OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

Transkrypt

1 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO... Data i miejsce łożenia oferty (wypełnia organ administracji publicnej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (D. U r. Nr 234, po. 1536), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO... (rodaj adania publicnego )... (tytuł adania publicnego) w okresie od... do... W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PRZEZ... (organ administracji publicnej) składana na podstawie prepisów diału II rodiału 2 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o diałalności pożytku publicnego i o wolontariacie I. Dane oferenta/oferentów, 3) nawa: forma prawna: 4) ( ) stowarysenie ( ) fundacja ( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organiacyjna

2 ( ) spółdielnia socjalna ( ) inna... 3) numer w Krajowym Rejestre Sądowym, w innym rejestre lub ewidencji: 5)... 4) data wpisu, rejestracji lub utworenia: 6)... 5) nr NIP:... nr REGON:... 6) adres: miejscowość:.. ul.:. dielnica lub inna jednostka pomocnica: 7).. gmina:... powiat: 8)... wojewódtwo:... kod poctowy:... pocta:... 7) tel.:... faks: ) numer rachunku bankowego:... nawa banku:... 9) nawiska i imiona osób upoważnionych do repreentowania oferenta/oferentów : a) b) c) ) nawa, adres i telefon kontaktowy jednostki organiacyjnej bepośrednio wykonującej adanie, o którym mowa w ofercie: 9)... 1 osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotycących oferty (imię i nawisko ora nr telefonu kontaktowego)... 1 predmiot diałalności pożytku publicnego:

3 a) diałalność nieodpłatna pożytku publicnego b) diałalność odpłatna pożytku publicnego 13) jeżeli oferent/oferenci prowadi/prowadą diałalność gospodarcą: a) numer wpisu do rejestru predsiębiorców... b) predmiot diałalności gospodarcej II. Informacja o sposobie repreentacji oferentów wobec organu administracji publicnej wra prytoceniem podstawy prawnej 10) III. Scegółowy akres recowy adania publicnego proponowanego do realiacji 1. Krótka charakterystyka adania publicnego 2. Opis potreb wskaujących na koniecność wykonania adania publicnego, opis ich prycyn ora skutków 3. Opis grup adresatów adania publicnego 4. Uasadnienie potreby dofinansowania dotacji inwestycji wiąanych realiacją adania publicnego, w scególności e wskaaniem, w jaki sposób prycyni się to do podwyżsenia standardu realiacji ada- nia 1 5. Informacja, cy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci otrymał/otrymali dotację na dofinansowanie inwestycji wiąanych realiacją adania publicnego podaniem inwestycji, które ostały dofinansowane, organu, który udielił dofinansowania, ora daty otrymania dotacji 1 6. Zakładane cele realiacji adania publicnego ora sposób ich realiacji 7. Miejsce realiacji adania publicnego 8. Opis poscególnych diałań w akresie realiacji adania publicnego1 9. Harmonogram 13) Zadanie publicne realiowane w okresie od... do.. Poscególne diałania w akresie Terminy realiacji Oferent lub inny podmiot

4 realiowanego adania publicnego 14) poscególnych diałań odpowiedialny a diałanie w akresie realiowanego adania publicnego 10. Zakładane reultaty realiacji adania publicnego 15) IV. Kalkulacja prewidywanych kostów realiacji adania publicnego 1. Kostorys e wględu na rodaj kostów: L p. Rodaj kostów 16) I Kosty merytorycne 18) po stronie... (nawa Oferenta) 19) : II Kosty obsługi 20) adania publicnego, w tym kosty administracyjne po stronie... (nawa Oferenta) 19) : Ilość jednos tek Kost jednostk owy (w ł) Rod aj miar y Kost całkow ity tego do pokrycia wnioskow anej dotacji (w ł) tego finansowy ch środków własnych, środków innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów adania publicneg o 17) Kost do pokrycia wkładu osoboweg o, w tym pracy społecnej cłonków i świadceń wolontariu sy

5 III Inne kosty, w tym kosty wyposażenia i promocji po stronie... (nawa Oferenta) 19) : IV Ogółem: 2. Prewidywane źródła finansowania adania publicnego 1 Wnioskowana kwota dotacji... ł...% 2 Środki finansowe własne 17)... ł...% 3 Środki finansowe innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt ) 1... ł...% 3.1 wpłaty i opłaty adresatów adania publicnego 17)... ł...% 3.2 środki finansowe innych źródeł publicnych (w scególności: dotacje budżetu państwa lub budżetu jednostki samorądu terytorialnego, fundusy celowych, środki fundusy strukturalnych) 17)... ł...% 3.3 poostałe 17)... ł...% 4 Wkład osobowy (w tym świadcenia wolontariusy i praca społecna cłonków)... ł...% 5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1 4)... ł 100 % 3. Finansowe środki innych źródeł publicnych 2 Nawa organu administracji publicnej lub innej jednostki sektora finansów publicnych Kwota środków Informacja o tym, cy wniosek (oferta) o prynanie środków ostał(-a) ropatrony(- a) poytywnie, cy też nie ostał(-a) jesce ropatrony(-a) Uwagi, które mogą mieć nacenie pry ocenie kostorysu: Termin ropatrenia w prypadku wniosków (ofert) nieropatronych do casu łożenia niniejsej oferty V. Inne wybrane informacje dotycące adania publicnego

6 1. Zasoby kadrowe prewidywane do wykorystania pry realiacji adania publicnego 2 2. Zasoby recowe oferenta/oferentów prewidywane do wykorystania pry realiacji adania 23) 3. Dotychcasowe doświadcenia w realiacji adań publicnych podobnego rodaju (e wskaaniem, które tych adań realiowane były we współpracy administracją publicną) 4. Informacja, cy oferent/oferenci prewiduje(-ą) lecać realiację adania publicnego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o diałalności pożytku publicnego i o wolontariacie Oświadcam(-y), że: proponowane adanie publicne w całości mieści się w akresie diałalności pożytku publicnego oferenta/ oferentów ; w ramach składanej oferty prewidujemy pobieranie/niepobieranie opłat od adresatów adania; 3) oferent/oferenci jest/są wiąany(-ni) niniejsą ofertą do dnia...; 4) w akresie wiąanym otwartym konkursem ofert, w tym gromadeniem, pretwaraniem i prekaywaniem danych osobowych, a także wprowadaniem ich do systemów informatycnych, osoby, których te dane dotycą, łożyły stosowne oświadcenia godnie ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (D. U r. Nr 101, po. 926, późn. m.); 5) oferent/oferenci składający niniejsą ofertę nie alega(-ją)/alega(-ją) opłacaniem należności tytułu obowiąań podatkowych/składek na ubepiecenia społecne; 6) dane określone w cęści I niniejsej oferty są godne Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją ; 7) wsystkie podane w ofercie ora ałącnikach informacje są godne aktualnym stanem prawnym i faktycnym (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadceń woli w imieniu oferenta/oferentów ) Data... Załącniki:

7 1. Kopia aktualnego odpisu Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 24). 2. W prypadku wyboru innego sposobu repreentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdający upoważnienie do diałania w imieniu oferenta(-ów). Poświadcenie łożenia oferty 25) Adnotacje urędowe 25) Niepotrebne skreślić. Rodajem adania jest jedno lub więcej adań publicnych określonych w art. 4 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o diałalności pożytku publicnego i o wolontariacie. 3) Każdy oferentów składających ofertę wspólną predstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołącają właściwe pola. 4) Forma prawna onaca formę diałalności organiacji poarądowej, podmiotu, jednostki organiacyjnej określoną na podstawie obowiąujących prepisów, w scególności stowarysenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organiacyjne diałające na podstawie prepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Recypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i wiąków wynaniowych ora o gwarancjach wolności sumienia i wynania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadenie diałalności pożytku publicnego, ucniowskie kluby sportowe, ochotnice straże pożarne ora inne. Należy anacyć odpowiednią formę lub wpisać inną. 5) Podać nawę właściwego rejestru lub ewidencji. 6) W ależności od tego, w jaki sposób organiacja lub podmiot powstał. 7) Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnica. Wypełnienie nieobowiąkowe. Należy wypełnić, jeżeli adanie publicne proponowane do realiacji ma być realiowane w obrębie danej jednostki. 8) Nie wypełniać w prypadku miasta stołecnego Warsawy. 9) Dotycy oddiałów terenowych, placówek i innych jednostek organiacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli adanie ma być realiowane w obrębie danej jednostki organiacyjnej. 10) Należy określić, cy podstawą są asady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura cy też inna podstawa. Dotycy tylko oferty wspólnej. 1 Wypełnić tylko w prypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. 1 Opis musi być spójny harmonogramem i kostorysem. W prypadku oferty wspólnej należy wskaać dokładny podiał diałań w ramach realiacji adania publicnego międy składającymi ofertę wspólną. 13) W harmonogramie należy podać terminy ropocęcia i akońcenia poscególnych diałań ora licbowe określenie skali diałań planowanych pry realiacji adania publicnego (tn. miar adekwatnych dla danego adania publicnego, np. licba świadceń udielanych tygodniowo, miesięcnie, licba adresatów). 14) Opis godny kostorysem. 15) Należy opisać akładane reultaty adania publicnego cy będą trwałe ora w jakim stopniu realiacja adania prycyni się do rowiąania problemu społecnego lub łagodi jego negatywne skutki. 16) Należy uwględnić wsystkie planowane kosty, w scególności akupu usług, akupu recy, wynagrodeń. 17) Dotycy jedynie wspierania adania publicnego. 18) Należy wpisać kosty bepośrednio wiąane celem realiowanego adania publicnego. 19) W prypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołącają do tabeli informację o swoich kostach. 20) Należy wpisać kosty wiąane obsługą i administracją realiowanego adania, które wiąane są wykonywaniem diałań o charaktere administracyjnym, nadorcym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu. 2 Wypełnienie fakultatywne umożliwia awarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w 16 ramowego woru umowy, stanowiącego ałącnik nr 2 do roporądenia Ministra Pracy i Polityki Społecnej dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie woru oferty i ramowego woru umowy dotycących realiacji adania publicnego ora woru sprawodania wykonania tego adania. Dotycy jedynie oferty wspierania realiacji adania publicnego. 2 Informacje o kwalifikacjach osób, które będą atrudnione pry realiacji adania publicnego, ora o kwalifikacjach wolontariusy. W prypadku oferty wspólnej należy pryporądkować asoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów. 23) Np. lokal, spręt, materiały. W prypadku oferty wspólnej należy pryporądkować asoby recowe do dysponujących nimi oferentów. 24) Odpis musi być godny aktualnym stanem faktycnym i prawnym, nieależnie od tego, kiedy ostał wydany. 25) Wypełnia organ administracji publicnej.