Pól szarych nie wypełnia ubiegajcy si o dofinansowanie realizacji projektu

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywnociowego oraz rozwój obszarów wiejskich w zakresie działania Poprawa przetwórstwa i marketingu artykułów rolnych Pól szarych nie wypełnia ubiegajcy si o dofinansowanie realizacji projektu Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu Znak sprawy I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu Inwestycyjny 3. Typ projektu Dochodowy X 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywnociowego oraz rozwój obszarów wiejskich Priorytet Wspieranie zmian i dostosowa w sektorze rolno- ywnociowym 4.3. Działanie Poprawa przetwórstwa i marketingu artykułów rolnych 4.4. Dziedzina interwencji 114 funduszy strukturalnych 5. Wpływ projektu na rodowisko 5.1. Projekt bezporednio dotyczcy ochrony rodowiska 5.2. Projekt, którego dodatkowym efektem bdzie pozytywny wpływ na rodowisko 5.3. Projekt neutralny pod wzgldem wpływu na rodowisko 6. Zgodno projektu z polityk równych szans Projekt neutralny pod wzgldem równych szans kobiet i mczyzn X X

2 II. Identyfikacja ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 7. Forma prawna prowadzonej działalnoci 7.1. Osoba fizyczna 7.2. Osoba prawna 8. Dane ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 8.1. Osoba fizyczna 8.1.a Imi (imiona) 8.1.b Nazwisko 8.1.c Data urodzenia (dzie/miesic/rok) 8.1.d Obywatelstwo 8.1.e Seria i numer dokumentu tosamoci 8.1.f Numer ewidencyjny PESEL 8.1.g Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.1.h Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzdowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON) 8.2. Osoba prawna 8.2.a Nazwa ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 8.2.b Osoby reprezentujce ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu, zgodnie z wpisem do rejestru przedsibiorców w Krajowym Rejestrze Sdowym Imi i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imi i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imi i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 8.2.c Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.d Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzdowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON) 8.2.e Numer w rejestrze przedsibiorców w Krajowym Rejestrze Sdowym

3 8.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowo, ulica, numer domu, numer lokalu) Miejsce zamieszkania/siedziba i adres Adres do korespondencji 8.4. Numer telefonu 8.5. Numer faksu 8.6. Adres poczty elektronicznej 8.7. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 9.1. Imi i nazwisko 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina,. kod pocztowy, miejscowo, ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby uprawnionej/osób uprawnionych do kontaktu Imi i nazwisko Stanowisko Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowo, ulica, numer domu, numer lokalu) Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka prowadzonej działalnoci 11. Data rozpoczcia działalnoci (miesic/rok) 12. Warto rocznej sprzeday produktów w zakładzie, którego dotyczy projekt (dane za ostatni rok obrachunkowy, w złotych) 13. Wielko przerobu Rodzaj przetwarzanych produktów rolnych Jednostka miary odpowiednia dla danego produktu rolnego Obecna wielko przerobu (dane za ostatni rok obrachunkowy) Planowana wielko przerobu po zakoczeniu realizacji projektu

4 14. Zakład przetwarza produkty rolne pochodzce z gospodarstw ekologicznych TAK NIE 15. Procentowy udział produktów rolnych pochodzcych z gospodarstw ekologicznych w całoci przetwarzanych surowców W ujciu ilociowym W ujciu wartociowym 16. Kryteria dostpu Sektor, którego dotyczy projekt Numer Polskiej Sektor Klasyfikacji Działalnoci Z Przetwórstwo mleka i wyrób serów Z Produkcja mis, z wyjtkiem drobiowego i króliczego Z Produkcja misa drobiowego i króliczego A Produkcja konserw, przetworów z misa, z podrobów misnych i krwi Z Produkcja soków z owoców i warzyw A Przetwórstwo owoców i warzyw, gdzie indziej niesklasyfikowane, z wyjtkiem działalnoci usługowej Z Wytwarzanie produktów przemiału zbó Z Wytwarzanie skrobi i produktów skrobiowych dotyczy wyłcznie podmiotów zajmujcych si działalnoci w zakresie przetwórstwa ziemniaków na skrobi Z Produkcji pasz dla zwierzt gospodarskich Z Produkcja pozostałych artykułów spoywczych, gdzie indziej niesklasyfikowana dotyczy podmiotów zajmujcych si działalnoci w zakresie produkcji jaj w proszku, ółtek wieych lub zakonserwowanych, białek jaj Z Produkcja pozostałych artykułów spoywczych, gdzie indziej niesklasyfikowana dotyczy podmiotów zajmujcych si działalnoci w zakresie przetwórstwa chmielu na ekstrakt i na granulat Z Produkcja pozostałych artykułów spoywczych, gdzie indziej niesklasyfikowana dotyczy podmiotów zajmujcych si działalnoci w zakresie produkcji drody piekarniczych i spoywczych Z Produkcja pozostałych artykułów spoywczych, gdzie indziej niesklasyfikowana dotyczy podmiotów prowadzcych działalno w zakresie przetwórstwa miodu Z Produkcja przdzy z włókien tekstylnych pozostała dotyczy podmiotów zajmujcych si działalnoci w zakresie przygotowania włókna lnianego i konopnego C Magazynowanie i przechowywanie towarów w pozostałych składowiskach dotyczy podmiotów zajmujcych si działalnoci w zakresie usługowego zamraania wraz z przechowywaniem artykułów rolnych Z Sprzeda hurtowa kwiatów i rolin Z Sprzeda hurtowa owoców i warzyw

5 01.42.Z Pakowanie jaj inne Pochodzenie surowca do produkcji (procentowo, w ujciu wartociowym) Surowiec według kodu Wspólnej Taryfy Celnej Razem Obecnie (dane za ostatni rok obrachunkowy) Pastwa członko wskie Unii Europejs kiej Pastwa trzecie Planowane po zakoczeniu realizacji projektu Pastwa członko wskie Unii Europejs kiej Zestawienie produktów wytwarzanych w ramach projektu według kodu Wspólnej Taryfy Celnej Zakład: Kod Nazwa produktu Zakład w pełnym zakresie spełnia minimalne wymagania higieniczno-sanitarne, weterynaryjne, ochrony rodowiska i dobrostanu zwierzt Zakład jest objty okresem przejciowym na dostosowania strukturalne do wymaga sanitarnych i weterynaryjnych (dotyczy zakładów przetwórstwa misa i mleka) oraz po realizacji projektu spełni te wymagania 16.5 Zakup surowca w ramach umów obejmujcych co najmniej rok (procentowo, w ujciu wartociowym) Obecnie (dane za ostatni rok obrachunkowy) Pastwa trzecie Planowany po zakoczeniu realizacji projektu

6 IV. Opis projektu 17. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowo Kod pocztowy Ulica, nr domu, nr lokalu/ nr działki 18. Charakterystyka obszaru, na którym projekt bdzie realizowany Miejski Wiejski Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW) Rodzaj ONW (jeeli w pkt zaznaczono kwadrat wyboru) 18.4.a Obszar górski 18.4.b Obszar podlegajcy specyficznym utrudnieniom 18.4.c Obszar pozostały (I i II strefa nizinna) 19. Planowane cele projektu 20. Zakres projektu 21. Zgodno projektu z celami Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywnociowego oraz rozwój obszarów wiejskich Poprawa warunków sanitarno-higienicznych i weterynaryjnych produkcji Rynkowe ukierunkowanie produkcji i wykorzystanie istniejcych nisz rynkowych Cel główny Cele dodatkowe Tworzenie nowych i racjonalizacja istniejcych kanałów zbytu Poprawa jakoci produkcji

7 21.5. Wzrost wartoci dodanej produkcji Zmniejszenie negatywnego wpływu na rodowisko Ulepszenie struktury logistycznej Poprawa dobrostanu zwierzt Wprowadzenie nowych lub modernizacja istniejcych technologii produkcji 22. Harmonogram realizacji projektu Etap Etap I Etap II Etap III Etap IV Planowany termin rozpoczcia etapu (miesic/rok) 23. Koszty realizacji projektu (w złotych) Planowany termin zakoczenia etapu (miesic/rok) Rodzaje kosztów Koszt projektu Koszty kwalifikowalne projektu Koszty budowy lub remontu połczonego z modernizacj budynków lub budowli (wraz z infrastruktur techniczn): produkcyjnych, magazynowych, kontroli laboratoryjnej lub do obrotu hurtowego Koszty zakupu lub instalacji maszyn lub urzdze do magazynowania lub przygotowania artykułów rolnych do przetwarzania, zapewniajcych jako i bezpieczestwo ywnoci Koszty zakupu lub instalacji maszyn lub urzdze do przetwarzania artykułów rolnych Koszty zakupu lub instalacji maszyn lub urzdze do magazynowania produktów lub półproduktów oraz ich przygotowania do sprzeday Koszty zakupu lub instalacji aparatury pomiarowej, kontrolnej oraz sprztu do sterowania procesem produkcji lub magazynowania, w tym oprogramowanie Koszty zakupu rodków transportu niezbdnych dla sprawnego przebiegu procesu technologicznego lub gospodarki magazynowej w zakładzie

8 23.7. Koszty zakupu specjalistycznych rodków transportu zwizanych z dostaw surowca lub zbytem produktów, zapewniajcych spełnianie warunków bezpieczestwa ywnoci lub dobrostanu zwierzt Koszty budowy lub modernizacji oczyszczalni cieków wraz z sieci kanalizacyjn Koszty budowy lub modernizacji kotłowni Koszty ogólne Inne koszty niekwalifikowalne Suma pkt a W tym nakłady poniesione na popraw dobrostanu zwierzt b W tym nakłady poniesione na popraw warunków sanitarno-higienicznych i weterynaryjnych produkcji c W tym nakłady poniesione na spełnienie wymogów w zakresie ochrony rodowiska 24. Dofinansowanie uzyskane poprzednio w zakresie działania Poprawa przetwórstwa i marketingu artykułów rolnych (kwoty dofinansowania wypłacone lub zakontraktowane) Numer umowy Suma pkt Maksymalny limit dofinansowania ustalony w działaniu Poprawa przetwórstwa i marketingu artykułów rolnych (w złotych) 26. Kwota do wykorzystania (w złotych) 27. Koszt realizacji projektu (w złotych) Koszty kwalifikowalne realizacji projektu (w złotych), w tym: 27.1.a Koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu (w złotych) 27.1.b Koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu (w złotych) 27.1.c Koszty kwalifikowalne realizacji III etapu projektu (w złotych) 27.1.d Koszty kwalifikowalne realizacji IV etapu projektu (w złotych) Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu (w złotych) Kwota (w złotych)

9 28. Poziom dofinansowania realizacji projektu Maksymalny poziom dofinansowania (procentowo) 28.2 Kwota dofinansowania realizacji projektu przed obnieniem zwizanym z zadeklarowanym udziałem surowców pochodzcych z krajów trzecich Obnienie poziomu dofinansowania realizacji projektu zwizane z zadeklarowanym udziałem surowca pochodzcego z krajów trzecich wyłcznie w sektorze owoców i warzyw 28.3.a Udział surowców do produkcji pochodzcych z krajów trzecich w całoci nabywanych surowców (procentowo, w ujciu wartociowych) 28.3.b Skorygowany poziom dofinansowania realizacji projektu (procentowo) 28.4.Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji projektu (w złotych), w tym: 28.4.a Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu (w złotych) 28.4 b Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu projektu (w złotych) 28.4 c Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji III etapu projektu (w złotych) 28.4.d Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji IV etapu projektu (w złotych) 29. ródła finansowania (w złotych) rodki publiczne, w tym: 29.1.a EFOiGR - Sekcja Orientacji 29.1.b Budet pastwa Wkład własny ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu

10 V. Zestawienie rzeczowo finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne projektu Wyszczególnienie zakresu Lp. Jedn. Ilo, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap III etap IV etap I Koszty inwestycyjne (Ki): A 1 2 Suma A B 1 2 Suma B 1 2 Suma Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) II Koszty ogólne (Ko) Limit Ko dla projektu 1 2 Suma Koszty ogólne (Ko) Suma kosztów kwalifikowalnych projektu (Ki + III Ko)

11 VI. Informacja o załcznikach Lp. Nazwa załcznika Liczba załczników

12 VII. Owiadczenia ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 1. Wnioskuj o udzielenie dofinansowania realizacji projektu w kwocie... złotych, słownie: (...). 2. Owiadczam, e informacje zawarte we wniosku oraz w jego załcznikach s prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 3. Zobowizuj si do umoliwienia upowanionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) lub kontroli dokumentów. 4. Owiadczam, e na przedmiotowy projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie bd ubiega si o dofinansowanie z innych rodków publicznych. 5. Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych do celów zwizanych z realizacj działa Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywnociowego oraz rozwój obszarów wiejskich , zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych... (miejscowo i data)..... (podpis)