KOMPLEKSOWY PROGRAM PROFILAKTYCZNY W ZAKRESIE ZAPOBIEGANIA CHOROBOM NARZĄDU SŁUCHU POCHODZENIA ZAWODOWEGO

Transkrypt

1 KOMPLEKSOWY PROGRAM PROFILAKTYCZNY W ZAKRESIE ZAPOBIEGANIA CHOROBOM NARZĄDU SŁUCHU POCHODZENIA ZAWODOWEGO RAPORT Z REALIZACJI ZADANIA 1 BADANIA I ANALIZY DOT. PROGRAMU OCHRONY SŁUCHU OPRACOWANY PRZEZ ZESPÓŁ WYKONAWCÓW Z ZAKŁADU ZAGROŻEŃ FIZYCZNYCH oraz KLINIKI AUDIOLOGII I FONIATRIII INSTYTUTU MEDYCYNY PRACY IM. PROF. J. NOFERA Prof. dr hab. med. Mariola Śliwińska-Kowalska Dr inż. Małgorzata Pawlaczyk-Łuszczyńska Mgr Adam Dudarewicz Mgr Małgorzata Zamojska Dr med. Ewa Zamysłowska-Szmytke Lek. med. Piotr Kotyło Program współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

2 1. WPROWADZENIE Jednym z poważnych czynników o charakterze zdrowotnym hamujących rozwój gospodarki, jest występowanie chorób o podłożu zawodowym. Zawodowe uszkodzenia słuchu od lat znajduje się w czołówce listy tych chorób. Szacunkowo 30 mln. pracowników w Europie narażonych jest na hałas stwarzający ryzyko uszkodzenia słuchu. W Polsce liczba ta jest szacowana na 640 tys. osób, przy czym nie uwzględnia ona rolnictwa indywidualnego skupiającego około 10% wszystkich pracujących. Liczba rozpoznawanych w Polsce przypadków zawodowych ubytków słuchu zmieniała się w czasie. Do 1995 r. choroba ta stanowiła największy odsetek wszystkich rozpoznawanych chorób zawodowych, obecnie zajmuje ona czwarte miejsce; wyprzedzają ją choroby narządu głosu, pylice płuc oraz choroby zakaźne i pasożytnicze. W okresie od 2000 do 2005 r. liczba rozpoznanych przypadków zawodowego uszkodzenia słuchu spadła z 1597 do 338 (w 2007 r. do 252 przypadków), a współczynnik zapadalności na 100 tys. pracowników obniżył się z 16,1 do 3,6. W 2007 r. największa zapadalność występowała w województwie śląskim (77 przypadków), małopolskim (44), dolnośląskim (28), wielkopolskim (25) i kujawsko-pomorskim (17). Przypadki tej choroby najczęściej są rozpoznawane wśród pracowników górnictwa węgla kamiennego i brunatnego (57 rozpoznań w 2007 r.) oraz produkcji metali (30), wyrobów metalowych (29) i maszyn (23), a także wśród pracowników budownictwa (20) [61, 62, 64, 65]. Uszkodzenie słuchu związane z narażeniem na hałas w miejscu pracy (z ang. noiseinduced hearing loss NIHL) jest nieodwracalne i nieuleczalne. Możliwe jest jedynie minimalizowanie inwalidztwa związanego z chorobą poprzez zastosowanie aparatu słuchowego. Mimo możliwej rehabilitacji, stwierdzenie upośledzenia słuchu o podłożu zawodowym wyklucza jednak daną osobę z pracy w narażeniu na hałas, powodując zarówno skutki indywidualne (pogorszenie stanu zdrowia, zmniejszenie możliwości zarobkowania, obniżenie jakości życia), jak i społeczne (utrata fachowej kadry, koszty opieki medycznej). Stąd profilaktyka, obejmująca skrupulatnie opracowane i wdrożone programy ochrony słuchu oraz monitorowanie i wczesne wykrywanie uszkodzeń słuchu związanych z narażeniem na hałas mają znaczenie priorytetowe. Do niedawna w krajach Unii Europejskiej podstawowe zalecenia w sprawie ochrony przed zagrożeniami związanymi z ekspozycją zawodową na hałas regulowała uchwalona w 1986 r. Dyrektywa Rady nr 86/188/EEC. W 2003 r. ustanowiono nową Dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2003/10/WE w sprawie minimalnych wymagań w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeństwa dotyczących narażenia pracowników na ryzyko spowodowane czynnikami fizycznymi (hałasem) (siedemnasta dyrektywa szczegółowa w rozumieniu art. 16 ust. 1 dyrektywy 89/391/EWG). Dyrektywa ta weszła w życie z dniem 15 lutego 2006 r., a jej postanowienia zostały wdrożone do polskich przepisów w formie rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 5 sierpnia 2005 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy pracach związanych z narażeniem na hałas lub drgania mechaniczne (DzU nr 157, poz. 1318, 2005). Zgodnie z tą Dyrektywą poziomy hałasu, przy których należy podjąć działania mające na celu minimalizowanie ryzyka związanego z narażeniem na hałas, w tym działania profilaktyczne zostały obniżone do 80 db, podczas gdy poprzednie uregulowania prawne (86/188/EEC, DzU nr 217, poz. 1833, 2002) odnosiły się do poziomu 85 db(a). Dyrektywa ta nakłada również na pracodawcę obowiązek szacowania indywidualnego ryzyka uszkodzenia słuchu u danego pracownika. Ryzyko to zależy jednak nie tylko od dobrze rozpoznanych czynników, takich jak poziom i czas narażenia na hałas na stanowisku pracy oraz wiek i płeć (model szacowania ryzyka wg normy międzynarodowej ISO 1

3 1999:1990 (PN-ISO 1999:2000), lecz również od szeregu innych uwarunkowań, nieuwzględnionych w normie ISO. Należą do nich zarówno uwarunkowania środowiskowe (np. ekspozycja pozazawodowa na hałas, czy też występujące łącznie z hałasem narażenie na niektóre substancje chemiczne, np. rozpuszczalniki organiczne), jak i osobnicze (np. nadciśnienie tętnicze, hyperlipiedemia, palenie papierosów). Rozpoznanie tych czynników i dyspensaryzacja pracowników do grup ryzyka, a następnie wdrożenie odpowiedniej dla tych grup profilaktyki zdrowotnej jest niemożliwa do przeprowadzenia przez samego pracodawcę. Proces ten powinien odbywać się na drodze współdziałania służb bhp zakładu pracy i pracowników medycznych (lekarzy medycyny pracy, higienistów), posiadających odpowiednią wiedzę w zakresie skali narażeń na hałas, skutków zdrowotnych i możliwości zapobiegania im. Stąd potrzeba opracowania kompleksowego programu ochrony słuchu. W ramach realizacji prac związanych z przygotowaniem modelowego programu ochrony słuchu zrealizowano następujące przedsięwzięcia: Przeprowadzono przegląd i analizę opracowanych wcześniej w Polsce i na świecie programów ochrony słuchu. Opracowano kwestionariusze do oceny stanu wiedzy i świadomości pracowników nt. zagrożenia hałasem w miejscu pracy, szkodliwymi skutkami działania hałasu i sposobami ograniczenia ekspozycji. Opracowano metodę szacowania indywidualnego ryzyka uszkodzenia słuchu z uwzględnieniem wpływu pozazawodowej ekspozycji na hałas oraz obciążeń zdrowotnych. Opracowano aplikację programową do szacowania indywidualnego ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego działaniem hałasu z uwzględnieniem zawodowych i pozazawodowych czynników ryzyka. Opracowano kwestionariusze do identyfikacji zawodowych i pozazawodowych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu pracowników i samooceny stanu słuchu (jakości słyszenia). Przygotowano algorytm profilaktyczno-diagnostyczny uszkodzeń słuchu spowodowanych hałasem, w tym metodę wczesnej identyfikacji osób wymagających objęcia programem ochrony słuchu w oparciu o tzw. znaczące przesunięcie progu słuchu. Opracowano metodę weryfikacji skuteczności indywidualnych ochronników słuchu metodą pomiaru czasowego przesunięcia progu słuchu z zastosowaniem audiometrii tonalnej. Przeprowadzono anonimowe badania ankietowe nt. oceny stanu wiedzy i świadomości pracowników nt. zagrożenia hałasem w miejscu pracy, szkodliwymi skutkami działania hałasu i sposobami ograniczenia ekspozycji wśród pracowników zakładu pracy wytypowanego do modelowego wdrożenia programu ochrony słuchu. Przeprowadzono pomiary hałasu, badania słuchu i badania ankietowe ukierunkowane na identyfikację zawodowych i pozazawodowych czynników ryzyka oraz samoocenę stanu słuchu wśród wybranych grup pracowników dla celów wdrożenia programu ochrony słuchu. 2

4 2. PRZEGLĄD OPRACOWANYCH WCZEŚNIEJ PROGRAMÓW OCHRONY SŁUCHU 2.1. Programy profilaktyki uszkodzeo słuchu na świecie Problem ochrony słuchu został dostrzeżony przez WHO, szczególnie w kontekście krajów rozwijających się. W 1998 roku ogłoszono konieczność opracowania Narodowych Programów Zapobiegania Uszkodzeniom Słuchu Spowodowanym przez Hałas, opartych głównie na ograniczeniu narażenia, promocji zdrowia i wprowadzeniu unormowań prawnych. Krajem, w którym rozwinięto najbardziej kompleksową opiekę nad pracownikiem narażonym na hałas są Stany Zjednoczone. W 1983 roku OSHA (jednostka amerykańskiego Ministerstwa Pracy zajmująca się zagadnieniami medycyny pracy i zdrowia publicznego) zaleciła wprowadzenie programów ochrony słuchu dla wszystkich pracowników pracujących w narażeniu na hałas powyżej 85 db przez 8 godzin dziennie. Podstawy tego programu zawarte były w istniejących przepisach normatywnych, jednakże trudności sprawiał sposób ich wprowadzenia na różnorodnych stanowiskach pracy oraz strona organizacyjna, jak koordynowanie elementów na poziomach pracodawcy, służb higienicznych i medycznych oraz pracownika, a także ewaluacja programu oraz ocena korzyści osiągniętych z jego wprowadzenia. Założenia Kompleksowego Amerykańskiego Programu Ochrony Słuchu opublikowano w 2002 roku na stronach internetowych, gdzie przedstawiono główne zagadnienia związane z ochroną słuchu, definicje oraz podstawowe zalecenia. Na bazie opublikowanych zaleceń w kolejnych latach opracowywano programy stanowe, np. w 2004 r. Program Ochrony Słuchu Uniwersytetu Stanu Colorado, w 2006 r. Uniwersytetu w Stanford i sukcesywnie w pozostałych stanach. Na program ochrony słuchu wg OSHA składają się następujące elementy: i. Systematyczna i okresowo powtarzana ocena narażenia na hałas i wyznaczenie stref szczególnie wysokiej ekspozycji. ii. Monitorowanie przez pracodawcę poziomu dźwięku na stanowiskach pracy, a w szczególności wyodrębnienie osób, u których 8 godzinne narażenie na hałas (TWA1) przekracza 85 db. Pomiary powinny obejmować różne rodzaje hałasu (hałas ustalony, nieustalony, impulsowy, przerwany) w zakresie db. W proces monitorowania zmian hałasu powinni być włączeni pracownicy. Osoby narażone na hałas o wysokim poziomie powinny być okresowo przesuwane na stanowiska pracy o niższym poziomie narażenia. Zalecane jest również stosowanie technicznych sposobów ograniczenia narażenia na hałas w miejscu pracy. iii. Badania audiometryczne mające na celu ocenę zmian stanu słuchu pracowników w okresie narażenia, lecz jednocześnie będące okazją do edukacji pracowników w zakresie ochrony słuchu. Badania audiometryczne powinny być bezpłatne i przeprowadzane co rok u wszystkich pracowników narażonych na hałas powyżej wartości dopuszczalnych. Kolejne audiogramy porównywane są z wynikami badań wyjściowych (wstępnych). Za istotny ubytek słuchu uważa się podwyższenie progów dla częstotliwości 2, 3 i 4 khz średnio o minimum 10 db (tzw. STS standard threshold shift). W przypadku stwierdzenia STS informowany jest pracodawca, zaś pracownik zostaje przeszkolony oraz zobowiązany do używania odpowiednio dobranych ochronników słuchu. Audiogram wyjściowy jest zmieniany wraz z wiekiem pracownika i czasem trwania narażenia. iv. Dobór ochronników słuchu. Ochronniki powinny być dostępne dla wszystkich pracowników narażonych na hałas o poziomach TWA powyżej 85 db. Muszą być one stosowane przez pracowników w przypadku, gdy: 1 TWA z ang. time-weighted average średni ważony czasowo poziom dźwięku. 3

5 - nie wykonano wyjściowej audiometrii tonalnej u osób pracujących w warunkach przekroczeń normatywów higienicznych, - przy wysokiej wrażliwości (podatności) na działanie hałasu, - przy narażeniu na hałas powyżej 90 db. Typ ochronnika powinien być dobrany na zlecenie pracodawcy tak, aby redukował poziom hałasu adekwatnie do narażenia, tj.: aby poziom dźwięku pod ochronnikiem nie przekraczał 85 db. Pracodawca powinien nadzorować stosowanie ochronników przez pracowników. v. Szkolenia. Najistotniejsze są szkolenia uświadamiające pracownikom potrzebę ochrony słuchu. Pracownicy narażeni na hałas ponadnormatywny powinni być poddawani corocznym szkoleniom, obejmującym takie zagadnienia, jak: - szkodliwe skutki zdrowotne działania hałasu, - rodzaje ochronników słuchu oraz korzyści i niedogodności wynikające z ich stosowania, - zasady doboru ochronników słuchu i ich prawidłowe stosowanie, a także konieczność zmiany typu ochronników przy zmianie poziomu narażenia na hałas na stanowisku pracy, - procedury medyczne stosowane dla celów oceny stanu słuchu. Programy ochrony słuchu uzyskały silne wsparcie instytucji publicznych. W National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) opracowano internetową stronę poświęconą kontroli narażenia na hałas w miejscu pracy ( workplacesolutions.html), która nie tylko zawiera bazę danych o poziomach hałasu generowanych przez typowe maszyny, urządzenia i narzędzia stosowane w przemyśle oraz informacje nt. metod walki z hałasem (tzw. bank idei ), w tym indywidualnych ochron słuchu, lecz także listę pytań kontrolnych, dzięki którym pracodawca (lub nawet pracownik) może dokonać oceny realizacji założeń programu ochrony słuchu i przyjętych zobowiązań (tj.: przeprowadzanych szkoleń, pomiarów hałasu, badań profilaktycznych itd.). Zalecenia dla jednostek branżowych takich, jak: wojsko lub policja, zostały przygotowane przez odpowiednie Ministerstwa. W 2004 roku opublikowano ewaluację Programu Ochrony Słuchu na bazie trzech zakładów pracy wprowadzających programy o różnym stopniu zaawansowania i aktywności, od podstawowego, zgodnego z założeniami OSHA, do najbardziej aktywnego [45]. Oceniano częstotliwość i jakość pomiarów hałasu na stanowiskach, dane audiometryczne, dostępność i dobór ochronników słuchu oraz stan wiedzy pracowników. Najwięcej zastrzeżeń we wszystkich zakładach budziło to ostatnie zagadnienie. Pracownicy nie byli informowani o wynikach pomiarów hałasu na ich stanowisku, ochronniki słuchu stosowane były przez 20 90% (średnio 75%) pracowników, co wynikało w dużej mierze ze specyfiki pracy. Z raportów zakładów pracy wynikało, że we wszystkich przeprowadzano szkolenia pracowników o różnym stopniu sformalizowania, od pogadanek do filmów video, broszur i ulotek. Szkolenia te dotyczyły zarówno szkodliwości hałasu, jak i stosowania ochronników słuchu. Informacji na temat oceny słuchu udzielała pielęgniarka wykonująca badania. Jednakże z rozmów z pracownikami wynikało, że szkolenia nie obejmowały nowych pracowników, nie pamiętali oni treści pogadanek i filmów, nie interesowali się ulotkami, zaś ochronniki słuchu dopasowywali metodą prób i błędów na podstawie dołączonej instrukcji. Wykonywane badania słuchu podczas zmiany roboczej wykazywały u znacznej liczby pracowników pogorszenie progów słuchu (czasowe przesunięcie progu słuchu TTS), co z kolei zniechęcało ich do systematycznego przeprowadzania badań. Według autorów opracowania, przyczyną niepowodzeń na tym polu był brak zorganizowanego, całościowego 4

6 planu szkoleń. Jako najistotniejsze tematy szkoleń pracownicy wskazali problemy starzenia się narządu słuchu, zależności wielkości ubytków słuchu od charakteru hałasu (stały, okresowy, impulsowy), prawidłowego stosowania i dopasowania ochronników słuchu oraz interpretacji wyników pomiarów hałasu na zajmowanych stanowiskach pracy. Wnioski z oceny programu obejmowały konieczność szkoleń pracowników w małych grupach, wyłonienie starszych, poważanych pracowników jako wzorów do naśladowania, przestrzeganie przerwy w pracy przed badaniem słuchu. Badanie wykazało, jak ważne jest aktywne włączenie pracowników w program ochrony słuchu. W profilaktyce zaburzeń słuchu spowodowanych hałasem główną rolę odgrywa monitorowanie stanu słuchu z zastosowaniem audiometrii tonalnej. Podnosi się, jednakże, konieczność opracowania innych metod oceny słuchu, jak również oceny stanu słuchu w zmieniających się warunkach akustycznych w miejscu pracy. Oprócz ostrości słyszenia istotne są również takie parametry czynnościowe, jak percepcja mowy, lokalizacja źródła dźwięku, rozumienie mowy w hałasie. Na podstawie obszernych badań przeprowadzonych w Kanadzie [6] uznano, że znacznie bardziej wiarygodnym testem od audiometrii tonalnej jest test rozumienie mowy w szumie (HINT) w wersji obuusznej przez słuchawki (jako skrining) lub poszerzonej w wolnym polu, z możliwością oceny lokalizacji źródła dźwięku. W omawianym przykładzie, jako szum tła wykorzystano hałas występujący w środowisku pracy (w tym przypadku hałas występujący na statku) zarejestrowany i odtwarzany z odpowiednią głośnością. Ocena ta, co przyznali sami autorzy, wyklucza jednak z pracy w narażeniu na hałas osoby z uszkodzeniem słuchu, które nie są w stanie uzyskać minimalnej punktacji w teście HINT, a jednocześnie ich zaburzenia nie spełniają kryteriów choroby zawodowej. Poza terenem USA i Kanady nie publikowano informacji na temat prowadzenia narodowych programów ochrony słuchu pracowników narażonych na hałas. Przeprowadzane oceny dotyczą raczej zgodności stosowanych działań z istniejącym prawem, jak np. badania prowadzone przez Ministra Zdrowia Malezji, w których stwierdzono, że jedynie 41% zakładów przemysłowych w pełni stosuje przepisy dotyczące ochrony słuchu pracowników [23]. W Anglii wykazano braki w stosowaniu miękkich elementów programu ochrony słuchu, takich jak szkolenie pracowników oraz personelu zarządzającego, szczególnie średniego szczebla Programy ochrony słuchu w Polsce W Polsce brak jest jednego narodowego kompleksowego programu ochrony słuchu pracowników zatrudnionych w narażeniu na hałas. W latach koordynowany był przez WOMP w Kielcach projekt edukacyjny pt Zakładowy Program Ochrony Słuchu będący częścią Narodowego Programu Zdrowia dot. poprawy zdrowia ludności i związanej z nim jakości życia. Program realizowano w 23 zakładach pracy na terenie województwa świętokrzyskiego [2]. Szczegółowe cele programu obejmowały: 1) zmniejszenie emisji hałasu i narażenia pracowników, 2) upowszechnienie zachowań służących ochronie słuchu wśród pracowników eksponowanych na hałas w miejscu pracy, oraz 3) doskonalenie jakości świadczeń profilaktycznych służby medycyny pracy związanych z ochroną słuchu. Oczekiwane efekty to ograniczenie emisji hałasu do wartości 75 db, stosowanie optymalnych ochron słuchu przez 95% pracowników narażonych na hałas, zmniejszenie populacji osób narażonych oraz z rozpoznanym pohałasowym uszkodzeniem słuchu oraz ostatecznie zmniejszenie liczby nowych przypadków choroby zawodowej w województwie świętokrzyskim. Program realizowano we współdziałaniu Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy (ocena stanu zdrowia pracowników, ocena stanu słuchu, badania audiometrii tonalnej), Państwowej 5

7 Inspekcji Sanitarnej (ocena narażenia na hałas) oraz Państwowej Inspekcji Pracy (ocena stanu technicznego urządzeń emitujących hałas, ocena procesów technologicznych). Po zakończeniu trwającego 6 lat projektu nie opublikowano jego rezultatów w żadnym indeksowanym czasopiśmie. Wyniki prezentowane były na wewnętrznych stronach Okręgowej Inspekcji Pracy w Kielcach ( inform/rozne/r2002/ zpos_narodowy_ programzdrowia.htm). Ze względu na specyfikę jednostki, sprawozdawano szczegółowo wyniki kontroli, które systematycznie przeprowadzano w zakładach objętych programem. W zakładach tych podjęto działania organizacyjne zmierzające do ograniczenia narażenia na hałas, takie, jak modernizacja maszyn, likwidacja stanowisk, zmiana technologii, wyposażenie pracowników w ochrony indywidualne oraz wprowadzenie ochron zbiorowych. W projekcie programu profilaktycznego wspomniano również o działaniach edukacyjnych, podnoszących wiedzę pracowników, pracodawców oraz lekarzy medycyny pracy w postaci szkoleń dla organizacji związkowych i pracodawców, przekazywaniu materiałów informacyjnych oraz kampanii medialnej. Nie oceniono jednak w żaden sposób wpływu działalności informacyjnej na zachowania pracodawców bądź pracowników. Dotychczas nie opublikowano również informacji w jakim zakresie zrealizowano założone cele oraz czy osiągnięto oczekiwane efekty programu. Innym działaniem podjętym na rzecz pracowników narażonych na hałas było stworzenie w województwie kujawsko-pomorskim, w ramach sejmiku wojewódzkiego, platformy koordynującej działania służb odpowiedzialnych za poprawę warunków pracy i powołanie Kujawsko-Pomorskiego Forum Promocji Zdrowia w Miejscu Pracy. Jednakże z przeglądu danych literaturowych nie wynika, by projekt ten został zrealizowany. W chwili obecnej warunki pracy osób narażonych na hałas zależą przede wszystkim od aktywności służb PIS, PIP i WOMP na danym terenie. I tak w województwie lubuskim szczególnie wyróżnia się aktywność Wojewódzkiej Stacji Sanitarno Epidemiologicznej. Z raportu za 2007 rok wynika, że placówka ta prowadziła szczególnie aktywność kontrolną w zakresie przeprowadzania pomiarów hałasu przez pracodawców oraz oceny programów organizacyjno-technicznych zmierzających do ograniczenia narażenia. Do działań ponadstandardowych należała edukacja pracodawców w zakresie poprawy warunków pracy oraz współpraca z lekarzami medycyny pracy. Działania te prowadzone są od ponad 30 lat, objęte są nazwą Program Walki z Hałasem. Spowodowały one nie tylko obniżenie liczby osób pracujących w narażeniu na hałas, lecz również ograniczenie negatywnego wpływu hałasu na narząd słuchu. I tak w 2007 roku w województwie tym stwierdzono jedynie 4 przypadki zawodowego uszkodzenia słuchu na ponad 7000 osób narażonych. W raporcie WSSE w Zielonej Górze podkreślana jest jednak nadal dość powszechna nieznajomość bądź niechęć do stosowania przepisów przez pracodawców oraz pracowników. Podobnych raportów nie przedstawiono w żadnej z pozostałych wojewódzkich stacji sanitarnoepidemiologicznych, nie informowano również o prowadzeniu działań wybiegających ponad działalność statutową. 3. OCENA ŚWIADOMOŚCI ZAGROŻEO ZWIĄZANYCH Z HAŁASEM W MIEJSCU PRACY BADANIE KWESTIONARIUSZOWE Wdrożenie programu ochrony słuchu nie osiągnie spodziewanych efektów, gdy pracownicy nie mają świadomości zagrożeń związanych z ekspozycją na hałas w miejscu pracy. Dlatego opracowano anonimowy kwestionariusz służący do oceny stanu wiedzy i świadomości pracowników nt. zagrożenia hałasem w miejscu pracy, stosowanych prze pracodawcę metod ograniczenia narażenia i samooceny stanu słuchu (Załącznik nr 1). 6

8 Ww. kwestionariusz przewidziany jest do stosowania przed wdrożeniem programu ochrony słuchu dla celów oceny sytuacji zastanej, a także po kilku latach realizacji POS do oceny skuteczności podjętych działań. Kwestionariusz ten wykorzystano do oceny stanu świadomości pracowników Zakładu Taboru Szynowego S.A. w Zielonej Górze. Zakład ten wybrano do wdrożenia modelowego programu ochrony słuchu 2. Badania ankietowe przeprowadzono w grupie 113 pracowników zatrudnionych przy produkcji wagonów towarowych. Znakomita większość ankietowanych osób uznała, że w ich miejscu pracy występuje narażenie na hałas (86,7 %) i powinny być chronione przed tym hałasem (89,2 %) (Tabela 3.1). Zdaniem ponad połowy (55,5 %) dotychczasowa ochrona jest wystarczająca, natomiast 2/3 pracowników (66,4 %) uważało, iż powinny być wprowadzone nowe sposoby ograniczenia ekspozycji. Tabela 3.1. Zbiorcze zestawienie wyników anonimowych badań ankietowych nt. do oceny stanu wiedzy i świadomości pracowników nt. zagrożenia hałasem w miejscu pracy, stosowanych prze pracodawcę metod ograniczenia narażenia i samooceny stanu słuchu, przeprowadzonych w Zakładzie Taboru Szynowego w Zielonej Górze. Lp Pytanie Czy uważasz, że na Twoim stanowisku pracy występuje hałas? Czy hałas na Twoim stanowisku pracy jest zbyt głośny? Czy uważasz, że powinieneś(aś) być chroniony przed tym hałasem? Czy uważasz, że jesteś dostatecznie chroniony(na) przed hałasem na stanowisku pracy? Czy Twoim zdaniem powinny zostać wprowadzone nowe sposoby ochrony przed hałasem? Czy jesteś dostatecznie poinformowany o poziomie hałasu na Twoim stanowisku pracy (znasz wyniki pomiarów hałasu)? Czy jesteś dostatecznie poinformowany o szkodliwym działaniu hałasu (uszkodzenia słuchu i inne)? Czy uważasz, że masz badany słuch wystarczająco często? Zdecydowanie TAK TAK Częstość odpowiedzi [%] Nie mam zdania NIE Zdecydowanie NIE TAK NIE ,8 31 9,7 2,7 0,9 86,7 3,5 46, ,8 1,8 76,4 13,6 48,6 40,5 7,2 2,7 0,9 89,2 3,6 13,6 41,8 28,2 15,5 0,9 55,5 16,4 23,9 42,5 19,5 12,4 1,8 66,4 14,2 17,1 63,1 4,5 12,6 2,7 80,2 15,3 18,6 72,6 2,7 4,4 1,8 91,2 6,2 13,5 71,2 7,2 6,3 1,8 84,7 8,1 2 Przyjęto założenie, że docelowa grupa do badań i wdrożenia modelowego programu ochrony słuchu będzie obejmować: (i) minimum 100 pracowników narażonych na hałas o poziomach ekspozycji L EX,8h 80 db, z przewagą osób narażonych na hałas o poziomach powyżej NDN (L EX,8 > 85 db) i powyżej wartości granicznych ekspozycji na hałas (L EX,8 > 87 db); (ii) zatrudnionych na stanowiskach pracy, gdzie podstawowym sposobem ograniczenia narażenia na hałas jest stosowanie indywidualnych ochronników słuchu, w zakładach pracy, które wyrażą zgodę na współpracę (nieistotny jest profil produkcji). 7

9 9 Czy stosujesz ochronniki słuchu? 32,4 56,5 0,9 10,2 0 88,9 10, Czy Twoim zdaniem ochronniki słuchu chronią Cię dobrze przed hałasem? Czy uważasz, że oprócz ochronników słuchu, konieczne są dodatkowe sposoby ochrony przed hałasem (obudowy maszyn itp.)? 9,2 62,4 16,5 11,9 0 71,6 11,9 16, ,7 15,3 2,7 52, Czy masz problemy ze słuchem? 3,5 18,6 3,5 67,3 7,1 22,1 74,3 13 Czy masz problemy z szumami usznymi? 0 13,2 2,6 71,9 12,3 13,2 84,2 Większość ankietowych osób stwierdziła, iż została dostatecznie poinformowana o poziomie hałasu w miejscu pracy (80,2 %) i jego szkodliwym działaniu (91,2 %), a także ma wystarczająco często badany słuch (84,7 %). Mimo to, co piąty pracownik zgłaszał problemy ze słuchem. Podsumowując, rezultaty anonimowych badań ankietowych potwierdziły konieczność wprowadzenia kompleksowego programu ochrony słuchu dla tej grupy zawodowej. 4. METODA SZACOWANIA INDYWIDUALNEGO RYZYKA USZKODZENIA SŁUCHU WYWOŁANEGO HAŁASEM Skuteczna ochrona słuchu przed skutkami działania hałasu jest w znacznym stopniu uwarunkowana prawidłowym oszacowaniem ryzyka uszkodzenia słuchu. Istniejące przepisy prawne, w tym rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (DzU z 2003 r., Nr 169 poz. 1650), obligują pracodawcę do szacowania tzw. ryzyka zawodowego. Ryzyko zawodowe, czyli prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych zdarzeń związanych z wykonywaną pracą powodujących straty, w szczególności wystąpienia u pracowników niekorzystnych skutków zdrowotnych w wyniku zagrożeń występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy, jest pojęciem szerszym niż pojęcie ryzyka uszkodzenia słuchu. Zasady oceny ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy opisuje norma PN-N :2002. Zgodnie z zaleceniami ww. normy wielkości charakteryzujące narażenie stanowią podstawę szacowania ryzyka zawodowego, co pozwala jedynie na opisowe oszacowanie ryzyka ekspozycji zawodowej (K<0,5 ryzyko małe, 0,5<K 1- ryzyko średnie, K>1 ryzyko duże 3 ). Brak jest ilościowego odniesienia parametrów ekspozycji do głębokości ubytków słuchu, czyli powiązania z ryzykiem zdrowotnym. Pomijane są przy tym inne czynniki decydujące o urazowości hałasu dotyczące zarówno samej ekspozycji na hałas (np. impulsowość, stosowanie ochronników słuchu), a także czynniki zdrowotne (np. choroby metaboliczne, nadciśnienie) i genetyczne oraz narażenie na rozpuszczalniki, drgania miejscowe, palenie papierosów, stosowanie środków przeciwbólowych i leków ototoksycznych. Dotychczasowe sposoby szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego działaniem hałasu (ryzyka zdrowotnego) ograniczały się do uwzględnienia tylko ekspozycji zawodowej. Przykładowo w normie międzynarodowej ISO 1999:1990 (PN-ISO 1999: ) [34] opisano metodę wyznaczania spodziewanego trwałego 3 K krotność przekroczenia wartości najwyższych dopuszczalnych natężeń (NDN) hałasu wg Dz.U. z 2002 r., Nr 217, poz z późniejszymi zmianami. 4 W 2000 r. norma międzynarodowa ISO 1999:1990 została wprowadzona w Polsce drogą tłumaczenia jako PN- 8

10 przesunięcia progu słuchu wywołanego hałasem (z ang. noise-induced permanent threshold shift NIPTS) w odniesieniu do populacji osób narażonych zawodowo. Jako podstawę oceny przyjęto poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dnia (tygodnia) pracy (L EX, 8h /L EX, w ) i efektywny czas narażenia w latach. Metodę szacowania NIPTS oparto głównie o dane uzyskane dla ustalonego hałasu szerokopasmowego bez składowych tonalnych, przyjmując jako odniesienie bazy danych dotyczące progów słuchu osób zdrowych otologicznie lub/i nie narażonych zawodowo na hałas populacji z krajów zachodnioeuropejskich i północnoamerykańskich. Istotne czynniki wpływające na urazowość hałasu takie jak np. jego widmo częstotliwości i charakter zmienności w czasie (np. impulsowość) oraz stosowanie ochronników słuchu zostały tylko częściowo uwzględnione w postaci 5 db poprawki dla hałasu tonalnego lub impulsowego. Dla optymalnej profilaktyki istnieje potrzeba oceny wpływu czynników zawodowych i pozazawodowych na wystąpienie uszkodzenia słuchu, a w szczególności udziału innych czynników mających wpływ na ubytki słuchu takich jak np. narażenie na rozpuszczalniki drgania miejscowe, palenie papierosów, stosowanie środków przeciwbólowych i leków oto toksycznych [55 58] Szacowanie ryzyka uszkodzenia słuchu wg ISO 1999:1990 Norma międzynarodowa ISO 1999:1990 opisuje metodę szacowania trwałego przesunięcia progu słuchu wywołanego działaniem hałasu (z ang. noise-induced permanent threshold shift - NIPTS) oraz wyznaczania ryzyka uszkodzenia słuchu na podstawie takich zmiennych, jak: wiek, płeć i narażenie na hałas (średni poziom ekspozycji i czas ekspozycji w latach). Zgodnie z ustaleniami ww. normy próg słuchu (HTLAN) jest kombinacją progu słuchu związanego z wiekiem (i płcią) (HTLA) oraz trwałego przesunięcia progu słuchu wywołanego hałasem (NIPTS): gdzie: HTLAN HTLA NIPTS HTLA NIPTS. 120 (4.1) HTLA - próg słuchu związany z wiekiem (HTLA z ang. age-related hearing threshold level), w db, NIPTS - przesunięcie progu słuchu wywołane ekspozycją na hałas NIPTS (z ang. noise- induced permanent threshold shift) wyznaczone przy uwzględnieniu średniego poziomu ekspozycji na hałas L EX, śr i czasu ekspozycji T, L EX średni poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy, w db, T efektywny czas pracy w narażeniu na hałas, w latach. Uwaga: Średni poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy za okres pracy w narażeniu na hałas jest obliczany wg wzoru (4.2): gdzie: N 1 0,1L i L 10 lg T 10 EX,8h EX i ; (4.1.2) N i 1 T i 1 i ISO 1999:

11 N liczba różnych zajmowanych stanowisk pracy, L EX,8h i równoważny poziom dźwięku odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy na i- tym stanowisku pracy, w db, T i okres zatrudnienia na i-tym stanowisku pracy w latach. Ryzyko uszkodzenia (upośledzenia) słuchu wyrażone jako różnica między odsetkiem populacji w danym wieku (oddzielnie dla kobiet i mężczyzn), której próg HTLAN przekracza wartość graniczną i odsetkiem populacji z progiem HTLA powyżej wartości granicznej, wyznacza się oddzielnie dla częstotliwości 1000, 2000, 3000, 4000 i 6000 Hz. Jako wartość graniczną progu słuchu przyjmuje się zwykle poziom 25 db. Rys Przykład szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu wg PN-ISO 1999:2000 [34] 4.2 Przewidywane i rzeczywiste progi słuchu pracowników narażonych na hałas w obecności dodatkowych czynników ryzyka zmodyfikowana metoda wg ISO 1999 Przewidywane wg normy ISO 1999:1990 przesunięcia progów słuchu różnią się od rzeczywistych ubytków słuchu, gdyż model ten nie uwzględnia innych, poza hałasem, czynników mających istotny wpływ na głębokość uszkodzenia słuchu. Zaproponowano modyfikacje uwzględniające dodatkowe czynniki tj.: narażenie na rozpuszczalniki organiczne, palenie papierosów lub/ i nadciśnienie tętnicze krwi oraz modyfikacje ekspozycji na hałas tj. stosowanie ochronników słuchu lub/ i charakter impulsowy hałasu. Spodziewane ubytki słuchu HTL k są obliczane zgodnie z wzorem (4.2.1) uwzględniającym wprowadzone modyfikacje: (HTLA NIPTSk ) HTL k HTLA NIPTSk CFchem CFsmo CFcisnienie (4.2.1) 120 gdzie: HTLA, T jw., 10

12 NIPTS k trwałe przesunięcie progu słuchu wywołane ekspozycją na hałas wyznaczone z uwzględnieniem skorygowanego średniego poziomu ekspozycji na hałas L EX, kr i czasu ekspozycji T, L EX, k skorygowany średni poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy, z uwzględnieniem skuteczności stosowanych ochronników słuchu lub/ i impulsowego charakteru hałasu, w db, CF chem poprawka wynikająca z ekspozycji zawodowej na rozpuszczalniki organiczne, CF smo poprawka uwzględniająca palenie papierosów, CF cisnienie poprawka uwzględniająca nadciśnienie tętnicze krwi. Skorygowany poziom ekspozycji na hałas L EX, k opisuje wzór (4.2.2): 1 8 0,1(L,8h K) 0,1(L EX,8h K A) L EX 10 EX,k 10 log 8 t 10 t (4.2.2) gdzie: K poprawka dla hałasu impulsowego K=5 db (K=0 db w pozostałych przypadkach), A nominalne tłumienie ochronników słuchu, w db, t czas używania ochronników w ciągu zmiany roboczej, w h, L EX, 8h poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy, w db. Średni skorygowany poziom ekspozycji na hałas jest wyznaczany wg wzoru (4.1.2), z kolei poprawki dla poszczególnych czynników ryzyka CF rf przyjmują postać funkcji 2 zmiennych (poziomu imisji hałasu L im i decyla Q) opisaną zależnością (4.2.3): 2 2 CFrf (Lim;Q) Const rf A rf Lim Brf ( 100 Q) Crf Lim ( 100 Q) Dfr Lim E rf ( 100 Q) (4.2.3) gdzie: L EX, k, T jw., L im poziom imisji hałasu, tj.: parametr wiążący średni skorygowany poziom ekspozycji na hałas i czas ekspozycji T, L im =L EX,k +10 logt, w db Q centyl w konwencji normy PN-ISO 1999:2000 pomnożony przez 100 (Q=0,90*100 dla najmniejszych HTL), A rf, B rf, C rf, D rf, E rf, Const rf współczynniki (parametry) wg Tabeli Wartości współczynników (parametrów) A rf, B rf, C rf, D rf, E rf, Const rf przypisane ww. czynnikom ryzyka podano w Tabeli W przypadku szacowania ryzyka dla zmiennych L im oraz Q spoza zakresu wymienionego w tej tabeli, przyjmowane są wartości funkcji poprawek odpowiadające odpowiednim krańcom przedziałów zmiennych L im oraz Q. Przykładowo dla częstotliwości 2 khz oraz L im =89 db i Q=60, uwzględniane są współczynniki odpowiadające L im =90 db i Q=50. 11

13 Tabela Współczynniki funkcji poprawek dla poszczególnych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu dla różnych częstotliwości audiometrycznych. W tabeli podane zostały przedziały zmienności poziomu immisji (L im ) oraz centyli pomnożonych przez 100 (Q). Funkcja poprawek Const A L im (100 - Q) 2 B L im C L (100 - Q) 2 D im E (100 Q) Dla 2kHz W przedziałach: L im (90 105)dB ; dla Q(50 10) Substancje 553,67 10,360 1,663 0,0480 0,0165 0,0015 chemiczne Palenie papierosów 454,11-8,901 0,815 0,0453 0,0031 0,0043 Podwyższone -86,36 1,923 0,201-0,0091-0,0066 0,0038 ciśnienie krwi Dla 3kHz W przedziałach: L im (90 105)dB ; dla Q(60 10) Substancje 1182,4-24,170-1,545 0,1241 0,0118 0,0040 chemiczne Palenie papierosów 920,06-18,838-0,978 0,0974 0,0055 0,0047 Podwyższone 173,27-3,432-0,106 0,0180-0,0034 0,0046 ciśnienie krwi Dla 4kHz W przedziałach: L im (90 105)dB ; dla Q(70 10) Substancje 753,8-15,134-1,000 0,0762 0,0105 0,0004 chemiczne Palenie papierosów 1082,0-22,407-0,700 0,1160 0,0075 0,0004 Podwyższone 35,28-0,300-0,289-0,0002 0,0024 0,0012 ciśnienie krwi Dla 6kHz W przedziałach: L im (90 105)dB ; dla Q(60 10) Substancje 384,0-6,453-2,136 0,0268 0,0202 0,0018 chemiczne Palenie papierosów 701,4-14,516-0,417 0,0756 0,0030 0,0011 Podwyższone ciśnienie krwi -74,79 1,540 0,383-0,0073-0,0055 0, Podstawy opracowania zmodyfikowanej metody szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem Przewidywane trwałe przesunięcie progów słuchu w obecności wybranych czynników ryzyka baza danych Podstawą modyfikacji opisanej w normie ISO 1999:1990 metody szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem była analiza zgromadzonej w Zakładzie Zagrożeń Fizycznych, Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, bazy danych zawierającej informacje nt. stanu słuchu pracowników narażonych zawodowo na hałas lub/i inne czynniki ototoksyczne. W ramach realizowanych prac badawczych zgromadzono wyniki badań audiometrycznych 4687 osób z 24 zakładów pracy. Dla każdej zbadanej osoby zebrano informacje dotyczące narażenia na hałas, historię aktywności zawodowej, podstawowe informacje dotyczące stanu zdrowia oraz dane antropometryczne (badanie audiometryczne, przebyte choroby i urazy, wyniki badań ciśnienia tętniczego, informacje dotyczące wzrostu i masy ciała) oraz zidentyfikowano czynniki modyfikujące szkodliwe oddziaływanie hałasu na stan słuchu oraz występowanie dodatkowych czynników ryzyka (np. narażenie na rozpuszczalniki organiczne). W przypadku 1528 osób narażonych na hałas oraz 131 pracowników biurowych, pracownicy Instytutu Medycyny Pracy wykonali badania audiometryczne, przeprowadzili wywiad medyczny. 12

14 Pytania dotyczące stanu zdrowia obejmowały występowanie chorób narządu słuchu, używania leków ototoksycznych itp. Celem tej części wywiadu było wyeliminowanie z badanej populacji wszystkich osób z ubytkami słuchu nie związanych z ekspozycją na hałas. Pytania dotyczące stylu życia miały na celu identyfikacje czynników ryzyka takich jaka palenie papierosów, spożycie alkoholu i pozazawodowe narażenia ototoksyczne na substancje chemiczne i leki oraz przebiegu wcześniejszej aktywności zawodowej. Dla każdego ze zbadanych pracowników zostało określone zawodowe narażenie na hałas i rozpuszczalniki organiczne (styren, toluen i ksylen). Wielkość narażenia została wyznaczona na podstawie pomiarów przeprowadzonych przez pracowników Instytutu Medycyny Pracy lub danych dostarczonych przez zakładowe działu higieny pracy. Narażenie na było opisywane za pomocą poziomu ekspozycji na hałas odniesionego do 8-godzinnego dnia pracy uśrednianego po całym okresie ekspozycji oraz stażem pracy w narażeniu na hałas. Narażenie na rozpuszczalniki organiczne zostało opisane stężeniem danej substancji na stanowisku pracy, a w przypadku braku danych o stężeniach występowanie narażenia na czynniki chemiczne opisywano zmienna jakościową (Tak/Nie). W podobny sposób opisano używanie ochronników słuchu oraz występowanie hałasu impulsowego. W przypadku pozostałych 3019 pracowników zatrudnionych kopalni węgla kamiennego i elektrowni wyniki badań audiometrycznych, podstawowe dane o stanie zdrowia i występowaniu czynników ryzyka zebrano w trakcie kwerendy dokumentacji medycznej natomiast dane dotyczące przebiegu pracy w zakładzie oraz wielkości narażenia na hałas uzyskano z zakładowych działów bezpieczeństwa i higieny pracy. W wymienionych zakładach pracy w celu uzyskania szczegółowych informacji na temat narażenia i występowania czynników ryzyka poddano badaniu ankietowemu 575 pracowników (tj. ok. 19%). W tym celu przygotowano kwestionariusz zawierającą pytania pozwalające uzyskać informacje dotyczące, stylu życia, stanu zdrowia i historii przebytych chorób oraz ekspozycji na substancje chemiczne i hałas oraz narażenia na inne czynniki ryzyka w trakcie aktywności zawodowej i pozazawodowej. Wyniki przeprowadzonych wywiadów medycznych oraz badań kwestionariuszowych ujednolicono łącząc uzyskane informacje w ujednoliconej bazie danych (wiek, płeć, palenie papierosów (czasu palenia w latach oraz liczby papierosów wypalanych dziennie), spożywanie alkoholu, urazy głowy, urazy akustyczne, zawroty głowy i szumy uszne, ciśnienie krwi, masa ciała, wzrost oraz narażenie na rozpuszczalniki organiczne. Zgromadzone w bazie dane umożliwiły określenie średnich poziomów ekspozycji na hałas odniesionych do 8-godzinnego dnia pracy dla każdej ze zbadanych osób. Następnie wyznaczono dwie wielkości charakteryzujące całożyciową ekspozycję zawodową na hałas: poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy, uśredniony po całym okresie narażenia (L ), opisany wzorem: T EX,8h N 1 0,1L i L 10 lg T 10 EX ; ( ) EX,8h N i i 1 T i 1 i gdzie: N liczba różnych zajmowanych stanowisk pracy L EXi równoważny poziom dźwięku odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy na i-tym stanowisku pracy, w db T okras zatrudnienia na i-tym stanowisku pracy, w latach i poziom immisji hałasu wzorem: L im, czyli średni poziom ekspozycji odniesiony do 1 roku, opisany 13

15 gdzie: T łączny czas ekspozycji w latach. Lim LEX,8h 10 lgt; ( ) W tabelach i przedstawiono podstawowe informacje na temat zbadanych pracowników w poszczególnych grupach zakładów. Tabela Wiek, staż i poziom ekspozycji na hałas pracowników w badanych zakładach pracy. Zakłady pracy Zakłady przemysłu lekkiego Średni wiek Odchylenie standardowe (lata) Średni staż Pracy w ekspozycji na hałas Odchylenie standardowe (lata) Średni poziom ekspozycji na hałas Odchylenie standardowe (db) Liczba przypadków Kopalnia węgla kamiennego Pracownicy biurowi 40 9 brak narażenia na hałas brak narażenia na hałas 131 Fabryki farb i lakierów Elektrownia Stocznia Zakłady tworzyw sztucznych Tabela Charakterystyka populacji osób narażonych na hałas z uśrednionym poziomie ekspozycji na hałas odniesionym do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu powyżej 80dB(A). Kobiety Mężczyźni Łącznie Wiek Liczba przypadków Średnia 41,3 39,1 39,2 SD [lata] 7,7 8,1 8,1 Staż pracy Liczba przypadków Średnia 14,8 15,5 15,5 SD [lata] 7,8 7,3 7,3 L EX,8h Liczba przypadków Średnia 83,8 86,8 86,7 SD [db] 3,2 4,2 4,2 14

16 Dla każdego zbadanego pracownika zostały obliczone spodziewane progi słuchu, przy wykorzystaniu znormalizowanego modelu (ISO1999:1990), w oparciu o zebrane wyniki dotyczące wieku, stażu pracy w warunkach ekspozycji na hałas i uśrednionego w ciągu całego okresu narażenia poziomu ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy. Analiza ilościowych zależności między poszczególnymi czynnikami a zmianami słuchu wymagała rozpoznania zmiennych mogących mieć związki lub ewentualny wpływ na ubytki słuchu. Przy tego typu poszukiwaniach pomocne było badanie korelacji między wartościami progów słuchu i wartościami zmiennych opisujących poszczególne czynniki. Samo pojawienie się wysokich wartości współczynników korelacji między poszczególnymi zmiennymi jeszcze nie dowodzi przyczynowości, ani nie przesądza o ewentualnej istotności statystycznej., wskazuje jednak czynniki, które należy wziąć pod uwagę jako, potencjalnie niebezpieczne dla narządu słuchu. Ze względu na kształt rozkładów badanych zmiennych (asymetria, istnienie odstających pomiarów) stosowano różnego rodzaju nieparametryczne miary korelacji. Wyniki wstępnej analizy przestawiono w postaci korelogramu na rys ; Obserwowane wyższe korelacje między progami słuchu dla wysokich częstotliwości i zmienne opisujące palenie i ciśnienie można sprawdzić przez porównanie rzeczywistych wartości progów z przewidywaniami modelu (rys i ). Przy podobnych oczekiwanych wartościach progów słuchu osoby palące mają wyższe progi słuchu niż osoby niepalące, a osoby z normalnym ciśnieniem rozkurczowym mają niższe progi niż osoby z niskim ciśnieniem. Rys Porównanie rzeczywistych i przewidywanych progów słuchu w grupach osób niepalących (0) i palących (1) (wypełnione punkty wyniki przewidywań wg ISO 1999:1990) Rys Porównanie rzeczywistych i przewidywanych progów słuchu o rozkurczowym ciśnieniu krwi normalnym (0) i niskim (1) (wypełnione punkty wyniki przewidywań wg ISO 1999:1990) 15

17 Przewidywane trwałe przesunięcie progów słuchu w obecności wybranych czynników ryzyka analiza danych Biorąc pod uwagę specyfikę badanych zakładów przemysłowych badanej populacji i bardzo małą liczbę kobiet, dalsze analizy przeprowadzono dla populacji mężczyzn. Z analizy wyłączono wątpliwe pomiary audiometryczne. Na podstawie zebranych danych dla każdego z badanych oszacowano spodziewanie ubytki słuchu według standardowej metody opisanej w normie PN-ISO 1999:2000. Z analizy usunięto osoby o niesymetrycznych przesunięciach progów słuchu nietypowych dla uszkodzeń słuchu wywołanych rażeniem na hałas oraz asymetryczne ubytki progów słuchu przy częstotliwościach 4 i 6kHz o. Z analizy usunięto również przypadki badań audiometrycznych, w których progi słuchu w sąsiednich częstotliwościach audiometrycznych różniły się o więcej niż (10 0,2 HL)dBHL oraz osoby o nieudokumentowanej znacznej ekspozycji na hałas. Ostatecznie z bazy danych 3961 wyłoniono badaną grupę składającą się z 3741 mężczyzn o średnim wieku 39±8 lat narażonych na hałas o średnim poziomie ekspozycji 85,7±5,1dB(A) przez 16±7 lat. W tej grupie 2694 przypadków pochodziło z dwóch zakładów - elektrowni i kopalni węgla kamiennego. Średnia wieku tych pracowników wynosiła 40±7 lat (od 21 do 63 lat), średni poziom ekspozycji na hałas L EX,8h 8h 84,4 3,6dB(A) (od 70,2dB (A) do 90.5dB (A)), średni okres ekspozycji przez 17±6 lat (od 1 do 40 lat). Pozostałe 1047 przypadków dotyczyło zakładów produkujących farby, oraz stoczni okrętowych i jachtowych, zakładów przemysłu chemicznego. W tej grupie średnia wieku pracowników wynosiła 37 10, średni czas narażenia na hałas wynosił lata a średni poziom ekspozycji na hałas L EX,8h 8h 88,5 3,6dB(A). Porównania między wybranymi podgrupami badanej populacji przeprowadzono przy użyciu nieparametrycznych testów Manna-Whitneya i Kołmogorowa-Smirnowa. Procedury dopasowywania poszukiwanych funkcji poprawek wykonano metodą najmniejszych kwadratów. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania STATISTICA (data analysis software system), version 6 firmy StatSoft Inc. Analiza została skoncentrowana na badaniu narażenia na rozpuszczalniki organiczne, palenie papierosów i podwyższone ciśnienie krwi. Wymienione czynniki mogą mieć wpływ na stan słuchu szczególnie w przypadku ich jednoczesnego występowania z narażeniem na hałas. Występują one stosunkowo powszechnie w trakcie aktywności zawodowej jak i w środowisku pozazawodowym. Dla każdej z osób z badanej populacji określono ilościowo, bądź jakościowo występowanie powyższych czynników ryzyka. Na podstawie dychotomicznych zmiennych jakościowych opisujących występowanie poszczególnych czynników podziału badanej populacji na podgrupy. Do podgrupy osób narażonych na czynniki chemiczne zakwalifikowano pracowników, którzy w badaniu kwestionariuszowym deklarowali występowanie takiego narażenia w miejscu pracy lub w trakcie aktywności pozazawodowej oraz te przypadki dla których narażenie w miejscu pracy zostało określone ilościowo. Podobnie w przypadku palenia lub niepalenia papierosów badaną populację podzielono na podgrupę palącą i niepaląca na podstawie zmiennej jakościowej (tak/nie). W przypadku podziału ze względu na ciśnienie krwi podział na podgrupy o niskim i podwyższonym ciśnieniu krwi przeprowadzono w oparciu o wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Do grupy o podwyższonym ciśnieniu krwi klasyfikowano osoby których wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego spełniały następujący warunek: cisnienie_skurczowe 357-1/0,45 cisnienie_rozkurczowe. Pozostałe przypadki zostały zaklasyfikowane do drugiej podgrupy. W ten sposób wyznaczono trzy podgrupy narażone na tylko jeden z wymienionych czynników ryzyka, które w dalszej analizie zostały porównane z podgrupą osób nie narażonych na żaden z rozpatrywanych czynników ryzyka. Rys przedstawia skumulowany rozkład progów słuchu dla 4kHz wśród osób narażonych na dodatkowe czynniki ryzyka hałasu. Dodatkowo dla tej samej grupy osób 16

18 przedstawiono przewidywane progu słuchu obliczone wg modelu ISO1999:1990. Z rysunku wynika, że model ISO nie doszacowuje częstości występowania ubytków o wartościach powyżej 25dBHL. W celu wyznaczenia różnic między pomiarem i przewidywaniami, zastosowano następującą procedurę. Obliczono centyle, od 0,10 do 0,90, rozkładów wartości mierzonych progów słuchu w podgrupie w której nie występował żaden z rozpatrywanych czynników ryzyka (ekspozycja na rozpuszczalniki organiczne, palenie papierosów, podwyższone ciśnienie krwi) oraz w podgrupach w których występował tylko jeden z powyższych czynników. Obliczono centyle rozkładów dla przypadków o poziom immisji hałasu (L im ) pochodzących z pięciodecybelowych przedziałów. W celu uzyskania gładkiego przebiegu zależności wartości centyli od L im, centyle zostały wyznaczone dla każdego z pięciodecybelowych przedziałów o granicach zmieniających się z krokiem 1dB od dolnego krańca zmienności Limdo górnego. Jednocześnie obliczono średnie wartości Limodpowiadające poszczególnym przedziałom. W ten sposób uzyskano zależność wartości rzeczywistych i przewidywanych centyli rozkładów progów słuchu od poziomu immisji hałasu (L im ). Porównanie wartości centyli rozkładów zmierzonych i przewidywanych wg metody ISO1999 przedstawiono na rys Różnice między wartościami odpowiednich zmierzonymi progami słuchu i obliczonymi metodą ISO1999 w zależności od L im oraz od centyla odpowiednich rozkładów, zostały obliczone dla każdej z wyżej wymienionych podgrup (bez czynników ryzyka oraz dla podgrup eksponowanych na pojedyncze czynniki ryzyka) obliczenia przeprowadzono dla częstotliwości audiometrycznych 1, 2, 3, 4 i 6kHz. Rys Porównanie rozkładów mierzonych i przewidywanych progów słuchu wg metody ISO1999 oraz metody ISO1999 CF z poprawkami dla różnych czynników ryzyka (dla 4kHz) w zależności od poziomu immisji L L 10log(T) im EX,8h W związku z występowaniem znacznych różnic miedzy zmierzonymi i obliczonymi rozkładami progów słuchu zaproponowano wprowadzenie do standardowej metody poprawek zmniejszających ww. rozbieżności. W dalszej analizie wyznaczono powierzchniowe funkcje poprawek zależne od dwóch zmiennych Fcorr (Lim, Q), wyznaczono je przez dopasowanie metodą najmniejszych kwadratów do obliczonych różnic między rzeczywistymi i przewidywanymi rozkładami progów słuchu. 17

19 Dla każdej z podgrup (podgrupy osób narażonych tylko na hałas oraz dla podgrup narażonych na hałas i pojedyncze czynniki ryzyka) dopasowano różne funkcje. Różnice wyrażają sie następującym równaniem ( ): (HTL Q m HTL Qiso ) Const 2 AL im B(100 Q) 2 CL im (100 Q) DL im E(100 Q) ( ) gdzie: Q - centyl wyrażony w konwencji ISO pomnożony przez 100 (10, 20,... ; 90) L im - poziom immisji, średni poziom ekspozycji na hałas odniesiony do jednego roku Parametry A, B, C, D, E i Const zależą od częstotliwości i czynnika ryzyka HTL - pomnożony przez 100centyl Q rozkładu zmierzonych progów słuchu HTL Qm Qiso - pomnożony przez 100 centyl Q rozkładu obliczonych progów słuchu (HTL m -HTL iso ) no-risk = = -58,84+1,715*L im -0,1059*(100-Q)-0,0104*L im 2-0,0013* L im *(100-Q)+0,0013*(100-Q) 2 Rys Różnice między rzeczywistymi przewidywanymi (wg ISO1999) progami słuchu w grupie osób nie narażonych na dodatkowe czynniki ryzyka Rys Różnice między rzeczywistymi przewidywanymi (wg ISO1999) progami słuchu w grupie osób narażonych na rozpuszczalniki organiczne Poniższe wzory przedstawiają dopasowane funkcje różnic dla podgrupy narażonej na hałas bez dodatkowych czynników ryzyka "no-risk" oraz dla podgrupy narażonej na hałas i ekspozycję na rozpuszczalniki organiczne "chem", wykresy funkcji na rys oraz rys (HTL (HTL Qm 58,84 Qm 694,93 HTL 1,715L HTL 13,419L gdzie : HTL Q m HTL Q iso ) Qiso no risk im ) Qiso chem im 0,1059(100 1,1058(100 Q) Q) 0,0104L 0,0658L 2 im 2 im 0,0013L 0,0092L im im (100 (100 Q) 0,0013(100 ( ) Q) Q) 0,0017(100 Q) ( ) - pomnożony przez 100 centyl Q rozkładu zmierzonych progów słuchu - pomnożony przez 100 centyl Q rozkładu obliczonych progów słuchu Przy założeniu, że wielkość różnic miedzy mierzonymi i przewidywanymi progami słuchu w obu podgrupach wynika jedynie z faktu narażenia na substancje chemiczne oraz, że substancje chemiczne powodują zwiększenie przesunięcia progu słuchu wyznaczono dwuwymiarową funkcję poprawek korygująca przewidywania modelu ISO1999;1990 dopasowaną do różnic między dwoma powyższymi funkcjami, wyrażoną następującym równaniem (rys ):

20 CF chem (L 753,77 im ;Q) 15,134L im 1,0000(100 Q) 0,0762L 2 im 0,0105L im (100 Q) 0,0004(100 Q) ( ) 2 Rys Funkcja poprawek ISO1999 dla 4kHz przy narażeniu na rozpuszczalniki organiczne CF (L ; Q) chem im 753,77 15,134L im 1,0000(100 Q) 2 0,0762L im 0,0105L (100 im Q) 0,0004(100 2 Q) Funkcje zostały dopasowane do obliczonych centyli rozkładów przy użyciu ważonej metody 1/2 najmniejszych kwadratów z wagą w N ; gdzie N jest liczbą przypadków, które zostały użyte do wyznaczenia wartości centyli rozkładów progów słuchu. Na rys przedstawiono funkcję poprawek dla ekspozycji na rozpuszczalniki organiczne. Funkcje poprawek dla pozostałych czynników ryzyka wyznaczono w podobny sposób. Procedurę dopasowania przeprowadzono dla ograniczonego zakresu poziomów Limoraz centyli szczególnie dla centyli odpowiadających niższym progom słuchu. W kolejnym etapie analizy, wyznaczono różnice między funkcjami różnic dla poszczególnych podgrup eksponowanych na pojedyncze czynniki ryzyka i funkcją różnic dla podgrupy nie narażonej tylko na hałas. Stosując opisaną wyżej metodę wyznaczono trzy funkcje poprawek dla poszczególnych czynników ryzyka: narażenia na rozpuszczalniki organiczne, palenie papierosów oraz podwyższone ciśnienie krwi. Funkcje poprawek są powierzchniowymi funkcjami drugiego stopnia zmiennych L im oraz Q postaci równania ( ). Współczynniki dopasowanych funkcji przedstawiono w tabeli oraz rysunkach i

21 Rys Funkcja poprawek ISO1999 przy 4kHz dla osób palących papierosy CF (L, Q) palenie im 2 0,1160L im 1081,97 0,0075L (100 im 22,407L im Q) 0,0004(100 0,700(100 2 Q) Q) Rys Funkcja poprawek ISO1999 przy 4kHz dla osób z wyższym ciśnieniem krwi CF (L, Q) cisnienie im 2-0,0002L im 35,28 0,0024L (100 im 15,134L im Q) 0,0012(100 0,300(100 2 Q) Q) Po przeprowadzeniu wymienionych wyżej obliczeń i analiz uzyskano następujące wyniki. Dla podgrupy nie narażonej na dodatkowe czynniki ryzyka przewidywania modelu ISO1999 przy 4kHz niezależnie od poziomu Limsą poprawne, szczególnie dla wysokich poziomów L im 90dB. Występujące różnice rzędu 5 db HL są porównywalne z dokładnością wyznaczenia progów słuchu metodą badania audiometryczną. Dla podgrupy narażonej na rozpuszczalniki organiczne różnice były większe (rys ). Funkcja poprawek CF chem dla narażenia na rozpuszczalniki (rys ) wskazuje, że rzeczywiste rozkłady progów słuchu są szersze oraz że różnice median rozkładów rzeczywistych i przewidywanych przez model ISO1999 rosną wraz ze wzrostem poziomu L im, dla podgrupy osób palących papierosy funkcja poprawek CF smo rośnie wraz ze wzrostem poziomu L im i jednocześnie rośnie szerokość rozkładu progów słuchu (rys ). Dla podgrupy osób z podwyższonym ciśnieniem krwi widoczny jest lekki spadek różnic wraz ze wzrostem poziomów L im (rys ). Podobne zależności zaobserwowano przy 3kHz natomiast dla 6kHz nie zaobserwowano poszerzania rozkładów wraz ze wzrostem poziomów L im w grupie osób palących papierosy, podobnie dla 2 khz. Dla częstotliwości 1 khz nie udało sie jednoznacznie wyznaczyć funkcji poprawek (najprawdopodobniej ze względu na stosunkowo małe przesunięcia progów słuchu dla tej częstotliwości wynikające ze stosunkowo młodego wieku i niskich poziomów ekspozycji na hałas w badanej populacji). W przypadku progów słuchu dla 4kHz pominięto centyle 0,90 i 0,80 z powodu podejrzeń, że część z zebranych badań audiometrycznych była wykonana według procedury wykrywającej ubytki słuchu powyżej pewnego progu, co może świadczyć o małej liczbie przypadków o progach słuchu mniejszych od 0 db HL. Ten fakt spowodował pominięcie skrajnych centyli rozkładów przy poszukiwaniu funkcji poprawek prowadzonych dla innych częstotliwości audiometrycznych i uniemożliwił wyznaczenie funkcji poprawek dla częstotliwości 1 khz. Dla wszystkich częstotliwości 20

22 procedura dopasowania funkcji została wykonana z przedziale wartości poziomów L im od 85 do 105dB. Porównanie rozkładów progów słuchu dla częstotliwości 4kHz przewidywanych wg modelu ISO1999 oraz przewidywanych wg ISO1999 skorygowanych zgodnie z wyznaczonymi funkcjami poprawek przedstawiono na rys Z uwagi na fakt, ze rozbieżności między przewidywanymi i mierzonymi rozkładami progów słuchu rosną poniżej poziomi immisji L im 90dB funkcja poprawek została zastosowana powyżej tego progu, natomiast poniżej tej wartość użyto stałych poprawek równych wartości funkcji CF r (90, Q). Podwyższone wartości mierzonych progów słuchu poniżej poziomu L im 90dB mogą być spowodowane niedoszacowaniem poziomu L im wynikającym z braku pełnej informacji na temat narażenia na hałas w poprzednich miejscach pracy i pozazawodowej ekspozycji na hałas. Rys i przedstawiają średnie rzeczywiste progi słuchu dla 4kHz, przewidywania standardowej metody ISO1999 oraz przewidywania metody ISO1999 skorygowanej zgodnie z dopasowanymi funkcjami poprawek dla trzech rozważanych czynników ryzyka. Rys przedstawia porównanie rozkładów rzeczywistych i przewidywanych rozkładów progów słuchu dla 4 khz. Rozkłady progów słuchu przewidywane zgodnie z modelem ISO1999 z poprawkami są bliższe rozkładom rzeczywistym co potwierdzają wyniki analizy statystycznej prezentowane w tabelach i Można zauważyć że przewidywane progi słuchu wg skorygowanego modelu są bliższe wartościom rzeczywistym powyżej wartości 20 30dB HL. Różnie dla niższych progów słuchu mogą być spowodowane niedokładnościami szacowania poziomu ekspozycji na hałas odniesionego do 8-godzinnej zmiany roboczej uśrednionego po całym okresie ekspozycji, w przypadkach o niepełnych danych o narażeniu w poprzednich zakładach pracy eksponowanych na hałas, szczególnie gdy były one narażone w poprzednich miejscach pracy na hałas o wyższych poziomach niż w aktualnym miejscu pracy. Rys Porównanie skumulowanych rozkładów mierzonych i przewidywanych progów słuchu wg modelu ISO1999 oraz modelu ISO1999 z poprawkami dla różnych czynników ryzyka (dla 4kHz) Rys Porównanie rozkładów mierzonych i przewidywanych progów słuchu wg modelu ISO1999 oraz modelu ISO1999 z poprawkami dla różnych czynników ryzyka (dla 4kHz) 21

23 Tabela Wyniki porównania progów słuchu mierzonych i przewidywanych wg modelu standardowego ISO1999 oraz skorygowanego w przedziałach wartości progów słuchu. Zaznaczono przedziały zgodności zmierzonych i przewidywanych progów słuchu. Górne krańce przedziałów progów słuchu Sum. rang zmierzonych HL Sum. rang przewidywanych wg ISO1999 Poziom p Z popraw ka po Poziom p (Liczba HL zmierzony ch) waga (Liczba HL wg ISO1999) waga , ,9667 0, ,00 15,8280 0, ,0561 2,3155 0, ,0168 2,8138 0, ,0332 2,4597 0, ,0000 0,0000 1, Górne krańce przedziałó w progów słuchu Sum. rang zmierzonyc h HL Sum. rang przewidywany ch wg ISO1999 skorygowaneg o Poziom p Z popraw kapo Poziom p (Liczba HL zmierzony ch) waga (Liczba HL skorygowa nego wg ISO) waga , ,1698 0, ,0000 7,6882 0, ,1270-1,8291 0, ,0853 2,0294 0, ,0026 3,4845 0, ,1170 1,8103 0, ,0338 2,2064 0, Tabela Wyniki porównania rzeczywistych progów słuchu dla 4kHz z przewidywaniami modelu ISO1999 oraz modelu ISO z poprawkami związanymi z narażeniem na rozpuszczalniki organiczne, paleniem papierosów i podwyższonym ciśnieniem krwi dla różnych przedziałów progów słuchu. Próg słuchu (db HL) ISO1999 <= 0 KW-H(1;3316) = 64, ; p = 0,0000; F(1;3314) = 58, ; p = 0,0000 (0;10] KW-H(1;5289) = 536,160263; p = 00,0000; F(1;5287) = 709,559791; p = 00,0000 (10;20] KW-H(1;4432) = 325,213589; p = 00,0000; F(1;4430) = 546,047683; p = 00,0000 (20;30] KW-H(1;1712) = 130,269207; p = 00,0000; F(1;1710) = 201,555154; p = 00,0000 (30;40] KW-H(1;623) = 19,507493; p = 0,00001; F(1;621) = 25, ; p = 0, (40;50] KW-H(1;224) = 0, ; p = 0,8413; ISO 1999 z poprawkami związanymi z narażeniem na substancje chemiczne, palenie papierosów i podwyższone ciśnienie krwi KW-H(1;2554) = 55, ; p = 0,0000; F(1;2552) = 53, ; p = 0,0000 KW-H(1;5066) = 128,364203; p = 00,0000; F(1;5064) = 312,999928; p = 00,0000 KW-H(1;4491) = 9, ; p = 0,0019; F(1;4489) = 118,329882; p = 00,0000 KW-H(1;2137) = 0, ; p = 0,7830; F(1;2135) = 31, ; p = 0, KW-H(1;935) = 2, ; p = 0,1388; F(1;933) = 2, ; p = 0,1034 KW-H(1;311) = 13, ; p = 0,0003; F(1;309) = 5, ; p = 0,

24 F(1;222) = 2, ; p = 0,0999 (50;60] KW-H(1;179) = 0; p = --- KW-H(1;154) = 0, ; p = 0,8072; F(1;152) = 0, ; p = 0,6849 (60;70] - KW-H(1;32) = 3, ; p = 0,0547; F(1;30) = 1, ; p = 0,1746 (70;80] - KW-H(1;19) = 0, ; p = 0,7885; F(1;17) = 0, ; p = 0,7852 (80;90] - KW-H(1;11) = 0, ; p = 0,7456; F(1;9) = 0, ; p = 0,6410 > 90 - KW-H(0;5) = 0; p = --- Podobne wyniki uzyskano dla częstotliwości 2, 3 i 6kHz. Funkcje poprawek zostały wyznaczone w tym samym zakresie poziomów Lim ale zakres zmienności centyli rozkładów do których dopasowywano funkcje zmieniał się dla różnych częstotliwości. W tabeli 2 przedstawiono współczynniki dopasowanych funkcji poprawek dla rożnych czynników ryzyka wraz z przedziałami poziomów Limoraz Q w zakresie których przeprowadzono procedury dopasowania. Ograniczenia przedziałów zmienności L im oraz Q spowodowane zostały niepewnością pomiarów progów słuchu poniżej 10dB HL i dlatego wartości funkcji poprawek dla częstotliwości 2 i 3kHz dla centyli Q powyżej 50 powinny być traktowane jako przybliżenie. Podobne zastrzeżenie dotyczy centyli większych od Q=70 dla częstotliwości 4 i 6kHz. Na rys , oraz przedstawiono uśrednione progi słuchu przewidywane w poszczególnych grupach ryzyka wg standardowego modelu ISO1999:1990 oraz standardowego modelu z poprawkami. Na rys przedstawiono porównanie przewidywanych progów słuchu dwoma metodami w całej badanej populacji. Szkodliwy wpływ połączonego działania hałasu i substancji chemicznych oraz współwystępowanie dodatkowych czynników ryzyka w postaci palenia papierosów i podwyższonego ciśnienia krwi na wielkość trwałego przesunięcia progu słuchu można pominąć poniżej poziomu ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dnia pracy równego 82 db (rys ) co w badanej populacji odpowiada wartości L im 93dB. Jednak poniżej tego poziomu ekspozycji na hałas można zaobserwować dodatkowy szkodliwy wpływ w poszczególnych grupach ryzyka. Indywidualna podatność na uszkodzenia słuchu wywołane hałasem może zależeć od stylu życia i nawyków takich jak palenie papierosów lub występowaniu dodatkowego narażenia np. na substancje chemiczne. W przypadku obu tych czynników można zaobserwować zwiększenie szkodliwego działania hałasu (rys , ), ponadto szkodliwy wpływ obu czynników ryzyka silnie zależy od poziomu ekspozycji na hałas (tabela 4.2.1). Podwyższone ciśnienie krwi stanowi czynnik zwiększający ryzyko uszkodzenia słuchu ( ), jednak nie zależy (lub nieznacznie) ono od wielkości narażenia na hałas (tabela 4.2.1). 23

25 Rys Porównanie progów słuchu dla częstotliwości 4kHz w grupie osób narażonych na rozpuszczalniki organiczne przewidywanych wg standardowego modelu ISO1999:1990 oraz modelu ISO z poprawkami związanymi z narażeniem na substancje chemiczne. Rys Porównanie progów słuchu dla częstotliwości 4kHz w grupie osób palących papierosy przewidywanych wg standardowego modelu ISO1999:1990 oraz modelu ISO z poprawkami związanymi z paleniem papierosów. 24

26 Rys Porównanie progów słuchu dla częstotliwości 4kHz w grupie osób z podwyższonym ciśnieniem krwi przewidywanych wg standardowego modelu ISO1999:1990 oraz modelu ISO z poprawkami związanymi z podwyższonym ciśnieniem krwi. Rys Porównanie progów słuchu dla częstotliwości 4 Hz w badanej grupie osób przewidywanych wg standardowego modelu ISO1999:1990 oraz modelu ISO z poprawkami związanymi z podwyższonym ciśnieniem krwi, paleniem papierosów oraz narażonych na rozpuszczalniki organiczne. Rys a, b, c, d, e, f porównanie ryzyka względnego trwałego przesunięcia progu słuchu powyżej 20dB HL (dla 4000 Hz) w badanych grupach ryzyka w stosunku do przewidywań standardowej metody oraz zmodyfikowanej metody ISO 1999:

27 Podsumowanie Indywidualna podatność na uszkodzenia słuchu wywołane hałasem może zależeć od palenia papierosów i występowania dodatkowego narażenia na rozpuszczalniki organiczne w miejscu pracy. W przypadku obu tych czynników można zaobserwować zwiększenie szkodliwego działania hałasu (rys , ), przy czym szkodliwy wpływ obu czynników ryzyka silnie zależy od poziomu ekspozycji na hałas. Podwyższone ciśnienie krwi również stanowi czynnik zwiększający ryzyko uszkodzenia słuchu (rys ), niezależny od wielkości narażenia na hałas. Współwystępowanie dodatkowych czynników ryzyka w postaci palenia papierosów i podwyższonego ciśnienia krwi ma wpływ na wielkość trwałego przesunięcia progu słuchu. Szkodliwy wpływ połączonego działania hałasu i substancji chemicznych można pominąć poniżej poziomu ekspozycji na hałas odniesionego do 8-godzinnego dnia pracy równego 82dB (rys ), co w badanej populacji odpowiada wartości L im 93dB. Jednak powyżej tego poziomu ekspozycji na hałas obserwowany jest ich dodatkowy szkodliwy wpływ na narząd słuchu. Porównanie rzeczywistych progów słuchu dla częstotliwości 2, 3, 4 i 6 khz z progami obliczonymi wg zaproponowanego powyżej modelu, wykazało zbieżne wartości, wskazując na poprawność modelu (rys oraz a f). Rys Porównanie ryzyka względnego trwałego przesunięcia progu słuchu powyżej 20 dbhl (dla 4000 Hz) dla wybranych czynników ryzyka w odniesieniu do przewidywań standardowego oraz skorygowanego modelu ISO1999:1990 w funkcji narażenia nahałasuj (L im ) 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 a) Ryzyko w odniesieniu do modelu ISO1999:1990 względne w podgrupie osób narażonych na rozpuszczalniki organiczne b) Ryzyko w odniesieniu do skorygowanego modelu ISO1999:1990 względne w podgrupie osób narażonych na rozpuszczalniki organiczne 5,0 4,5 4,0 3,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 dr1 dr2 dr3 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 c) ryzyko w odniesieniu do modelu ISO1999:1990 względne w podgrupie osób palących d) ryzyko w odniesieniu do skorygowanego modelu ISO1999:1990 względne w podgrupie osób palących 26

28 ,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 e) Ryzyko w odniesieniu do modelu ISO1999:1990 względne w podgrupie osób z podwyższonym ciśnieniem krwi f) Ryzyko w odniesieniu do skorygowanego modelu ISO1999:1990 względne w podgrupie osób z podwyższonym ciśnieniem krwi 5. OPIS APLIKACJI PROGRAMOWEJ SZACUJĄCEJ RYZYKO USZKODZENIA SŁUCHU W oparciu o istniejące metody szacowania trwałego przesunięcia progu słuchu oraz wyniki analizy danych zebranych w trakcie badań przygotowano program służący do szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu. Aplikacja programowa została przygotowana dla arkusza kalkulacyjnego Microsoft Office Excel Składa się ona z bazy danych (Baza.xls) oraz z obsługującego ją pliku (Ryzyko.xls) zawierającego: - procedury wejścia i wyjścia umożliwiające pobieranie i zapisywanie danych w pliku Baza.xls; - procedury umożliwiające archiwizację i przetwarzanie danych dotyczących narażenia poszczególnych pracowników na hałas w miejscu pracy oraz występowania w miejscu pracy czynników istotnie modyfikujących szkodliwe oddziaływanie ekspozycji na hałas na stan słuchu; - procedury umożliwiające bezpieczną archiwizację oraz analizę danych dotyczących badań audiometrycznych poszczególnych pracowników; - procedury służących do szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu w obecności dodatkowych czynników ryzyka lub/ i czynników modyfikujących narażenie na hałas. Opracowana aplikacja umożliwia archiwizację danych dotyczących stażu pracy poszczególnych pracowników, wyników pomiarów hałasu na zajmowanych przez nich stanowiskach pracy uzyskanych w kolejnych badaniach oraz występujących na stanowiskach pracy czynnikach modyfikujących szkodliwy wpływ hałasu na narząd słuchu. Aplikacja umożliwia łatwą i bezpieczną wymianę informacji między zakładowym działem higieny pracy i lekarzem medycyny pracy (ryc. 5.1). Zakładowy Dział Higieny Pracy 1) Ocena narażenia na hałas 2) Określenie czynników zawodowych ryzyka uszkodzenia słuchu narażenie decyzja Pracodawca Szacowanie ryzyka uszkodzenia słuchu Lekarz Medycyny Pracy 1) Badanie audiometryczne 2)Określenie osobniczych czynników ryzyka 3)Decyzja dotycząca dalszych działań (wydanie orzeczenia lekarskiego) Rys Schemat obiegu informacji dotyczących pracowników objętych programem ochrony słuchu 27

29 5.1. Opis aplikacji programowej Ryzyko.xls instrukcja użytkownika Aplikacja przeznaczona jest do: - archiwizacji danych dotyczących narażenia pracowników na hałas w obecności dodatkowych czynników modyfikujących skutki ekspozycji na hałas (zakładowy dział higieny pracy), - archiwizacji wyników badań audiometrycznych (lekarz medycyny pracy), - szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem (zakładowy dział bezpieczeństwa i higieny pracy lub lekarz medycyny pracy), - pomocy przy wypracowaniu decyzji lekarza medycyny pracy dotyczącej działań mających na celu ochronę pracownika narażonego hałas w warunkach pracy zawodowej, - ułatwienia bezpiecznej wymiany informacji na temat narażonych pracowników między zakładowym działem higieny pracy i lekarzem medycyny pracy Formularz PODAJ KOD DOSTĘPU DO DANYCH AUDIOMETRYCZNYCH Rozpoczęcie pracy z programem Ze względu na ochronę danych o stanie zdrowia, dostęp do pełnych danych dotyczących pracownika możliwy jest po wprowadzeniu kodu dostępu do danych audiometrycznych. Po wprowadzeniu prawidłowego kodu dostępu dysponuje nim lekarz medycyny pracy naciśnięcie klawisza [DALEJ], powoduje przejście do formularza OSOBA z aktywną opcją pełnego dostępu do danych, z kolei naciśnięcie klawisza [BEZ AUDIOMETRII] spowoduje przejście do formularza OSOBA bez dostępu do wyników badań audiometrycznych. Klawisz [ZMIEŃ KOD] umożliwia wprowadzenie nowego kodu Formularz ZMIANA KODU zmiana kodu dostępu do wyników badań audiometrycznych 5.3. Formularz OSOBA główny moduł programu Umożliwia archiwizację nowych danych, przegląd zapisanych danych oraz szacowanie ryzyka i podejmowanie decyzji dotyczących ochrony słuchu pracowników narażonych na hałas. Górna, zaznaczona elipsą część formularza służy do wprowadzania i obsługi bazy danych znajdującej się w 28

30 pliku Baza.xls, wprowadzania danych dotyczących pracownika w ramce PRACOWNIK oraz wprowadzania daty badania w ramce DATA BADANIA. Naciśnięcie klawisza Następne Badanie rozpoczyna pracę z kolejnym rekordem badania i odblokowuje opcje płci Kobieta i Mężczyzna w ramce PRACOWNIK. Wskazanie płci otwiera pola danych personalnych Nazwisko, Imię, Data Urodzenia oraz klawisz Szukanie Pracownika (5.3). Na tym etapie pracy programu możliwe jest dopisanie do bazy danych personalnych nowego pracownika lub wybranie personaliów już zapisanego w bazie danych pracownika za pomocą klawisza Szukanie Pracownika. Klawisz DALEJ 1 potwierdza dane personalne pracownika oraz przechodzi do ramki Data Badania otwierając pole daty badania oraz listę z zapisanymi datami badań wybranego pracownika Zapisane Daty Badań w przypadku nowego pracownika lista jest pusta, w przypadku zapisywania kolejnego badania pracownika wcześniej wprowadzonego do bazy danych pojawi się lista zapisanych badań w kolejności od najstarszego do najmłodszego. W przypadku analizy lub 29

31 uzupełnienia danych dotyczących wcześniej zapisanego badania można wybrać odpowiednie danie przez wskazanie odpowiedniej daty i kliknięcie myszką. Naciśnięcie klawisza DALEJ 2 wybiera badanie oraz otwiera możliwość przeglądu i edycji danych w ramce EDYCJA DANYCH oraz wyboru opcji obliczeń w ramce OBLICZENIA w dolnej części formularza. Uwaga: Opcja edycja i przeglądanie audiogramu dostępna jest tylko po podaniu kodu dostępu do danych audiometrycznych (5.1). Po wprowadzeniu danych dotyczących stażu pracy STAŻ, ekspozycji na hałas HAŁAS, wyników badań audiometrycznych AUDIOGRAM oraz innych czynników ryzyka INNE, po wyborze opcji obliczeń OPCJE można przejść funkcji opracowania danych w ramce OBLICZENIA. 30

32 Po wybraniu opcji obliczeń otwierane są opcje umożliwiające opracowanie danych: - PODGLĄD umożliwia obejrzenie do czterech ostatnio zapisanych badań audiometrycznych, dostępny po podaniu kodu dostępu do danych audiometrycznych (5.1), - ZALECENIA umożliwia przegląd i edycję zaleceń medycznych dotyczących danego pracownika edycja dostępna po podaniu kodu dostępu do danych audiometrycznych (3.1), - RAPORT umożliwia podgląd raportu zawierającego dane o narażeniu oraz wyniki szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu dotyczącego danego, po podaniu kodu dostępu do danych audiometrycznych (5.1) w raporcie umieszczane są również wyniki badań audiometrycznych, - WYDRUK umożliwia wydruk raportu. Klawisz KOLEJNY zamyka możliwość edycji danych oraz obliczeń i inicjuje procedury zapisujące w bazie danych zmiany wprowadzone w aktualnie opracowywanym badaniu oraz przygotowuje arkusz do wprowadzania kolejnego badania lub zakończenia pracy z aplikacją przy użyciu klawisza KONIEC. Po naciśnięciu klawisza KONIEC do pliku Baza.xls zapisywane są wszelkie zmiany wprowadzone w trakcie sesji Formularz ZAPISANE BADANIA - wyszukiwanie danych personalnych pracownika wcześniej wpisanego do bazy danych Formularz ZAPISANE BADANIA otwierany jest klawiszem Szukanie pracownika znajdującym się w formularzu OSOBA (5.2). Po jego naciśnięciu wyświetlana jest alfabetyczna lista pracowników zapisanych wcześniej w bazie danych w pliku Baza.xls. Dodatkową zmienną identyfikującą daną osobę jest jej data urodzenia. Osobę wybieramy przez wskazanie jej na liście (standardowo: myszka, kursory). Dane wskazanej osoby wyświetlane są w dole formularza, klawisz DALEJ zatwierdza wybór i powraca do formularza OSOBA (5.2). 31

33 5.5. Formularz ZATRUDNIENIE przegląd danych dotyczących zatrudnienia w zakładzie pracy pracownika Formularz ZATRUDNIENIE - otwierany jest klawiszem Staż znajdującym się w formularzu OSOBA (5.2). Umożliwia przeglądanie wcześniej zapisanych w bazie danych dotyczących staży pracy w zakładzie oraz zajmowanego stanowiska. Naciśnięcia klawisza EDYCJA DANYCH otwiera pola odpowiednich zmiennych i umożliwia wprowadzanie zmian, w przypadku nowego badania umożliwia wprowadzanie nowych informacji. Klawisz ZAPISZ oblicza czasy (pracy w narażeniu na hałas), który upłynął od poprzedniego badania dla wszystkich zapisanych badań wybranego pracownika (w przypadku pierwszego badania obliczany jest czas od rozpoczęcia pracy w danym zakładzie) i zapisuje wprowadzone zmiany (Dodatek 1), Klawisz WYJDŹ zamyka otwarty formularz i powraca do formularza OSOBA. 5.6 Formularz HAŁAS - przegląd i edycja danych dotyczących narażenia na hałas Formularz HAŁAS - otwierany jest klawiszem HAŁAS znajdującym się w formularzu OSOBA (5.2). Umożliwia przegląd danych dotyczących wielkości charakteryzujących aktualne narażenie na hałas pracownika. Naciśnięcie klawisza EDYCJA otwiera pola tekstowe do edycji i uzupełniania danych: - LEX8h [db] uśredniony poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy, 32

34 - LAmax [db] maksymalny poziom dźwięku A (opcjonalnie), - LCpeak [db] szczytowy poziom dźwięku C (opcjonalnie), - LA eq [db] równoważny poziom dźwięku A (opcjonalnie), - LCeq [db] równoważny poziom dźwięku A (opcjonalnie), - hałas impulsowy TAK/NIE; 1/0 charakter hałasu, domyślnie hałas ustalony, - czas narażenia na hałas w ciągu zmiany roboczej [min] domyślne 480 minut. Klawisz WYJDŹ zamyka otwarty formularz i powraca do formularza OSOBA Formularz AUDIOGRAM przegląd i edycja danych dotyczących badania audiometrycznego dostępny po podaniu kodu dostępu do wyników badań audiometrycznych Formularz AUDIOGRAM - otwierany jest klawiszem AUDIOGRAM znajdującym się w formularzu OSOBA (5.2). Umożliwia przeglądanie wcześniej zapisanych w bazie danych wyników badań audiometrycznych. Naciśnięcia klawisza EDYCJA DANYCH otwiera pola odpowiednich zmiennych i umożliwia wprowadzanie zmian, w przypadku nowego badania umożliwia wprowadzanie nowych informacji. Klawisz ZAPISZ zapisuje w bazie danych wprowadzone zmiany. Klawisz WYJDŹ zamyka otwarty formularz i powraca do formularza OSOBA. 33

35 5.8. Formularz INNE CZYNNIKI przegląd i edycja danych dotyczących dodatkowych czynników ryzyka i czynników modyfikujących narażenie na hałas Formularz INNE CZYNNIKI - otwierany jest klawiszem INNE znajdującym się w formularzu OSOBA (5.2). Umożliwia przeglądanie wcześniej zapisanych w bazie danych dotyczących czynników modyfikujących narażenie na hałas oraz występowanie dodatkowych czynników ryzyka. Naciśnięcia klawisza EDYCJA DANYCH otwiera pola odpowiednich zmiennych i umożliwia wprowadzanie zmian, a w przypadku nowego badania umożliwia wprowadzanie nowych informacji. Domyślnie: brak dodatkowych czynników, tłumienie ochronników 15 db oraz czas używania ochronników w ciągu zmiany 8 godzin. Klawisz ZAPISZ uruchamia procedurę obliczającą rzeczywiste tłumienie ochronników i zapisuje w bazie danych wprowadzone zmiany. Klawisz WYJDŹ zamyka otwarty formularz i powraca do formularza OSOBA Formularz OPCJE OBLICZEŃ ustawienie opcji szacowania spodziewanych ubytków słuchu wywołanych narażeniem na hałas Formularz OPCJE OBLICZEŃ otwierany jest klawiszem OPCJE znajdującym się w formularzu OSOBA (5.2). Umożliwia wprowadzenie opcji szacowaniu ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem (bez uwzględniania dodatkowych czynników ryzyka lub/ i czynników modyfikujących narażenie na hałas). Naciśnięcie klawisza AKCEPTUJ wywołuje procedury obliczające wartości poziomu ekspozycji na hałas odniesionego do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy w okresie od początku zatrudnienia w zakładzie do daty badania (obliczenia wykonane są dla wszystkich zapisanych w bazie informacji dotyczących wybranego pracownika). Obliczenia wykonywane są w zależności od wybranych opcji obliczeń, czyli uwzględniane jest używanie ochronników słuchu oraz impulsowy charakter ekspozycji na hałas. Wybranie opcji 34

36 INNE CZYNNIKI RYZYKA oraz opcji ustawiającej próg odcięcia PTS [db HL] modyfikuje szacowanie ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem oraz zamyka otwarty formularz i powraca do formularza OSOBA Formularz ZALECENIA - przegląd lub wprowadzanie zaleceń lekarza medycyny pracy wynikających z analizy rozpatrywanego przypadku Formularz Zalecenia - otwierany jest klawiszem ZALECENIA znajdującym się w formularzu OSOBA (5.2). umożliwia przeglądanie zaleceń lekarza we wcześniej zapisanych badaniach. Po naciśnięciu klawisza EDYCJA możliwe jest wprowadzenie zaleceń lekarza dotyczących badanego pracownika, opcja ta jest dostępna po wprowadzeniu kodu dostępu do badań audiometrycznych (5.1). Klawisz ZAPISZ zapisuje w bazie danych wprowadzone zmiany. Klawisz WYJDZIE zamyka otwarty formularz i powraca do formularza OSOBA KLAWISZ PODGLĄD w formularzu OSOBA Umożliwia porównania ostatniego badania audiometrycznego z przewidywanymi ubytkami słuchu oraz porównanie do czterech ostatnio zapisanych badań audiometrycznych wybranego pracownika, opcja ta jest dostępna po wprowadzeniu kodu dostępu do badań audiometrycznych (5.1). 35

37 5.12. KLAWISZ RAPORT w formularzu OSOBA Umożliwia obejrzenie raportu zawierającego zbiorcze dane dotyczące wybranego pracownika oraz wyniki szacowania spodziewanych ubytków słuchu i ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem w zależności od przyjętych opcji obliczeń (5.8) oraz w przypadku wprowadzeniu kodu dostępu do badań audiometrycznych (5.1) wyników badań audiometrycznych.. Warunki narażenia na hałas pracownika Dodatkowe czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu Wyniki wybranego badania audiometrycznego, dostępne po wprowadzeniu kodu dostępu do wyników badań audiometrycznych Rozkład spodziewanych ubytków słuchu dla przyjętych opcji obliczeń i występujących w danym przypadku dodatkowych czynników ryzyka oraz warunków narażenia na hałas Opcje obliczeń przy szacowaniu spodziewanych ubytków słuchu Ryzyko przekroczenia wybranego progu słuchu (25 db HL) przy zadanych opcjach obliczeń oraz czynnikach ryzyka Ryzyko przekroczenia wybranego progu słuchu (25 db HL) Spodziewane ubytki słuchu oraz wyniki aktualnego badania audiometrycznego dostępne po wprowadzeniu kodu dostępu (3.1) 36

38 6. KWESTIONARIUSZE DO IDENTYFIKACJI ZAWODOWYCH I POZAZAWODOWYCH CZYNNIKÓW RYZYKA USZKODZENIA SŁUCHU I SAMOOCENY STANU SŁUCHU PRACOWNIKÓW Zawodowe uszkodzenie słuchu spowodowane hałasem jest to odbiorczy ślimakowy (czuciowonerwowy) ubytek słuchu pogłębiający się powoli na przestrzeni lat; upośledzenie słuchu jest symetryczne (w uchu lewym może być nieco głębsze), dotyczy głównie wysokich częstotliwości z typowym załamkiem dla 4 6 khz. Często towarzyszą mu szumy uszne (do 50% osób narażonych). Przewlekłe zawodowe narażenie na hałas powoduje zniszczenie wrażliwych struktur ucha wewnętrznego, a w szczególności komórek zmysłowych (tzw. komórek słuchowych zewnętrznych narządu Cortiego).W patogenezie tych uszkodzeń istotną rolę odgrywają procesy metaboliczne (stres oksydacyjny) oraz zniszczenia mechaniczne. Po wielu latach narażenia dochodzi również do wtórnej degeneracji innych struktur ucha wewnętrznego oraz włókien nerwu ślimakowego (słuchowego). Najbardziej dynamiczny okres rozwoju uszkodzenia słuchu spowodowanego hałasem przypada na pierwsze lat ekspozycji. Po tym okresie ubytek słuchu stabilizuje się na poziomie plateau; słuch pogarsza się jedynie o tyle, ile to wynika z procesu starzenia. Największy stopień uszkodzenia słuchu obserwuje się w częstotliwościach 4 i 6 khz. W związku z wybiórczym uszkodzeniem jednego tylko typu komórek zmysłowych (komórek słuchowych zewnętrznych) i zachowaniem drugiego typu (komórek słuchowych wewnętrznych), upośledzenie słuchu nie jest bardzo głębokie, czy graniczące z głuchotą. Maksymalny ubytek słuchu związany z narażeniem na hałas wynosi ok db. Indywidualna wrażliwość/ podatność na uszkodzenie słuchu przez hałas jest różna. Oznacza to, że po jednakowych ekspozycjach na hałas u niektórych osób rozwinąć się może głęboki ubytek słuchu, podczas, gdy u innych uszkodzenie słuchu nie występuje lub jest niewielkie. Inna definicja podatności na uszkodzenie spowodowane hałasem mówi, że ubytek słuchu u osób szczególnie wrażliwych rozwijać się może po ekspozycjach uznawanych za bezpieczne dla ogółu populacji [30]. Indywidualna podatność na działanie hałasu zależy od czynników zewnątrzpochodnych i wewnątrz-pochodnych. Do pierwszych należą m.in. impulsowość hałasu, stosowanie przerw w pracy (efekt ochronny), regularne stosowanie ochronników słuchu (efekt ochronny), ekspozycja na hałas pozazawodowy, czy w trakcie służby wojskowej. Istotne są również ekspozycje na niektóre substancje chemiczne, jak rozpuszczalniki organiczne (m.in. toluen, styren, mieszaniny), metale ciężkie (ołów, arsen, kadm i rtęć), gazy duszące (tlenek węgla, arsenowodór), czy pestycydy. W przypadku ekspozycji łącznych na hałas i rozpuszczalniki organiczne obserwowano niekorzystny efekt synergistyczny lub addytywny na narząd słuchu [57]. Do czynników zewnątrzpochodnych, będących czynnikiem ryzyka rozwoju uszkodzenie słuchu należy również palenie papierosów. Wykazano, że podobnie jak hałas, palenie papierosów zwiększa ryzyko uszkodzenia słuchu w częstotliwościach wysokich, a w przypadku łącznego działania z hałasem ma działanie addytywne. W odniesieniu do czynników wewnątrzpochodnych, uszkodzeniu słuchu związanego z ekspozycją na hałas sprzyjać mogą hyperlipidemia [40]. Ponadto wykazano korelację między ekspozycją na hałas a nadciśnieniem tętniczym (zwłaszcza rozkurczowym) oraz występowaniem objawu Raynaud a (blednięcia palców) [41]. Niewątpliwie rolę odgrywać mogą czynniki dziedziczne, podobnie, jak to ma miejsce w uszkodzeniach słuchu związanych z wiekiem. Badania na myszach wsobnych szczepu B wskazują, że gen dla uszkodzeń związanych ze starzeniem się narządu słuchu (z ang. age-related gene ahl) znajduje się na chromosomie 10 [56]. Ten sam gen może być odpowiedzialny za zwiększoną podatność na hałas, wykazano bowiem, że myszy ahl-/ahl- nie tylko wykazują przyspieszony proces starzenia się słuchu, lecz również cechują się zwiększoną podatnością na uszkodzenie słuchu przez hałas [56]. Niewiele jest danych dotyczących genetycznego uwarunkowania wrażliwości na uszkodzenie słuchu spowodowanego hałasem u ludzi. Badanych jest pod tym kątem szereg genów kandydatów, w tym z grupy genów stresu oksydacyjnego, warunkujących obieg jonów K + w uchu wewnętrznym, warunkujących głuchotę dziedziczną monogenową oraz genów mitochondrialnych [56]. 37

39 W związku z powyższym opracowano kwestionariusz służący do identyfikacji zawodowych i pozazawodowych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu pracowników, a także identyfikacji osób z upośledzeniem słuchu (Kwestionariusz nr II). Kwestionariusz ten zawiera szczegółowe pytania dotyczące: dolegliwości i przebytych chorób istotnych z punktu widzenia ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem (np. infekcje ośrodkowego układu nerwowego, urazy ucha, długotrwale leczenie z zastosowaniem antybiotyków o udowodnionym działaniu oto toksyczny, blednięcie i drętwienie palców), samooceny stanu słuchu i identyfikacji uszkodzeń słuchu wśród krewnych (rodzice, dziadkowie i rodzeństwo) w celu wykluczenia lub uwzględnia czynników dziedzicznych, cech indywidualnych (waga, wzrost, kolor oczu, pigmentacja skóry itp.), stylu życia i przyzwyczajeń, tj.: palenia papierosów i używania środków przeciwbólowych, sposobu spędzania wolnego czasu (słuchanie muzyki przez słuchawki, chodzenie do dyskoteki, strzelectwo itp.), narażenia na hałas i rozpuszczalniki organiczne na aktualnym i poprzednich stanowiskach pracy, a także stosowania indywidualnych ochron słuchu, narażenia na hałas w czasie służby wojskowej. Kwestionariusz ten jest przewidziany do wypełniania przez pracownika objętego POS lub przez pielęgniarkę środowiskową przed okresowymi badaniami profilaktycznymi, a zebrane w nim informacje będą wykorzystywane do szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu pracownika (z zastosowaniem pisanych wyżej metod), a także wykorzystywane przez lekarza medycyny pracy. Jako uzupełnienie kwestionariusza nr II (w części dotyczącej samooceny stanu słuchu) zaproponowano kwestionariusz nr III służący do samooceny jakości słyszenia. Zaadaptowano w tym celu anglojęzyczną wersję tzw. kwestionariusza amsterdamskiego ( Amsterdam Inventory for Auditory Disability and Handicap AIADH [11, 16, 17]. Kwestionariusz amsterdamski (AIADH) z założenia służy do oceny wpływu niedosłuchu na jakość codziennego życia człowieka. Składa się on z 30 pytań, w tym 2 pytań kontrolne, które nie są uwzględniane w ocenie. Pytania te są podzielone na pięć części niezależnie oceniających: dyskryminację dźwięku, lokalizację słuchową, rozumienie mowy w hałasie, rozumienie mowy w ciszy, wykrywanie dźwięku [11]. Odpowiedzi na pytania Zdecydowanie nie, Nie, Tak, Zdecydowanie tak są kodowane na skali od 0 3, a następnie sumowane, w tym oddzielnie dla każdej z części. Maksymalna liczba punktów jaką można osiągnąć wynosi 84 ( ), gdyż dwa pytania nie są brane pod uwagę przy ocenie. Punktacja na poziomie co najmniej 90% wartości maksymalnej w każdej grupie pytań traktowana jest jako norma [16, 17]. Wzory kwestionariuszy nr II i nr III przedstawiono odpowiednio w Załączniku nr 2 i nr 3. Przyjęto założenie, że oba kwestionariusze będą wypełniane przez pracownika objętego POS lub przez pielęgniarkę środowiskową (tylko kwestionariusz nr II) przed okresowymi badaniami profilaktycznymi, a zebrane w nich informacje będą wykorzystywane do szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu pracownika (z zastosowaniem pisanych wyżej metod), a także wykorzystywane przez lekarza medycyny pracy. 38

40 7. ALGORYTM PROFILAKTYCZNO-DIAGNOSTYCZNY USZKODZEO SŁUCHU SPOWODOWANYCH HAŁASEM 7.1. Metoda wczesnej identyfikacji osób wymagających objęcia programem ochrony słuchu w oparciu o tzw. znaczące przesunięcie progu słuchu Powszechnie wiadomo, że pogarszanie się stanu słuchu u osób pracujących w narażeniu na hałas następuje stopniowo. Konieczne jest więc przygotowanie narzędzia ułatwiające wczesną identyfikację osób z szybko zwiększającymi się progami słuchu, co umożliwi podjęcie wczesnych działań zapobiegawczych w ramach programów ochrony słuchu. Analiza wcześniejszych programów słuchu opracowanych i stosowanych w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej wskazuje na przydatność tzw. znaczącego przesunięcia progu słuchu (ZPPS) (z ang. standard threshold shift STS), zdefiniowanego jako wystąpienie w kolejnym badaniu audiometrycznym średniego przesunięcia (pogorszenia) progu słuchu w częstotliwościach 2, 3 i 4 khz o wartość co najmniej 10 db w odniesieniu do audiogramu zerowego, uzyskanego podczas badania audiometrycznego wykonanego w chwili rozpoczęcia pracy w narażeniu na hałas. ZPPS oznacza istotną zmianę ostrości słuchu (uszkodzenie słuchu), jednakże prace nad zdefiniowaniem pojęcia istotna zmieniały się i zmieniają nadal wraz ze zmianą postrzegania roli medycyny pracy a nawet obowiązującego nazewnictwa. Jeszcze do niedawna programy opieki nad pracującym w hałasie nazywano programami ochrony słuchu (z ang. hearing conservation program), aktualne trendy odzwierciedla nazwa programy zabezpieczania pracownika przed oddziaływaniem hałasu (z ang. prevention). Dlatego też opracowywane są coraz nowsze propozycje oceny ubytków słuchu. Podstawy standardów w ochronie słuchu przyjęte zostały w latach osiemdziesiątych przez OSHA (Occupational Health and Safety Administration), jednakże własne propozycje zgłaszało również Amerykańskie Towarzystwo Laryngologów - Chirurgów Głowy i Szyi oraz NIOSH. W związku z tym aktualnie w USA istnieje kilka kryteriów oceny ZPPS: Wg pierwotnych kryteriów OSHA za istotną zmianę uważa się średnie podwyższenie progu słyszenia dla częstotliwości 2, 3 i 4 khz, w obu uszach o min 10 db. Korekcja dla wieku może być tu brana pod uwagę, lecz raczej zalecana jest ocena bez korekcji; Powyższe kryterium (proponowane w roku 2002) uwzględnia wystąpienie STS, jeżeli istotne wartości przesunięcia progów słuchu wystąpią w dwóch kolejnych badaniach; Propozycja Amerykańskiego Towarzystwa Laryngologów Chirurgów Głowy i Szyi: istotna jest zmiana o min 10 db wartości średniej dla częstotliwości 0,5 1 i 2 khz lub o 15 db dla częstotliwości khz w obu uszach; NIOSH proponował interpretację STS po raz pierwszy w 1972 roku jako zmianę o 10 db dla częstotliwości 0,5 1 2 lub 3 khz lub o minimum 15 db dla częstotliwości 4 6 khz; Wg aktualnej wersji NIOSH za istotne uważa się przesunięcie progu słuchu o 15 db lub więcej dla jakiejkolwiek częstotliwości z zakresu 0,5-6 khz w każdym z uszu (either!!!), pod warunkiem, że przesuniecie to jest widoczne dla tej samej częstotliwości w badaniu powtórzonym po 30 dniach; Istnieje również propozycja wzorowana na aktualnych zaleceniach NIOSH, jednakże zakres częstotliwości pomija 6 khz. Żadna z wymienionych propozycji oceny ZPPS nie została uznana w dotychczasowych badaniach za najbardziej godną polecenia. W większości amerykańskich programów dotyczących ochrony słuchu u osób pracujących w narażeniu na hałas stosuje się kryteria OSHA z 2002 roku, a więc oparte na średnim pogorszeniu słuchu w zakresie częstotliwości 2, 3 i 4 khz o wartość co najmniej 10 db. 39

41 W celu zbadania użyteczności dla celów programu ochrony słuchu ZPPS, przeprowadzono analizę bazy danych 5 zawierającą wyniki co najmniej 2 kolejnych badań audiometrycznych 2740 pracowników narażonych na hałas, w wieku 41±8 lat, eksponowanych przez 18±7 lat, na hałas o średnim poziomie ekspozycji L EX,8h =84±4 db(a). Dla każdego z pracowników obliczono różnice między progami słuchu zmierzonymi w ostatnim i zerowym badaniu audiometrycznym, a następnie określono częstość występowania w badanej grupie ZPPS. W badanej populacji zaobserwowano 9% przypadków ZPPS pomiędzy kolejnymi badaniami audiometrycznymi (w odstępach od 1 roku do11 lat). W przypadku krótszych odstępów (do 3 lat) między badaniami audiometrycznymi zaobserwowano 5% ZPPS. W grupach osób stosujących i nie stosujących ochronników słuchu zaobserwowano odpowiednio 5% i 14% przypadków ZPPS. A zatem stosowanie ochronników zmniejszyła blisko 3-krotnie częstość występowania ZPPS. Na tej podstawie wnioskowano, że znaczące przesunięcie progu słuchu (ZPPS) jest wygodnym narzędziem pozwalającym na wykrywanie osób podatnych na działanie hałasu i dlatego zaproponowano wykorzystanie go w ramach POS. Poza identyfikacją osób bardziej podatnych na działanie hałasu, ZPPS może być wykorzystywany oceny skuteczności zakładowych programów ochrony słuchu brak lub zmniejszająca się liczba stwierdzanych w skali zakładu przypadków ZPPS potwierdzałaby jego skuteczność [4, 25, 26, 42] Propozycje rozszerzenia zakresu badao profilaktycznych Profilaktyka lekarska ma na celu z jednej strony eliminowanie przy zatrudnianiu osób, u których stan czynnościowy organizmu odbiega od normy, gdyż odchylenia te mogą pogłębiać się wskutek narażenia na hałas, a z drugiej strony ograniczanie skutków zdrowotnych związanych z ekspozycją na hałas. Zalecenia odnośnie badań profilaktycznych zawiera Rozporządzenie MZiOS z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz.U. z 1996 r., Nr 69, poz. 332 z późn. zm.) (tab. 7.1). Tabela 7.1. Zakres profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami pracującymi w narażeniu na hałas Lekarskie Ogólne Otolaryngologiczne Badania Pomocnicze audiometryczne tonalne badanie słuchu w zakresie Hz wstępne (przewodnictwo powietrzne i kostne) inne w zależności od wskazań Lekarskie ogólne co 4 lata Badania otolaryngologiczne przez pierwsze 3 lata pracy w hałasie co rok, następnie co 3 lata okresowe Pomocnicze audiometryczne tonalne w zakresie Hz (przewodnictwo powietrzne i kostne) - przez pierwsze 3 lata pracy w hałasie co rok, następnie co 3 lata Ostatnie Lekarskie ogólne badanie otolaryngologiczne okresowe Pomocnicze audiometryczne tonalne w zakresie Hz Narządy (układy) krytyczne Narząd słuchu Harmonogram badań profilaktycznych, w zależności od potrzeb, może pozostać zgodny z rozporządzeniem bądź zmieniony, w tym rozszerzony zakres badań pomocniczych, przez lekarza profilaktyka. 5 Z omawianej w rozdz bazy danych wybrano osoby, dla których zebrano wyniki co najmniej dwóch badań audiometrycznych 40

42 Z punktu widzenia POS optymalne byłoby przeprowadzanie badań audiometrycznych co rok i sprawdzanie, czy nie wystąpiło ZPPS. Co więcej, wskazane byłoby rozszerzenie zakresu pomocniczych badań lekarskich o: badanie emisji otoakustycznych wywołanej trzaskiem (z ang. transient-evoked otoacoustic emission TEOAE), badanie emisji otoakustycznej produktów zniekształceń nieliniowych (z ang. distortionproduct otoacoustic emission DPOAE). Istnieją bowiem dowody, że poziomy otoemisji wywołanej zmniejszają się już po krótkotrwałych ekspozycjach na hałas (Lonsbury-Martin et al. 1991, Śliwińska-Kowalska 1998) i mogą być czulszą metodą monitorowania wczesnych uszkodzeń słuchu spowodowanych działaniem hałasu (Hotz et al., 1993, Śliwińska-Kowalska et al. 1999). Proponowany protokół badania emisji otoakustycznych przedstawiono w Załączniku nr 4. Przydatność badań emisji otoakustycznych dla celów programu ochrony słuchu zweryfikowano w badaniach terenowych wśród pracowników Zakładu Taboru Szynowego w Zielonej Górze oraz wśród muzyków Filharmonii Koszalińskiej (patrz rozdz. 9). 8. METODA WERYFIKACJI SKUTECZNOŚCI OCHRONNIKÓW SŁUCHU METODĄ POMIARU CZASOWEGO PRZESUNIĘCIA PROGU SŁUCHU Stosowanie indywidualnych ochronników słuchu jest jednym z najbardziej popularnych sposobów ograniczenia ekspozycji na hałas. Środki te stosuje się wtedy, gdy nie jest możliwe ograniczenie narażenia na hałas metodami organizacyjno-technicznymi oraz gdy ekspozycja na hałas występuje rzadko lub gdy pracownik obsługujący hałaśliwe urządzenie musi jedynie okresowo wchodzić do pomieszczenia, w którym się ono znajduje. Z formalnego punktu widzenia, pracodawca: udostępnia pracownikom środki ochrony indywidualnej oraz nadzoruje prawidłowość ich stosowania, jeżeli wielkości charakteryzujące hałas w środowisku pracy osiągają lub przekraczają wartości NDN (K NDN 1, tj.: L EX, 8h / L EX, w 85 db lub/ i L A max 115 db lub/ i L C peak 135 db), udostępnia pracownikom środki ochrony indywidualnej, jeżeli wielkości charakteryzujące hałas w środowisku pracy przekraczają wartości progów działania (L EX, 8h / L EX, w >80 db) ( 6.1, Dz.U. z 2005 r., Nr 73, poz. 645). Zgodnie z zaleceniami normy PN-EN 458:2006, ochronniki słuchu są dobierane w zależności od parametrów hałasu (poziomu ciśnienia akustycznego, widma hałasu). W obliczeniach uwzględnia się deklarowane przez producentów parametry tłumienne ochronników słuchu (parametry APV f, H, M, L i SNR). Aktualnie stosuje się trzy metody doboru ochronników słuchu (metodę pasm oktawowych, HML i SNR). Podstawowym parametrem określającym właściwości ochronnika słuchu jest tłumienie dźwięku. Jest to wielkość określająca o ile decybeli obniży się poziom ciśnienia akustycznego w pasmach oktawowych 63(125) 8000 Hz, przy błonie bębenkowej po zastosowaniu ochronnika. Różnica między średnim tłumieniem dźwięku M f a odchyleniem standardowym s f określa minimalne tłumienie dźwięku ochronnika. Inne podawane w katalogach parametry ochronników (tj. standardowe tłumienie, szacunkowe tłumienie, parametry H, M, L i SNR) są funkcją jego tłumienia (M f, s f ) i widma tłumionego hałasu (wg PN-EN i PN-EN-352-2). Pomiary tłumienia dźwięku (M f ) są badaniami subiektywnymi, przeprowadza się je z udziałem 16 osobowej grupy słuchaczy, których ubytki słuchu nie przekraczają 15 db dla częstotliwości 2000 Hz i niższych oraz 25 db dla częstotliwości wyższych, w specjalnej kabinie (PN-EN ). M f wyznacza się na podstawie pomiaru różnicy progu słyszenia słuchacza z ochronnikiem i bez ochronnika słuchu. Sygnałem testowym jest szum różowy filtrowany w pasmach tercjowych o częstotliwościach środkowych 63, 126, 250, 500,1000, 2000, 4000 i 8000 Hz. A zatem parametry tłumienne wyznacza się dla względnie niskich poziomów ciśnienia akustycznego, podczas gdy stosuje się przy wysokich poziomach (powyżej db(a)). Nic więc dziwnego, że rzeczywista skuteczność (tłumienie) ochronników słuchu wyznaczana w warunkach terenowych (np. z 41

43 zastosowaniem techniki MIRE) jest znacznie niższa niż określona w warunkach laboratoryjnych lub deklarowana przez producentów. Różnice te są rzędu db. Wyniki badań wskazują, że rzeczywista skuteczność ochronników zależy od szeregu czynników, w tym sposobu noszenia lub/i dopasowania do kanału usznego (w przypadku wkładek dousznych), wygody stosowania, stopnia zużycia (z czasem ochronniki tracą swe właściwości tłumienne), czasu użytkowania itp. [Neitzel R]. W związku z powyższym postanowiono sprawdzać rzeczywistą skuteczność ochronników, dobranych zgodnie z normą PN-EN 458:2006, metodą pomiarów czasowych zmian słuchu z zastosowaniem audiometrii tonalnej lub emisji otoakustycznych. Wychodząc z założenia, iż prawidłowo dobrany i noszony ochronnik zabezpiecza przed wystąpieniem czasowych zmian słyszenia, jako podstawę oceny efektywności przyjęto brak: czasowego przesunięcia (pogorszenia) progu słuchu (TTS) ocenianego z zastosowaniem audiometrii tonalnej (przewodnictwo powietrzne), czasowego obniżenia amplitudy sygnału DPOAE lub TEOAE, po ekspozycji na hałas. Metoda weryfikacji rzeczywistej skuteczności ochronników słuchu na podstawie pomiaru TTS była wcześniej stosowana m.in. przez Merluzzi i Ferrari [18] oraz Pawlas i Grzesika [29]. Z kolei na przydatność pomiaru czasowych zmian sygnału emisji oto akustycznych wskazywały wyniki badań Pawlaczyk-Łuszczyńskiej i wsp. [27] oraz Bockstael i wsp. [3]. Zaproponowano by ten sposób oceny skuteczności był stosowany przede wszystkim w przypadku osób noszących ochronniki słuchu, u których stwierdzono ZPPS. Procedura weryfikacji efektywności biernych ochronników słuchu obejmuje wykonanie badania słuchu z zastosowaniem audiometrii tonalnej (przewodnictwo powietrzne w zakresie częstotliwości Hz) lub emisji otoakustycznych (DPOAE lub TEOAE) w ciągu trzech kolejnych dni roboczych, przed rozpoczęciem zmiany roboczej i po jej zakończeniu (nie później niż 5 10 minut). Ochronnik uważa się za prawidłowo dobrany i dobrze noszony, gdy: średnie przesunięcie progu słuchu (audiometria tonalna) w zakresie częstotliwości 2000, 3000 i 4000 Hz nie przekracza 5 db, lub średnie obniżenie amplitudy sygnału DPOAE (w pasmach) lub/ i TEOAE (całkowitej odpowiedzi) nie przekracza 3 db. Procedury weryfikacji skuteczności ochronników słuchu przedstawiono w Załączniku nr BADANIA ŚRODOWISKOWE WŚRÓD WYBRANYCH GRUP PRACOWNIKÓW DLA CELÓW MODELOWEGO WDROŻENIA PROGRAMU OCHRONY SŁUCHU Dla celów opracowania i wdrożenia modelowego program ochrony słuchu przeprowadzono badania wśród pracowników Zakładu Taboru Szynowego w Zielonej Górze i muzyków Filharmonii Koszalińskiej. Badania środowiskowe obejmowały pomiary hałasu (tylko w przypadku Zakładu Taboru Szynowego), badania słuchu i badania kwestionariuszowe wśród pracowników. Głównym celem badań była ocena stanu słuchu i ryzyka uszkodzenia słuchu wśród badanych grup pracowniczych. 9.1 Badania środowiskowe wśród pracowników przemysłu maszynowego Materiał i metody badao Badania kwestionariuszowe W grupie 124 pracowników, głównie mężczyzn, w wieku lat (średnia 46,6±9,1 lat) przeprowadzono badania kwestionariuszowe ukierunkowane na identyfikację zawodowych i pozazawodowych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu oraz samoocenę jakości słyszenia. Do 42

44 badań wykorzystano kwestionariusze nr II i nr III (kwestionariusz amsterdamski AIAHD), opisane w rozdz Pomiary hałasu W celu oceny aktualnej ekspozycji na hałas przeprowadzono pomiary na 110 różnych stanowiskach pracy w Zakładzie Taboru Szynowego. Pomiary te przeprowadzono w typowych warunkach pracy z uwzględnieniem zaleceń norm PN-N-01307:1994 i PN-ISO 9612:2004. Do badań stosowano całkujące mierniki poziomu dźwięku i mierniki indywidualnej ekspozycji na hałas, tj.: analizatory dźwięku firmy SVANTEK typu 912, 912E i 958 oraz dozymetry firmy Bruel i Kjaer typu Badania słuchu Audiometria tonalna. Celem oceny aktualnego stanu słuchu u pracowników narażonych na hałas w modelowym zakładzie pracy dokonano analizy wyników badań audiometrii tonalnej wykonanych w ramach obowiązujących w zakładach badań okresowych osób narażonych na działanie hałasu. Łącznie analizę badań audiometrycznych wykonano w grupie 151 osób (302 uszu), 141 mężczyzn i10 kobiet w średnim wieku 48,7±8,3 lat w zakresie progów słuchu dla przewodnictwa powietrznego dla standardowego zakresu analizowanych częstotliwości od 125 do 6000 Hz. Następnie dokonano analizy uzyskanych wyników audiometrii tonalnej w odniesieniu do prawidłowych - normatywnych progów słuchu. W związku z istnieniem różnych norm dla słuchu prawidłowego z zależności czy dotyczą one słuchu w pojęciu audiologicznym, czy stanowią wykładnie zastosowaną w orzekaniu choroby zawodowej analizę przeprowadzono według następujących kryteriów: 1. W odniesieniu do normy słuchu prawidłowego według Jagera (1980) - progi słuchu w audiometrii tonalnej do 20 db HL dla wszystkich częstotliwości. 2. W odniesieniu do normy słuchu prawidłowego według Goodmana (1965) - progi słuchu w audiometrii tonalnej do 25 db HL dla wszystkich częstotliwości. 3. Progi słuchu w audiometrii tonalnej do 20 db HL w zakresie częstotliwości orzeczniczych branych pod uwagę w rozpoznawaniu choroby zawodowej to jest dla 1,2,3 khz. 4. Progi słuchu w audiometrii tonalnej do 25 db HL w zakresie częstotliwości orzeczniczych branych pod uwagę w rozpoznawaniu choroby zawodowej to jest dla 1,2,3 khz. 5. Wielkość średniego uszkodzenia słuchu liczona jako średnia arytmetyczna z częstotliwości orzeczniczych 1,2,3 khz. Badanie otoemisji. W modelowym zakładzie pracy w grupie 212 osób przeprowadzono badania otoemisji produktów zniekształceń nieliniowych DPOAE wykorzystując zestaw do otoemisji ILO 92 firmy Otodynamics Ltd. Zgodnie z wcześniej ustalonym protokołem badania. Po odrzuceniu, zgodnie z wcześniej ustalonym i przyjętym protokołem wyników niespełniających kryteriów włączenia, pełne analizy otoemisji wykonano w grupie 151 osób (302 uszu), 141 mężczyzn i 10 kobiet w średnim wieku 48,7±8,3 lat. Zgodnie z wcześniej przyjętymi założeniami przeprowadzono analizę uzyskanej odpowiedzi DPOAE w db, oraz analizę odstępu sygnał/szum tła. Celem określenia stanu słuchu pracowników narażonych na hałas uzyskane wyniki otoemisji odniesiono do norm wyników prawidłowej odpowiedzi DPOAE wyrażonych w paracentylach, oraz wyliczono liczbę uszu z uszkodzeniami słuchu w poszczególnych pasmach odpowiedzi DPOAE. Ocenę zmian słuchu po roku narażenia na hałas wykonano z zastosowaniem emisji oto akustycznej w grupie 88.osób (176 uszu) w średnim wieku 48,9±7,2 (79 mężczyzn, 9 kobiet), wykonując u tych samych osób badanie DPOAE zgodnie z wcześniej ustalonym protokołem badania jako badanie wstępne (DPOAE-1) oraz badanie kontrolne DPOAE (DPOAE-2) po okresie 12 miesięcy podczas, których pracownicy stosowali indywidualnie dobrane ochronniki słuchu. 43

45 Weryfikacja skuteczności ochronników słuchu. Przeprowadzono weryfikację rzeczywistej skuteczności stosowanych dotychczas przez pracowników ochronników słuchu metodą pomiaru czasowego przesunięcia progu słuchu (TTS). W tym celu w grupie 21 pracowników, w wieku lat, narażonych na hałas o poziomie ekspozycji L EX,8h rzędu db(a), w tym na hałas impulsowy, stosujących pasywne ochronniki słuchu (indywidualnie dopasowywane wkładki i ochronniki nausznikowe) o parametrze SNR rzędu db, osób wykonano dwukrotnie badania audiometryczne (przewodnictwo powietrzne) w zakresie częstotliwości Hz, metodą wstępująco-zstępującą z krokiem 5 db z zastosowaniem audiometru Audio Traveller typ 222 ze słuchawkami TDH-39P. Badania przeprowadzano w pobliżu stanowisk pracy, w cichych pomieszczeniach, gdzie równoważny poziom dźwięku nie przekraczał 40(A) db. Pierwsze badanie wykonano przed rozpoczęciem zmiany roboczej, a drugie nie później niż 5-10 minut od momentu zakończenia ekspozycji na hałas. Różnice pomiędzy progami słuchu przed i po ekspozycji na hałas oceniano za pomocą testu kolejności par Wilcoxon a. Analizę statystyczną przeprowadzono przy założonym poziomie istotności równym 0,05 z zastosowaniem programu STATISTICA 6.1 firmy StatSoft Ocena ryzyka upośledzenia słuchu. Przeprowadzono szacowanie ryzyka upośledzenia słuchu z zastosowaniem standardowej i zmodyfikowanej metody szacowania ryzyka wg normy PN- ISO 199:2000 (ISO 1999:1990), opisanych w rozdz. 4.1 i 4.2. Ryzyko uszkodzenia/ upośledzenia słuchu wynikające z wieku i narażenia na hałas oraz tylko związane z narażeniem na hałas, wyznaczono w funkcji założonej wartości progu odcięcia (25, 30, 35, 40 i 45 db) dla poszczególnych częstotliwości (1000, 2000, 3000, 4000 i 6000 Hz), a także dla średniego progu słuchu dla 1000, 2000 i 3000 Hz. W tym celu oszacowano indywidualne całożyciowe ekspozycje na hałas poszczególnych pracowników na bazie zebranych informacji odnośnie przebiegu pracy zawodowej i danych nt. narażenia na hałas wyznaczono uśrednione (za całkowity czas pracy w narażeniu na hałas) poziomy ekspozycji na hałas odniesione do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy oraz odpowiadające im poziomy immisji L im odpowiednio wg wzorów (9.1) i (9.2): L EX, 8h L EX, 8h 10 lg N i 1 T i 10 0,1L EX, 8h i / N i 1 T i (9.1) im EX,8h N L L 10 lg T (9.2) gdzie: i 1 i L EX, 8h i poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy na i-tym stanowisku pracy, w db, Ti czas pracy na i-tym stanowisku pracy, w latach, N liczba stanowisk pracy. Oszacowane poziomy ekspozycji na hałas skorygowano ze względu na stosowanie ochronników słuchu lub/ i impulsowy charakter hałasu. Zgodnie z zaleceniami normy PN-ISO 9612:2004 w przypadku hałasu impulsowego dodawano poprawkę 5dB. Z kolei z powodu braku danych nt. parametrów tłumiennych ochronników słuchu, na podstawie danych literaturowych przyjęto tłumienie na poziomie 15 db [63] Wyniki Badania kwestionariuszowe Badane osoby były zatrudnione na aktualnym stanowisku pracy (w Zakładzie Taboru Szynowego) przez okres od 1do 40 lat (średnio 24,4 ±1,1 lat, mediana: 28 lat), przy czym około 44

46 jedna trzecia z nich nigdy nie zmieniała miejsca pracy 6. Większość pracowników (81,5 %) była świadoma występowania hałasu w miejscu pracy i oceniała go jako zbyt głośny (74,2 %). Około 40.0 % badanych osób byłą eksponowana na nadmierne poziomy hałasu w poprzednim/ poprzednich miejscach pracy. Większość respondentów (89,5 %) deklarowała stosowanie indywidualnych ochronników, głównie wkładek dousznych (83,9 %). Co więcej, 71,8 % stwierdziła, że nosi ochronniki codziennie przez minimum połowę zmiany roboczej. Używanie ochronników w przeszłości zgłaszała nieco ponad połowa (55,8 %) badanych. Niewielka część pracowników była aktualnie (12,1%) lub w przeszłości (10,5%) eksponowana na rozpuszczalniki organiczne. Podobna liczba osób skarżyła się na nadciśnienie tętnicze (12,1%). Blisko połowa osób (48,4%) paliła aktualnie papierosy, 29,8% w przeszłości. Blisko 1/3 (28,2%) badanych osób zauważyła u siebie pogorszenie słuchu. Kłopoty z rozumieniem mowy w hałasie zgłaszało 23,4%. Nieliczni z nich skarżyli się na szumy uszne (9,7 %) i trudności w słyszeniu wysokich dźwięków np. dzwonka do drzwi (3,2%). W odczuciu większości z nich (74,5%), pogorszenie słuchu nasilało się z roku na rok. Co więcej, w większości przypadków (63,6%) dotyczyło obu uszu. Wyniki samooceny jakości słyszenia wyrażone punktacją uzyskaną w badaniu z zastosowaniem kwestionariusza AIAHD przedstawiono w Tabeli 9.1. Sumaryczna punktacja mieściła się w przedziale od 45 do 84 (średnia ±SD: 67,5±12,3). Wartość mediany (67) była znacznie niższa od wartości maksymalnej (84), co świadczy o tym, iż wśród badanych osób występowało upośledzenie jakości słyszenia. Ogólnie rzecz biorąc, 54,5% badanych osób uzyskała wyniki poniżej 75% wartości maksymalnej. W szczególności względnie niskie wyniki uzyskano w przypadku skali oceniającej rozumienie mowy w hałasie (ponad 2/3 pracowników zdobyło mniej niż 75% punktów). A zatem wyniki te potwierdzają rezultaty badań z zastosowaniem kwestionariusza nr II. Tabela 9.1. Samoocena stanu słuchu wyrażona punktacją w kwestionariuszu AIAHD Osoby Razem Skala I Skala II Skala III Skala IV Skala V Suma punktów / Średnia ± SD (Mediana) Ogółem 67,5±12,3 19,7±3,5 12,2±2,3 11,2±2,7 12,0±2,4 12,4±2,3 (67,0) (19,5) (11,0) (10,0) (11,0) (13,0) Wiek <50 lat 70,4±11,9* 20,4±3,4 12,7±2,2* 12,0±2,3* 12,5±2,4* 12,8±2,2 (73,5) (21,0) (13,5) (12,0) (13,0) (13,5) Wiek 50 lat 64,8±12,2* 19,0±3,5 11,7±2,3* 10,5±2,8* 11,5±2,3* 12,1±2,4 (59,5) (17,5) (10,5) (10,0) (10,0) (12,0) L im < 104 db 68,4±12,8 19,8±3,5 12,3±2,5 11,3±2,9 12,3±2,5 12,6±2,4 (71,0) (20,5) (13,0) (10,0) (12,0) (13,0) L im 104 db 66,9±12 19,6±3,5 12±2,2 11,2±2,4 11,7±2,3 12,4±2,3 (64,0) (19,0) (11,0) (10,0) (11,0) (13,0) * Istotne statystycznie różnice między grupami (test U Mannn a-whitney a, p<0,05) SD odchylenie standardowe Warto zwrócić uwagę, że stwierdzono różnice w samoocenie jakości słyszenia między młodszymi i starszymi pracownikami. Różnice te występowały zarówno w przypadku całkowitej punktacji, jak I w przypadku skal oceniających zdolność lokalizacji słuchowej (skala II) oraz rozumienia mowy w hałasie (skala III) I ciszy (skala IV). Jednakże podobnych różnic nie pomiędzy osobami z poziomem imisji na hałas poniżej i powyżej mediany (tabela 9.1) Ekspozycja na hałas 6 Szczegółowe wyniki badań kwestionariuszowych zamieszczono w Załączniku nr

47 Zbiorcze zestawienie wyników pomiarów hałasu przedstawiono na rys. 9.1 i w tabeli Jak widać najwyższe poziomy ekspozycji na hałas (L EX,8h ) występowały na stanowiskach spawaczy (do 110 db), monterów (do 105 db) i gratowaczy-prostowaczy (do 102 db). Rys Zakresy poziomów ekspozycji na hałas występujące na badanych stanowiskach pracy 7 Szczegółowe wyniki pomiarów hałasu przedstawiono w Załączniku nr. 46

48 Tabela 9.2. Zbiorcze zestawienie wyników pomiarów hałasu na badanych stanowiskach pracy Wyznacznik ekspozycji na hałas [db] Nazwa stanowiska pracy L EX,8h L A max L C peak Wartość średnia ± SD (mediana) Elektronik-automatyk 82,3±0 (82,3) 107,7±0 (82,3) 132,3±0 (132,3) Frezer 85,6±8,4 (85,1) 100±8,4 (77,3) 120,8±8,7 (119,2) Gratowacz 98±5,8 (99,7) 106,6±5,8 (90,1) 121±5,3 (119,6) Gratowacz-prostowacz 97,3±0 (97,3) 117,8±0 (97,3) 138±0 (138) Kierowca wózka widłowego 87,9±0 (87,9) 110,6±0 (87,9) 133,8±0 (133,8) Kontroler jakości 94±0 (94) 113,8±0 (94) 131,2±0 (131,2) Kowal kucia swobodnego 92,2±0,5 (92,2) 102,8±0,5 (90,5) 131,9±2,4 (131,9) Krajacz 80,3±1,8 (79,2) 96,8±1,8 (79,2) 117,1±3,1 (118,9) Krajacz na nożycach i gilotynie 86,6±2,5 (86,4) 101,4±2,5 (85,9) 124,4±0,4 (124,3) Krajacz na piłach 79,7±3,8 (79,7) 90,9±3,8 (79,1) 113,6±6,4 (113,6) Lakiernik 83±0 (83) 95,7±0 (83) 117±0 (117) Mistrz 85,7±8,2 (85) 110,4±8,2 (81,1) 127,5±4 (125,5) Monter 96,1±5,3 (96,7) 106,5±5,3 (92,4) 125,3±5,4 (125,2) Obsługa gazów technicznych 79,1±0 (79,1) 89,7±0 (79,1) 106,9±0 (106,9) Oczyszczacz-gratowacz 93,6±0 (93,6) 108,8±0 (93,6) 129,1±0 (129,1) Operator obrabiarek skrawających 80,2±7,1 (81) 93,7±7,1 (74) 111,2±6,5 (113,7) Przepalacz acetylenowo-tlenowy 87±7,5 (87) 100±7,5 (85) 120,1±10,7 (120,1) Rozdzielca 87,5±0 (87,5) 108,7±0 (87,5) 144±0 (144) Spawacz 91,5±7,3 (91,6) 103,7±7,3 (86,6) 127,3±6 (126,2) Spawacz-monter 91±4 (92,8) 101,3±4 (83,6) 131,6±9,8 (136) Suwnicowa 81,7±4,1 (82,4) 104,6±4,1 (80) 117,4±10,3 (120,7) Szlifierz ostrzarz 80,1±0 (80,1) 88,8±0 (80,1) 107,7±0 (107,7) Ślusarz remontowy 78,7±0 (78,7) 98,3±0 (78,7) 116,6±0 (116,6) Ślusarz remontu suwnic 90,4±0 (90,4) 113,7±0 (90,4) 133,5±0 (133,5) Tokarz 82,1±5,4 (81,6) 92,9±5,4 (78,8) 113,4±7,3 (114,1) Frezer-tokarz 81,4±0 (81,4) 88,4±0 (81,4) 106,5±0 (106,5) Tokarz-frezer 81,2±0 (81,2) 87,7±0 (81,2) 106,1±0 (106,1) Wiertacz 78,5±2 (78,5) 88,5±2 (78) 108,6±1,8 (108,6) Ogół grup 88,9±8,1 (88,8) 102,2±8,1 (79,7) 123,6±8,9 (124,7) Ogólnie rzecz biorąc, występujące na badanych stanowiskach pracy poziomy hałasu (L EX,8h ) przewyższały wartości najwyższych dopuszczalnych natężeń (NDN) (L EX,8h =85 db, wg Dz.U. z 2005, Nr, poz. ) w 74,2% przypadkach, podczas gdy wartości progów działania (L EX,8h =80 db wg Dz.U. z 2005, Nr, poz. ) w 95,8%. Indywidualne całożyciowe ekspozycje na hałas oszacowane na podstawie informacji o przebiegu pracy zawodowej i danych o narażeniu na hałasu, wyrażone jako poziomy L, zawierały się w przedziale od 74,0 do 110,4 db (średnia: 89,6±6,0 db, mediana: 91,6 db), a odpowiadające im poziomy immisji od 88,6 to 125,0 db (średnia: 103,5±6,1 db, mediana: 103,8 db) Badania słuchu Ocena progów słuchu w audiometrii tonalnej. W grupie 151 pracowników modelowego zakładu pracy narażonych na hałas przemysłowy średnie progi słuchu uzyskane w badaniu audiometrii tonalnej wynosiły dla odpowiednich częstotliwościach: 16,7/250 Hz; 14,2/0,5 khz; 13,2/1 khz; 16,8/2 khz; 24,1/3 khz; 29,9/4 khz; 31,2/6 khz (tab. 9.3, rys. 9.2, rys. 9.3). EX, 8h 47

49 Próg słuchu [db HL] Próg słuchu [db HL] Tabela 9.3. Średnie progi słuchu audiometrii tonalnej w grupie pracowników narażonych na hałas przemysłowy Częstotliwość [Hz] Średnia 16,7 14,2 13,2 16,8 24,1 29,9 31,2 Odchylenie standardowe 8,8 8,5 8,7 12,2 17,3 19,8 20,7 Minimum 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Maksimum 50,0 50,0 50,0 60,0 75,0 80,0 85,0 Audiometria tonalna - średnie progi słuchu. Częstotliwośc [khz] 0 0,25 0, ,7 Zakres słuchu praw idłow ego-kryterium do 20 db 14,2 13,2 16,8 24, ,9 31, N=302 Rys Średnie progi słuchu w audiometrii tonalnej w grupie pracowników narażonych na hałas przemysłowy. Zacieniowany obszar obejmuje zakres prawidłowych progów słuchu według normy Jagera (do 20 db HL) Audiometria tonalna - średnie progi słuchu. Częstotliwośc [khz] 0 0,25 0, ,7 Zakres słuchu praw idłow ego-kryterium do 25 db 14,2 13,2 16,8 24, ,9 31, N=302 Rys Średnie progi słuchu w audiometrii tonalnej w grupie pracowników narażonych na hałas przemysłowy. Zacieniowany obszar obejmuje zakres prawidłowych progów słuchu według normy Goodmana (do 25 db HL). 48

50 Progi słuchu [db HL] Średnie progi słuchu w zakresie częstotliwości orzeczniczych 1; 2; 3 khz wynosiły odpowiednio: 13,2 db/1 khz; 16,8 db/2 khz; 24 db/3 khz. Średnie uszkodzenie słuchu wyliczone jako średnia arytmetyczna z częstotliwości orzeczniczych 1,2,3 khz wynosiło 18,0 db (tab. 9.4, rys. 9.4). Tabela 9.4. Średnie progi słuchu w osób narażonych na hałas w odniesieniu do częstotliwości orzeczniczych1;2;3 khz, oraz wyliczona wielkość średniego uszkodzenia słuchu. Częstotliwość [Hz] Średnie uszkodzenie słuchu (1;2;3;kHz) Średnia 13,2 16,8 24,1 18,0 Odchylenie standardowe 8,7 12,2 17,3 11,1 Minimum 0,0 0,0 0,0 0,0 Maksimum 50,0 60,0 75,0 55, Średnie progi słuchu w częstotliwościach "orzeczniczych" - 1;2;3 khz. Częstotliwośc [Hz] ,2 16,8 24,1 Średnie uszkodzenie słuchu (średnia z 1;2;3;kHz) 18,0 Rys Średnie progi słuchu pracowników narażonych na hałas w częstotliwościach orzeczniczych 1;21;3 khz, oraz średnia wielkość uszkodzenia słuchu wyliczona jako średnia arytmetyczna z częstotliwości 1;2;3 khz. W odniesieniu do normy słuchu prawidłowego według Jagera (1980) w zakresie wszystkich analizowanych częstotliwości przekroczenie progów słuchu 20 db HL stwierdzono w 241 uszach/na 302 badanych uszu (w 79,8% badanych uszu). W odniesieniu do normy słuchu prawidłowego według Goodmana (1965) w zakresie wszystkich analizowanych częstotliwości przekroczenie progów słuchu 25 db HL stwierdzono w 215 uszach/na 302 badanych uszu (w 71,2% badanych uszu). Przekroczenie progów słuchu w zakresie częstotliwości 1; 2; 3 khz 20 db HL stwierdzono w 169 uszach/na 302 badanych uszu (w 56,0% badanych uszu). Przekroczenie progów słuchu w zakresie częstotliwości 1; 2; 3 khz 25 db HL stwierdzono w 150 uszach/na 302 badanych uszu (w 49,7% badanych uszu) (tab. 9.5, rys. 9.5). 49

51 Tabela 9.5. Ocena liczby uszkodzeń słuchu ocenionych w audiometrii tonalnej wśród pracowników narażonych na hałas w odniesieniu do różnych zakresów norm słuchu prawidłowego. Zastosowane kryterium oceny progu słuchu: Progi słuchu w normie % badanych Liczba uszu uszu Nieprawidłowe progi słuchu % badanych Liczba uszu uszu Progi do 20 db HL (Jagera) 61 20,2% ,8% Progi do 25 db HL (Goodmana) 87 28,8% ,2% Progi dla 1,2,3 khz do 20 db HL /dla częstotliwości orzeczniczych/ ,0% ,0% Progi dla 1,2,3 khz do 25 db HL /dla częstotliwości orzeczniczych/ ,3% ,7% Ocena progów słuchu w audiometrii tonalne osób narażonych na hałas ,8 % ,2 % Prawidłowe progi słuchu. Nieprawidłowe progi słuchu. 200 Liczba 150 uszu ,0 % ,0 % ,3% ,7% ,2 % 87 28,8% 50 0 Progi do 20 db HL (Jagera) Progi do 25 db HL (Goodmana) Progi dla 1,2,3 khz do 20 db HL Progi dla 1,2,3 khz do 25 db HL Zastosowane kryterium oceny prawidłowych progów słuchu Rys Ocena liczby uszkodzeń słuchu ocenionych w audiometrii tonalnej wśród pracowników narażonych na hałas w odniesieniu do różnych zakresów norm słuchu prawidłowego. Wnioski: Analiza wyników badań audiometrycznych dokonana wśród pracowników narażonych na hałas w modelowym zakładzie pracy wykazała: 1. Cechy uszkodzenia słuchu w 78-71% badanych uszu (zależnie od zastosowanej normy audiometrycznej słuchu prawidłowego) w zakresie wszystkich badanych częstotliwości w grupie 151 z pracowników narażonych na hałas. 2. Występowanie cech audiometrycznego uszkodzenia słuchu w zakresie częstotliwości 1, 2, 3 khz warunkujących wydolność socjalną słuchu i branych pod uwagę w procesie orzeczniczym w rozpoznawaniu choroby zawodowej spowodowanej działaniem hałasu. 3. Wzrost liczby uszkodzeń słuchu w zakresie 4-6 khz z charakterystycznym dla skutków biologicznego działania hałasu. Otoemisja ocena stanu słuchu. Średnia uzyskana odpowiedź DPOAE w analizowanych częstotliwościach (wyrażonych względem f2) wynosiła odpowiednio: 0,6 db/623 Hz; 3,1 db/805 50

52 Odpowiedź DPOAE [db] Hz; 4,4; 0,3 db/1586; -7,6 db/2002 Hz; -11,2 db/3174 Hz; -17,1 db/4003 Hz; -14,1 db/6347 Hz. Uzyskane wyniki przedstawia tabela 9.6, rys Tabela 9.6. Średnie wyniki odpowiedzi DPOAE w db uzyskane w pasmach analizowanych częstotliwości (wyrażonych względem f2) w grupie pracowników narażonych na hałas. Analizowana częstotliwość f Średnia odpowiedź /db/ 0,6 3,1 4,4 0,3-7,6-11,2-17,1-14,1 Odchylenie standardowe 6,4 8,9 9,1 9,2 10,4 12,2 11,5 10,8 - Minimum -18,5 58,0-23,3-31,3-31,3-43,4-50,5-41,3 Maksimum 16,5 20,3 19,3 20,0 15,5 16,4 22,0 15, Otoemisja Produktów Zniekształceń Nieliniowych /DPOAE/ w grupie pracowników narażonych na hałas modelowego zakładu pracy odniesiona do norm wyrażonych w percentylach ,1 4,4 0,6 0, DPOAE - odpowiedź 5 paracentyl 95 paracentyl wartości poniżej normy [ 5 paracentyla] Częstotliwość f2-7,6-11,2-17,1-14,1 Rys Średnie wyniki odpowiedzi DPOAE w db uzyskane w pasmach analizowanych częstotliwości (wyrażonych względem f2) w grupie pracowników narażonych na hałas odniesione do rozkładu wyników prawidłowych wyrażonych w percentylach. Średni uzyskany stosunek odpowiedź DPOAE do szumu tła w analizowanych częstotliwościach (wyrażonych względem f2) wynosiła odpowiednio: -5,8 db/623 Hz; -6,8 db/805 Hz; -10,8; -15,1 db/1586; -19,0 db/2002 Hz; -20,3 db/3174 Hz; --26,4 db/4003 Hz; -23,4 db/6347 Hz. Uzyskane wyniki przedstawia tabela 9.7, ryc Tabela 9.7. Średni stosunek odpowiedzi DPOAE do szumu tła wyrażony w db w pasmach analizowanych częstotliwości (wyrażonych względem f2) w grupie pracowników narażonych na hałas. Analizowana częstotliwość f Średnia -5,8-6,8-10,8-15,1-19,0-20,3-26,4-23,4 51

53 Stosunek sygnał/ szum [db] Odchylenie standardowe 4,1 5,4 5,0 4,8 4,3 7,1 5,0 4,0 - Minimum -17,7 19,7-24,1-24,3-31,1-32,6-41,2-33,6 Maksimum 7,3 8,8 6,5 13,9 18,0 26,5 31,3 18,7 0-5 Średni wartości stosunku odpowiedź / szum tła Produktów Zniekształceń Nieliniowych /DPOAE/ w grupie pracowników narażonych na hałas modelowego zakładu pracy odniesiona do norm wyrażonych w percentylach ,8-6, ,8-15, Średnia -19,0-20,3-26,4-23,4-35 Częstotliwość f2 Rys Średni stosunek odpowiedzi DPOAE do szumu tła wyrażony w db w pasmach analizowanych częstotliwości (wyrażonych względem f2) w grupie pracowników narażonych na hałas. Celem identyfikacji uszkodzeń słuchu stwierdzonych za pomocą badania emisji otoakustycznej DPOAE w grupie pracowników narażonych na hałas, uzyskane wyniki odniesiono do norm prawidłowej odpowiedzi DPOAE. Za normę prawidłowej odpowiedzi DPOAE przyjęto: amplitudę odpowiedzi DPOAE mieszczącą się powyżej 5 percentyla wartości prawidłowych, z jednoczesnym zachowanym stosunkiem odpowiedź sygnału do tła szumu większym/równym 6 db. Analizę wyników odpowiedzi DPOAE wykonano w poszczególnych pasmach częstotliwościowych. Stwierdzono nieprawidłowe wyniki w badaniu DPOAE w poszczególnych pasmach analizowanych częstotliwości odpowiednio w: 285 uszach (94,4%) w paśmie 634 Hz; 251 uszach (83,1%) w paśmie 805 Hz; 243 uszach (80,5%) w paśmie 1001 Hz; 287 uszach (95,0%) w paśmie 1586 Hz; 289 uszach (95,7%) w paśmie 2002 Hz; 283 uszach (93,7%) w paśmie 3174 Hz; 294 uszach (97,4%) w paśmie 4003 Hz; 280 uszach (92,7%) w paśmie 6347 Hz. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 9.8, rys

54 procent badanych uszu Tabela 9.8. Ilościowy rozkład wyników prawidłowych i nieprawidłowych uzyskanych w badaniu otoemisji DPOAE w grupie pracowników narażonych na hałas. Za kryterium wyniku prawidłowego przyjęto odpowiedź DPOE powyżej 5 percentyla odpowiedzi normatywnych z zachowanym stosunkiem sygnał DPOAE do szumu tła (S/N) większym/równym 6 db. Analizowana częstotliwość DPOAE [Hz] Prawidłowy wynik DPOAE Nieprawidłowy wynik DPOAE Liczba uszu % badanych uszu Liczba uszu % badanych uszu ,8% ,4% ,9% ,1% ,5% ,5% ,3% ,0% , ,7% ,3% ,7% ,6% ,4% ,3% ,7% Rozkład prawidłowych i nieprawidłowych wyników Emisji Otroakustycznych /DPOAE/ wśród pracowników narazonych na hałas w modelowym zakładzie pracy 94,4% N=285 83,1% N=251 80,5% N=243 95,0% N=287 95,7% N=289 93,7% N=283 97,4% N=294 92,7% N= ,9% N=51 19,5% N=59 5,6% 5,0% 4,3% 6,3% 2,6% N=17 N=15 N=13 N=19 N= Czestotliwośc f2 Odpowiedź DPOAE ponizej zakresu wartości normatywnych 7,3% N=22 Odpowiedź DPOAE w zakresie wartości normatywnych Rys Ilościowy rozkład wyników prawidłowych i nieprawidłowych uzyskanych w badaniu otoemisji DPOAE w grupie pracowników narażonych na hałas. Za kryterium wyniku prawidłowego przyjęto odpowiedź DPOE powyżej 5 percentyla odpowiedzi normatywnych z zachowanym stosunkiem sygnał DPOAE do szumu tła (S/N) większym/równym 6 db. Wnioski z przeprowadzonej za pomocą otoemisji ocenystanu słuchu pracowników narażonych na hałas. Przeprowadzona analiza stanu słuchu dokonana w oparciu o badanie emisji otoakustycznych produktów zniekształceń nieliniowych DPOAE wykazała: 53

55 1. Nieprawidłowe wyniki DPOAE w przeszło 90% badanych uszu w grupie pracowników narażonych na hałas. 2. Wzrost liczby wyników nieprawidłowych w zakresie wyższych częstotliwości (w szczególności 4 khz), charakterystycznych dla skutków biologicznego działania hałasu. Otoemisja badanie po roku narażenia na hałas. Średnie odpowiedzi DPOAE uzyskane w badaniu DPOAE-1 wynosiły odpowiednio: 0,7; 3,1; 4,3; 0,1; -6,8; -9,2; -15,6; -12,1 db, odpowiednio dla analizowanych częstotliwości sygnału DPOAE(f 2 ): 634; 805; 1001; 1586; 2002; 3174; 4003; 6347 Hz. W badaniu wykonanym po roku używania ochronników słuchu - DPOAE-2 średnie poziomy odpowiedzi w analogicznych częstotliwościach wynosiły odpowiednio: 1,0; 4,2; 4,6; -0,5; -6,2; -8,5; -14,8; -15,6 db. Analiza statystyczna istotności zmian poziomów DPOAE pomiędzy 1 a 2 badaniem przeprowadzona za pomocą testu T: par skojarzonych z dwiema próbami dla średniej wykazała istotność statystyczną zmian (zmniejszenia odpowiedzi DPOAE po 1 roku) dla częstotliwości 6347 Hz (p<0,05). Dla pozostałych analizowanych częstotliwości odpowiedzi DPOAE nie wykazano istotności statystycznej obserwowanych po 1 roku zmian poziomów sygnałów DPOAE. Średnie wyniki poziomów odpowiedzi DPOAE w poszczególnych pasmach częstotliwościowych przedstawiono w tabeli 9.9; rys Tabela Średnie wyniki DPOAE w badaniu wstępnym (DPOAE-1) oraz w badaniu po 1 roku używania indywidualnych ochronników słuchu (DPOAE-2) w grupie pracowników narażonych na hałas przemysłowy. Analizowana częstotliwość DPOAE (f 2 ) DPOAE-1 Średni poziom odpowiedzi [db] DPOAE-2 Średni poziom odpowiedzi [db] 634 0,7±0,5 1,0 ± ,1±0,6 4,2±0, ,3±0,7 4,6±0, ,1±0,7-0,5±0, ,8±0,8-6,2±0, ,2±0,9-8,5±0, ,6±0,9-14,8±0, ,1±0,8-15,6±0,8 54

56 Odpowiedź DPOAE [db] 10 Porównanie średnich odpowiedzi DPOAE po roku używania ochronników słuchu. 5 4,02 4,6 4, ,7 3,1 0,1-0,5-6,2-6,8-9,2-8,5 DPOAE-1 DPOAE-2-12,1* -14,8-15,6-15, Częstotliwość f2 * p<0,05 Rys Średnie wyniki DPOAE w badaniu wstępnym (DPOAE-1) oraz w badaniu po 1 roku używania indywidualnych ochronników słuchu (DPOAE-2) w grupie pracowników narażonych na hałas przemysłowy. Średnie różnice odpowiedzi pomiędzy kolejnymi badaniami DPOAE (wyliczone jako różnica arytmetyczna pomiędzy sygnałem DPOAE z 2 i 1 badania) wynosiły: 0,3; 1,1; 0,3; -0,5; 0,6; 0,7; 0,7; -3,3 odpowiednio dla analizowanych częstotliwości sygnału DPOAE - f 2 634; 805; 1001; 1586; 2002; 3174; 4003; 6347 Hz. Celem pogłębionej analizy zmian w odpowiedzi DPOAE po roku stosowania wytypowanych ochronników słuchu dokonano analizy istotnych spadku odpowiedzi DPOAE w poszczególnych uszach przyjmując za kryterium istotnego spadku odpowiedzi DPOAE pogorszenie odpowiedzi sygnału DPOAE powyżej 3 db w poszczególnych uszach. Analizę przeprowadzono dla oddzielnych pasm odpowiedzi DPOAE i dodatkowo wyrażono w % uszu z istotnym spadkiem sygnału DPOAE. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli Tabela Liczba uszu, odsetek uszu z zanotowanym istotnym spadkiem odpowiedzi DPOAE (powyżej 3 db) po roku stosowania ochronników słuchu w poszczególnych pasmach analizowanej częstotliwości odpowiedzi DPOAE. Analizowana częstotliwość DPOAE (f 2 ) Liczba uszu z istotnym spadkiem odpowiedzi DPOAE Odsetek uszu ,6% ,3% ,6% ,0% ,4% ,5% ,5% ,3% 55

57 odsetek (%) uszu 60,0 50,0 Odsetek uszu z istotnym spadkiem odpowiedzi DPOAE (powyżej 3 db) po 1 roku pomimo stosowania ochronników słuchu 52,3% 40,0 30,0 1/3 ocenianych uszu 25,6% 23,3% 25,0% 21,6% 28,4% 29,5% 33,5% 20,0 10,0 0, Częstotliw ość f2 N=176 Rys Odsetek uszu z zanotowanym istotnym spadkiem odpowiedzi DPOAE (powyżej 3 db) zaobserwowany u pracowników po 1 roku pomimo stosowania ochronników słuchu oceniony w poszczególnych pasmach częstotliwości odpowiedzi DPOAE. Wnioski szczegółowe: 1. W około 1/3 uszu w zakresie wszystkich analizowanych częstotliwości w grupie 88 badanych osób obserwowano istotne pogorszenie stanu słuchu u osób pracujących w narażeniu na hałas ocenione w oparciu o badanie emisji oto akustycznej produktów zniekształceń nieliniowych (DPOAE). 2. Zaobserwowane spadki odpowiedzi DPOAE oceniane po roku pracy w narażeniu na hałas (pomimo stosowania ochronników słuchu) był istotny statystycznie dla 6 khz (p<0,05) Ocena skuteczności ochronników słuchu W badanej grupie 21 pracowników stwierdzono istotne statystycznie czasowe przesunięcie (podwyższenie) progu słuchu po ekspozycji na hałas dla częstotliwości 4 khz (średnia: 1,8±7,0 db HL) i 8 khz (średnia: 3,3±7,9 db HL) (tabela 9.11, rys. 9.11). Wychodząc z założenia, że prawidłowo dobrany i dobrze stosowany ochronnik słuchu zabezpiecza przed wystąpieniem TTS wnioskowano, że ochronniki słuchu były źle dobrane bądź stosowane nieprawidłowo lub/ i noszone tylko przez część zmiany roboczej. Tabela Wyniki badań audiometrycznych przed i po ekspozycji w grupie 21 pracowników stosujących ochronniki słuchu Częstotliwość [Hz] Próg słuchu [db HL] / Średnia ± SD Przed ekspozycją 13,1±9,5 16,4±15,2 21,9±21,7 25,7±23,1* 30,2±22,7 27,5±23,1* Po ekspozycji 14,6±9,2 18,3±15,7 23,5±22,6 28,7±22,3* 33,8±21,3 31,6±25,1* * Istotna statystyczna różnica (test kolejności par Wilcoxon a, p<0,05) SD odchylenie standardowe 56

58 Hałas & RF Hałas Rys Czasowe przesunięcie progu słuchu wśród pracowników stosujących ochronniki słuchu Ocena ryzyka upośledzenia słuchu W tab zebrano wyniki szacowania ryzyka upośledzenia/ uszkodzenia słuchu wynikającego z wieku i ekspozycji na hałas oraz ryzyka wynikającego tylko z narażenia na hałas, w funkcji założonego progu odcięcia (25, 30, 35, 40 i 45 db). Ww. oszacowania uwzględniały narażenie na hałas, skuteczność ochronników słuchu, poprawki na hałas impulsowy i inne czynniki ryzyka, takie jak: równoczesna ekspozycja na rozpuszczalniki organiczne, palenie papierosów i nadciśnienie tętnicze. Jednakże dodatkowe czynniki modyfikujące ryzyko uszkodzenia słuchu były brane pod uwagę jedynie wtedy, gdy wynikało to z badań kwestionariuszowych. Odsetek osób (wartość średnia), których próg słuchu (średnia wartość dla częstotliwości 1, 2 i 3 khz) jest większy lub równy 45 db (warunek rozpoznania zawodowego uszkodzenia słuchu) zwiększył z 1,7 % do 14,2 %, gdy oprócz hałasu uwzględniono dodatkowe czynniki ryzyka, w tym impulsowy charakter hałasu. Z kolei przeciwny efekt dawało uwzględnienie stosowania ochronników słuchu (tab. 9.12). Tabela Wyniki szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu wynikającego z wieku i narażenia na hałas oraz ryzyka wynikającego tylko z narażenia na hałas w badanej grupie (dane wyrażone jako wartości średnie) Częstotliwość (Hz) Odsetek osób eksponowanych na hałas, których próg słuchu HTL jest równy lub większy od wartości progowej (%) Wartość progu odcięcia (db HL) Ryzyko uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem (%) Wartość progu odcięcia (db HL) ,6 0,7 0,6 0,5 0,4 1,4 0,6 0,4 0,3 0, ,0 11,0 6,5 3,4 1,7 16,5 9,8 5,7 3,0 1, ,5 31,5 23,0 16,2 11,3 38,3 29,1 21,2 14,7 10, ,9 43,6 34,1 26,1 19,3 47,4 40,6 32,0 24,2 17, ,2 39,8 31,4 24,1 18,2 33,0 30,0 26,2 21,4 16,9 Średnia dla 1, 2 i 3 khz 18,7 11,3 6,5 3,5 1,7 12,8 9,6 6,4 3,5 1, ,2 4,6 2,6 1,3 0,7 7,1 4,0 2,2 1,1 0, ,3 33,6 25,5 19,2 14,1 40,4 30,8 23,1 17,0 12, ,0 61,3 53,5 46,1 38,6 66,7 58,7 50,3 42,4 35, ,3 72,1 65,8 58,9 52,0 73,4 69,7 63,0 55,5 48, ,2 63,4 55,3 47,2 39,4 55,0 53,0 49,0 42,9 36,4 57

59 Hałas & RF& HP Hałas &HP Średnia dla 1, 2 i 3 khz 43,7 33,9 26,0 19,4 14,2 37,6 32,0 25,9 19,4 14, ,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0, ,4 4,0 2,1 1,1 0,4 8,7 4,1 2,0 1,0 0, ,7 16,0 10,1 6,1 3,8 23,9 16,6 10,5 6,5 3, ,1 26,7 19,3 13,8 9,0 32,2 26,7 19,9 14,1 9, ,6 28,5 21,6 15,8 11,2 22,8 20,7 18,2 14,7 11,0 Średnia dla 1, 2 i 3 khz 9,3 4,1 2,0 1,1 0,3 4,3 3,2 2,0 1,1 0, ,9 1,6 0,8 0,2 0,0 2,6 1,4 0,7 0,2 0, ,0 13,6 9,6 6,7 4,8 20,5 13,9 9,6 6,7 4, ,2 29,1 23,4 18,8 14,8 38,2 31,1 24,6 19,5 15, ,3 42,0 35,2 29,1 23,9 48,7 43,5 36,8 30,2 24, ,6 39,1 31,7 25,2 19,7 34,6 32,1 28,9 24,4 19,9 Średnia dla 1, 2 i 3 khz 20,0 13,6 9,4 6,6 4,9 14,3 12,1 9,3 6,6 4,9 * Wyniki szacowania przy uwzględnieniu: (i) danych o narażeniu na hałas (Hałas), (ii) danych o narażeniu na hałas i dodatkowych czynników ryzyka i/ lub impulsowego charakteru hałasu (Hałas & RF), (iii) danych o narażeniu na hałas i skuteczności stosowania ochronników słuchu (Hałas & HP), (iv) danych o narażeniu na hałas i dodatkowych czynników ryzyka i/ lub impulsowego charakteru hałasu oraz skuteczności stosowania ochronników słuchu (Hałas & RF & HP) Wyniki szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu wywołanego hałasu dla różnych grup zawodowych przedstawiono na rys Jak widać, najwyższe ryzyko uszkodzenia słuchu występowało w przypadku monterów, kontrolerów jakości, spawaczy i gratowaczy-prostowaczy. Rys Wyniki szacowania ryzyka upośledzenia słuchu wywołanego hałasem dla różnych stanowisk pracy (wartość odcięcia progu słuchu równa 25 db HL) (poszczególne słupki przedstawiają zakresy zmienności od 10-tego do 90-tego percentyla). Podczas obliczeń uwzględniano: (i) dane o narażeniu na hałas (Hałas), (ii) dane o narażeniu na hałas i dodatkowych czynników ryzyka i/ lub impulsowego charakteru hałasu (Hałas & RF), (iii) dane o narażeniu na hałas i skuteczności stosowania ochronników słuchu (Hałas & HP), (iv) dane o narażeniu na hałas i dodatkowych 58

60 czynników ryzyka i/ lub impulsowego charakteru hałasu oraz skuteczności stosowania ochronników słuchu (Hałas & RF & HP) Podsumowanie Przeprowadzone w Zakładzie Taboru Szynowego w Zielonej Górze badania środowiskowe potwierdziły konieczność opracowania i wdrożenia kompleksowego program ochrony słuchu Badania środowiskowe wśród muzyków Materiał i metody badao Badania kwestionariuszowe. W grupie 32 muzyków, w wieku lat (średnia 43,8±10,4 lat) przeprowadzono badania kwestionariuszowe ukierunkowane na ocenę stanu słuchu oraz na identyfikację zawodowych i pozazawodowych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu oraz dokonano oceny jakości słyszenia z zastosowaniem tzw. kwestionariusza amsterdamskiego (kwestionariusz nr III). Badania słuchu. W badanej grupie przeprowadzono badania słuchu obejmujące: (i) audiometrię tonalną (przewodnictwo powietrzne w zakresie częstotliwości Hz), (ii) emisje otoakustyczne wywołane trzaskiem (TEOAE), oraz (iii) emisje otoakustyczne produktów zniekształceń nieliniowych (DPOAE). Badania audiometryczne wykonywano z zastosowaniem audiometru z zastosowaniem audiometru Audio Traveller typ 222 ze słuchawkami TDH-39P. Natomiast do pomiaru TEOAE i DPOAE stosowano zestaw do otoemisji ILO 92 firmy Otodynamics Ltd Ocena ekspozycji na dźwięki. Ekspozycję na nadmierne dźwięki muzyków oszacowano na podstawie wyników prac prowadzonych wcześniej w Zakładzie Zagrożeń Fizycznych [Pawlaczyk- Łuszczyńska i wsp., 2008]. Wyniki te wykorzystano do szacowania ryzyka upośledzenia słuchu. Ocena ryzyka upośledzenia słuchu. Przeprowadzono szacowanie ryzyka upośledzenia słuchu z zastosowaniem standardowej metody szacowania ryzyka wg normy PN-ISO 199:2000 (ISO 1999:1990) Wyniki Ocena ekspozycji na dźwięki. Oszacowano, że muzycy orkiestrowi są narażeni średnio przez 31,5±10,7 godzin tygodniowo na dźwięki o poziomie ekspozycji na hałas odniesionym do tygodnia pracy rzędu db (tab. 9.13). Tabela Wyniki szacowania narażenia na nadmierne dźwięki muzyków [28] Rodzaj instrumentu Poziom ekspozycji na hałas odniesiony do tygodnia pracy, L EX,w [db] L10* L50 L90 Altówka 71,0 83,7 89,3 Skrzypce 78,7 84,2 88,1 Wiolonczela 71,8 80,5 84,9 Kontrabas 69,6 82,3 88,1 Flet 78,1 84,5 89,9 Klarnet 77,7 86,2 90,4 Obój 79,5 85,2 90,1 Fagot 77,8 85,3 90,4 Trąbka 81,3 87,0 91,2 Waltornia 81,6 87,0 93,1 Tuba 83,5 87,0 90,6 Puzon 83,1 87,0 91,9 kotły+perkusja 78,7 87,3 92,2 59

61 Ogół grup 77,8 84,8 90,4 *L10 poziom ekspozycji hałas odniesiony do tygodnia pracy odpowiadający 10-temu percentylowi równoważnego poziomu dźwięku A i 10-temu percentylowi czasu ekspozycji, *L10 poziom ekspozycji hałas odniesiony do tygodnia pracy odpowiadający 50-temu percentylowi równoważnego poziomu dźwięku A i 50-temu percentylowi czasu ekspozycji, *L10 poziom ekspozycji hałas odniesiony do tygodnia pracy odpowiadający 90-temu percentylowi równoważnego poziomu dźwięku A i 90-temu percentylowi czasu ekspozycji. Ocena ryzyka uszkodzenia słuchu. Ekspozycja na takie poziomy przez okres 40 lat wiąże się z ryzykiem upośledzenia słuchu wywołanym dźwiękami (przewyższającym wartość progową 25 db) rzędu % (w przypadku kobiet) i % (w przypadku mężczyzn) dla częstotliwości 4000 Hz oraz % (kobiety) i % (mężczyźni) dla 6000 Hz (tab. 9.14). Z kolei odpowiednio u % kobiet i % mężczyzn w wieku 60 lat można spodziewać się średnich trwałych ubytków słuchu w zakresie częstotliwości 2000, 3000 i 4000 Hz wyższych od 25 db. Najwyższe ryzyko upośledzenia słuchu występuje wśród waltornistów, puzonistów, trębaczy i perkusistów (tab. 9.15). Tabela Ryzyko upośledzenia słuchu wywołane nadmiernymi dźwiękami wśród muzyków w wieku 60 lat, po ok. 40 latach pracy zawodowej Nazwa instrumentu Ryzyko uszkodzenia słuchu (%) Częstotliwość (Hz) Średnia dla 1, 2 i 3 khz Kobiety Wiolonczela 0/ 0/ 0* 13,1/ 13,1/ 14,7 12,7/ 16,6/ 26,2 15,5/ 20,5/ 31 24/ 24,8/ 30,4 0/ 0/ 0 Kontrabas 0/ 0/ 0 13,1/ 13,5/ 23 12,7/ 18,1/ 36,4 15,5/ 25/ 41 24/ 28,3/ 39,2 0/ 0/ 0 Altówka 0/ 0/ 0 13,1/ 14/ 24,2 12,7/ 22,4/ 41,3 15,5/ 26,8/ 46,3 24/ 29,4/ 40,1 0/ 0/ 0 Skrzypce 0/ 0/ 0 13,1/ 14,3/ 23 13/ 23/ 36,4 16,6/ 29,6/ 41 24,2/ 29,8/ 39,2 0/ 0/ 0 Flet 0/ 0/ 0 13,1/ 14,5/ 27,8 12,9/ 26,1/ 42,5 16,2/ 26,9/ 50,2 24,1/ 30/ 43,5 0/ 0/ 0 Obój 0/ 0/ 0 13,1/ 14,9/ 28,1 13,3/ 26,9/ 42,9 19,7/ 30,5/ 50,7 24,4/ 33,5/ 43,8 0/ 0/ 0,2 Fagot 0/ 0/ 0 13,1/ 14,9/ 28,7 12,8/ 27,1/ 46,5 16,1/ 30,7/ 51,4 24,1/ 33,6/ 44,2 0/ 0/ 0,7 Klarnet 0/ 0/ 0 13,1/ 18,6/ 28,7 12,8/ 27,7/ 46,5 16,1/ 34,7/ 51,4 24,1/ 34,3/ 44,2 0/ 0/ 0,7 Trąbka 0/ 0/ 0 13,2/ 19,4/ 32,7 17,2/ 31,7/ 50,9 21,3/ 36,1/ 55,7 25,2/ 35,5/ 45,5 0/ 0/ 1,8 Waltornia 0/ 0/ 5,2 13,3/ 19,4/ 39,1 17,4/ 31,7/ 61,5 21,6/ 36,1/ 65,4 25,4/ 35,5/ 53,2 0/ 0/ 10,9 Tuba 0/ 0/ 0 13,9/ 19,4/ 29 22,1/ 31,7/ 47 26,5/ 36,1/ 54,3 29,2/ 35,5/ 44,6 0/ 0/ 1,1 Puzon 0/ 0/ 0 13,8/ 19,4/ 34,1 21,6/ 31,7/ 53 26/ 36,1/ 59,7 28,9/ 35,5/ 49 0/ 0/ 6 Kotły+perkusja 0/ 0/ 0 13,1/ 19,7/ 34,7 13/ 32,3/ 56,4 16,6/ 36,6/ 60,4 24,2/ 37,7/ 49,4 0/ 0/ 6,6 Ogół grup 0/ 0/ 0 13,1/ 14,6/ 28,7 12,8/ 26/ 46,5 16,1/ 30,8/ 51,4 24,1/ 30,3/ 44,2 0/ 0/ 0,7 Mężczyźni Wiolonczela 0/ 0/ 0 18,3/ 18,3/ 22,8 31/ 34,6/ 41,2 40,5/ 45,2/ 53,8 25/ 28,1/ 30,4 0/ 0,4/ 4,9 Kontrabas 0/ 0/ 0 18,3/ 18,7/ 28,6 31/ 36/ 50,6 40,5/ 49,2/ 59,7 25/ 28,8/ 35,2 0/ 3,7/ 10,3 Altówka 0/ 0/ 0 18,3/ 19,3/ 29,6 31/ 39,9/ 55,5 40,5/ 50,6/ 61,2 25/ 29,6/ 38,3 0/ 4,1/ 14,3 Skrzypce 0/ 0/ 0 18,3/ 19,6/ 28,6 31,3/ 40,5/ 50,6 41,5/ 51/ 59,7 25,1/ 30/ 35,2 0,1/ 4,5/ 10,3 Flet 0/ 0/ 0 18,3/ 19,8/ 33,1 31,1/ 40,8/ 59,2 41,3/ 51,4/ 64,2 25/ 30,2/ 38,9 0/ 4,7/ 14,5 Obój 0/ 0/ 0 18,3/ 23,1/ 33,5 34,1/ 44,5/ 59,6 44,5/ 54,2/ 64,5 25,3/ 33/ 39,1 0,2/ 5,2/ 14,8 Fagot 0/ 0/ 0 18,3/ 23,1/ 34 31,1/ 44,6/ 60,2 41,1/ 51,4/ 64,8 25/ 33,1/ 38,9 0/ 5,3/ 15,3 Klarnet 0/ 0/ 0 18,3/ 24/ 34 31,1/ 45,8/ 60,2 41,1/ 54,9/ 64,8 25/ 33,8/ 38,9 0/ 5,7/ 15,3 Trąbka 0/ 0/ 0 18,4/ 24,9/ 37,9 35,2/ 46,1/ 64,3 45,8/ 55,9/ 65,6 28,4/ 34,2/ 39,6 0,6/ 9,2/ 19 Waltornia 0/ 0/ 5,2 18,5/ 24,9/ 44 35,4/ 46,1/ 70,3 46,1/ 55,9/ 70,2 28,5/ 34,2/ 43,5 0,7/ 9,2/ 25 Tuba 0/ 0/ 0 19,2/ 24,9/ 34,3 39,7/ 46,1/ 60,6 50,4/ 55,9/ 65 29,5/ 34,2/ 39 4/ 9,2/ 15,6 Puzon 0/ 0/ 0 19/ 24,9/ 39,2 39,3/ 46,1/ 65,7 50/ 55,9/ 66,6 29,3/ 34,2/ 40,2 4/ 9,2/ 20,3 Kotły+perkusja 0/ 0/ 0 18,3/ 27,9/ 39,7 31,3/ 49/ 66,3 41,5/ 56,3/ 69,4 25,1/ 34,4/ 40,5 0,1/ 9,4/ 23,2 Ogół grup 0/ 0/ 0 18,3/ 22,7/ 34 31,1/ 41,1/ 60,2 41,1/ 53,6/ 64,8 25/ 30,4/ 38,9 0/ 4,9/ 15,3 * Wyniki szacowania odpowiadające wartościom poziomu ekspozycji na hałas L10/ L50/ L90 (patrz tab. 9.3) 60

62 Tabela Odsetek muzyków w wieku 60 lat (po 40 latach) pracy zawodowej z progami słuchu powyżej 25 db HL Nazwa instrumentu Odsetek osób z progami słuchu 25 db HL (%) Częstotliwość (Hz) Średnia dla 1, 2 i 3 khz Kobiety Wiolonczela 0/ 0/ 0* 13,1/ 13,1/ 14,7 19,4/ 23,2/ 32,9 28,6/ 33,7/ 44,1 43,4/ 44,2/ 49,8 9,9/ 13,1/ 14,7 Kontrabas 0/ 0/ 0 13,1/ 13,5/ 23 19,4/ 24,7/ 43 28,6/ 38,1/ 54,2 43,4/ 47,7/ 58,5 9,9/ 13,6/ 22,5 Altówka 0/ 0/ 0 13,1/ 14/ 24,2 19,4/ 29/ 47,9 28,6/ 39,9/ 59,4 43,4/ 48,7/ 59,5 9,9/ 14/ 23,8 Skrzypce 0/ 0/ 0 13,1/ 14,3/ 23 19,6/ 29,6/ 43 29,7/ 42,7/ 54,2 43,6/ 49,2/ 58,5 10/ 14,3/ 22,5 Flet 0/ 0/ 0 13,1/ 14,5/ 27,8 19,5/ 32,7/ 49,1 29,4/ 40/ 63,3 43,5/ 49,4/ 62,8 9,9/ 14,4/ 24,7 Obój 0/ 0/ 0 13,1/ 14,9/ 28,1 19,9/ 33,5/ 49,5 32,8/ 43,6/ 63,8 43,8/ 52,9/ 63,2 10/ 14,9/ 27,5 Fagot 0/ 0/ 0 13,1/ 14,9/ 28,7 19,4/ 33,7/ 53,1 29,2/ 43,8/ 64,5 43,4/ 53/ 63,6 9,9/ 14,9/ 28 Klarnet 0/ 0/ 0 13,1/ 18,6/ 28,7 19,4/ 34,4/ 53,1 29,2/ 47,8/ 64,5 43,4/ 53,7/ 63,6 9,9/ 18,4/ 28 Trąbka 0/ 0/ 0 13,2/ 19,4/ 32,7 23,8/ 38,4/ 57,5 34,4/ 49,2/ 68,8 44,6/ 54,8/ 64,9 13,3/ 18,9/ 29,1 Waltornia 0/0/5,2 13,3/ 19,4/ 39,1 24,1/ 38,4/ 68,1 34,7/ 49,2/ 78,5 44,8/ 54,8/ 72,6 13,4/ 18,9/ 38,2 Tuba 0/ 0/ 0 13,9/ 19,4/ 29 28,8/ 38,4/ 53,6 39,6/ 49,2/ 67,4 48,6/ 54,8/ 63,9 14,1/ 18,9/ 28,4 Puzon 0/ 0/ 0 13,8/ 19,4/ 34,1 28,3/ 38,4/ 59,7 39,1/ 49,2/ 72,8 48,3/ 54,8/ 68,3 13,9/ 18,9/ 33,2 Kotły+perkusja 0/ 0/ 0 13,1/ 19,7/ 34,7 19,6/ 38,9/ 63 29,7/ 49,7/ 73,5 43,6/ 57/ 68,8 10/ 19,1/ 33,9 Ogół grup 0/ 0/ 0 13,1/ 14,6/ 28,7 19,4/ 32,6/ 53,1 29,2/ 43,9/ 64,5 43,4/ 49,7/ 63,6 9,9/ 14,6/ 28 Mężczyźni Wiolonczela 0/ 0/ 0 18,3/ 18,3/ 22,8 39,5/ 43,1/ 49,7 58,8/ 63,4/ 72 64,5/ 67,5/ 69,9 19,2/ 19,6/ 24,2 Kontrabas 0/ 0/ 0 18,3/ 18,7/ 28,6 39,5/ 44,5/ 59,1 58,8/ 67,4/ 77,9 64,5/ 68,3/ 74,7 19,2/ 22,9/ 29,6 Altówka 0/ 0/ 0 18,3/ 19,3/ 29,6 39,5/ 48,4/ 64 58,8/ 68,9/ 79,4 64,5/ 69,1/ 77,8 19,2/ 23,4/ 33,5 Skrzypce 0/ 0/ 0 18,3/ 19,6/ 28,6 39,7/ 48,9/ 59,1 59,8/ 69,2/ 77,9 64,6/ 69,4/ 74,7 19,3/ 23,7/ 29,6 Flet 0/ 0/ 0 18,3/ 19,8/ 33,1 39,6/ 49,3/ 67,7 59,5/ 69,7/ 82,5 64,5/ 69,6/ 78,4 19,3/ 23,9/ 33,7 Obój 0/ 0/ 0 18,3/ 23,1/ 33,5 42,6/ 53/ 68,1 62,7/ 72,4/ 82,7 64,8/ 72,5/ 78,6 19,4/ 24,4/ 34,1 Fagot 0/ 0/ 0 18,3/ 23,1/ 34 39,5/ 53,1/ 68,7 59,4/ 69,7/ 83,1 64,5/ 72,6/ 78,3 19,2/ 24,5/ 34,5 Klarnet 0/ 0/ 0 18,3/ 24/ 34 39,5/ 54,3/ 68,7 59,3/ 73,2/ 83,1 64,5/ 73,3/ 78,3 19,2/ 25/ 34,5 Trąbka 0/ 0/ 0 18,4/ 24,9/ 37,9 43,7/ 54,5/ 72,8 64,1/ 74,2/ 83,9 67,9/ 73,6/ 79,1 19,8/ 28,4/ 38,3 Waltornia 0/0/5,2 18,5/ 24,9/ 44 43,9/ 54,5/ 78,8 64,4/ 74,2/ 88,5 68/ 73,6/ 83 19,9/ 28,4/ 44,2 Tuba 0/ 0/ 0 19,2/ 24,9/ 34,3 48,2/ 54,5/ 69,1 68,6/ 74,2/ 83,3 69/ 73,6/ 78,5 23,2/ 28,4/ 34,8 Puzon 0/ 0/ 0 19/ 24,9/ 39,2 47,8/ 54,5/ 74,1 68,2/ 74,2/ 84,8 68,8/ 73,6/ 79,7 23,2/ 28,4/ 39,5 Kotły+perkusja 0/ 0/ 0 18,3/ 27,9/ 39,7 39,7/ 57,5/ 74,7 59,8/ 74,6/ 87,7 64,6/ 73,9/ 80 19,3/ 28,6/ 42,4 Ogół grup 0/ 0/ 0 18,3/ 22,7/ 34 39,5/ 49,6/ 68,7 59,4/ 71,9/ 83,1 64,5/ 69,9/ 78,3 19,2/ 24,1/ 34,5 * Wyniki szacowania odpowiadające wartościom poziomu ekspozycji na hałas L10/ L50/ L90 (patrz tab. 9.3) Ocena stanu słuchu. Wyniki przeprowadzonych u muzyków badań audiometrycznych (mediana progu słuchu w zakresie częstotliwości Hz rzędu db HL) oraz emisji otoakustycznych wywołanych trzaskiem (mediany amplitud sygnału TEOAE w pasmach 1/2 oktawowych 3 i 4 khz odpowiednio równe -2,6 i -6,3 db) i emisji produktów zniekształceń nieliniowych (mediany amplitud sygnału DPOAE w zakresie częstotliwości 6 10 khz od -11,6 do 0,5 db) wskazywały na nieznaczne upośledzenie słuchu w zakresie wysokich częstotliwości słuchu (rys , tab ). Tabela Zbiorcze zestawienie wyników badań audiometrycznych u muzyków Próg słuchu [db HL]/ średnia ± SD* Częstotliwość [Hz] ,7±5,5 7,3±6,1 5,5±6,2 7,7±9,1 11,5±11,5 16,9±12,3 15,1±15,2 * SD odchylenie standardowe 61

63 Rys Wyniki badań słuchu u muzyków audiometria tonalna, przewodnictwo powietrzne Tabela Zbiorcze zestawienie wyników badań emisji otoakustycznych DPOAE u muzyków Częstotliwość [Hz] Amplituda sygnału Stosunek sygnał/ DPOAE [db] szum [db] Średnia±SD* ,6±6,6 23,8±7, ,8±6,5 25,1±7, ,7±6,3 25,8±6, ,6±5,7 25,6±6, ,2±5,9 26±6, ,4±6,7 27,9±6, ,9±6,9 29,9±7, ,5±8 31,1±7, ,9±10 26,3±9, ,6±10,8 16,3±10, ,4±9,5 13,3±8,8 * SD odchylenie standardowe 62

64 Rys Wyniki badań słuchu wśród muzyków amplituda sygnału DPOAE Rys Wyniki badań słuchu wśród muzyków stosunek sygnał DPOAE/ szum Tabela Zbiorcze zestawienie wyników badań emisji otoakustycznych TEOAE u muzyków Częstotliwość [khz] Amplituda sygnału TEOAE [db] Stosunek sygnał/ szum [db] Średnia ± SD* Powtarzalność [%] 1-3,1±5,3 6,5±4,8 80,8±25 1,5 2,1±6,4 10,8±6,0 91±17,9 2 1,9±6,6 9,4±6,0 90,8±16,0 3-0,7±6,1 6,1±5,8 86,4±17,6 4-5,3±7,2 7,6±4,7 68,8±23,8 1,2 3,4 6,6±6,2 9,4±5,7 92,7±12,2 * SD odchylenie standardowe 63

65 Rys Wyniki badań słuchu wśród muzyków amplituda sygnału TEOAE Rys Wyniki badań słuchu wśród muzyków stosunek sygnał TEOAE/ szum Rys Wyniki badań słuchu wśród muzyków powtarzalność odpowiedzi TEOAE Badania kwestionariuszowe. Większość ankietowanych muzyków oceniła swój słuch jako dobry (77,4%). Około 35,3 % osób zaobserwowało u siebie pogorszenie stanu słuchu, co wiązało się z trudnościami w rozumieniu mowy w hałaśliwym otoczeniu (45,9 %) i słyszeniu szeptu (19,8 %) oraz 64

66 utrudnieniami w życiu codziennym, np. z koniecznością głośniejszego nastawiania radia i telewizora (18,8%). Odpowiednio 14,3% i 33,1% muzyków skarżyło się na stałe lub okresowe szumy uszne oraz nadwrażliwość na dźwięki. Z kolei niespełna 10% ankietowanych osób deklarowało używanie w przeszłości lub obecnie ochronników słuchu, natomiast 31,6% wyrażało chęć ich stosowania w przyszłości. Wyniki badań kwestionariuszem AIADH również wskazywały na upośledzenie jakości słyszenia u 8,3% muzyków, w szczególności sugerowały występowanie pogorszenia rozumienia mowy w hałasie u 31,1% badanych osób (tab. 9.19). Stwierdzono przy tym istotną statystycznie liniową zależność pomiędzy amplitudą sygnału TEOAE (w zakresie częstotliwości Hz) a wynikami kwestionariusza AIADH, w tym wynikami skal oceniających zdolność lokalizacji słuchowej i zrozumiałość mowy w hałasie (współczynnik korelacji Pearson a r od -0,52 do -0,34, p<0,05). Zależności takiej nie obserwowano w przypadku audiometrii tonalnej i emisji otoakustycznej produktów zniekształceń nieliniowych. Tabela Samoocena stanu słuchu muzyków wyrażona punktacją w kwestionariuszu AIAHD Suma punktów Procent maksymalnej punktacji [%] Dyskryminacja dźwięku 22,7±2 94,6±8,4 Lokalizacja słuchowa 13,5±2 90±13,3 Zrozumiałość w hałasie 12,9±2 86,1±13,2 Zrozumiałość w ciszy 13,5±1,5 90±10,3 Wykrywanie dźwięku 14±1,7 93,3±11,5 Ogółem 76,6±8 91,2±9,5 * SD odchylenie standardowe Podsumowanie. Uzyskane wyniki wskazują na konieczność objęcia muzyków orkiestrowych programem ochrony słuchu dostosowanym do specyfiki pracy tej grupy zawodowej. 10. PODSUMOWANIE Na podstawie przeprowadzonych badań i analiz stwierdzono, że kompleksowy program ochrony słuchu (POS) powinien obejmować następujące działania: kontrolę narażenia na hałas oraz inne szkodliwe czynniki ototoksyczne (chemiczne) w środowisku pracy, identyfikację stanowisk pracy i pracowników wymagających ochrony przed hałasem, monitorowanie stanu słuchu pracowników, zaplanowanie i wdrożenie działań mających na celu ograniczenie narażenia na hałas metodami technicznymi i organizacyjno-administracyjnymi, dobór i wyposażenie pracowników w środki ochrony indywidualnej, identyfikację zawodowych, pozazawodowych i osobniczych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu, szacowanie indywidualnego ryzyka uszkodzenia słuchu, akcje uświadamiające i szkoleniowe pracowników i kadry kierowniczej, gromadzenie i analizę danych, oraz okresową ewaluację i weryfikację podjętych działań. Elementami programu, wypracowanymi w ramach badań i analiz, są: oryginalna metoda szacowania ryzyka uszkodzenia słuchu zgodna z aktualnym stanem wiedzy i spełniającej wymagania nowej Dyrektywy Hałasowej Unii Europejski (2003/10/WE) wraz aplikacją programową (elektroniczną), wprowadzenie do profilaktyki medycznej nowego pojęcia znaczącego przesunięcia progu słuchu (ZPPS) i działań profilaktycznych z tego wynikających, 65

67 rozszerzenie zakresu profilaktycznych badań pomocniczych o badania emisji otoakustycznych, metoda weryfikacji rzeczywistej skuteczności ochronników słuchu metodą pomiaru czasowych zmian słuchu z zastosowaniem audiometrii tonalnej lub emisji otoakustycznych. 11. PIŚMIENNICTWO 1. Abel SM, Rokas D. The effect of wearing time on hearing protector attenuation J Otolaryngol. 15(5): , Arezes P.M., Miguel A.S.: Hearing protectors acceptability in noisy environments. Ann. Occup. Hyg. 47(4):337, Bockstael A., Keppler H., Dhooge I., D'haenens W., Maes L., Philips B., Vinck B.: Effectiveness of hearing protector devices in impulse noise verified with transiently evoked and distortion product otoacoustic emissions. Int. J. Audiol. 47(3): , Daniell W.E., Stover B. D., Takaro T. K.: Comparison of criteria for sugnificant threshold shift in the workpalce hearing conservation programs. J. Occup. Environ Med. 45(3): Davis R.R., Newlander J.K., Ling X., i wsp. Genetic basis for susceptibility to noise-induced hearing loss in mice. Hearing Research, 155(1-2): 82-90, Directive 2003/10/EC of European Parliament and of the Council of 6 February 2003 on the minimum health and safety requirements regarding the exposure of workers to the risk s arising from physical agents (noise) (17th individual Directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC) (Official Journal of the European Communities. No L42/38, , Dudarewicz A., Pawlaczyk-Łuszczyńska M., Toppila E., Śliwińska-Kowalska M., The influence of selected risk factors on hearing threshold level of noise exposed employees w przygotowaniu 8. Hotz M. A., Probst F. P., Harris, Hauser R.: Monitoring the effects of noise exposure using transiently evoked otoacoustic emissions Acta Otolaryngol. (Stockh.) 113: , ISO Acoustics Determination of occupational noise exposure and estimation of noise-inducted hearing impairment - International Organization for Standardization, Johnson K.R., Erway L.C., Cook SA, Willott J.F., Zhenf Q.Y. A major gene affecting age-related hearing loss in C57BL/6J mice. Hear Res; 114(1-2): 83-92, Kramer S.E., Kapteyen T.S, Festen J.M., Tobi H. Factors in subjective hearing disability, Audiology. 34,6: , Laroche C., Soli S., Giguere C., Lagace J., Vaillancourt V., Fortin M., An approach to the development of hearing standards for hearing critical jobs. Noise Health, 6, 21, 17-37, Leinster P., Baum J., Tong D., Whitehead C., Management and motivational factors in the control of noise induced hearing loss (NIHL), Ann Occup Hyg., 38(5):649-62, Lonsbury-Martin B. L., Whitehead M. L., Martin G. K.: Clinical application of otoacoustic emissions. J. Speech Hear. Res. 34: , McReynolds M.C., Noise-induced hearing loss. Air Medical Journal 2005; 24(2): 73-78, Meijer AG, Wit HP, Albers FW. Relation between change of hearing and (modified) Amsterdam Inventory for Auditory Disability and Handicap Score. Clin Otolaryngol Allied Sci Dec;29(6): Meijer AG, Wit HP, TenVergert EM, Albers FW, Muller Kobold JE. Reliability and validity of the (modified) Amsterdam Inventory for Auditory Disability and Handicap. Int J Audiol Jun;42(4): Merluzzi F., Ferrari O.: Use of the temporary shift of the auditory threshold in the evaluation of the efficiency of an ear protector from a specific industrial noise. Med Lav. 60(5):366-74, Merry CJ, Sizemore CW, Franks JR. The effect of fitting procedure on hearing protector attenuation. Ear Hear. 13(1):11-18, Mikołajczyk A., Zakładowy Program Ochrony Słuchu jako odpowiedź na potrzeby zdrowotne populacji pracujących z terenu województwa świętokrzyskiego. Medycyna Pracy, 53, 1, 85-88, Mohammadi G., Hearing conservation programs In selected fabrication industries, Applied Acoustics, 69, 4, , Neitzel R., Somers S., Seixas N.: Variability of real-world hearing protector attenuation measurements. Ann Occup Hyg. 50(7):679-91, Nor Saleha I.T., Noor Hassim I. A. study on compliance to hearing conservation programme among industries in Negeri Sembilan, Malaysia. Ind Health.;44(4):584-91,

68 24. Obwieszczenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 sierpnia 2003 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. z 2003 r., Nr 169, poz. 1650) 25. OSHA s guidelines for a recordable STS [29 CFR (2002)]. 26. OSHA s Hearing Conservation Amendment [29 CFR (1983)] 27. Pawlaczyk-Łuszczyńska M., Dudarewicz A., Bąk M., Fiszer M., Kotyło P., Śliwińska-Kowalska M. Temporary changes in hearing after exposure to shooting noise. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 17(2), , Pawlaczyk-Łuszczyńska M., Dudarwicz A., Zamojska M.: Ocena ekspozycji zawodowej na nadmierne dźwięki (hałas) muzyków klasycznych Sprawozdanie z realizacji tematu IMP 18.5, Instytut Medycyny Pracy, Łódź, Pawlas K., Grzesik J.: Efficiency of ear protectors in laboratory and real life tests. Int. Arch. Occup. Environ. Health. 62(4): , Plontke S., Zenner Tübingen H.P. Current aspects of hearing loss from occupational and leisure noise. W: Schultz-Coulon HJ, (red). Environmental and Occupational Health Disorders. Videel OHG, Germany, , PN-87/B-02151/02 Akustyka budowlana. Ochrona przed hałasem pomieszczeń w budynkach. Dopuszczalne wartości poziomu dźwięku w pomieszczeniach. 32. PN-EN 26189:2000 Akustyka. Pomiar progu słyszenia tonów w przewodnictwie powietrznym na potrzeby ochrony słuchu. 33. PN-EN 458:2006 Ochronniki słuchu. Zalecenia dotyczące doboru, użytkowania, konserwacji codziennej i okresowej. Dokument przewodni. 34. PN-ISO 1999:2000 Akustyka Wyznaczanie ekspozycji zawodowej na hałas i szacowanie uszkodzenia słuchu wywołanego hałasem. 35. PN-ISO 9612:2004 Akustyka. Wytyczne do pomiarów i oceny ekspozycji na hałas w środowisku pracy. 36. PN-N-01307:1994 Hałas. Dopuszczalne wartości hałasu w środowisku pracy. Wymagania dotyczące przeprowadzania pomiarów. 37. PN-N-18002:2002 System zarządzania bezpieczeństwem i higiena pracą. Ogólne wytyczne do oceny ryzyka zawodowego. 38. Prince M.M., Colligan M.J., Stephenson C.M., Bischoff B.J., The contribution of focus groups in the evaluation of hearing conservation program (HCP) effectiveness. J Safety Res ;35(1):91-106, Prince M.M., Colligan M.J., Stephenson C.M., Bischoff B.J.. The contribution of focus groups in the evaluation of hearing conservation program (HCP) effectiveness. J Safety Res. 35(1):91-106, Pyykko I., Toppila E., Zou J., Erna K., Individual susceptibility to noise-induced hearing loss. Audiological Medicine, 5(1), 41-53, Pyykkö I., Starck J., Toppila E., Ulfendahl M., Noise-induced hearing loss. (w) Luxon L., Furman J.M., Martini A., Stephens D., (red). Textbook of Audiological Medicine. Clinical aspects of hearing and balance. Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, London, , Rabinowitz P.M., Slade M., Dixon_Ernest C., Sircar K., Cullen M.: Impact of OSHA final rule recording heating loss: a analysus of an industrial audimetric dataset. J. Occup. Environ Med. 45(12): , Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 lipca 2005 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu prac wzbronionych młodocianym i warunków ich zatrudniania przy niektórych z tych prac (Dz.U. z 2005 r., Nr 136, poz. 1145). 44. Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 10 października 2005 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2005 r., Nr 212, poz. 1769). 45. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 sierpnia 2007 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2007 r., Nr 161, poz. 1142). 46. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 grudnia 2007 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2007 r., Nr 241, poz. 1772). 47. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2005 r., Nr 73, poz. 654). 48. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz.U. z 2002 r., Nr 132, poz. 1115) 49. Rozporządzenie MPiPS z dnia 29 listopada 2002 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2002 r., Nr 217, poz. 1833). 67

69 50. Rozporządzenie MZiOS z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz.U. z 1996 r., Nr 69, poz. 332 z późn. zm.). 51. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10 września 1996 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom (Dz.U. z 1996 r., Nr 114, poz. 545). 52. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych młodocianym i warunków ich zatrudniania przy niektórych z tych prac (Dz.U. z 2004 r., Nr 200 poz. 2047). 53. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom (Dz.U. z 2002 r., Nr 127, poz. 1092). 54. Śliwińska-Kowalska M., (red.): Audiologia kliniczna, Łódź, MEDITON Oficyna Wydawnicza, Śliwińska-Kowalska M., Kotyło P., Hendler B.: Comparing changesin transient-evoked otoacoustic emission and pure-tone audiometry following short exposure to industrial noise. Noise & Health, 2, 50-57, Śliwińska-Kowalska M., Pawełczyk M., Kowalski T.J., Genetyczne uwarunkowania indywidualnej podatności na uszkodzenie słuchu związane z wiekiem i narażeniem na hałas. (Genetic factors in susceptibility to age- and noise-related hearing loss). Pol Merk Lek; 21(124): 5-9., Śliwińska-Kowalska M., Prasher D., Rodrigues C.A., Zamysłowska-SzmytkeE., Campo P., Henderson D., LundS.-P., Johnson A.-C., Schäper M., Ödkvist L., Starck J., Toppila E., Schneider E., Möller C., Fuente A., Gopal K.V., Ototoxicity of organic solvents - from scientific evidence to health policy. Int J Occup Med Environ Health; 20(2): Śliwińska-Kowalska M., Zamysłowska-Szmytke E., Szymczak W. i wsp. Exacerbation of noise-induced hearing loss by co-exposure to workplace chemicals. Environmental Toxicology and Pharmacology; 19: , Śliwińska-Kowalska M.: The role of evoked and distortion-product otoacoustic emissions in diagnosis of occupational noise-induced hearing loss. Journal of Audiological Medicine 7(1) 29-45, Smith A.W., The World Health Organisation and the prevention of deafness and hearing impairment caused by noise. Noise Health;1(1):6-12, Szeszenia-Dąbrowska N., Wilczyńska U., Choroby zawodowe w Polsce. Statystyka i epidemiologia. Centralny Rejestr Chorób Zawodowych IMP, Łódź Szeszenia-Dąbrowska N., Wilczyńska U., Szymczak W., Choroby zawodowe w Polsce w 2007 r., Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy, Łódź Toppila E., Pyykko, I. I., Starck, J., Kaksonen, R. & Ishizaki, H. Individual risk factors in the development of noise-induced hearing loss. Noise Health 2, 59 70, Warunki pracy w 2006 r. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa Warunki pracy w 2007 r. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa

70 Załącznik nr 1 Anonimowy kwestionariusz nr I Instytut Medycyny Pracy. im. prof. med. J. Nofera Zakład Zagrożeń Fizycznych (do użytku wewnętrznego) ANKIETA ANONIMOWA Służący do oceny stanu wiedzy i świadomości pracowników nt. Zagrożenia hałasem w miejscu pracy, stosowanych przez pracodawcę metod ograniczenia narażenia i samooceny stanu słuchu Lp. ZDECYDOWANIE TAK TAK NIE WIEM / NIE MAM ZDANIA NIE ZDECYDOWANIE NIE Czy uważasz, że na Twoim stanowisku pracy występuje hałas? Czy hałas na Twoim stanowisku pracy jest zbyt głośny? Czy uważasz, że powinieneś(aś) być chroniony przed tym hałasem? Czy uważasz, że jesteś dostatecznie chroniony(na) przed hałasem na stanowisku pracy? Czy Twoim zdaniem powinny zostać wprowadzone nowe sposoby ochrony przed hałasem? Czy jesteś dostatecznie poinformowany o poziomie hałasu na Twoim stanowisku pracy (znasz wyniki pomiarów hałasu)? Czy jesteś dostatecznie poinformowany o szkodliwym działaniu hałasu (uszkodzenia słuchu i inne)? Czy uważasz, że masz badany słuch wystarczająco często? Czy stosujesz ochronniki słuchu? Czy Twoim zdaniem ochronniki słuchu chronią Cię dobrze przed hałasem? Czy uważasz, że oprócz ochronników słuchu, konieczne są dodatkowe sposoby ochrony przed hałasem (obudowy maszyn itp.)? Czy masz problemy ze słuchem? Czy masz problemy z szumami usznymi? 69

71 Załącznik nr 2 Kwestionariusz nr II Kwestionariusz służący do identyfikacji zawodowych i pozazawodowych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu pracowników, a także identyfikacji osób z upośledzeniem słuchu Zaznacz krzyżykiem właściwe odpowiedzi lub wpisz odpowiedź w miejscach oznaczonych kropkami. Jeśli pytanie cię nie dotyczy, nie zakreślaj odpowiedzi albo wpisz kreskę w zakropkowane pole. 1. Dane personalne: a. Imię i nazwisko Data: b. Płeć... Kobieta Mężczyzna c. Data urodzenia d. Miejsce zamieszkania Dolegliwości i przebyte choroby: a. choroby uszu.... TAK NIE NIE WIEM z wyciekiem z ucha... TAK NIE NIE WIEM b. operacje uszu... TAK NIE NIE WIEM c. choroby neurologiczne... TAK NIE NIE WIEM d. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.. TAK NIE NIE WIEM infekcje ośrodkowego układu nerwowego urazy ucha (np. TAK NIE NIE WIEM e. pęknięcie błony bębenkowej w wyniku huku, wybuchu, tępego urazu czaszki, itp.).. f. urazy głowy.. TAK NIE NIE WIEM g. przebyte utraty przytomności. TAK NIE NIE WIEM h. zaburzenia równowagi, zawroty głowy. TAK NIE NIE WIEM z wymiotami. TAK NIE NIE WIEM z nudnościami. TAK NIE NIE WIEM i. blednięcie i drętwienie palców... TAK NIE NIE WIEM j. długotrwałe leczenie (szpitalne) z zastosowaniem TAK NIE NIE WIEM silnych antybiotyków (np. gentamecyna, biodacyna itp.). k. cukrzyca... TAK NIE NIE WIEM l. choroby nerek.. TAK NIE NIE WIEM m. choroby tarczycy.. TAK NIE NIE WIEM m. czy występują szumy uszne przez okres dłuższy niż 10 dni TAK NIE NIE WIEM (dudnienie, dzwonienia, piski itp.)?. o. czy szumy uszne są stałe czy okresowe? TAK NIE NIE WIEM p. ciśnienie krwi tętniczej:... TAK NIE NIE WIEM normalne podwyższone obniżone nie wiem q. ciśnienie krwi, podaj wartość ostatniego badania: (skurczowe/rozkurczowe). /..., rok badania:..... r. czy leczysz się z powodu podwyższonego ciśnienia?. TAK NIE NIE WIEM 3. Stan słuchu: a. czy zauważyłeś pogorszenie się stanu słuchu? TAK NIE czy masz trudności w rozumieniu mowy zwłaszcza w b. hałaśliwym otoczeniu?.. TAK NIE czy występują trudności w słyszeniu wysokich tonów, np. c. dzwonek do drzwi?.. TAK NIE d. czy musisz głośniej nastawiać radio i telewizor?.. TAK NIE e. od kiedy wystąpiło u Ciebie pogorszenie słuchu?. TAK NIE które ucho? lewe prawe oba czy niedosłuch był nagły... TAK NIE postępował: z miesiąca na miesiąc z roku na rok inaczej. f. czy wystąpiło wśród krewnych pogorszenie stanu słuchu wśród TAK NIE 70

72 krewnych?... jeśli tak, napisz to u kogo? matka ojciec dziadkowie rodzeństwo Załącznik nr 4 4. Cechy indywidualne: a. czy łatwo ulegasz oparzeniom słonecznym? nigdy prawie nigdy łatwo bardzo łatwo b. kolor oczu: niebieskie zielone piwne inne: masa ciała [kg]:.. wzrost [cm]:.. 5. Palenie, środki farmakologiczne: a. czy palisz papierosy?... TAK NIE aktualny palacz (od ilu lat..../ile....sztuk dziennie) b. czy paliłeś papierosy?... TAK NIE (od ilu lat..../ile....sztuk dziennie) c. czy używasz środki przeciwbólowe? często rzadko nigdy 6. Czy w pracy jesteś narażony(a) na hałas?.... TAK NIE a. na jakim stanowisku pracujesz?... b. okres ekspozycji na hałas w pracy (lata) od.... do... c. czy hałas na Twoim stanowisku pracy jest zbyt głośny?... TAK NIE d. czy stosujesz ochronniki słuchu?. TAK NIE jeśli TAK to jakie: zatyczki nauszniki inne:..... jak często nosisz ochronniki słuchu?... jak długo w ciągu dnia nosisz ochronniki słuchu? powyżej 75% 75-50% 50-25% poniżej 25% e. czy na stanowisku pracy masz kontakt z rozpuszczalnikami organicznymi (występującymi np. w klejach, farbach, żywicach epoksydowych itp.)?... TAK NIE 7. Czy w poprzedniej (ich) pracy(ach) byłeś(aś) narażony(a) na hałas?... a. na jakim stanowisku pracowałeś: TAK NIE b. okres ekspozycji na hałas w pracy (lata). od...do... c. czy hałas na Twoim stanowisku pracy był zbyt głośny? d. czy stosowałeś ochronniki słuchu? TAK NIE jeśli TAK to jakie: zatyczki nauszniki inne: jak długo w ciągu dnia nosiłeś(aś) ochronniki słuchu? jak często nosiłeś(aś) ochronniki słuchu? powyżej 75% 75-50% 50-25% poniżej 25% e. czy na miałeś kontakt z rozpuszczalnikami organicznymi (występującymi np. w klejach, farbach, żywicach epoksydowych itp.)?... TAK NIE 8. Czy byłeś(aś) w wojsku?.. TAK NIE jeśli TAK to : a. jaki typ służby: poborowy zawodowa inny:.. b. c. okres (lata)...od do... czy często strzelałeś z broni ciężkiej lub przebywałeś w pobliżu.... TAK NIE czy często strzelałeś z broni strzeleckiej lub przebywałeś w pobliżu.... TAK NIE 71

73 d. gdzie służyłeś (jakie wojska): wojska lądowe marynarka wojenna lotnictwo inne.. e. czy występował w wojsku hałas?... TAK NIE Załącznik nr 4 f. co było źródłem hałasu w wojsku?.. TAK NIE g. czy stykałeś się z wymienionymi pojazdami wojskowymi? czołgami samolotami śmigłowcami okrętami 9. Spędzanie czasu wolnego: a. gra w zespole muzycznym: nigdy w przeszłości aktualnie jaki rodzaj muzyki (Np. rock, pop, okolicznościowe-wesela itd.) b. dyskoteki, koncerty: nigdy w przeszłości aktualnie jaki rodzaj muzyki... c. częste prace z użyciem ręcznych narzędzi z napędem elektrycznym lub spalinowym (wiertarki, kosiarki itp.): nigdy w przeszłości aktualnie jaki rodzaj narzędzi... d. strzelectwo, polowanie? nigdy kiedyś obecnie e. czy słuchasz mp3, walkmana? TAK NIE f. czy słuchasz mp3, walkmana dłużej niż godzinę?... TAK NIE g. jak głośno słuchasz (zaznacz pionową kreską na poniższej skali): 1,2 0,8 1 MIN 0 Dość iw MAX 100 h. jak często słuchasz? codziennie inaczej ile razy w tygodniu... podpis 72

74 Załącznik nr 3 Kwestionariusz nr III Lp Nazwisko i imię: Data urodzenia: Anglojęzyczna wersja tzw. kwestionariusza amsterdamskiego ( Amsterdam Inventory for Auditory Disability and Handicap AIADH Zdecydo wanie NIE NIE TAK Zdecydo wanie TAK Czy pan/i rozumie, co mówi sprzedawca w gwarnym sklepie? 2 Czy rozumie pan/i bez trudu osobę mówiącą w cichym pokoju? 3 Czy jest pan/i w stanie określić szybko, z jakiego kierunku nadjeżdża samochód? 4 Czy pan/i słyszy samochód przejeżdżający obok? 5 Czy pan/i rozpoznaje członków rodziny po głosie? 6 Czy pan/i rozpoznaje melodie znanej piosenki? 7 Czy pan/i rozumie rozmówce w głośnym otoczeniu (gdy mówi obok kilka osób)? 8 Czy pan/i rozumie rozmówcę podczas rozmowy telefonicznej w cichym pomieszczeniu? 9 Czy jest pan/i w stanie określić, z której części sali pada pytanie podczas zebrań? 10 Czy pan/i słyszy osobę zbliżającą się za plecami? 11 Czy pan/i rozpoznaje prezentera w telewizji na podstawie głosu? 12 Czy pan/i rozumie teksty śpiewanych piosenek? 13 Czy bez trudu pan/i rozmawia w autobusie, samochodzie? 14 Czy pan/i rozumie prezentera wiadomości w telewizji? 15 Czy pan/i reaguje, gdy ktoś zawoła pana/panią na ulicy? 16 Czy pan/i słyszy szum wody lecącej z kranu, szum pralki, odkurzacza? 17 Czy pan/i potrafi rozróżnić dźwięk silnika samochodu i autobusu? 18 Czy głośną muzykę odbiera pan/i podobnie, jak otoczenie (jako nieprzeszkadzającą)?("zdecydowanie nie" oznacza, że głośna muzyka bardzo przeszkadza) 19 Czy pan/i potrafi śledzić rozmowę kilku osób jednocześnie? 20 Czy pan/i rozumie prezentera wiadomości w radiu? 21 Czy pan/i potrafi określić, z którego rogu pokoju ktoś mówi, gdy w domu jest cicho? 22 Czy pan/i słyszy dźwięk dzwonka? 23 Czy pan/i rozróżnia głos mężczyzny i kobiety? 24 Czy pan/i słyszy rytm w muzyce? 25 Czy pan/i może rozmawiać( rozumie) z osobą na zatłoczonej ulicy? 26 Czy pan/i potrafi zauważyć intonację i zmiany głośności głosu rozmówcy? 27 Czy potrafi pan/i określić, z której strony słyszy pan/i klakson samochodu? 28 Czy pan/i będąc w parku, słyszy śpiew ptaków? 29 Czy pan/i potrafi rozróżnić dźwięk różnych instrumentów? 30 Czy słyszy pan/i piosenki/ utwory bez problemu? ("zdecydowanie nie" oznacza, że niedosłyszy pan/i, więc część utworu "ginie" "umyka") zaznacz krzyżykiem właściwe odpowiedzi 73

75 Załącznik nr 4 Protokół badania Emisji Otoakustycznych A. Wstępna Kwalifikacja do wykonania Badania Emisji Otoakustycznych. 1. Badanie otoskopowe ucha Drożny przewód słuchowy zewnętrzny, prawidłowy obraz błony bębenkowej wykonanie badania Obecność woskowiny blokującej częściowo przewód słuchowy usunięcie pętlą uszną wykonanie badania Całkowita blokada woskowiną przewodu słuchowego zewnętrznego płukanie ucha, badani co najmniej po 2 godzinach. Nieprawidłowy obraz błony bębenkowej odłożenie badania do decyzji laryngologa Stany zapalne, podrażnienia w obrębie przewodu słuchowego zewnętrznego - odłożenie badania do decyzji laryngologa 2. Ocena stanu drożności nosa Prawidłowa drożność nosa- wykonanie badania Upośledzona drożność nosa, cechy infekcji górnych dróg oddechowych, zgłaszanie uczucia blokady, pełności w uszach odłożenie badania do decyzji laryngologa. B. Protokół badania Emisji Otoakustycznych: 1. Sonda pomiarowa Standardowa sonda do badania DPOAE systemu SCAUT/BIOLOGIC, serwisowana/oczyszczana według zaleceń producenta w zależności od potrzeb, z zastosowaniem standardowej wkładki uszczelniającej dobranej do wielkości przewodu słuchowego zewnętrznego osoby badanej. 2. Kalibracja sondy pomiarowej Standardowa kalibracja zalecana przez producenta systemu do badania emisji otoakustycznych SCAUT/BIOLOGIC wykonywana co 50 badań lub podczas pierwszego włączenia systemu w danym dniu badań. 3. Pozycja badanego Pozycja siedząca, rozpoczęcie badanie od ucha prawego 4. Pomieszczenie do badań Wyciszone pomieszczenie umożliwiające oddzielenie sygnału odpowiedzi DPOAE od szumu tła na poziomie co najmniej 8 db testem u osoby z prawidłowym słuchem. 5. Archiwizacja Archiwizacja w systemie SCAUT/BIOLOGIC po każdym badaniu oraz wydruki bieżącego badania. 74

76 C. Parametry stosowanego badania Emisji Otoakustycznych Nazwa badania Emisje otoakustyczne produktów zniekształceń nieliniowych (DPOAE) Nazwa protokołu Test diagnostyczny Hz w wysokim hałasie tła Częstotliwość początkowa 750 Hz Częstotliwość końcowa 8000 Hz Gęstość analizy w punktach na oktawę 2 Analizowane częstotliwości 750; 1000; 1500; 2000; 3000; 4000; 6000; 8000 Hz Stosunek F2/F1 1,22 Poziom L1 65 db Poziom L2 55 db Kryterium stosunku sygnału odpowiedzi do 8 db poziomu tła Liczba analizowanych powtórzeń 20 powtórzeń na punkt/na sekundę D. Parametry uzyskanych wyników badania DPOAE podlegające analizie statystycznej: Odpowiedź DPOAE (DP) Analiza dla 750; 1000; 1500; 2000; 3000; 4000; 6000; 8000 Hz z podziałem Ucho P/L Poziom szumu tła (NF) Analiza dla 750; 1000; 1500; 2000; 3000; 4000; 6000; 8000 Hz z podziałem Ucho P/L Stosunek odpowiedź DP do szumu tła (DP- NF) Analiza dla 750; 1000; 1500; 2000; 3000; 4000; 6000; 8000 Hz z podziałem Ucho P/L E. Ustawienia okna dialogowego w programie do badania DPOAE systemu SCOUT/Biologic Parametry zapisu DPOAE umożliwiające włączenie wyniku badania do dalszej analizy: 1. Prawidłowa kalibracja sondy w przewodzie słuchowym zewnętrznym 2. Stabilny poziom bodźca stymulującego f1/f2 w całym zakresie czasu trwania badania we wszystkich analizowanych częstotliwościach. 75