REHABILITACJA PACJENTÓW PO UDARZE MÓZGU I JEJ WYNIKI

Transkrypt

1 REHABILITACJA PACJENTÓW PO UDARZE MÓZGU I JEJ WYNIKI Liliana Jędrzejec, Mateusz Pelc, Paweł Kalinowski Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu Koło Naukowe Fizjoterapeutów Radiatus Opiekun Koła Naukowego: doc. dr Krzysztof Mataczyński Streszczenie Choroby naczyniowe mózgu, a zwłaszcza udary są poważnym problemem leczniczym i społecznym, zajmują trzecie miejsce w statystyce zgonów. Duże znaczenie w przywracaniu do zdrowia po udarze mózgu ma czas rozpoczęcia postępowania usprawniającego. Istotne jest też zapewnienie ciągłości w rehabilitacji, co zależy nie tylko od personelu medycznego, ale w równym stopniu od edukacji pacjenta, a zwłaszcza jego rodziny. Celem pracy była ocena skuteczności rehabilitacji w zależności od czasu, jaki upłyną od chwili udaru do jej podjęcia, oraz czy rodzaj udaru, wiek i choroby współistniejące mają wpływ na postępy w usprawnianiu chorych po udrze mózgu. Wstęp Obecnie udar mózgu określa się jako zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub też uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy trwają dłużej niż 24 godziny (albo prowadzą do śmierci) i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa (według WHO). Inaczej można powiedzieć, że udar mózgu jest zawsze powikłaniem znanej lub nierozpoznanej choroby układu krążenia 1. Na całym świecie udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu oraz inwalidztwa. W Stanach Zjednoczonych liczbę udarów szacuje się na 731 tysięcy rocznie, a liczbę osób, które udar przebyły na 4 miliony. Wydatki pośrednie i bezpośrednie z nimi związane ocenia się na około 40 miliardów dola- 1 A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Urban & Partner, Wrocław 2003, s ISSN , Nr 2 (6) 2011, s

2 rów rocznie. W Polsce nie ma dokładnego rejestru wszystkich przypadków udaru mózgu, jednak szacuje się, iż przebywa je około 70 tysięcy osób w ciągu roku. Z tego powodu notuje się około 30 tys. zgonów, tj. 30% osób umiera w wyniku udaru w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania, 20% chorych, którzy przeżyli ostrą fazę udaru wymaga stałej opieki, około 30% chorych wymaga pomocy w niektórych czynnościach życia codziennego, natomiast około 50% pacjentów odzyskuje niemal pełną sprawność i może być samodzielna. Całkowite koszty związane jedynie z wtórnymi udarami mózgu wynoszą w Polsce w ciągu roku około 432 mln złotych, z czego ponad połowa przypada na koszty medyczne i pielęgnacyjne 2,3,4. Udar jest zazwyczaj chorobą osób starszych, na przykład w wieku lat na udar zapada 1 osoba, na 1000, ale lat później, czyli w wieku lat osób na 1000, natomiast w wieku powyżej 85 lat na udar zapada, co 30 osoba. Mimo, że głównym czynnikiem ryzyka udaru jest wiek, chorobie można skutecznie zapobiegać. Znane są czynniki ryzyka udaru mózgu, które można często z powodzeniem ograniczać 5. Cel pracy Celem pracy jest problematyka kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego u osób po udarze mózgu, oraz przedstawienie znaczenia wczesnej rehabilitacji. 1. Patogeneza udaru mózgu Udar mózgu jest spowodowany nagłym zaburzeniem dopływu krwi do mózgu. Spowodować to może niedokrwienie, gdy jedno z doprowadzających naczyń krew do mózgu zostaje nagle zamknięte, przez co przepływ krwi jest niewystarczający, lub występuje krwawienie z nagle pękniętego naczynia krwionośnego. Z powodu tych procesów komórki nerwowe w mózgu otrzymują za mało substancji odżywczych i tlenu, przez co ulegają zniszczeniu. Bardzo często objawy chorobowe przed wystąpieniem niedokrwiennego udaru mózgu występują nawet kilka lat wcześniej przed zachorowaniem. Około jedna trzecia udarów mózgu poprzedzona jest krótkotrwałymi zaburzeniami dopływu krwi (tzw. przemijającym atakiem niedokrwiennym - TIA lub przemijającym niedokrwieniem mózgu). Przemijające ataki niedokrwienne trwają tylko kilka minut, co najwyżej parę godzin (nie dłużej niż 24). Są one małymi udarami będącymi sygnałem ostrzegawczym pełnego udaru mózgu, który może niebawem zagrażać 6. Za objawy ostrzegawcze możemy uznawać: 1. Nagłą utratę zdolności mówienia lub trudności w rozumieniu mowy. 2. Nagłe zaburzenia widzenia, szczególnie, gdy występują tylko w jednym oku. 3. Nagłe osłabienie kończyn (lub kończyny),po jednej stronie ciała, wykrzywienie twarzy, zaburzenia czucia. 4. Nagłe, występujące po raz pierwszy silne bóle głowy i wymioty. 5. Nagle występujące zawroty głowy z niepewnym chodem. 6. Zaburzenia orientacji. 2 Konferencja uzgodnień Zapobieganie pierwszemu udarowi mózgu Wyd. JAMA, 1999, r.1., nr http.://pl.wikipedia.org/wiki/udar_mózgu#epidemiologia A. Członkowska, W. Świderski, Udar mózgu, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997, s

3 7. Nagła utrata pamięci. 8. Nagła niemożność utrzymania równowagi, również w pozycji siedzącej. 9. Nagłe upadki. Rycina 1. Unaczynienie mózgu. Źródło: Rycina 2. Badanie tomografii komputerowej. Udar CT. Źródło: 38

4 1.1. Wybrane czynniki ryzyka Wiele czynników wpływa na zwiększenie ryzyka udaru mózgu. Oznaczenie tych czynników ma bardzo duże znaczenie w czasie badania chorego, ponieważ może to pozwolić na identyfikację przyczyny udaru oraz zmniejszenie jego skutków, gdy zostaną stwierdzone czynniki poddające się leczeniu. Przy określaniu rokowania ma również znaczenie prognostyczne. Czynniki ryzyka możemy podzielić na modyfikowalne, czyli takie, na które możemy wpływać poprzez działania medyczne i niemodyfikowalne, to są takie, na które nie możemy wpływać. Do czynników niemodyfikowalnych należą: wiek, płeć, rasa, czynniki genetyczne oraz etniczne. Natomiast do głównych przyczyn modyfikowalnych udaru mózgu niedokrwiennego zalicza się nadciśnienie tętnicze, miażdżycę i choroby serca 7,8. Nadciśnienie tętnicze (w badaniach określano jego wielkość powyżej 160/95) zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego od około 3 do nawet 5 razy. Jednocześnie należy pamiętać, że istniejące ryzyko udaru zwiększa się proporcjonalnie do wzrostu ciśnienia zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego. Redukcję ciśnienia powoduje nie tylko leczenie farmakologiczne, ale również zmiana nawyków żywieniowych i obniżenie wagi ciała. Jednocześnie badania wykazały, że redukcja ciśnienia w istotny sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru. Systematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego może zmniejszyć to ryzyko o około 36 do 42%. Należy jednak pamiętać, że w czasie ostrej fazy świeżego udaru nie powinno się obniżać ciśnienia tętniczego, jeżeli skurczowe nie przekracza 220 mmhg, a rozkurczowe 130 mmhg, ze względu na duże ryzyko powiększenia ogniska niedokrwiennego i pogorszenia stanu chorego. Kolejnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu jest proces miażdżycowy. Miażdżyca może dotyczyć zarówno dużych, jak i małych naczyń tętniczych i być powodem zwężenia lub w końcowym etapie zamknięcia naczynia oraz źródłem materiału zatorowego z oderwanych fragmentów blaszki miażdżycowej (szczególnie predysponują do tego blaszki, które w badaniu USG wykazują nierówność brzegu i cechy owrzodzenia). Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej do 75% powoduje z każdym rokiem zwiększenie ryzyka udaru o 1,5%, a w przypadku zwężenia powyżej 75% ryzyko to zwiększa się do wartości 3,3% na rok 9. Choroby serca są również czynnikami ryzyka grożącymi wystąpieniem udaru. Są one przyczyną występowania udarów o etiologii zatorowej. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest istotnym badaniem diagnostycznym przy tego typu zagrożeniach. Podłożem udaru krwotocznego mogą być: tętniak, udar niedokrwienny, zniekształcenia tętniczo-żylne oraz szczególnie w wieku powyżej 65 lat, angiopatia amyloidowa oraz przyczyny jatrogenne związane ze stosowaniem leczenia trombolitycznego A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Urban & Partner Wrocław 2003, T. 2, 8 Busse O., Diner H., Sitzer G., Schaganfall Informationen fur Betroffene und Interessierte, Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilee, A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna,urban & Partner Wrocław 2003, T. 2, s

5 1.2. Patogeneza udaru niedokrwiennego oraz krwotocznego Do niedokrwienia mózgu może dojść w różny sposób, np. przez zakrzep, gdy tętnica zostaje zamknięta przez skrzeplinę, która powstaje w mniejszym lub większym naczyniu doprowadzającym krew do mózgu. Zator tętnicy mózgowej spowodowany jest natomiast, skrzepliną, która powstaje w sercu lub w dużych tętnicach doprowadzających krew do mózgu, np. w tętnicy szyjnej. Od takiego zakrzepu krwi mogą się również oddzielać cząsteczki, które przez krwioobieg dostaną się do mózgu i tam zamykają naczynia krwionośne 11. Rycina 3. Niedrożność w obrębie ukrwienia tętniczego mózgu Źródło: Rycina 4. Udar niedokrwienny Źródło: 11 O. Busse, H. Diner, G. Sitzer, Schaganfall Informationen fur Betroffene und Interessierte, Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilee,

6 Niedokrwienie spowodowane może być również krwotokiem, śródmózgowym (który spowodowany jest pęknięciem naczynia i wylewem krwi do mózgu), Rycina 5. Krwawienie śródmózgowe Źródło: jak i również krwotokiem podpajęczynówkowym (który spowodowany jest pęknięciem tętniaka przez co duża ilość krwi dostaje się do przestrzeni między oponami mózgowymi). Rycina 6. Krwawienie podpajęczynówkowe Źródło: 41

7 1.3. Ocena, analiza i dokumentacja udaru Ocena może być wielostronna: subiektywna, obiektywna, ilościowa, jakościowa, diagnostyczna, ogólna, wybiórcza, personalna, profesjonalna, percepcyjna, interpretacyjna lub intuicyjna, spostrzegawcza, dotykowa, bez dotyku, porównawcza. Ocena udaru dla potrzeb rehabilitacji jest procesem ciągłym i wszechstronnym, a obserwacje powinny być stale korygowane i aktualizowane uwzględniając zachodzące zmiany stanu chorego 12. Skuteczna analiza stanu pacjenta polega na dobrze przeprowadzonym wywiadzie. Przeszłość chorego ma duży wpływ na rehabilitację. Należy się dowiedzieć, jakie problemy miał pacjent przed zachorowaniem, w szczególności z układem ruchu (kości, stawy), jak i z układem nerwowym (choroba Parkinsona, neuropatie). Następnie trzeba zbadać stan obecny pacjenta, tzn. wszelkie patologie zachowań ruchowych, czuciowych i poznawczych po udarze. Obiektywna ocena potrzeb powinna być zarówno szczegółowa, jak i wszechstronna, a dla rzetelności ustaleń ważne są wstępne dane. Następnie przewidujemy uzyskanie spodziewanej najlepszej mobilności (rokowanie). Udar powoduje śmierć komórek mózgu ich zniszczenie decyduje o powstaniu zmian ogniskowych, natomiast ocena rozmiaru zniszczeń jest trudna lub wręcz niemożliwa bezpośrednio po incydencie. Przez kilka tygodni utrzymuje się bowiem w okolicy ogniska odczyn zapalny i obrzęk wywierające ucisk na otaczające tkanki sprawiający, że początkowe objawy bardziej rozległych zniszczeń zmniejszają się wraz z ustępowaniem ostrego odczynu. Rozwój spastyczności może maskować zachowane możliwości ruchów, a plastyczność układu nerwowego przyczynia się do rozwoju przystosowawczych zmian aktywności i manipulacji. Wszystkie te czynniki maskują przez dłuższy czas rzeczywisty stan rzeczy 13. Mimo tak dotkliwego problemu, jakim są udary nie ma nadal jednolitego systemu oceny funkcji chorego. Taki jednolity system ułatwiłby pracę lekarzom i rehabilitantom, i ustalałby standardy, i oceny postępu leczenia. W piśmiennictwie można odszukać wiele metod oceny stanu chorych, często różne nie zawsze dające możliwość porównania wyników, dochodzą również nowe. Obecnie wszystkie metody możemy klasyfikować w trzy grupy: 1. Skala uszkodzeń. 2. Skala funkcjonalna. 3. Skala związana z jakością życia. W każdej placówce zdrowia jest prowadzona, znajduje się w nim opis przebiegu choroby, wywiad, proces leczenia oraz testy funkcjonalne. Często są to opisy krótkie, nie dające wystarczających informacji o pacjencie, a także przeprowadzane testy w różnych placówkach są inne, przez co często niema możliwości porównania postępu w rehabilitacji pacjenta przebywającego w odstępie czasowym w różnych placówkach. 12 P. Laidler Rehabilitacja po udarze mózgu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s P. Laidler Rehabilitacja, op. cit., s

8 1.4. Objawy kliniczne uszkodzenia CUN Udar, czyli uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) powoduje natychmiastową dezorganizację w całym organizmie. Występują zaburzenia: 1. Równowagi, 2. Hipertonia, 3. Hipotonia, 4. Wygórowanie odruchów, 5. Spastyczność, 6. Zaburzenia czucia, 7. Depresje, 8. Inne problemy związane z udarem. Równowaga wywoływana jest przy udziale mechanizmów dodatniego i ujemnego sprzężenia zwrotnego kontrolujących w o.u.n. zachowania motoryczne. Przez przerwanie tych reakcji występują następujące skutki: zaburzenia jednostronne, obustronne i ośrodkowe. Zaburzenia równowagi mogą być spowodowane uszkodzeniem układu somatycznego, przez co występuje rozkojarzenie odpowiedzi motorycznych, szczególnie nadzorujących napięcie mięśniowe. Zaburzenia obustronne występują spowodowane przez choroby móżdżku i niektóre pnia mózgu, przez co występują zaburzenia kontroli i koordynacji symetrii ruchów. Występuje również zaburzenie objawów w pozycji stojącej i zataczanie podczas chodzenia (ataksja). Zaburzenia jednostronne najczęściej spowodowane są chorobą, która dotyczy lub niszczy neurony oraz sieci czuciowe. Przez brak bodźców czuciowych i proprioceptywnych po stronie przeciwnej do ogniska udaru występują zaburzenia planowania i oceny przestrzennej. Natomiast zaburzenia ośrodkowe spowodowane są uszkodzeniami zaburzającymi lub uniemożliwiającymi programowania kontroli postawy, w tym wysyłanie kolejnych rozkazów oraz zmianę napięcia mięśni postawnych. Nie działają także odruchy obronne. Hipertonia jest to zwiększenie napięcia mięśni. W chorobach o.u.n. dotyczy to w szczególnej mierze mięśni antygrawitacyjnych, związanych z utrzymaniem postawy pionowej, tj. grup prostowników. Nieleczone nadmierne napięcie mięśni może prowadzić do spastyczności. Przy wzmożonym napięciu mięśni chory nie powinien przebywać zbyt długo w pozycji pionowej, zarówno stojąc jak i siedząc. Niedowład pojawiający się po udarze jest konsekwencją odnerwienia lub przerwania kontroli napięcia mięśni w o.u.n. W miejscu ogniskowego zniszczenia komórek wyższych neuronów motorycznych wszystkie czynności danych mięśni lub grup mięśniowych mogą być utracone co objawia się wiotkością i całkowitym porażeniem. Najczęściej dotyczy to stawu barkowego i biodrowego dając objaw Trendelenburga i przenoszenie ciężaru ciała ze strony porażonej na stronę zdrową. Występują również problemy z trzymaniem zwieraczy. Wiotki wypieracz oraz mięśnie odbytowo-odbytnicze upośledzają mięśnie zwieraczy, przez co powodują retencję moczu i stolca. Jest to przyczyną nietrzymania z przepełnienia. Hipotonia mięśni twarzy często jest powodem upośledzenia mowy oraz jedzenia. Przy zaburzeniu napięcia mięśni podczas mowy zmienia się ton i siła głosu lub dochodzi do jego zaniku, przez co możliwy 43

9 staje się jedynie szept, a artykulacja jest niewyraźna. Często utrudnione jest również połykanie pokarmów, lub utrzymanie ich w ustach podczas jedzenia. Występuje również wyciek śliny. Usprawnianie mięśni hipotonicznych polega na fizjologicznym pobudzaniu w celu zwiększenia aktywności płytek końcowych oraz zachowania lub odbudowy tkanki mięśniowej. Trzeba również zwrócić uwagę na wyeliminowanie nieprawidłowych odruchów. Wygórowanie odruchów (Hiperrefleksja) - stałe bombardowanie bodźcami czuciowymi powoduje zwiększoną aktywność odruchów rdzeniowych. Jeśli te odruchy nie zostaną zahamowane, wówczas wytwarzają się plastyczne połączenia między synapsami nerwów powodując zwiększoną pobudliwość przy każdym ruchu. Wykształcone odruchy wyzwalane są każdym wysiłkiem zarówno świadomym jak wykonanie jakiegoś celowego ruchu, jak i nieświadomym, np. kichanie, ziewanie czy kaszel. Charakterystycznymi odruchami po udarze są odruchy zgięciowe lub wyprostne po stronie uszkodzonej, zdarzają się również rotacje w niektórych stawach. Usprawnianie w tym przypadku jest związane z dynamiczną i wybiórczą eliminacją poszczególnych rodzajów odruchów. Wzmożenie odruchów, które pozostają nieleczone powoduje, że staje się stałym elementem spastyczności. Spastyczność nie pojawia się bezpośrednio po udarze, lecz wynika z nerwowo-mięśniowego przeprogramowania przy wygórowanych odruchach, przedłużającym się nadmiernym napięciu mięśni, oraz często wywoływanych nieprawidłowych stereotypach ruchowych. Klinicznie spastyczność objawia się jako: Zwiększony opór przy wykonywaniu biernych ruchów kończyn. ( ) Znacznego stopnia ruchy nieprawidłowe w postaci stereotypowych wzorców odruchowych w odpowiedzi na pobudzenie lub poruszenie. Nieodpowiednie, równoczesne skurcze mięśni antagonistycznych zamiast ich stopniowego, wzajemnego pobudzania. Niemożność rozłożenia ruchu na poszczególne elementy dla wykonania określonej czynności 14. Nieprawidłowe i często męczące ruchy wywołane przez spastyczność są powodem dolegliwości bólowych. Rehabilitacja polega na odtworzeniu mechanizmów samowytłumiania odruchów. Zaburzenia czucia spowodowane są zakłóceniem odbioru i przetwarzania bodźców czuciowych spowodowanych przez udar. Jak wiadomo zmysł dotyku jest bardzo ważny i potrzebny w życiu codziennym. Ból ostrzega nas, że dzieje się coś złego, przez co możemy uniknąć różnych kontuzji i urazów skóry. Osoba, która przeszła udar i ma zaburzenia czucia często nie czuje bólu, przez co często narażona jest na różnego rodzaju obrażenia. Skutkami udaru mogą być również zaburzenia widzenia, słuchu oraz smaku i węchu. Niekiedy u udarowców występuje przeczulica porażonej strony ciała. Najczęściej występuje przy uszkodzeniu lewej półkuli. Jest to bardzo uciążliwy ból ustępujący jedynie podczas snu. Wszelkie metody złagodzenia bólu, elektryczne i chemiczne są nieskuteczne, a metody chirurgiczne są ryzykowne i jeszcze w stadium doświadczalnym. Do usprawniania przy zaburzeniach czuciowych stosuje się całą gamę różnych stymulacji. Najwięcej można osiągnąć we wczesnym okresie po udarze, gdy ustępuje odczyn zapalny. Staramy się również kontrolować zmysłami, które pozostały zachowane, funkcje utracone w wyniku udaru. Depresje u osób, które przeszły udar są reakcją na obawy związane ze zmianą stylu życia. Występuje u nich smutek i niepokój. Jest to depresja naturalna, a rzadko występuje depresja kliniczna. Chorym jest 14 P. Laidler, Rehabilitacja po udarze mózgu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s

10 trudno zaakceptować porażenia i ograniczenia w dotychczasowym stylu życia. Jednak z pomocą bliskich i przy aktywnym stylu życia (intensywna rehabilitacja) szybko ustępuje. Inne problemy związane są z problemem skutków udaru: Zawroty głowy. Wyciek śliny. Labilność emocjonalna. Padaczka i napady drgawek. Nieotrzymanie zwieraczy. Obrzęki kończyn. Bolesność stawów. Bolesność barku. Zespół parkinsonowski (charakteryzujący się symetryczną sztywnością i maskowatością twarzy przy obustronnych zaburzeniach inicjacji i płynności ruchów). Zespół łopatkowo-dłoniowy (występuje, gdy ręka dotknięta udarem wydaje się szczególnie zimna i wilgotna przy dotknięciu, oraz może być obrzęknięta i mieć zabarwienie białe, różowe, fioletoworóżowe lub sine). Przykurcze tkanek miękkich Zaburzenia poznawcze Percepcja (poznanie). Wyróżniamy różne zaburzenia w obrębie zmysłu poznania: Afazja jest niemożnością wypowiadania się za pomocą mowy (afazja ekspresyjna), lub rozumienia wypowiadanych wyrazów (afazja recepcyjna). Spowodowane jest to uszkodzeniem w mózgu pola odpowiadającego za powstawanie i rozumienie mowy 15. Agnozja jest to niemożność rozpoznawania znajomych przedmiotów przy jednoczesnym niezaburzonym zmyśle wzroku, dotyku i słuchu. Anozodiaforia jest to patologiczne nieprzyjmowanie do wiadomości powagi sytuacji, np. jak skutki przebytego udaru. Anozognozja jest to niemożność zdania sobie sprawy przez chorego lub zrozumienia, na czym polega jego ułomność. Dlatego nie potrafi sobie radzić z porażeniami. Pacjent wie, że jest chory, ale nie przyjmuje tego do wiadomości. Apraksja i dyspraksja mimo, że nie ma niedowładu to występuje niemożność wykonania pewnych ruchów celowych. Jest to ruch bez percepcji 16. Dysleksja jest to trudność wpisaniu, czytaniu i literowaniu słów przy prawidłowym widzeniu i rozpoznawaniu liter. Perseweracja polega na uporczywym powtarzaniu tej samej odpowiedzi, mimo że wywołujący ją bodziec przestał już działać. 15 J. Seniów, Jak pomóc choremu z afazją?, Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu, Warszawa P.Laidler, Rehabilitacja po udarze mózgu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa

11 Zespół zaniedbywania połowiczego jest to ignorowanie połowy pobliskiej i dalekiej przestrzeni. Występuje najczęściej przy uszkodzeniach półkuli niedominującej 17. Występują również często problemy z mową. Zależy od poziomu uszkodzenia, która funkcja jest zaburzona. I tak, gdy jest uszkodzony układ somatyczny i czuciowy występują zaburzenia w obrębie artykulacji, fonacji oraz rezonansu. Stwarza to problemy w wydawaniu artykułowanych dźwięków. Mowa jest wówczas bełkotliwa, niewyraźna a zabarwienie głosu nieprawidłowe. Jest to, tzw. dysartria. Natomiast dysfazja polega na zaburzeniu mowy, czego przyczyną jest uszkodzenie pól mózgowych, w których ta mowa powstaje. Obejmuje ona percepcję i ekspresję mowy zarówno w postaci mówionej, jak i pisanej. Zaburzenia ekspresji powodują niezdolność do: Tworzenia słowa, Znalezienia odpowiedniego słowa, Ułożenia słów w odpowiedniej kolejności, także trudność w doborze wyrazów oraz gramatycznej konstrukcji zdania Plastyczność mózgu Definicji plastyczności mózgu jest niemal tyle, ilu naukowców zajmujących się tym zagadnieniem. W największym uproszczeniu można powiedzieć, że plastyczność mózgu to zdolność zdrowej tkanki nerwowej do przejmowania funkcji, pełnionych dotychczas przez te obszary mózgu, które zostały uszkodzone. Mechanizm plastyczności znany jest coraz lepiej. Wiadomo na przykład, że w procesie tym dochodzi do zmian struktury neuronów, rozrostu aksonów, rozgałęziania dendrytów, powstawania nowych synaps, zmian profilu wydzielniczego komórki oraz ekspresji jej receptorów. Plastyczność leży u podstaw nabywania różnych umiejętności. Ten sam mechanizm pozwala także na powrót niektórych funkcji mózgu po udarze. Wydaje się, że można wzmagać te procesy w różny sposób i dzięki temu nie tylko poprawiać rokowanie chorych, ale także komfort ich życia. mówi prof. Kossut 18. Mózg ma zdolność przejmowania funkcji uszkodzonych części przez zdrowe. Jest to bardzo ważne podczas prognozowania po udarze, jakie będą postępy w rehabilitacji. Badania prowadzone w tym kierunku są dosyć młode jednak już można stwierdzić, że są bardzo ważne. Bardzo ważne i skuteczne jest również wspomaganie plastyczności mózgu odpowiednim leczeniem farmakologicznym. Są jeszcze prowadzone badania w tym kierunku, jednak udowodniono już, iż stymulowanie układu adrenergicznego może się przyczyniać do odnowy neuronalnej reorganizacji korowej P.Laidler, Rehabilitacja, op. cit. 18 Michał Hensler, 19 J. Zaborski, W. Wicha, Znaczenie farmakologii w rehabilitacji neurologicznej, II Klinika Neurologiczna Instytutu Neurologii i Psychiatrii w Warszawie, Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii 2005, 1, s

12 2. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu Leczenie udaru w fazie ostrej jest bardzo ważne i powinno się opierać na odpowiedniej diagnostyce. Tomografia komputerowa powinna być wykonana jak najszybciej od początku udaru, gdyż w okresach późniejszych (kilka dni po udarze) w niektórych przypadkach trudno jest jednoznacznie ocenić, czy zmiana jest ogniskiem niedokrwiennym z objawami wtórnego ukrwotocznienia, czy krwiakiem śródmózgowym w okresie resorbcji. Ważne jest również podawanie aspiryny w ostrej fazie udaru. Jak donosi D. Ryglewicz, podając aspirynę 1000 chorym można w ciągu pierwszych tygodni po udarze uniknąć 9 wczesnych nawrotów lub zgonów, a w ciągu 6 miesięcy 13 przypadków śmierci i znacznej niesprawności 20. Rehabilitację po udarze mózgu zaczyna się jak najwcześniej, aby nie doszło do utrwalenia nieprawidłowych ruchów, oraz aby uniknąć ewentualnych powikłań. Zdrowienie po incydencie mózgowym zależy od indywidualnej predyspozycji pacjenta np. od przebytych chorób, zdolności regeneracyjnych układu nerwowego i innych czynników. We wczesnym okresie ponowne uczenie się i proces zdrowienia przebiega w dużej mierze w sposób przypadkowy. Ośrodkowy układ nerwowy poprzez reorganizację i w wyniku schodzenia obrzęku i stanu zapalnego wokół ogniska udaru przejmuje powoli swoje funkcje. Bardzo ważne jest wtedy, aby odpowiednio i ciągle ćwiczyć. Wyróżniamy również wiele czynników zewnętrznych i wewnętrznych wpływających na rehabilitację. Do czynników zewnętrznych zaliczamy: Odpowiednią opiekę, nieodpowiednie zmiany pozycji oraz brak aktywności między sesjami usprawniania zwiększają niesprawność i powodują zamęt w procesie nauczania. Klimat zbyt niska lub zbyt wysoka temperatura obniża sprawność mięśni i zwiększa spastyczność. Odzież i obuwie również może powodować problemy w rehabilitacji, np. zbyt ciasne ubranie ogranicza aktywność ruchową i utrudnia dopływ krwi do tkanek, natomiast zbyt luźne zsuwa się i przekręca i może utrudniać prawidłowe ruchy i ukrywać te nieprawidłowe. Wiele problemów może sprawiać otoczenie, np. śliska podłoga powoduje niepewność podczas poruszania się, hałas rozprasza uwagę, itd. Natomiast do czynników wewnętrznych zaliczamy: Napięcie umysłowe, niepokój często zwiększa napięcie mięśni pogłębia odruchy i utrudnia skupienie się. Ból, np. ze związany ze stanem zapalnym, uszkodzeniem stawów itp. Zmęczenie, które może być spowodowane zaburzeniem snu, różnymi chorobami, nadmierną aktywnością. Choroby, np. zapalenie żył, przeziębienie, zaburzeniami oddychania, niewydolność krążenia. Niedożywienie spowodowane złą dietą, brakiem pomocy przy jedzeniu, zmniejszonym łaknieniem, zaburzeniami przewodu pokarmowego oraz innymi procesami chorobowymi Ryglewicz D., "Służba Zdrowia", Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu, z 8 listopada Laidler P., Rehabilitacja po udarze mózgu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 47

13 Trzeba mieć również stale na uwadze naturalne procesy starzenia się, oraz ewentualne rozwijanie się innych procesów chorobowych. Istotne jest prawidłowe ułożenie ciała chorego, zwłaszcza w ostrym stadium udaru. Zapewnienie prawidłowej pozycji pomaga: Zapobiegać zniekształceniom mięśniowo-kostnym, Zapobiegać powstawaniu odleżyn, Zapobiegać problemom układu krążenia, Wysyłać prawidłowe sygnały do mózgu, kontrastujące z tymczasowym brakiem bodźców czuciowych, spowodowanym udarem, Rozpoznawać i odczuwać stronę ciała dotkniętą porażeniem 22. Bardzo niekorzystne jest leżenie w jednej pozycji kilka godzin, dlatego powinno się obracać chorego, co 2-3 godziny. Zmiana pozycji ciała dostarcza różnych bodźców do układu nerwowego, przez co jest w ten sposób pomocne w odzyskiwaniu funkcji czuciowych. Jednak złe ułożenie doprowadza do usztywnień oraz przykurczy mięśni. Chory powinien przechodzić na przemian od leżenia na plecach do leżenia na każdym z obu boków. Powoduje to zmianę ustawienia stawów i poszczególnych części ciała. Zasadnicze znaczenie ma prawidłowe ułożenie bioder i barków, które powinny być wysunięte do przodu, z nogą lekko zrotowaną do wewnątrz i ramieniem zrotowanym na zewnątrz. Na początku układanie chorego ma charakter bierny. Utrzymanie określonej pozycji pacjenta możliwe jest dzięki wykorzystaniu poduszek lub zrolowanych kocy i ręczników 23. Następnym etapem jest uczenie pacjenta przyjmowania określonej pozycji i utrzymywania jej bez udziału terapeuty i przyrządów pomocniczych. Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie wolno pociągać za ramię trzymając za dłoń lub nadgarstek. Ramię powinno się podtrzymywać zarówno w odcinku bliższym i dalszym prowadząc łagodnie w pożądanym kierunku. Bardzo ważne jest również dostarczanie różnych bodźców stymulujących i mobilizujących chorego. Po przebytym udarze należy zawsze podchodzić od strony porażonej. Ma to na celu zachęcać pacjenta do odwracania głowy w kierunku zbliżającej się osoby. Umeblowanie pokoju lub sali szpitalnej również powinno ułatwiać powrót do zdrowia np. stolik przy łóżku należy usytuować po porażonej stronie ciała chorego. Łóżko chorego nie powinno być zbyt miękkie ani zbyt twarde, a powinno mieć mocną konstrukcję. Pacjent w leżeniu na plecach powinien być ułożony odpowiednio, aby nie doszło do przykurczy. Charakterystyczne elementy antyskurczowego ułożenia ciała chorego to: Głowa odwrócona w kierunku strony porażonej. Uniesiony za pomocą poduszki bark. Ramię ułożone na poduszce, łokieć i nadgarstek wyprostowane. Dłoń skierowana w dół, kciuk i pozostałe palce ręki rozwarte. Umieszczona pod biodrem poduszka, zapobiegająca cofaniu bądź opadnięciu miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej na zewnątrz. Mała poduszka umiejscowiona pod kolanem, umożliwiająca lekkie jego ugięcie, przy równoczesnym uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz, zwłaszcza w przypadku całkowitego jej zwiotczenia. Miękka poduszka ułożona pod stopą, zapobiegająca jej sztywnemu zgięciu w dół. 22 Word Heath Organization, Promoting independence following a stroke WHO/DAR/99.2, 1999r. 23 Ibidem. 48

14 Ułożenie na plecach morze być odpowiednio modyfikowana w zależności od zakresu ruchów i przykurczy u chorego. Pozycje leżenia na boku dotkniętym porażeniem: Bark wysunięty w przód przy równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz. Łokieć wyprostowany (lub zgięty, z ręką ułożoną pod poduszką). Dłoń skierowana do góry. Porażona kończyna dolna wyprostowana, z lekko ugiętym kolanem. Kończyna dolna zdrowa ugięta. Porażonej osoby nie należy odwracać przez porażony bark, jest to bowiem jedną z zasadniczych przyczyn występowania zespołu bolesnego barku 24. Leżenie boczne na zdrowej stronie ciała ułatwia oddychanie oraz zapobiega odleżynom. Pozycja antyskurczowa to: Ułożone na poduszce porażone ramię odciągnięte w przód. Łokieć i nadgarstek wyprostowane, palce ręki rozwarte. Porażona kończyna dolna ugięta na poduszce w neutralnej pozycji. Głowa podparta, ale nie zgięta w kierunku strony porażonej. Również pozycja siedząca powinna być odpowiednio zabezpieczona.. Tułów ma być wyprostowany, a ciężar ciała powinien spoczywać na obydwu pośladkach, natomiast bark wysunięty do przodu a kończyna górna wyciągnięta do przodu i odwrócona na zewnątrz. W zależności od stanu pacjenta i możliwości wprowadza się pionizację czynną, lub pionizację bierną. Najpierw pacjent siada ze spuszczonymi nogami na brzegu łóżka i siedzi tak kilka minut, następnie, jeśli pacjent dobrze się czuje próbuje wstać z łóżka i później przejść kilka kroków i w miarę upływu czasu i następującej poprawy starać się pokonywać coraz dalszy dystans z pomocą, lub bez. Jeśli chory nie jest w stanie samodzielnie wstać wówczas stosuje się pionizację bierną przy pomocy pionizatora. Z powodu szeregu komplikacji, jakie występują u pacjentów leżących w miarę ustępowania stanu ostrego i możliwości chorego wprowadzamy naukę przemieszczania się. Ważne jest również nauczenie pacjenta przemieszczania się np. z łóżka na krzesło, czy wózek. Kolejność poszczególnych ruchów w trakcie przenoszenia ciała chorego jest następująca: Obrót w kierunku porażonej strony ciała. Podparcie na porażonym łokciu. Siad na krawędzi łóżka, stopy płasko oparte na podłodze. Przeniesienie ciała z łóżka na krzesło. Bardzo ważne jest, aby jak najszybciej wprowadzić ćwiczenia bierne porażonych kończyn. W ten sposób zapobiega się przykurczom mięśni, ograniczeniom ruchów w stawach oraz przeciwdziała się szeregom komplikacji z powodu bezruchu i pobudza układ nerwowy. Należy pamiętać podczas tych ćwiczeń o ochronie barku oraz biodra przed urazami. Ćwiczenia te powinno się wykonywać powoli w odpowiedni sposób, według zasady, iż zaczynamy od najmniejszych stawów dystalnych kolejno przemieszczając 24 Ibidem. 49

15 się do proksymalnych. Następnie wprowadza się ćwiczenia w odciążeniu i z oporem. Ważne jest również, aby pacjent sam starał się ćwiczyć np. zdrową ręką dłoń porażoną 25. Do rehabilitacji coraz częściej są wprowadzane nowe metody pomagające w usprawnianiu chorych. Do nich należą m.in. metody neurofizjologiczne. U chorych z niedowładem połowiczym najczęściej stosuje się metodę Kabata - proprioceptywnego torowania (PNF, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) 26 i metodę Bobathów (NDT, NeuroDevelopmental Treatment) wywodzącą się z teorii neurorozwojowej 27. Stosuje się także wiele innych metod opisanych m.in. przez Signe Brunnström, Margaret Rood i Edmunda Jacobsona, jednak dwie wcześniej wymienione stały się najbardziej popularne. Nadrzędnym celem jest uzyskanie możliwie jak największej samodzielności w wykonywaniu czynności życia codziennego. Podstawowe metody kinezyterapii uzupełnia się innymi metodami, takimi jak metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego (bio-feedback), umożliwiająca samokontrolę podczas wykonywania zadania i przyznająca nagrodę za jego wykonanie, czy też funkcjonalna elektrostymulacja. METODA PROPRIOCEPTYWNEGO TOROWANIA (PNF) Metoda proprioceptywnego torowania znana obecnie powszechnie jako PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) została opracowana w 1946 roku w kalifornijskim Centrum Rehabilitacji Fundacji Kaisera przez czeskiego neurofizjologa Hermana Kabata i fizjoterapeutkę Voss. W późniejszych latach dość duży wkład w jej rozwój wnieśli m.in. Knott i Viela. Używa się także nazwy "metoda wzorców. Wywodzi się ona ze spostrzeżenia, że ruchy stosowane w kinezyterapii najczęściej nie pokrywają się z naturalną codzienną pracą mięśni. Zauważono, że ruchy wykonywane w pracy i życiu codziennym mają charakter diagonalny i spiralny, nie odbywają się tylko w jednej płaszczyźnie. Podstawą metody są złożone wzorce ruchowe. Opracowano wzorce dla kończyny górnej, kończyny dolnej, szyi i głowy. Istotnymi elementami ćwiczeń są: pozycja wyjściowa, kierunek ruchu, rozciągnięcie mięśni, ciąg, nacisk, wzmocnienie aktywności mięśni z wykorzystaniem mechanizmów odruchowych, opór, chwyt oraz kolejność pracy mięśni. Jako techniki PNF stosuje się opór bezpośredni, powtarzane skurcze, zwroty (zmiana kierunku ruchu na przeciwny) i rytmiczną stabilizację. Kolejnym elementem metody Kabata są techniki rozluźniające. KONCEPCJA NEUROROZWOJOWA BOBATH Twórcami tej metody byli Berta i Karel Bobath, nazwali ją usprawnianiem neurorozwojowym (NDT, NeuroDevelopmental Treatment). Wykorzystuje ona ocenę stopnia dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego (OUN) do wczesnego wykrywania zaburzeń ruchowych. Podstawą tej metody jest zgodność ćwiczeń z naturalnym rozwojem ruchowym człowieka. Autorzy wyszli z założenia, że istotą deficytów ruchowych powstałych w wyniku uszkodzenia OUN jest zaburzenie odruchów postawy służących do koordynacji ruchów w przestrzeni i ich kontroli w stosunku do otoczenia. Poprzez zmianę patologicznych wzorców postawy (hamowanie), można wpływać na przywrócenie prawidłowego napięcia mięśni i uzyskiwać zróżnicowane ruchy czynne (torowanie, ułatwianie). Hamowanie oparte jest na zmianie ułożenia 25 Ibidem 26 Grochmal S., Zielińska-Charszewska S. red., Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. PZWL, Warszawa Nowotny J., Podstawy Fizjoterapii, Tom II. AWF Katowice

16 punktów kluczowych głównych (głowa, szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa) i punktów kluczowych pomocniczych (nadgarstek, stopa, palce). W zależności od stanu pacjenta wyróżnia się 4 etapy ćwiczeń. W okresie pierwszym - wczesnym - bezpośrednio po zachorowaniu, kiedy niedowłady i porażenia mają jeszcze charakter wiotki, szczególną uwagę zwraca się na właściwe ułożenie pacjenta w łóżku i układ ciała w różnych pozycjach. Pozycję ciała zmienia się co 2 godziny. Kinezyterapia w tym okresie obejmuje ćwiczenia zmian pozycji ciała w łóżku, przygotowanie do siadania, stania i chodzenia, usprawnianie kończyny górnej, pracę nad kontrolą kończyny dolnej, ćwiczenia równowagi. W drugim etapie usprawniania chorego po udarze, kiedy zaczyna się już pojawiać spastyczność, zmierza się do wykonywania ćwiczeń przez pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej i pionowej, przechodząc stopniowo do ćwiczeń chodu. W etapie trzecim uwaga koncentruje się na lokomocji i funkcji kończyny górnej. Etap czwarty polega na dalszym doskonaleniu funkcji ręki. METODA WYMUSZENIA RUCHU (CIT) Metoda wymuszenia ruchu (CIT, Constraint-Induced Movement Therapy) jest stosunkowo nową metodą rehabilitacji, opierającą się na wymuszeniu posługiwania się kończyną niedowładną poprzez okresowe unieruchomienie kończyny zdrowej u chorych z niedowładem połowiczym. Metodę CIT zaczęli stosować w połowie lat 90. prof. Taub i jego współpracownicy. Już pod koniec lat 70. przeprowadzili eksperyment, który polegał na denerwacji pola reprezentacji kończyny górnej w korze ruchowej. Zaobserwowali, że można zmusić małpę do wykonywania ruchów kończyną poddaną odnerwieniu aferentnemu, jeżeli ograniczy się lub całkowicie uniemożliwi ruchy kończyną zdrową. Metoda ta jest rodzajem terapii behawioralnej. Ma ona na celu zwalczenie niekorzystnego zjawiska obserwowanego po odnerwieniu kończyny, zwanego wyuczonym nieużywaniem. Początkowo metodę zastosowano w przypadku niedowładu kończyny górnej u osób po udarze. W okresie późniejszym opracowano modyfikację w odniesieniu do kończyny dolnej. W następnych latach rozszerzono wskazania do stosowania metody CIT u chorych po urazie czaszkowo-mózgowym, u dzieci z porażeniem mózgowym, u pacjentów z częściowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, po złamaniu szyjki kości udowej, a ostatnio także u chorych z dystonią ogniskową i z bólami fantomowymi. Najczęściej jednak stosuje się ją w rehabilitacji osób po udarze mózgu, zwłaszcza u starszych chorych, unieruchamiając kończynę zdrową na 4 9 godzin dziennie przez 2 3 tygodnie. Zwykle używa się do tego specjalnej łuski wykonanej z tworzyw termoutwardzalnych, unieruchamiającej nadgarstek i palce. Można też przymocować kończynę do tułowia za pomocą opaski elastycznej lub zastosować temblak albo chustę trójkątną. Można również nałożyć na rękę grubą rękawicę jednopalcową. Ten ostatni sposób jest najbardziej bezpieczny, gdyż nie zaburza funkcji utrzymania równowagi i nie zagraża w takim stopniu jak poprzednie obrażeniami podczas upadków. W pierwszych latach stosowania CIT wykorzystywano wolontariuszy do kontrolowania używania przez chorych kończyny niedowładnej w wykonywaniu czynności życia codziennego. Później doniesiono o udziale fizjoterapeutów i opracowaniu specjalnych ćwiczeń, zawierających elementy torowania proprioceptywnego i modelowania ruchów. Obejmują one głównie elementy podstawowych czynności życia codziennego, rozszerzonych czynności życia codziennego i terapii zajęciowej, np. gra w szachy, ćwiczenia z włącznikiem, ćwiczenia z kłębkami wełny, ćwiczenia z tablicą z pinezkami, spożywanie posiłków, otwieranie i zamykanie szafki. W niektórych pracach dowiedziono za pomocą badań neuroobrazowych (rezonansu magnetycznego - MRI,), przezczaszkowej stymulacji magnetycznej i badania potencjałów wywołanych przyrost objętości 51

17 kory mózgowej ruchowej w obszarze reprezentacji stymulowanej kończyny. Dotychczas nie ma doniesień o badaniach spełniających wymogi Evidence Based Medicine, przeprowadzonych wśród dużych grup pacjentów. Aktualnie trwają badania w 2 ośrodkach niemieckich: w Jenie (prof. Miltner) i w Berlinie, oraz w 7 ośrodkach amerykańskich nad zastosowaniem CIT u chorych po upływie 3 6 miesięcy od wystąpienia udaru 28, 29, 30. W Polsce przeprowadzono badania metody wymuszenia ruchu na 10 osobach po udarze mózgu i wykazały one, iż u wszystkich po 2-tygodniowym okresie usprawniania stwierdzono skrócenie czasu wykonania testów manualnych oraz wyraźną poprawę funkcji niesprawnej ręki 31. Również metoda Terapii Ruchowego Wymuszenia Koniecznością przy odtworzeniu funkcji motorycznych pacjentów po udarze mózgu przyniosły bardzo dobre efekty. Nowy sposób kompilacji oddziaływań kinezyterapeutycznych umożliwił poprawę funkcji tułowia, kończyny górnej oraz równowagi. 32 Jak wykazano ważną częścią rehabilitacji jest również fizykoterapia. Niektóre zabiegi fizykalne często pomagają w przywracaniu utraconych funkcji. W przeprowadzonych badaniach wykazano korzystniejszy wpływ tonolizy na poprawę sprawności ręki niedowładnej ocenianej testem Brunnstrom, natomiast krioterapia okazała się skuteczniejsza w zmniejszaniu spastyczności 33. Kinezyterapia i fizykoterapia w połączeniu z leczeniem farmakologicznym daje bardzo dobre efekty w postępie rehabilitacji u osób po udarze mózgu. Jednak nie bez znaczenia rolę odgrywa również czas od przebytego udaru a podjęciem rehabilitacji. Z przeprowadzonych badań wynika, że na uzyskane efekty wpływa czas, w którym wdrożono rehabilitację, czyli im szybciej po wystąpieniu udaru ją rozpoczęto tym lepsze uzyskano efekty. Wykazano, iż nawet w kilka i kilkanaście lat od wystąpienia udaru mózgu można w wyniku intensywnej rehabilitacji uzyskać wymierną poprawę w stanie chorych z niedowładem połowiczym, chociaż nie jest ona tak wyraźna jak w pierwszym roku od zachorowania 34. Bardzo ważne w rehabilitacji jest również wczesne wykrycie zaburzeń emocjonalnych i wdrożenie odpowiedniej terapii. Ma to wpływ na uzyskanie optymalnych wyników przy kompleksowym usprawnianiu chorego 35. Mimo postępu w rehabilitacji nadal bardzo często można zauważyć złe nawyki oraz błędne pojęcia, które są stosowane i przynoszą chorym więcej szkody niż pożytku. Takim przykładem może być ściskanie gumowej piłeczki. Ruch ten utrwala odruch chwytny często prowadzi do utrwalenia szponiastej dłoni 28 Krawczyk M., Sidaway M., Kliniczne efekty intensywnego leczenia ruchem pacjentów po przebytym udarze mózgu, Neurol. Neurochir. Pol. 2002, supl. 1, s Orzech J., Metoda ograniczania i wymuszania ruchu według Tuba, Rehabilitacja Medyczna 2002, 6, 2, J. Opara, Aktualne metody usprawniania ruchowego chorych po udarze mózgu, Via Medica/Czasopisma/Pomorski Magazyn Lekarski - Miesięcznik Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku/tom J. Otfinowski i inni, Usprawnianie ręki metodą wymuszonego używania u chorych po udarze mózgu, Fizjoterapia polska Vol 4, Nr. 1, 2004, s M. Krawczyk i inni, Badanie skuteczności zmodyfikowanej terapii ruchowego wymuszenia koniecznością u pacjentów po pierwszym udarze mózgu w porównaniu z intensywnym leczeniem ruchem prowadzonym w grupie kontrolnej, Rehabilitacja Medyczna, T. 10, Nr specjalny, 2006, s I. Pasternak-Mlądzka i inni, Dobór metod fizjoterapeutycznych i ich skuteczność w uzyskaniu poprawy funkcji ręki spastycznej u pacjentów po udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna, T. 10, nr 3, s A. Kwolek, Ciągłość rehabilitacji chorych po udarze mózgu: czas od zachorowania a wyniki rehabilitacji. Zamojskie studia i materiały, Polihymnia Sp. z.o.o.,wyd V, z. 2 (11), Zamość, 2003, s E. Margała, A. Górecka, Analiza niepowodzeń w procesie usprawniania pacjentów we wczesnym okresie po udarze mózgu., Rehabilitacja Medyczna, T10, Nr specjalny, 2006, s

18 oraz zwiększenia spastyczności ręki. Bardzo poważnym błędem jest również nadmierne rozciąganie bierne mięśni spastycznych. Często powoduje to zrywanie włókien mięśniowych oraz uszkadzanie stawów i więzadeł. Występuje wówczas wtórny problem z utrzymaniem ruchu w stawie. Należy również zwracać uwagę na prawidłowo dobrane ćwiczenia, oraz pomoce ortopedyczne, aby nie nasilać spastyczności, oraz aby nie następowało uszkadzanie stawu ramiennego. U osób po udarze mózgu odpoczynek w ciągu dnia, w pozycji leżącej oraz krótka drzemka pomaga w zregenerowaniu sił, oraz zapobiega utrwalaniu nieprawidłowej postawy, np. podczas długiego siedzenia na wózku inwalidzkim lub w fotelu. Trzeba zwracać uwagę również podczas ćwiczeń na to, aby nie powodować dolegliwości bólowych, ponieważ każdy ból powoduje uszkadzanie tkanek miękkich. Motywacja i zachęcanie do ćwiczeń oraz niedopuszczenie pacjentów po udarze mózgu do bezczynności jest niesłychanie ważne. Mimo najszczerszych chęci fizjoterapeuta nie jest w stanie nic zrobić w kierunku poprawy sprawności chorego bez współpracy pacjenta i jego ciężkiej pracy. Należy również rozwiać mit, iż dobry fizjoterapeuta nigdy nie stosuje u pacjentów urządzeń pomocniczych podczas chodzenia. Wszystko, co może pomóc choremu podczas chodzenia, czy też ogólnie przemieszczania i poruszania się powinno być zastosowane u danej osoby 36. Istnieje również wiele innych problemów związanych z nieprawidłowo prowadzoną rehabilitacją, których trzeba się wystrzegać. Wciąż są prowadzone coraz to nowsze badania nad postępem w rehabilitacji i często dawne postępowanie fizjoterapeutyczne u osób po przebytym udarze mózgu jest teraz uznawane za nieprawidłowe i wprowadza się nowsze skuteczniejsze metody usprawniania. W rokowaniu należy uwzględniać to, iż uzyskane rezultaty zależą również od umiejscowienia i wielkości ogniska zawałowego, stanu zdrowia chorego przed wystąpieniem udaru mózgu, jakości pielęgnacji i rehabilitacji, która powinna obejmować wielodyscyplinarne problemy pacjenta i jego rodziny 37. Osoba po przebytym udarze mózgu powinna mieć zabezpieczoną rehabilitację do końca życia. Problemy podczas rehabilitacji, przez co utrudniają rokowanie: przykurcze mięśni, nadmierna spastyczność, obniżone napięcie mięśni, zaburzenia równowagi i schematu ciała, zaburzenia czucia, Brak współpracy, apatia, stany depresyjne, zaburzenia rytmu serca jak i zaburzenia gospodarki węglowodanowo-lipidowej. Bardzo ważna jest kompleksowa rehabilitacja od pierwszych godzin po udarze. W skład zespołu opiekującym się pacjentem powinni wchodzić: Lekarz specjalista neurolog, Lekarz specjalista rehabilitacji medycznej, Zespół lekarzy specjalistów (internista, kardiolog, psychiatra, radiolog, chirurg naczyniowy, neurochirurg, urolog), Zespół pielęgniarski, Fizjoterapeuta, Psycholog ( neuropsycholog), Logopeda, Terapeuta zajęciowy P. Laidler, Rehabilitacja po udarze mózgu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa Kwolek A., Rehabilitacja neurologiczna, Schorzenia i urazy mózgowia, Rehabilitacja medyczna, Urban & Partner, Wrocław 2003, s Ibidem, s

19 W ostrym okresie zachorowania niezmiernie ważna jest pielęgnacja chorego. Oprócz podstawowych czynności pielęgnacyjnych, jakie się wykonuje dochodzą jeszcze prawidłowe pozycje ułożeniowe, aby nie dochodziło do przykurczy i odleżyn. Również okres ten jest bardzo ważny, bo od niego zależy jak szybko pacjent może być poddany rehabilitacji. Jeśli zachorowałby np. na zapalenie płuc, czy wywiązałaby się jakaś infekcja, wówczas cały proces rehabilitacji musiałby zostać opóźniony aż do wyzdrowienia Zaopatrzenie rehabilitacyjne U pacjentów po przebytym incydencie mózgowym bardzo ważne jest zaopatrzenie ortopedyczne. Jeśli dochodzi do nienaturalnego wykrzywiania palców i dłoni najczęściej się stosuje łuskę na dłoń. Ma ona za zadanie niedopuszczenie do przykurczy w niefizjologicznym ustawieniu dłoni. Fotografia 1. Łuska na dłoń i przedramię Źródło: Noszenie ręki w temblaku przez osoby z udarem mózgu zapobiega podwichnięciu stawu ramiennego, przez co bardzo dokuczliwego i długotrwałego bólu. 54

20 Fotografia 2. Temblak rożkowy Źródło: Orteza stawu kolanowego zabezpiecza ten staw przed przeprostem podczas chodzenia. W zależności od rodzaju takiej ortezy może również zabezpieczać przed nadmiernym zginaniem w stawie kolanowym. Pacjent z takim zabezpieczeniem czuje się pewniej podczas chodzenia, oraz unika w przyszłości problemów ze stawem kolanowym związanych z uszkodzeniem poprzez nadmierne i nieprawidłowe ruchy. Fotografia 3. Orteza stawu kolanowego Źródło: Bardzo dobre i funkcjonalne są różnego rodzaju łuski, czy podciągi na opadającą stopę. Bez takiego zaopatrzenia ortopedycznego chodzenie może być bardzo trudne i uciążliwe. Przy opadającej stopie pacjenci najczęściej reprezentują tzw. chód koszący. Powoduje on nieprawidłowe odruchy podczas chodzenia. 55

21 Fotografia 4. Łuska na stopę i goleń Źródło: Fotografia 5. Orteza podudzia Źródło: Fotografia 6. Podciąg gumowy na opadającą stopę. Źródło: 56

22 Różnego rodzaju kule łokciowe, pachowe czy też laski, jeśli tylko pomogą poprawić lub zachować wzorce ruchowe powinny być stosowane. Często pomagają również w utrzymaniu równowagi. Fotografia 7. Kula łokciowa metalowa (aluminiowa) Źródło: Stosowane różnego rodzaju balkoniki do chodzenia pomagają często w utrzymaniu stabilności i równowagi podczas chodzenia oraz dają komfort psychiczny w związku z obejmowaniem poprzez jakąś przestrzeń barierek tułowia pacjenta. Balkoniki mogą również pomagać podczas wstawania z pozycji siedzącej. Fotografia 8. Balkonik do chodzenia Źródło: Jeśli udar mózgu był na tyle rozległy, iż uniemożliwił chodzenie lub w znacznej mierze go ograniczył należy wówczas dobrać do danej osoby odpowiedni wózek inwalidzki. Wózek taki musi być odpowiednio dobrany do budowy i masy ciała pacjenta, oraz powinien zapewniać odpowiedni komfort przebywania w nim nie powodując żadnych otarć, ani ran. 57

23 Fotografia 9. Wózek inwalidzki z napędem ręcznym składany Źródło: Często jest również stosowane obuwie ortopedyczne. Ma ono za zadanie utrzymywać stopę w odpowiednim ułożeniu podczas dnia. Obuwie takie jest specjalnie wzmacniane w odpowiednich miejscach, aby nie ulegały deformacji. Najczęściej robione są ze skóry. Fotografia 10. Obuwie ortopedyczne Źródło: Na rynku istnieje bardzo dużo różnych produktów mające pomóc w zaopatrzeniu chorych. Jednak takie zaopatrzenie ortopedyczne należy dobierać bardzo indywidualnie, ze zdrowym rozsądkiem i tak, aby nie przyniosły szkody pacjentowi. Różnego rodzaju produkty powinny być niezbędne do zachowania prawidłowej postawy, jednak nie mogą być dawane raz na stałe i koniec. Zaopatrzenie ortopedyczne powinno być, co jakiś czas korygowane razem z postępami podczas rehabilitacji i jeśli to jest tylko możliwe jak najmniej go używać. 58

24 3. Materiał i metoda badań 3.1. Cel pracy Celem pracy jest ocena skuteczności rehabilitacji w zależności od czasu, jaki upłynął od chwili udaru do jej podjęcia, oraz czy rodzaj udaru, wiek i choroby współistniejące mają wpływ na postępy w usprawnianiu chorych po udrze mózgu Organizacja i zakres badań Badania przeprowadzono w Oddziale Rehabilitacji w Miejskim Szpitalu w Dębicy z powodu przebytego udaru mózgu. Do grupy badanej zakwalifikowano 60 chorych. Wśród chorych było 27 (45%) kobiet i 33 (55%) mężczyzn w wieku od 30 do 83 lat, średnia wieku 64 lat, 27 (45%) chorych miało niedowład lewostronny, a 33 (55%) prawostronny. Czas pobytu w oddziale wynosił od 2 do 4 tygodni, czas od zachorowania wynosił od 0 do 31 miesięcy Metody badań Badanie przeprowadzono z wykorzystaniem skali Bartel. Zebrano również wywiad i skorzystano z obserwacji oraz technik statystycznych. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej. Statystyka Chi-kwadrat Pearsona jest podstawą najbardziej rozpowszechnionego testu istotności dla zmiennych jakościowych (kategoryzowalnych). Miara ta oparta jest na fakcie, że istnieje możliwość obliczenia liczności oczekiwanych w tabeli dwudzielczej (to znaczy liczności, jakich oczekiwalibyśmy, gdyby nie istniała żadna zależność między zmiennymi). Test Chi-kwadrat staje się istotny w miarę wzrostu odstępstwa od tego oczekiwanego schematu. Wartość chi-kwadrat i jej istotność zależy od liczby obserwacji i liczby komórek w tabeli. Jedynym założeniem leżącym u podstaw stosowania testu chi-kwadrat (poza losowością próbki) jest, aby liczności oczekiwane nie były bardzo małe. Powodem jest tu fakt, że chi-kwadrat testuje prawdopodobieństwa w poszczególnych komórkach i jeśli jakieś liczności będą np. poniżej 5, to oceny tych prawdopodobieństw okażą się wysoce nieprecyzyjne. Przybliżenie statystyki chi-kwadrat w małych tabelach 2 x 2 można poprawić przez odjęcie od różnicy pomiędzy oczekiwaną i zmierzoną licznością wartości 0.5 przed podniesieniem do kwadratu (Poprawka Yatesa). Poprawka ta, czyniąca ocenę bardziej zachowawczą, stosowana jest zazwyczaj, jeśli liczności w tabeli są małe tak, że niektóre liczności oczekiwane stają się mniejsze niż 10. Współczynnik kontyngencji jest, opartą na wartościach chi-kwadrat, miarą zależności między zmiennymi skategoryzowanymi zaproponowaną przez Pearsona, twórcę testu chi-kwadrat). 59

25 Innymi słowy pokazuje nam siłę związku (w pewnym sensie podobnie jak współczynnik korelacji), zawsze zawarty jest pomiędzy 0 i 1 (0 oznacza niezależność zmiennych). Statystyczną istotnością wyniku nazywamy miarę stopnia, do jakiego jest on prawdziwy (w sensie jego reprezentatywności dla całej badanej populacji). Bardziej technicznie rzecz biorąc, wartość poziomu-p stanowi malejący wskaźnik wiarygodności rezultatu. Im wyższy poziom-p, tym mniej możemy być pewni, że relacja obserwowana w próbce jest wiarygodnym wskaźnikiem relacji pomiędzy mierzonymi wielkościami w całej interesującej nas populacji. Dokładnie rzecz biorąc, poziom-p odpowiada prawdopodobieństwu popełnienia błędu polegającego na tym, że przyjmujemy uzyskany rezultat jako prawdziwy, tj. reprezentatywny dla populacji. Na przykład poziom-p równy 0.05 (tzn. 1/20) oznacza, że istnieje jedna na dwadzieścia szansa, iż odkryta w próbce relacja jest dziełem przypadku. Inaczej mówiąc, zakładając, że w populacji relacja taka nie zachodzi, a my będziemy powtarzać doświadczenie jedno po drugim w długim ciągu, to możemy oczekiwać, że w przybliżeniu, w co dwudziestym eksperymencie zmierzona relacja będzie równie silna lub mocniejsza niż ta, która została zmierzona aktualnie. W wielu dziedzinach badań poziom istotności równy 0.05 jest przyjmowany jako graniczna wartość akceptowalnego poziomu błędu. Tabela 1. Podział wg miejsca zamieszkania. Miejsce zamieszkania N % wieś miasto Rycina 7. Podział wg miejsca zamieszkania Z badanych 60 osób 23 (38%) mieszka na wsi, a 37 (68%) mieszka w mieście. 60