Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie priorytetu Pomoc techniczna

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie priorytetu Pomoc techniczna Uwaga: ubiegaj cy si o dofinansowanie projektu nie wype nia pól ciemnych. Data z o enia wniosku o dofinansowanie realizacji projektu Znak sprawy I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytu projektu 2. Rodzaj projektu 2.1. Us ugi lub dostawy 2.2. Zatrudnienie 2.3. Inny 3. Kategoria wydatków kwalifikowanych 3.1.Wydatki limitowane 3.2. Wydatki nielimitowane 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny Sektorowy Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywno ciowego oraz rozwój obszarów wiejskich Priorytet Pomoc techniczna 4.3. Dzia anie Wsparcie systemu zarz dzania i wdra ania Programu Rozwój instytucjonalny Informowanie i promocja Programu Dziedzina interwencji funduszy strukturalnych Wp yw projektu na rodowisko Projekt neutralny pod wzgl dem wp ywu na rodowisko 6. Zgodno projektu z polityk równych szans Projekt neutralny pod wzgl dem równych szans kobiet i m czyzn X X

2 II. Identyfikacja ubiegaj cego si o dofinansowanie realizacji projektu 7. Informacje ogólne 7.1. Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi 7.2. Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa 7.3. Fundacja Programów Pomocy dla Rolnictwa 7.4. Urz d Marsza kowski 8. Dane szczegó owe 8.1 Nazwa 8.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.3. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urz dowym podmiotów gospodarki narodowej REGON 8.4. Adres siedziby (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowo, ulica, numer domu, numer lokalu) 9. Osoba reprezentuj ca ubiegaj cego si o dofinansowanie realizacji projektu 9.1. Imi (imiona) 9.2. Nazwisko 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Pe nomocnik ubiegaj cego si o dofinansowanie realizacji projektu Imi (imiona) Nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej

3 11. Dane osoby/osób uprawnionych do kontaktu Imi (imiona) Nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imi (imiona) Nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej

4 III. Opis projektu 12. Lokalizacja projektu Ca y kraj a Województwo: b Powiat: c Gmina: d Miejscowo : 13. Zgodno projektu z celami Sektorowego Programu Operacyjnego,,Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywno ciowego oraz rozwój obszarów wiejskich Wsparcie systemu zarz dzania i wdra ania Programu Usprawnienie funkcjonowania podmiotów odpowiedzialnych za zarz dzanie i wdra anie Programu Zapewnienie warunków dla efektywnego dzia ania Komitetu Monitoruj cego oraz Komitetów Steruj cych Wsparcie audytów i kontroli na miejscu Rozwój instytucjonalny Usprawnienie funkcjonowania instytucji odpowiedzialnych za zarz dzanie i wdra anie Programu Poprawa i dostosowanie kwalifikacji pracowników do pe nionych zada w zakresie zarz dzania, wdra ania, monitorowania i kontroli Programu Przeprowadzenie ewaluacji programów Informowanie i promocja Programu Promocja i informowanie opinii publicznej oraz podmiotów zainteresowanych wsparciem o Programie, zasadach jego funkcjonowania oraz rezultatach pomocy, a w szczególno ci: Bie ce informowanie opinii publicznej o zasadach udzielania pomocy w ramach Programu w latach oraz o post pach w realizacji Programu Promowanie pomocy Wspólnoty Europejskiej Promocja do wiadcze i najlepszych praktyk w realizacji projektów w ramach Programu Konsultacja za o e do programu na kolejny okres programowania Cel

5 14. Planowane cele projektu 15. Zakres projektu Organizacja, obs uga i uczestnictwo w pracach Komitetu Monitoruj cego Organizacja, obs uga Komitetu, uczestnictwo w posiedzeniu Przeprowadzanie ekspertyz, analiz, studiów, bada Organizacja, obs uga i uczestnictwo w pracach grup roboczych Komitetu Monitoruj cego Organizacja, obs uga i uczestnictwo w pracach Komitetu Steruj cego Organizacja, obs uga Komitetu, uczestnictwo w posiedzeniu Przeprowadzanie ekspertyz, analiz, studiów, bada Organizacja, obs uga i uczestnictwo w pracach grup roboczych Komitetu Steruj cego Organizacja, obs uga i uczestnictwo w pracach Regionalnego Komitetu Steruj cego Organizacja, obs uga Komitetu, uczestnictwo w posiedzeniu Przeprowadzanie ekspertyz, analiz, studiów, bada Wynagrodzenia Prowadzenie audytów Prowadzenie kontroli Wsparcie eksperckie w zakresie oceny, wyboru i monitorowania pomocy lub projektów Wynagrodzenie ekspertów krajowych lub zagranicznych Przeprowadzanie ekspertyz, analiz, studiów, bada Zakup i instalacja sprz tu komputerowego, oprogramowania, wyposa enia oraz zakup materia ów Sprz t komputerowy Oprogramowanie Sprz t biurowy, w tym elektroniczny, urz dzenia telekomunikacyjne Urz dzenia teleinformatyczne, aktywne elementy sieci Zakup i instalacja komputerowych systemów zarz dzania, monitorowania i ewaluacji Organizacja i realizacja szkole s u cych podnoszeniu kwalifikacji osób bior cych udzia w procesie zarz dzania, wdra ania, monitorowania lub kontroli pomocy

6 Specjalistyczne szkolenia, seminaria, warsztaty Sta e, wizyty studyjne Inne: ( prosz poda jakie) Udzia w innych formach szkolenia osób odpowiedzialnych za zarz dzanie, wdra anie, monitorowanie lub kontrol pomocy Ocena programów Organizacja i obs uga konferencji, spotka informacyjnopromocyjnych dla potencjalnych beneficjentów Organizacja i obs uga spotka promuj cych najlepsze stosowane praktyki Opracowanie, wydanie oraz dystrybucja materia ów informacyjnych lub promocyjnych na temat Programu, a tak e publikacja dokumentów zwi zanych z jego wdra aniem Projektowanie, aktualizacja lub utrzymanie stron oraz domen internetowych Zakup sprz tu i materia ów biurowych na potrzeby organizowania akcji promocyjnych lub informacyjnych Dzia ania promocyjne w mediach w tym opracowywanie materia ów oraz ich rozpowszechnianie Przygotowanie i wykonanie tablic lub znaków informacyjnych Organizacja i obs uga konferencji, spotka konsultacyjno informacyjnych dotycz cych za o e programu operacyjnego na nast pny okres programowania Inne koszty ponoszone przez instytucje w zwi zku z wdra aniem Programu: (prosz poda jakie) Przygotowanie Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata

7 16. Opis projektu 17. Harmonogram realizacji projektu Etap Etap I Etap II Etap... Planowany termin rozpocz cia etapu (miesi c/rok) Planowany termin zako czenia etapu (miesi c/rok)

8 IV. Zestawienie rzeczowo - finansowe projektu Lp. Wyszczególnienie kosztów kwalifikowalnych wed ug kategorii Jednostki miary Ilo, liczba Koszt kwalifikowalny (w z ) Etap I Razem Etap I Etap II Razem Etap II Etap Razem Etap I. Suma kosztów kwalifikowalnych projektu:

9 V. Planowane koszty realizacji projektu Kwota 18. Koszt realizacji projektu Koszty kwalifikowalne realizacji projektu, w tym: * Koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu * Koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu * Koszty kwalifikowalne realizacji etapu projektu * Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu, w tym: Koszty niekwalifikowalne realizacji I etapu projektu Koszty niekwalifikowalne realizacji II etapu projektu (w z ) 18.2 Koszty niekwalifikowane realizacji etapu projektu 19. Poziom dofinansowania projektu Procent kosztów kwalifikowalnych 100 % Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji projektu, w tym: Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu projektu 19.2 Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji etapu projektu 20. ród a finansowania rodki publiczne na pokrycie kosztów kwalifikowalnych EFOiGR Sekcji Orientacji (75%) rodki krajowe (25%) rodki publiczne na pokrycie kosztów niekwalifikowalnych Bud et pa stwa Bud et województwa Inne * Warto zgodnie z zestawieniem rzeczowo finansowym projektu

10 VI. Informacja o za cznikach Lp. Nazwa za cznika

11 VII. O wiadczenia ubiegaj cego si o dofinansowanie projektu 1. Wnioskuj o udzielenie dofinansowania realizacji projektu w kwocie z otych, s ownie: ( ). 2. O wiadczam, e informacje zawarte we wniosku oraz w jego za cznikach s prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 3. Zobowi zuj si do umo liwienia upowa nionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) lub kontroli dokumentów. 4. O wiadczam, e na wy ej wymieniony projekt nie uzyska em i nie b d ubiega si o dofinansowanie lub pomoc finansow ze rodków publicznych. (miejscowo i data) (podpis i piecz )