Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Ligenza I. i inni: Ocena wpływu niektórych czynników środowiskowych na występowanie nadmiaru masy ciała u dzieci w wieku przedszkolnym Vol. 10/2011 Nr 2(35) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena wpływu niektórych czynników środowiskowych na występowanie nadmiaru masy ciała u dzieci w wieku przedszkolnym Estimation of Interdependence of Environmental Factors and Body Mass Excess Among Children in the Kindergarten-age Iwona Ligenza, Elżbieta Jakubowska-Pietkiewicz, Anna Łupińska, Anna Jastrzębska, Danuta Chlebna-Skokół Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości i Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Adres autora do korespondencji: Iwona Ligenza, Łódź, ul. Sporna 36/50, propedeutyka@usk4.umed.lodz.pl, tel Słowa kluczowe: nadmiar masy ciała, BMI, dzieci w wieku przedszkolnym Key words: body mass excess, BMI, children in the kindergarten-age STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Nadwaga i otyłość stanowią coraz większy problem w populacji wieku rozwojowego. Udowodniono, że otyłość w okresie dzieciństwa predysponuje do otyłości i związanych z nią chorób u osób dorosłych. Cel. Celem pracy jest próba ustalenia, jakie czynniki mogą mieć wpływ na występowanie nadmiaru masy ciała u dzieci w wieku przedszkolnym. Materiały i metody. Od początku stycznia 2010 r. w Łodzi i Gostyninie (woj. mazowieckie) przeprowadzono badanie ankietowe wśród rodziców dzieci w wieku od 3 do 6 lat uczęszczających do przedszkoli miejskich. Ankieta zawierała pytania dotyczące wywiadu okołoporodowego, sposobów żywienia, aktywności fizycznej, warunków socjalnych rodziny dziecka, masy ciała i wysokości dziecka. Wyliczono wskaźnik BMI (Body Mass Index) i odniesiono do siatek centylowych odpowiednich dla płci i wieku. Zebrano 183 ankiety (118 w Łodzi i 65 w Gostyninie) od rodziców dzieci w okresie przedszkolnym. Wyniki i wnioski. Nadmierną masę ciała stwierdzono u 28 dzieci w Łodzi (24%) i 7 w Gostyninie (10,8%), przy czym u 14/118 (12%) i 4/65 (6,2%) dzieci rozpoznano otyłość. W badanej grupie dzieci w wieku przedszkolnym czynnikami wpływającymi w sposób istotny statystycznie na występowanie nadmiaru masy ciała były miejsce zamieszkania (p = 0,03) oraz występowanie nadmiernej masy ciała w rodzinie (p = 0,04). Dzieci pochodzące z dużych miast spędzają mniej czasu w sposób aktywny fizycznie w porównaniu ze swoimi rówieśnikami z mniejszych miejscowości. Słodycze spożywane są przez większość dzieci z nadmierną częstością (codziennie lub kilka razy w tygodniu). Rodzice nie są wystarczająco świadomi problemu, jakim jest otyłość lub nadwaga u ich dzieci. Endokrynol. Ped. 10/2011;2(35): Introduction. Number of overweight or obese children is an increasing problem nowadays. It is proven that body mass excess among children makes them prone to obesity and obesity associated diseases when they become adults. Aim. The aim of this work was to establish which main factors determine body mass excess among children attending 25

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;2(35):25-32 kindergartens. Materials and methods. Starting from January 2010 inquiries were established among parents of children (aged 3 6) attending kindergartens in Lodz and Gostynin. The inquiry consists of questions on perinatal interview, ways of feeding children, their weight, height, physical activity and social conditions. We calculated BMI and placed the values on growth charts suitable for age and sex. 183 inquires were collected (118 in Lodz and 65 in Gostynin). Results and conclusions. Body mass excess was diagnosed in 28 children from Lodz (24%) and in 7 children from Gostynin (10.8%), analogically 14/118 (12%) and 4/65 (6.2%) of them were obese. Factors which appeared to be significant in determining body mass excess were: place of living (p = 0.03) and body mass excess in family (p = 0.04). Children living in big cities spend too little time in an active way in comparison to their peers from smaller towns. Sweets appeared to be consumed too frequently (everyday or few times a week). Parents are unaware how important the problem of obesity or overweight among children is. Pediatr. Endocrinol. 10/2011;2(35): Wstęp Nadwaga i otyłość stanowią coraz większy problem zdrowotny i społeczny w populacji wieku rozwojowego [1 4]. Poza wpływem czynników genetycznych najważniejszą przyczyną takiego stanu rzeczy są niekorzystne zachowania społeczne poczynając od diety, a kończąc na biernym spędzaniu czasu wolnego przez dzieci [1]. Według danych przedstawionych przez International Obesity Task Force, co piąte dziecko żyjące w Europie ma nadmierną masę ciała [5]. Ocenia się, że w Polsce nadwaga lub otyłość mogą dotyczyć w zależności od wieku i regionu nawet 12% dzieci i młodzieży [1, 6]. Nadmiar masy ciała u małych pacjentów jest trudnym problemem terapeutycznym, dlatego też największy nacisk należy położyć na zapobieganie otyłości, co uchroni dzieci przed przedwczesnym pojawieniem się zaburzeń ze strony układu krążenia, pokarmowego czy kostno-stawowego [1, 6, 7]. Najczęstszą postacią otyłości występującą w wieku rozwojowym jest otyłość prosta [1, 3, 4]. W jej powstawaniu znaczącą rolę odgrywają nieprawidłowe nawyki żywieniowe już u kobiet w ciąży, zbyt szybkie rezygnowanie przez matki z karmienia piersią [8], przekarmianie dzieci we wczesnym dzieciństwie, jak również zbyt mała aktywność fizyczna oraz ułatwiony dostęp do słodyczy w domu i poza nim. Posiłki przygotowywane dla dzieci są często źle zbilansowane pod względem zawartości tłuszczów i węglowodanów. Dzieci przyswajają nadmierne ilości pokarmów mącznych czy bogatych w tłuszcze zwierzęce i węglowodany proste. W codziennej diecie brakuje natomiast warzyw i owoców, które często zastępowane są przez słodycze i napoje wysokosłodzone [7]. Regularność spożywanych posiłków jest również ważna w racjonalnym i zdrowym żywieniu, a często zaniedbywana w związku m.in. ze zbyt dużą liczbą godzin zajęć pozaszkolnych. Wszystkie wspomniane uwarunkowania środowiskowe w sposób istotny wpływają na wzrost częstości nadmiernej masy ciała w populacji wieku rozwojowego, więc istotne znaczenie przypisuje się regularnej ocenie stanu odżywienia dzieci [9]. Cel pracy Celem pracy jest analiza czynników predysponujących do zaburzeń masy ciała oraz ich wpływu na występowanie nadwagi i otyłości u dzieci w wieku przedszkolnym. Materiały i metody W okresie od 5 stycznia do 15 marca 2010 roku zostało przeprowadzone badanie ankietowe wśród rodziców dzieci uczęszczających do wybranych drogą losową przedszkoli miejskich w Łodzi i Gostyninie. 1 Dzieci uczestniczące w badaniu były w wieku od 3 do 6 lat. Badaniem objęto 11 placówek przedszkolnych 8 w Łodzi i 3 w Gostyninie. Łącznie zebrano 183 ankiety: 118 w Łodzi (70 dziewczynek, 48 chłopców) i 65 w Gostyninie (30 dziewczynek, 35 chłopców). Rozdane rodzicom ankiety zawierały pytania dotyczące wywiadu okołoporodowego (kolejność ciąży i porodu, termin i rodzaj porodu, masa urodzeniowa), sposobu żywienia dziecka (czas trwania karmienia naturalnego, liczba posiłków, urozmaicenie diety przedszkolaków, częstość spożywania słodyczy), aktywności fizycznej, chorób bieżących i przebytych, warunków socjalnych. Rodzice zostali również poproszeni o podanie masy ciała i wysokości dziecka, na podstawie których został wyliczony wskaźnik masy ciała, odniesiony do siatek centylowych [10]. Zgodnie z wytycznymi WHO dotyczącymi rozpoznawania nadmiaru masy ciała u dzieci za nadwagę uznano wartości BMI mieszczące się w granicach percentyla, natomiast za otyłość gdy BMI przekraczało 95 percentyl [1, 2, 11]. 1 Gostynin miasto w woj. mazowieckim, 20 tys. Mieszkańców. 26

3 Ligenza I. i inni: Ocena wpływu niektórych czynników środowiskowych na występowanie nadmiaru masy ciała u dzieci w wieku przedszkolnym Tabela I. Wpływ poszczególnych czynników środowiskowych na występowanie nadmiaru masy ciała u dzieci w wieku przedszkolnym. Ocena na podstawie badania ankietowego Table I. The influence of individual environmental factors on occurrence of body mass excess among children in kindergarten-age. The opinion on basis of questionnaire investigation Oceniany czynnik Liczba dzieci z nadmiarem masy ciała/otyłością Liczba dzieci z prawidłową masą ciała Współczynniki korelacji Miejsce zamieszkania Płeć Czas porodu Masa urodzeniowa Karmienie piersią Czas karmienia piersią małe miasto Gostynin duże miasto Łódź chi 2 = 4,55 p = 0,033 dziewczynki chi 2 = 0,11 chłopcy p = 0,74 < 38 hbd 7 22 chi 2 = 0,56 38 hbd p = 0,45 < 2500g 0 8 chi 2 =0, g p=0,17 tak chi 2 =0,05 nie 6 23 p=0,82 6 miesięcy chi 2 = 0,08 < 6 miesięcy p = 0,78 Obecność choroby przewlekłej tak 1 8 nie chi 2 = 0,39 p = 0,53 Obecność alergii Liczba dzieci w rodzinie Czy dziecko jada regularnie tak 9 26 chi 2 = 1,21 nie p = 0,27 1 dziecko chi 2 = 0,001 2 dzieci p = 0,95 tak chi 2 = 0,03 nie 3 14 p = 0,87 Czy dziecko dojada między posiłkami tak nie chi 2 = 0,4 p = 0,52 Jak często je słodycze Słodycze jako nagroda dla dziecka Dostęp do słodyczy 1 raz w tygodniu i rzadziej > 1 raz w tygodniu chi 2 = 0,51 p = 0,47 tak chi 2 = 0,62 nie p = 0,44 nieograniczony 8 38 chi 2 = 0,12 za przyzwoleniem p = 0,73 27

4 Jak często spożywany jest nabiał Ile razy dziennie spożywane są owoce Jaki rodzaj pieczywa spożywa dziecko codziennie rzadziej raz dziennie lub rzadziej > 1 raz dziennie jasne (tylko) ciemne chi 2 = 2,91 p = 0,08 chi 2 = 0,1 p = 0,76 chi 2 = 0,37 p = 0,54 Dodatkowe zajęcia ruchowe Droga do przedszkola Czy w rodzinie występuje otyłość/nadwaga tak chi 2 = 0,46 nie p = 0,49 pieszo chi 2 = 0,02 pojazdem p = 0,88 tak chi 2 = 4,24 nie p = 0,04 pc percentyl, hbd tydzień ciąży Przeanalizowano czynniki wpływające na występowanie nadmiaru masy ciała u dzieci z użyciem programu Statistica. Do analizy wyników posłużono się metodą ch 2 Pearsona (Tab. I). Wyniki Wśród badanych dzieci u 24% (28/118) przedszkolaków w Łodzi i 10,8% (7/65) w Gostyninie stwierdzono (na podstawie wskaźników masy ciała odniesionych do siatek centylowych) nadmierną masę ciała (Tab. I). Otyłość rozpoznano u 14/118 (12%) badanych w dużym mieście i 4/65 (6,2%) dzieci w mniejszej miejscowości. Do czynników ocenianych, gdyż mogłyby mieć wpływ na występowanie nadwagi i otyłości u badanych przedszkolaków, zaliczone zostały: tydzień ciąży, w której nastąpił poród oraz karmienie piersią. W niniejszej pracy 24,1% badanych dzieci urodzonych przed 38 tygodniem ciąży miało nadwagę lub otyłość, natomiast wśród przedszkolaków urodzonych o czasie wskaźnik BMI > 85 centyla występował u 20,9% (28 dzieci). Zależność ta nie była jednak istotna statystycznie (p = 0,45). Spośród wszystkich badanych 154 (84,2%) było karmionych piersią w okresie pierwszych 6 miesięcy życia, z czego w Łodzi procent ten wynosił 79,7% (94 dzieci), natomiast w Gostyninie 92,3% (60 dzieci). Przez okres dłuższy niż 6 miesięcy karmionych naturalnie było 43,6% przedszkolaków w Łodzi i 60% badanych dzieci w mniejszym mieście. Jednak zarówno sposób karmienia w okresie niemowlęcym (p = 0,82), jak i czas karmienia piersią (p = 0,78) nie miały istotnego statystycznie wpływu na występowanie nadwagi lub otyłości u dzieci w wieku przedszkolnym. W badanym przez nas okresie życia przedszkolaki z Łodzi częściej odżywiały się nieregularnie (13 dzieci, 11%) i dojadały między posiłkami (79 dzieci, 66,9%) aniżeli ich rówieśnicy z Gostynina, gdzie nieregularnie odżywiało się czworo dzieci (6,2%), a dojadało między posiłkami 29 dzieci (44,6%). Warto również zwrócić uwagę, że u co drugiego dziecka w codziennej diecie brakowało nabiału (Tab. I). Z kolei większość przedszkolaków (93,4%) spożywała codziennie pieczywo jasne, jedynie 24,6% pieczywo ciemne. 83% dzieci spożywało słodycze codziennie lub kilka razy w tygodniu (ryc. 1); istotny jest fakt, iż co czwarty badany przedszkolak (25,1%) miał do nich nieograniczony przez rodziców dostęp. Dodatkowo 23,5% rodziców (43 osoby) przyznało, że stosuje słodycze jako formę nagrody za dobre zachowanie dla swych dzieci (Łódź 26,3%, Gostynin 18,5%). Wskaźnik BMI częściej przekraczał wartość 85 centyla wśród dzieci nagradzanych słodyczami (23,3%) w porównaniu do przedszkolaków, których rodzice nie stosowali takiej metody (17,9%). Większość badanych dzieci w wieku przedszkolnym spędzała swój wolny czas przed telewizorem

5 Ryc. 2. Ilość czasu spędzanego przed TV/komputerem w ciągu dnia Fig. 2. Time spent in front of TV/computer daily Ryc. 1. Analiza częstości spożywania słodyczy przez dzieci Fig. 1. Frequency of sweets intake among children (97 dzieci 53%) lub komputerem (32 dzieci 17,5%), co stanowiło zajęcie konkurencyjne w stosunku do spacerów i innych zabaw. Ilość czasu, jaki spędzają dzieci w poszczególnych miastach przed TV lub komputerem oraz w sposób aktywny fizycznie, przedstawiają ryciny 2 i 3. Na dodatkowe zajęcia poprawiające aktywność fizyczną uczęszczało 45 badanych dzieci w Łodzi (38,1%) oraz 27 przedszkolaków w Gostyninie (41,5%). Zarówno w dużym (Łódź), jak i w małym (Gostynin) mieście większość dzieci pokonywała swoją drogę do przedszkola korzystając z komunikacji miejskiej lub była przywożona przez opiekunów samochodem (ryc. 4); jedynie 50 dzieci w Łodzi (42,4%) i 25 (38,7%) w Gostyninie chodziło pieszo do przedszkola. Istotną rolę wydają się mieć również uwarunkowania rodzinne zaburzeń odżywiania (p = 0,04). Co czwarte badane dziecko miało wśród swoich najbliższych w rodzinie osobę z nadmierną masą ciała (Łódź 30 dzieci 25,4%, Gostynin 18 dzieci 27,6%). U dzieci tych dwukrotnie częściej rozpoznawano nadwagę lub otyłość w porównaniu z rówieśnikami, w których rodzinach nie było otyłości (ryc. 5). Na końcu ankiety zamieszczono pytanie, czy rodzice uważają, iż ich dzieci mają nadmierną masę ciała. W Łodzi problem ten u swych dzieci dostrzegało jedynie dziewięciu rodziców (7,6%), gdy tymczasem na podstawie wyliczonego wskaźnika masy ciała procent tych przedszkolaków był trzykrotnie wyższy (24%). Podobna sytuacja miała miejsce w Gostyninie jedynie dwu rodziców (3%) badanych przedszkolaków twierdziło, iż ich dzieci mają nadwagę lub otyłość (odsetek dzieci w Gostyninie z BMI>85 centyla 10,8%). Ryc. 3. Ilość czasu aktywności fizycznej w ciągu dnia Fig. 3. Time spent in an active way daily Ryc. 4. Sposób pokonywania drogi do przedszkola Fig. 4. The way of reaching kindergarten

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;2(35):25-32 Ryc. 5. Obecność lub niewystępowanie otyłości w rodzinie w odniesieniu do wartości BMI u dzieci z tych rodzin Fig. 5. Presence or lack of obesity among children s family members taking into account children s BMI values Dyskusja Analiza informacji zawartych w ankietach wykazała, że złe nawyki żywieniowe oraz zachowania sprzyjające występowaniu nadmiaru masy ciała są bardzo powszechne wśród dzieci w wieku przedszkolnym. Problem nadwagi i otyłości u dzieci oraz czynników predysponujących do występowania tych zaburzeń odżywiania został poruszony w wielu publikacjach [12 15]. W naszej pracy jednym z czynników branych pod uwagę było karmienie piersią w okresie niemowlęcym. Różnice w BMI między dziećmi karmionymi naturalnie przez co najmniej 6 miesięcy a tymi karmionymi przez krótszy okres lub sztucznie nie były istotne statystycznie (p = 0,78). Do podobnych wniosków doszli w swej pracy Butte i wsp., którzy karmienie piersią uznali za mało efektywny czynnik chroniący przed dziecięcą otyłością [16]. Według tych samych autorów [16] dużo większy wpływ na występowanie zaburzeń odżywiania w populacji wieku rozwojowego mają uwarunkowania rodzinne, tzn. obecność nadwagi lub otyłości u rodziców, co również wykazano w naszym badaniu. Ponadto Maffeis i wsp. wskazują na otyłość u matki jako czynnik bardziej wpływający na ewentualny nadmiar masy ciała u dziecka niż otyłość występująca u ojca [17]. Oceniana przez nas częstość spożywania słodyczy przez dzieci okazała się niepokojąco wysoka. Równie, a może nawet groźniejszy jest brak świadomości rodziców co do szkodliwości tych produktów, co przejawia się m.in. w niczym nieograniczonym dostępie dziecka do łakoci, jak i stosowaniem ich jako formy nagrody. W pracy Weker i wsp. częstość spożywania słodyczy okazała się ściśle związana z podwyższonymi wystandaryzowanymi wartościami BMI w badanej grupie dzieci. Autorzy ci wskazują również na silny wpływ czynników rodzinnych, tj. wspomnianej wcześniej otyłości wśród bliskich, ale także rodzinnych zwyczajów i rytuałów żywieniowych, które dziecko naśladuje obserwując je codziennie [18]. Rytuałem, który wg badań Timlin i wsp. może zapobiec problemom żywieniowym, jest śniadanie często pomijane przez dzieci. Badanie to wykazało, że regularne spożywanie śniadania koreluje z mniejszymi wartościami BMI [19]. Znaczący jest też brak aktywności ruchowej dzieci. Wykształcająca się od pierwszych lat życia tendencja do siedzącego, biernego sposobu spędzania wolnego czasu jest w dużej mierze odpowiedzialna za nadmiar masy ciała [20]. Według przeprowadzonych przez nas badań ankietowych większość dzieci w wolnych chwilach preferuje oglądanie telewizji. Tendencja ta silnej zaznaczona jest w dużym mieście, jakim jest Łódź, w porównaniu z mniejszą miejscowością. Dennison i wsp. badali wpływ godzin spędzanych tygodniowo przed telewizorem na masę ciała, a także wpływ posiadania przez dziecko własnego telewizora w pokoju. W tej właśnie grupie, jak się okazało, aż 40% dzieci miało nadmiar masy ciała [21]. Niepokojący wydaje się fakt, że zdecydowana większość rodziców nie dostrzega problemu nadmiernej masy ciała u swoich dzieci. W przeprowadzonym przez nas badaniu jedynie co trzeci rodzic dziecka z nadwagą lub otyłością widzi u niego zaburzenia stanu odżywienia. Parkinson i wsp. zauważyli, że kobiety z wyższym BMI znacznie rzadziej twierdzą, że ich dzieci mają nadwagę. Ponadto matki częściej zwracają uwagę na nadmierną masę ciała swoich córek niż synów [22]. Problem nadwagi lub otyłości wśród pacjentów w wieku rozwojowym jest często podejmowany w publikacjach [1, 3, 6], a ich autorzy są zgodni co do głównych czynników stanowiących źródło tych zaburzeń. Najważniejsze jest jednak, aby wykorzystać tę wiedzę w celu wdrożenia odpowiednich, skutecznych działań profilaktycznych właściwe zalecenia dotyczące żywienia począwszy od najwcześniejszego okresu życia dziecka [16, 18]. W późniejszych 30

7 Ligenza I. i inni: Ocena wpływu niektórych czynników środowiskowych na występowanie nadmiaru masy ciała u dzieci w wieku przedszkolnym latach szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci z grup ryzyka, z obciążonym wywiadem, rozpoczynającą się już nadwagą czy z chorobami predysponującymi do wystąpienia otyłości wtórnej [9, 23]. Podstawą jest informowanie o potencjalnym zagrożeniu otyłością, prawidłowym modelu żywienia i promowaniu aktywnego stylu życia [9]. Wnioski 1. W badanej grupie dzieci w wieku przedszkolnym czynnikami wpływającymi w sposób istotny statystycznie na występowanie nadmiaru masy ciała były miejsce zamieszkania oraz występowanie nadmiernej masy ciała w rodzinie. 2. Słodycze spożywane są przez większość dzieci z nadmierną częstością (codziennie lub kilka razy w tygodniu), rodzice nieraz nie zdają sobie sprawy z konsekwencji, jakie niesie ze sobą nieograniczony do nich dostęp. 3. Dzieci pochodzące z dużego miasta spędzają mniej czasu w sposób aktywny fizycznie w porównaniu ze swoimi rówieśnikami z mniejszej miejscowości. 4. Rodzice nie są wystarczająco świadomi problemu jakim jest otyłość lub nadwaga u ich dzieci. REFERENCES/PIŚMIENNICTWO [1] Szadkowska A., Bodalski J.: Otyłość u dzieci i młodzieży. Przeg. Lek., 2003:6, [2] Ostrowska-Nawarycz L., Nawarycz T.: Prevalence of excessive body weight and high blood pressure in children and adolescents in the city of Łódź. Kardiol. Pol., 2007:65, [3] Szajewska H.: Otyłość u dzieci. Nowa Pediatria, 2002:3, [4] Obuchowicz A.: Epidemiologia nadwagi i otyłości narastającego problemu zdrowotnego w populacji dzieci i młodzieży. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2005:1(3), [5] 3 International Obesity Task Force, European Union Platform Briefing Paper, Bruksela, 15 marca [6] Bryll W., Hoffmann K., Miczke A. et al.: Otyłość w młodym wieku epidemiologia, konsekwencje zdrowotne, konieczność prewencji. Przew. Lek., 2006:9, [7] Kiliańska A., Chlebna-Sokół D., Kulińska-Szukalska K.: Ocena wartości odżywczej całodziennych racji pokarmowych dzieci łódzkich w wieku szkolnym składniki podstawowe. Prze. Pediatr., 2008:38(1), [8] August G.P., Caprio S.I. et al.: Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008:93, [9] Matusik P., Małecka-Tendera E.: Otyłość u dzieci i młodzieży w Polsce jako problem dla pediatry. Klinika Pediatr., 2007:15, 4-6. [10] Chlebna-Sokół D., Malinowski A.: Dziecko łódzkie. Metody badań i normy rozwoju biologicznego. Ankal, Łódź [11] Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M., Dietz W.H.: Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, May 2000:320, [12] Obuchowicz A., Szymczyk B., Zeckei J.: Stan odżywienia dzieci i młodzieży szkolnej w Zabrzu w roku szkolnym Pediatr. Pol., 2007:82, [13] Mazur A., Rogozińska E., Mróz K. et al.: Występowanie nadwagi i otyłości u dzieci przedszkolnych z regionu rzeszowskiego. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008:4(4), [14] Nawarycz T., Ostrowska-Nawarycz L.: Otyłość brzuszna u dzieci i młodzieży doświadczenia łódzkie. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2007:3(1), 1-8. [15] Maffeis C., Consolaro A., Cavarzere P. et al.: Prevalence overweight and obesity in 2- to 6-year-old Italian children. Obesity (Silver Spring), 2006:14, [16] Butte N.F.: Impact of infant feeding practices on childhood obesity. J. Nutr., 2009:139(2), 412S-416S. [17] Maffeis C., Talamini G., Tato L.: Influence of diet, physical activity and parents obesity on children s adiposity: a four-year longitudinal study. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1998:22(8), [18] Weker H.: Simple obesity in children. A study on the role of nutritional factors. Med. Wieku Rozwoj., 2006:10(1), [19] Timlin M.T., Pereira M.A., Story M., Neumark-Sztainer D.: Breakfast eating and weight change in a 5-year old prospective analysis of adolescents. Pediatrics, 2008:121, e [20] Łoś-Rycharska E., Czerwionka-Szaflarska M., Pedde K.: Ocena aktywności ruchowej dzieci i młodzieży badanie ankietowe. Pediatr. Pol., 2006:81(2), [21] Dennison B., Erb T.A., Jenkins P.L.: Television viewing and television in bedroom associated with overweight risk among low-income preschool children. Pediatrics, 2002:109(6), [22] Parkinson K.N., Drewett R.F., Jones A.R. et al.: When do mothers think Their child is overweight? Int. J. Obes., January [23] Fichna P., Skowrońska B.: Otyłość oraz zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Fam. Med. Primary. Care. Rev., 2008:10(2),