioł na pellet Kondensacyjny kocioł na pellet Pry wybranej instalacji anacyć X Dopisać L (lewa) lub P (prawa) jeśli strona montażu asobnika paliwa ma nacenie Sacunkowa moc / pojemność asobnika Kotły na biomasę Sacunkowy kost instalacji netto 6 Limit kwotowy dla prac możliwych do dofinansowania w 85% 7 Wkład własny pry VAT 8% / wkład własny pry VAT 23% uwględnieniem decyji Iby Skarbowej 8 15 kw ,00 ł 5 000,00 ł 3 726,00 ł / 7 011,00 ł 20 kw ,00 ł 5 333,33 ł 3 974,40 ł / 7 478,40 ł 25 kw ,00 ł 5 666,67 ł 4 222,80 ł / 7 945,80 ł 15 kw 100 l ,00 ł 6 000,00 ł 4 471,20 ł / 8 413,20 ł 150 l ,00 ł 6 166,67 ł 4 595,40 ł / 8 646,90 ł 200 l ,00 ł 6 333,33 ł 4 719,60 ł / 8 880,60 ł 20 kw 100 l ,00 ł 6 333,33 ł 4 719,60 ł / 8 880,60 ł 150 l ,00 ł 6 500,00 ł 4 843,80 ł / 9 114,30 ł 200 l ,00 ł 6 666,67 ł 4 968,00 ł / 9 348,00 ł 25 kw 100 l ,00 ł 6 666,67 ł 4 968,00 ł / 9 348,00 ł 150 l ,00 ł 6 833,33 ł 5 092,20 ł / 9 581,70 ł 200 l ,00 ł 7 000,00 ł 5 216,40 ł / 9 815,40 ł 15 kw ,00 ł ,33 ł 9 190,80 ł / ,80 ł 20 kw ,00 ł ,33 ł 9 936,00 ł / ,00 ł 25 kw ,00 ł ,00 ł ,80 ł / ,80 ł 15 kw 100 l ,00 ł ,33 ł 9 936,00 ł / ,00 ł 150 l ,00 ł ,00 ł ,20 ł / ,70 ł 6 Ostatecny kost wykonania inwestycji dla danej nieruchomości będie nany po pretargu preprowadonym pre Miasto. Jeśli kwota popretargowa dla danej nieruchomości prekrocy podany w Deklaracji kost sacunkowy, wówcas nadwyżkę tych kostów ponosi Wnioskodawca. 7 Wartość limitu jest ależna od ostatecnej ceny kotła 8 Sacunkowy wkład własny TYLKO do pieca. Kost będie więksy w ależności od akresu wskaanych w Deklaracji prac Strona 3 11

4 asobnikiem CWU 200 l ,00 ł ,67 ł ,40 ł / ,40 ł 20 kw 100 l ,00 ł ,67 ł ,40 ł / ,40 ł 150 l ,00 ł ,33 ł ,60 ł / ,10 ł 200 l ,00 ł ,00 ł ,80 ł / ,80 ł 25 kw 100 l ,00 ł ,00 ł ,80 ł / ,80 ł 150 l ,00 ł ,67 ł ,00 ł / ,50 ł 200 l ,00 ł ,33 ł ,20 ł / ,20 ł Rodaj instalacji Kocioł na ekogrosek Kocioł na ekogrosek asobnikiem CWU Pry wybranej instalacji anacyć X Dopisać L (lewa) lub P (prawa) jeśli strona montażu asobnika paliwa ma nacenie Sacunkowa moc / pojemność asobnika Kotły na ekogrosek Sacunkowy kost instalacji netto 9 Limit kwotowy dla prac możliwych do dofinansowania w 85% 10 Wkład własny pry VAT 8% / wkład własny pry VAT 23% uwględnieniem decyji Iby Skarbowej kw ,00 ł 5 000,00 ł 3 726,00 ł / 7 011,00 ł 20 kw ,00 ł 5 333,33 ł 3 974,40 ł / 7 478,40 ł 25 kw ,00 ł 6 000,00 ł 4 471,20 ł / 8 413,20 ł 15 kw 100 l ,00 ł 6 000,00 ł 4 471,20 ł / 8 413,20 ł 150 l ,00 ł 6 166,67 ł 4 595,40 ł / 8 646,90 ł 200 l ,00 ł 6 333,33 ł 4 719,60 ł / 8 880,60 ł 20 kw 100 l ,00 ł 6 333,33 ł 4 719,60 ł / 8 880,60 ł 150 l ,00 ł 6 500,00 ł 4 843,80 ł / 9 114,30 ł 200 l ,00 ł 6 666,67 ł 4 968,00 ł / 9 348,00 ł 9 Ostatecny kost wykonania inwestycji dla danej nieruchomości będie nany po pretargu preprowadonym pre Miasto. Jeśli kwota popretargowa dla danej nieruchomości prekrocy podany w Deklaracji kost sacunkowy, wówcas nadwyżkę tych kostów ponosi Wnioskodawca. 10 Wartość limitu jest ależna od ostatecnej ceny kotła 11 Sacunkowy wkład własny TYLKO do pieca. Kost będie więksy w ależności od akresu wskaanych w Deklaracji prac Strona 4 11

5 25 kw 100 l ,00 ł 6 666,67 ł 4 968,00 ł / 9 348,00 ł 150 l ,00 ł 6 833,33 ł 5 092,20 ł / 9 581,70 ł 200 l ,00 ł 7 000,00 ł 5 216,40 ł / 9 815,40 ł Rodaj instalacji Pry wybranej instalacji anacyć X Sacunkowy kost instalacji netto 12 Limit kwotowy dla prac możliwych do dofinansowania w 85% 13 Wkład własny pry VAT 8% / wkład własny pry VAT 23% uwględnieniem decyji Iby Skarbowej 14 Pryłąc do miejskiej sieci ciepłownicej* Pryłąc o długości max 15 mb do budynku wra jednofunkcyjnym węłem ciepłownicym Pryłąc o długości max 30 mb do budynku wra jednofunkcyjnym węłem ciepłownicym ,00 ł 4 333,33 ł 3 229,20 ł / 6 076,20 ł ,00 ł 6 666,67 ł 4 968,00 ł / 9 348,00 ł *Wykonanie pryłący do miejskiej sieci ciepłownicej możliwe jest tylko dla budynków mieskalnych lokaliowanych w bepośrednim sąsiedtwie magistrali ciepłownicej be prechodenia pre diałki innych właścicieli. Oświadcam, że budynek, w którym planuję realiować wymianę źródła ciepła, spełnia następujące parametry na dień podpisania Deklaracji: Typ budynku (wolnostojący, bliźniak, całorocny, seonowy itp. wpisać jaki)) VAT dla planowanego akresu realiacji Projektu ( wpisać 8% lub 23%) Licba gospodarstw domowych amieskujących w budynku Licba osób mieskających w budynku Powierchnia ogrewana budynku [m 2 ] Powierchnia użytkowa budynku [m 2 ] 12 Ostatecny kost wykonania inwestycji dla danej nieruchomości będie nany po pretargu preprowadonym pre Miasto. Jeśli kwota popretargowa dla danej nieruchomości prekrocy podany w Deklaracji kost sacunkowy, wówcas nadwyżkę tych kostów ponosi Wnioskodawca. 13 Wartość limitu jest ależna od ostatecnej ceny kotła 14 Sacunkowy wkład własny TYLKO do pryłąca. Kost będie więksy w ależności od akresu wskaanych w Deklaracji prac Strona 5 11

6 Kubatura budynku [m 3 ] Ilość węgla jaka ostała użyta w seonie grewcym 2016/2017 [ton węgla/ m 3 ] Ilość węgla jaka ostała użyta w seonie grewcym 2017/2018 [ton węgla/ m 3 ] Moc obecnego, nieefektywnego kotła na węgiel [kw] Licba pieców kaflowych w budynku Rodaj istniejącego kotła (model, rok prod.) Powierchnia kotłowni [m 2 ] Wysokość kotłowni (dokładnie w cm) Cy do kotłowni doprowadona jest energia elektrycna? (wpisać TAK lub NIE) Cy istnieje asobnik ciepłej wody użytkowej (c.w.u)? Jeśli tak prosę podać jego pojemność w litrach Istniejące źródło prygotowania ciepłej wody w okresie imowym: kocioł węglowy kocioł gaowy bojler elektrycny inne, jakie? (anacyć właściwą odpowiedź) Istniejące źródło prygotowania ciepłej wody w okresie wiosna-jesień: kocioł węglowy kocioł gaowy bojler elektrycny inne, jakie?. (anacyć właściwą odpowiedź) Strona 6 11

7 Wnioskuję o dofinansowanie prac : Rodaj prac: Scegółowy akres prac miescących się w kwocie limitu wskaanego w kolumnie pn.: Limit kwotowy dla prac możliwych do dofinansowania w 85% dla wybranego źródła: Prebudowa wewnętrnej CO instalacji Wymiana grejników Wymiana/montaż aworów termostatycnych Termomoderniacja pregród budowlanych (w tym m.in. wymiana okien, docieplenie budynku) Projekt będie realiowany pre Gminę Miejską Mielec tylko w prypadku podpisania umowy o dofinansowanie. Niniejsym wyrażam wolę poniesienia kostów akupu i montażu wybranego, wskaanego powyżej źródła ciepła wra urądeniami niebędnymi do funkcjonowania instalacji, w takiej cęści, w jakiej prewidiany będie udiał środków własnych pry realiacji Projektu. Wartość dofinansowania może wynieść nie więcej niż 85% wartości kostów kwalifikowalnych. Oświadcam, że podane pree mnie dane są godne prawdą i stanem faktycnym. Ponadto oświadcam, że: 1. Zaponałem/am się Regulaminem pryjmowania Deklaracji w ramach Projektów pod nawą: Ogranicenie emisji aniecysceń popre wymianę nieefektywnych źródeł ciepła w gospodarstwach domowych terenu Gminy Miejskiej Mielec ora Redukcja emisji popre wymianę dotychcasowych źródeł ciepła w gospodarstwach domowych terenu Gminy Miejskiej Mielec planowanego do realiacji w ramach poddiałania Realiacja planów niskoemisyjnych i Redukcja emisji, oś priorytetowa III. Cysta energia, Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewódtwa Podkarpackiego na lata i akceptuję jego treść. 2. W okresie ostatnich 10 lat w budynku głasanym do Projektu wykonane ostały następujące prace termomoderniacyjne: wymiana stolarki okiennej, wymiana drwi ewnętrnych, ocieplenie ścian, ocieplenie stropów, ocieplenie fundamentów. Wymiana oświetlenia na energooscędne, inne jakie: Budynek objęty Projektem nie posiada podłącenia do miejskiej sieci ciepłownicej. 4. Pryjmuję do wiadomości, że montaż nowego źródła ciepła będie możliwy tylko pod warunkiem braku ekonomicnego uasadnienia pryłącenia budynku do miejskiej sieci ciepłownicej. Wymiana 15 Zakreślić właściwe lub wpisać jakie inne prace w akresie termomoderniacji budynku ostały wykonane Strona 7 11

8 spowoduje więksenie efektywności energetycnej ora mniejsenie emisji CO2 i innych aniecysceń do powietra. 5. Budynek wskaany w Deklaracji posiada sprawną i apewniającą bepiecne użytkowanie instalacją centralnego ogrewania. 6. Osoby amieskałe w budynku mieskalnym, dla którego planowana jest instalacja w ramach niniejsego Projektu prowadą/ nie prowadą diałalności gospodarcej Na dień składania Deklaracji spełniam następujące kryteria dotycące ubóstwa energetycnego: Kryteria Zameldowani cłonkowie mojego gospodarstwa domowego mają prynane prawo do dodatku mieskaniowego i/lub energetycnego Zameldowani cłonkowie mojego gospodarstwa domowego otrymali pomoc recową w postaci opału lub rycałtu na jego akup w okresie 12 miesięcy pred łożeniem Deklaracji Zameldowanym cłonkiem mojego gospodarstwa domowego jest osoba oreceniem o niepełnosprawności lub osoba abureniami psychicnymi Zameldowani cłonkowie gospodarstwa domowego posiadają prawo do świadcenia rodinnego Moja rodina, ameldowana w gospodarstwie domowym, ma status rodiny wielodietnej (co najmniej 3 dieci) godnie ustawą o świadceniach rodinnych W gospodarstwie ameldowana jest rodina astępca TAK/NIE 8. Deklaruję gotowość prekaania prawa do dysponowania w/w nieruchomością Gminie Miejskiej Mielec ora wskaanym i upoważnionym pre Gminę Miejską Mielec wykonawcom dla celów projektowych, montażu instalacji i kontroli eksploatacji urądeń objętych Projektem. 9. Deklaruję pokrycie następujących kostów: min. 15% kostów kwalifikowalnych (na które składają się m.in. kosty dokumentacji technicnej i aplikacyjnej w stosownej cęści, wybranej pre siebie instalacji itp.); podatku VAT od całości mojego akresu; innych niebędnych kostów nie objętych dofinansowaniem wiąanych m.in. akupem i montażem wybranego źródła ciepła, eksploatacją, a także kompletnym osprętem na terenie głasanej nieruchomości; kostów naprawy instalacji w prypadku, gdy uskodenie nie jest objęte gwarancją; w raie ich wystąpienia kostów niekwalifikowanych wiąanych niestandardowymi warunkami więksającymi użycie materiału lub powodujących koniecność dokonania moderniacji istniejących instalacji. Mam świadomość, że wysokość mojego wkładu własnego w kostach inwestycji może ulec mianie i ostanie ustalona po preprowadeniu procedury pretargowej na wybór wykonawcy Projektu pre Gminę Miejską Mielec, natomiast ostatecne rolicenie mojego dofinansowania i wysokości mojego wkładu własnego, ostanie dokonane po atwierdeniu końcowego wniosku o płatność pre Urąd Marsałkowski. 10. Zobowiąuję się do predłożenia wselkich niebędnych dokumentów wymaganych pre Urąd Marsałkowski/ Gminę Miejską Mielec do prawidłowej procedury aplikowania o środki i jestem świadomy, że łożenie poprawnie wypełnionej Deklaracji nie jest równonacne akwalifikowaniem mnie do Projektu. 11. Pryjmuję do wiadomości, iż kolejność łożenia kompletu dokumentów głoseniowych będie miała wpływ na akwalifikowanie do Projektu, uwagi na ściśle określony limit kwotowy dotacji, o jaką może ubiegać się Gmina Miejska Mielec. 12. Upoważniam Gminę Miejską Mielec do repreentowania mnie pred wsystkimi organami administracji publicnej w trakcie procedur formalno-prawnych wiąanych inwestycją objętą Projektem. 13. Pomiescenie kotłowni, w której amontowany będie nowy kocioł na paliwo stałe, spełnia wymogi określone w prawie budowlanym dla wybranej mocy kotła. 14. Pryjmuję do wiadomości, iż w prypadku, gdy konstrukcja i stan technicny pomiesceń 16 Zakreślić właściwe. Jeśli diałalność gospodarca prowadona jest pre kilka osób należy łożyć oświadcenie dot. wysokości otrymanej pomocy de minimis dla każdej nich. Strona 8 11

9 prenaconych na kotłownię uniemożliwi poprawną instalację urądenia, nie będę mógł wiąć udiału w Projekcie i oświadcam, że nie będę tego tytułu miał żadnych rosceń wobec Miasta i wobec Wykonawcy. 15. Pryjmuję do wiadomości, iż Projekt realiowany będie tylko i wyłącnie w prypadku otrymania pre Gminę Miejską Mielec dofinansowania i podpisania umowy na jego realiację e środków RPO WP na lata Na dień składania Deklaracji nie posiadam żadnych aległych obowiąań finansowych wobec Gminy Miejskiej Mielec tytułu należności podatkowych, opłat a wodę, ścieki, wywó śmieci itp. Pryjmuję do wiadomości, że w prypadku posiadania jakichkolwiek aległych obowiąań finansowych wobec Gminy Miejskiej Mielec, moje głosenie może ostać wyklucone udiału w Projekcie. 17. Zapewnię ciągłość pracy instalacji centralnego ogrewania minimum w okresie trwałości Projektu. 18. Po podpisaniu pre Gminę Miejską Mielec umowy o dofinansowanie Projektu obowiąuję się do niewłocnego: podpisania stosownej umowy Ucestnictwa w Projekcie Gminą Miejską Mielec, dotycącej ustalenia wajemnych obowiąań stron pod wględem organiacyjnym i finansowym; łożenia ewentualnych dokumentów wymaganych pre Gminę Miejską Mielec i dopełnienia wselkich formalności w celu prawidłowej realiacji Projektu. Pryjmuję do wiadomości, że nie dokonanie pree mnie wpłat w podanych w Regulaminie terminach i w określonej wysokości, będie równonacne reygnacją mojego udiału w projekcie i rowiąaniem ewentualnych umów. Gmina Miejska Mielec astrega sobie możliwość wrócenia się do Wnioskodawcy na każdym etapie, od momentu łożenia Deklaracji do momentu akońcenia okresu trwałości Projektu, o predłożenie dokumentów potwierdających dane wpisane w Deklaracji. Niniejsa Deklaracja ma astosowanie tylko i wyłącnie do celów realiacji niniejsego Projektu arówno na etapie ubiegania się o dofinansowanie, jak i w prypadku jego realiacji. Informuję, że wyrażam godę na pretwaranie moich danych osobowych dla potreb realiacji projektu pn. Ogranicenie emisji aniecysceń popre wymianę nieefektywnych źródeł ciepła w gospodarstwach domowych terenu Gminy Miejskiej Mielec / Redukcja emisji popre wymianę dotychcasowych źródeł ciepła w gospodarstwach domowych terenu Gminy Miejskiej Mielec w m.in. w celu określenia akresu i wartości Projektu... cytelny podpis KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W URZĘDZIE MIEJSKIM W MIELCU W wiąku realiacją wymogów Roporądenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fiycnych w wiąku pretwaraniem danych osobowych i w sprawie swobodnego prepływu takich danych ora uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne roporądenie o ochronie danych, tw. RODO ), informujemy o asadach pretwarania Pani/Pana danych osobowych w Urędie Miejskim w Mielcu ora o prysługujących Pani/Panu prawach tym wiąanych. 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych pretwaranych w Urędie Miejskim w Mielcu jest: Preydent Miasta Mielca, Mielec, ul. Żeromskiego Jeśli ma Pani/Pan pytania dotycące sposobu i akresu pretwarania Pani/Pana danych osobowych w Urędie Miejskim w Mielcu, a także pytania dotycące prysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się Inspektorem Ochrony Danych w Urędie Miejskim w Mielcu a pomocą adresu iod@um.mielec.pl, tel Strona 9 11

10 3. Administrator danych osobowych Preydent Miasta Mielca - pretwara Pani/Pana dane osobowe na podstawie udielonej gody. 4. Pani/Pana dane osobowe pretwarane są w celu realiacji projektu pn. Ogranicenie emisji aniecysceń popre wymianę nieefektywnych źródeł ciepła w gospodarstwach domowych terenu Gminy Miejskiej Mielec / Redukcja emisji popre wymianę dotychcasowych źródeł ciepła w gospodarstwach domowych terenu Gminy Miejskiej Mielec w m.in. w celu określenia akresu i wartości Projektu. 5. W wiąku pretwaraniem danych osobowych w celach o których mowa w pkt 4 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: a) organy włady publicnej ora podmioty wykonujące adania publicne lub diałające na lecenie organów włady publicnej, w akresie i w celach, które wynikają prepisów powsechnie obowiąującego prawa; b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych Urędem Miejskim w Mielcu pretwarają dane osobowe, których Administratorem jest Preydent Miasta Mielca. 6. Pani/Pana dane osobowe będą prechowywane pre okres niebędny do realiacji celów określonych w pkt 4, a po tym casie pre okres ora w akresie wymaganym pre prepisy powsechnie obowiąującego prawa, w tym do celów archiwalnych w interesie publicnym. 7. W wiąku pretwaraniem Pani/Pana danych osobowych prysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: a) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uyskania kopii tych danych; b) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych w prypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; c) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tw. prawo do bycia apomnianym ), w prypadku gdy: pretwaranie danych osobowych nie jest już niebędne do celów, dla których były one ebrane lub w inny sposób pretwarane, osoba, której dane dotycą, wniosła spreciw wobec pretwarania danych osobowych, osoba, której dane dotycą wycofała godę na pretwaranie danych osobowych, która jest podstawą pretwarania danych i nie ma innej podstawy prawnej pretwarania danych, dane osobowe pretwarane są niegodnie prawem, dane osobowe musą być usunięte w celu wywiąania się obowiąku wynikającego prepisów prawa; d) prawo do żądania ogranicenia pretwarania danych osobowych w prypadku, gdy: osoba, której dane dotycą kwestionuje prawidłowość danych osobowych, pretwaranie danych jest niegodne prawem, a osoba, której dane dotycą, spreciwia się usunięciu danych, żądając w amian ich ogranicenia, Administrator nie potrebuje już danych dla swoich celów pretwarania, ale osoba, której dane dotycą, potrebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodenia rosceń, osoba, której dane dotycą, wniosła spreciw wobec pretwarania danych, do casu ustalenia cy prawnie uasadnione podstawy po stronie Administratora są nadrędne wobec podstawy spreciwu; e) prawo do prenosenia danych w prypadku gdy łącnie spełnione są następujące presłanki: pretwaranie danych odbywa się na podstawie umowy awartej osobą, której dane dotycą lub na podstawie gody wyrażonej pre tą osobę, pretwaranie odbywa się w sposób automatyowany; f) prawo spreciwu wobec pretwarania danych w prypadku gdy łącnie spełnione są następujące presłanki: aistnieją prycyny wiąane Pani/Pana scególną sytuacją, w prypadku pretwarania danych na podstawie adania realiowanego w interesie publicnym lub w ramach sprawowania włady publicnej pre Administratora, pretwaranie jest niebędne do celów wynikających prawnie uasadnionych interesów realiowanych pre Administratora lub pre stronę trecią, wyjątkiem sytuacji, w których nadrędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotycą, wymagające ochrony danych osobowych, w scególności gdy osoba, której dane dotycą jest dieckiem. 8. W prypadku gdy pretwaranie danych osobowych odbywa się na podstawie gody osoby na pretwaranie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), prysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej gody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na godność pretwarania, którego dokonano na podstawie gody pred jej cofnięciem, obowiąującym prawem. 9. W prypadku powięcia informacji o niegodnym prawem pretwaraniu w Urędie Miejskim w Mielcu Pani/Pana danych osobowych, prysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadorcego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych tj. do Preesa Urędu Ochrony Danych Osobowych. Strona 10 11

11 10. Pretwaranie danych osobowych odbywa się na podstawie gody osoby, której dane dotycą, podanie pre Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny. Nie podanie tych danych skutkować będie brakiem możliwości ropatrenia Deklaracji. 11. Pani/Pana dane mogą być pretwarane w sposób automatyowany i nie będą profilowane. Cytelny podpis osoby/ób posiadającej/cych tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:.. cytelny podpis miejscowość i data Wra Deklaracją ucestnictwa w projekcie składam następujące ałącniki: Dokumenty potwierdające ubóstwo energetycne Oświadcenie o wysokości otrymanej pomocy de minimis Strona 11 11