Ostra zatorowość płucna (w medycynie ratunkowej)

Transkrypt

1 Ostra zatorowość płucna (w medycynie ratunkowej) Mirosław Ziętkiewicz Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pulmonologicznej, Szpital im. Jana Pawła II Kraków

2 Zatorowość płucna Zatorowość płucna (ZP) = obstrukcja części drzewa naczyniowego tętnicy płucnej, zwykle wywołana przez skrzeplinę, która przemieszcza się z miejsc odległych gł. żył głębokich kończyn dolnych Inny materiał: powietrze, tłuszcz, masy npl

3 Czynniki warunkujące powstanie zakrzepu 1. uszkodzenie śródbłonka 2. wzmożona krzepliwość krwi 3. zwolniony przepływ krwi = Triada Virchowa

4 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zastój żylny nasila unieruchomienie i odwodnienie pacjenta Większość skrzeplin: z ukł. żył głębokich kk. dolnych i miednicy: Żyły podudzia - 46% Żyły udowe - 67% Żyły miednicy mniejszej - 77 % Aż do 50% zakrzepów z kk. dolnych zatoruje (zwł. > kolana!)

5

6 Czynniki ryzyka ŻChZZ PIERWOTNE Mutacje cz. V (Leiden) Niedobór białka C, S Z. antyfosfolipidowy Niedobór antytrombiny WTÓRNE Operacja Uraz Unieruchomienie Ciąża Otyłość HTZ, antykoncepcja, nikotynizm

7 Zatorowość płucna - epidemiologia Roczna zapadalność = / (62,1-112,3 po wprowadzeniu CT-PA) USA: > pacj./rok ok zgonów. >50% pacjentów pozostaje niezdiagnozowana - częsta przyczyna duszności i bólów opłucnowych - najczęstsza przyczyna śmierci po planowych zabiegach chirurgicznych (ok. 15% wszystkich zgonów pooperacyjnych!) - najczęstsza przyczyna śmierci ciężarnych! Śmiertelność w nieleczonej ZP ~ 30% nawracająca zatorowość Prawidłowa diagnoza i efektywna terapia z użyciem antykoagulantów redukuje śmiertelność do ok. 2-8%

8 Zatorowość płucna w Polsce Mało badań epidemiologicznych Roczna zapadalność na ŻChZZ = Problem: oddziały zachowawcze: neurologia (chorzy po udarach mózgu - ryzyko ok %) oddziały intensywnej terapii onkologia oddziały zabiegowe: ortopedia i traumatologia

9 Zatorowość płucna w Polsce Średni wiek = 62 rż (ok. 65% pacjentów 60 rż) 8x wyższe ryzyko >80 rż w porówn. z pacjentami <50 rż - Obj. zakrzepicy żył głębokich: u < niż 30% pacjentów z ZP - Pacjenci z objawową zakrzepicą żylną - często bezobjawowy przebieg ZP (26%)

10 Zatorowość płucna w medycynie ratunkowej? Historycznie: głównie u ciężko chorych hospitalizowanych pacjentów Zmiana AKTUALNIE: ambulatoryjnie lub w SOR krótsze hospitalizacje, szybsze uruchamianie, wypisy pacjentów przed końcem okresu zwiększonego ryzyka zatorowości / przy subklinicznych skrzeplinach żylnych

11 Klasyfikacja i kryteria podziału ostra vs przewlekła czas masywna (wysokiego ryzyka) vs niewysokiego ryzyka (submasywna, niemasywna) centralna vs obwodowa lokalizacja zmian

12 Patofizjologia Efekt zależy od: - redukcji pola przekroju płucnego łożyska naczyniowego - stanu czynnościowego ukł. sercowo-naczyniowego Duże zakrzepy: rozgałęzienie pnia płucnego / tt. płatowych Mniejsze zakrzepy: dystalnie (ból opłucnowy) Większość zatorów mnoga i w dolnych płatach

13 Patofizjologia - ocena rozległości anatomicznej ZP oraz - umiejscowienie skrzepliny w tętnicy płucnej mają mniejsze znaczenie dla stratyfikacji ryzyka, niż konsekwencje czynnościowe ZP przejawiające się - dysfunkcją lub powiększeniem prawej komory i - wzrostem stężenia biomarkerów. - Zatem: nie zawał lecz zatorowość płucna

14 - duszność (73%), - ból opłucnowy (66%), Symptomatologia bardzo zmienna! - kaszel (37%), krwioplucie (13%); - tachypnoe (70%), - rzężenia (51%), - tachykardia (30%), - czwarty ton serca (24%), - zaznaczona płucna komponenta drugiego tonu (23%) - najczęstszy zespół objawów: ból opłucnowy i/lub krwioplucie bez dekompensacji krążeniowej (65%)

15 Symptomatologia Niekiedy - brak odchyleń od normy - AF, osłabiona ruchomość kl. p. (ból!); tarcie opłucnowe - hipoksja (ale możliwe prawidłowe wartości SpO 2 ) - obj. zakrzepicy żył głębokich: < 30% - gorączka < 38,9 C u 14% pacjentów!!! żaden z tych objawów nie jest odpowiednio czuły ani swoisty dla ZP

16 Źródła

17 Źródła

18 Źródła Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Suspected Pulmonary Embolism Francis M. Fesmire, MD, Michael D. Brown, MD, MSc, James A. Espinosa, MD, Richard D. Shih, MD, Scott M. Silvers, MD, Stephen J. Wolf, MD and Wyatt W. Decker, MD Annals of Emergency Medicine Volume 57, Issue 6, Pages e75 (June 2011) DOI: /j.annemergmed

19 Źródła Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009 Grupa Robocza: prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska (Przewodnicząca), prof. Roman Jaeschke MD MSc, prof. dr hab. med. Witold Tomkowski, prof. dr hab. med. Ewa Mayzner-Zawadzka, dr hab. med. Rafał Niżankowski, prof. dr hab. med. Anita Olejek, prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski, prof. dr hab. med. Adam Torbicki, prof. dr hab. med. Anetta Undas, prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień, dr med. Piotr Gajewski, dr med. Jan Sznajd, dr med. Jan Brożek WS /04 Medycyna Praktyczna: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowozatorowej. Aktualizacja 2009

20 Markery kliniczne stratyfikacja ryzyka Objaw kliniczny Markery dysfunkcji prawej komory Markery uszkodzenia miokardium Wstrząs, hipotensja ECHO: CT: rozstrzeń PK, hipokineza / przeciążenie ciśnieniowe rozstrzeń PK Monitorowanie: ciśnienia w prawym sercu BNP (> 90 pg/ml) lub NT-pro-BNP (> 500 pg/ml) TnT lub TnI

21 Ryzyko - śmiertelność Ryzyko wczesnego zgonu związanego z ZP KLINICZNE (wstrząs / hipotensja) Markery ryzyka Dysfunkcja PK Uszkodzenie miokardium WYSOKIE > 15% + (+)* (+)* Zatorowość płucna wysokiego ryzyka = masywna (massive PE) hipotensja: CTKs < 90 mmhg przez 15 minut / leki presyjne, wywołana ZP (NIE: arytmia, hipowolemia, sepsa, dysfunkcja LK) zanik tętna obwodowego lub utrzymującą się głęboka bradykardia (< 40/min z obj. wstrząsu)

22 Ryzyko - śmiertelność Ryzyko wczesnego zgonu związanego z ZP KLINICZNE (wstrząs / hipotensja) Markery ryzyka Dysfunkcja PK Uszkodzenie miokardium WYSOKIE > 15% + (+)* (+)*

23 Ryzyko - śmiertelność Ryzyko wczesnego zgonu związanego z ZP KLINICZNE (wstrząs / hipotensja) Markery ryzyka Dysfunkcja PK Uszkodzenie miokardium WYSOKIE > 15% + (+)* (+)* ZP pośredniego ryzyka = submasywna = - ostra ZP bez hipotensji systemowej (CTKs 90 mm Hg) lecz z obecnością dysfunkcji PK lub martwicy m. sercowego.

24 Biomarkery sercowe: Troponina (I, T) Diagnostyka podniesiony poziom u 30-40% pacjentów z średniej wielkości lub dużym ZP (przeciążenie PK) negatywny czynnik prognostyczny: ~ częstością długotrwałych hipotensji śmiertelność szpitalna BNP, NT-proBNP: wyraz przeciążenia ciśnieniowego komory Wzrost BNP (> 90 pg/ml) Wzrost Nt-pro-BNP (> 500 pg/ml)

25 Ryzyko - śmiertelność Ryzyko wczesnego zgonu związanego z ZP KLINICZNE (wstrząs / hipotensja) Markery ryzyka Dysfunkcja PK Uszkodzenie miokardium WYSOKIE > 15% + (+)* (+)* - ostra ZP przy braku klinicznych wskaźników złego rokowania, definiujących masywną lub submasywną zatorowość płucną. Śmiertelność krótkoterminowa - = ok. 1%.

26 Ryzyko - śmiertelność WS /04 Medycyna Praktyczna: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009

27 Masywny zator tętnicy płucnej szybka diagnostyka + terapia Czas od początku objawów Umiera 30 minut 50% 60 minut 70% 6 godzin 85%

28 Masywny zator tętnicy płucnej WS /04 Medycyna Praktyczna: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009

29 Masywny zator tętnicy płucnej WS /04 Medycyna Praktyczna: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009

30 NIE Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka wstrząs / hipotensja KT dostępne * TAK ECHO: przeciążenie PK NIE TAK KT dostępne, pacjent stabilny KT Szukaj innych przyczyn tromboliza / embolektomia nieuzasadniona Inne testy niedostępne / pacjent niestabilny (+) (-) Leczenie właściwe dla ZP tromboliza / embolektomia Szukaj innych przyczyn tromboliza / embolektomia nieuzasadnione

31 Diagnostyka ECHO najbardziej wartościowe w masywnym ZP! - Wstrząs, hipotensja - TTE badaniem pierwszego rzutu! - na jego podstawie decyzja o trombolizie, embolektomii chirurgicznej czy fragmentacji zatoru cewnikiem naczyniowym!

32 ECHO Dysfunkcja PK rozstrzeń PK (w koniuszkowej 4Ch średnica PK/LK > 0,9) lub cechy zaburzeń skurczowych PK wymiar końcowo-rozkurczowy PK > 40 mm (przymostkowa SAX lub koniuszkowa 4-jamowa) umiarkowana / ciężka dysfunkcja skurczowa regionalne zab. kurczliw. odc. nie obejmujące koniuszka PK (tzw. objaw McConnella) upośledzona funkcja skurczowa PK TAPSE < 0,8 cm

33 ECHO przesunięcie przegrody m-k (przeciążenie PK) rozstrzeń PK LK w kształcie D Goldhaber, S. Z. N Engl J Med 1998;339:93-104

34 ECHO Skrzepliny w jamach prawego serca, IVC, w PFO w ECHO: 3,7%, związek z wyższą śmiertelnością sekcyjnie: 35% Objaw 60/60 = wzrost impedancji w łożysku płucnym

35 Objaw 60/60 czas akceleracji skurczowego przepływu przez zastawkę płucną 60 ms oraz skurczowy gradient trójdzielny 60 mmhg ACT 60 ms TIPG 60 mmhg

36 Diagnostyka Spiralna tomografia komputerowa MSCT (angio) rekomendowana jako technika pierwszego rzutu u stabilnych hemodynamicznie pacjentów z podejrzeniem nie- i sub-masywnego ZP równolegle z oceną prawdopodobieństwa i poziomem D-dimerów ma wysoką czułość i umożliwia uzyskanie alternatywnych rozpoznań interpretacja wymaga doświadczenia czułość rośnie z postępem technicznym urządzeń

37 ZP niewysokiego ryzyka bez obj. wstrząsu i hipotensji niskie / pośrednie D-dimer Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP wysokie Ujemny Bez leczenia Dodatni MS-KT (+) (-) MS-KT (+) (-) Leczenie właściwe dla ZP (ew.tromboliza / embolektomia) Szukaj innych przyczyn tromboliza / embolektomia nieuzasadnione Leczenie właściwe dla ZP (ew. tromboliza / embolektomia) Szukaj innych przyczyn tromboliza / embolektomia nieuzasadnione

38 Diagnostyka EKG nowy pełny / niepełny RBBB przednio-przegrodowe uniesienia lub obniżki ST, odwrócone przednioprzegrodowe załamki T częste niespecyficzne zmiany: tachykardia zatokowa, AF, dekstrogram, P pulmonale, tachykardia komorowa i nadkomorowa, liczne ekstrasystolie rzadko S1Q3T3

39 Ocena prawdopodobieństwa uproszczona skala Wellsa Zmienna Czynniki ryzyka - przebyta ZŻG lub ZP - niedawno przebyta operacja / unieruchomienie - nowotwory złośliwe Liczba pkt Objawy podmiotowe - krwioplucie 1 Objawy przedmiotowe - częstość rytmu serca > 100/min - objawy ZŻG Ocena kliniczna: inna diagnoza mniej prawdopodobna niż ZP 1 Prawdopodobieństwo kliniczne ZP mało prawdopodobna ZP prawdopodobna SUMA PKT <1 >1 R.A. Douma et al. Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism - a prospective cohort studyannals of Internal Medicine, 2011; 154:

40 The Pulmonary Embolism Rule Out Criteria (PERC) PERC negative (PERC ) = odpowiedź NIE na 8 pytań Jeśli pacjent oceniany jest na niskie ryzyko (ocena kliniczna tzw. gestalt impression) i PERC( ) ryzyko ŻChZZ <2%. 1. Wiek pacjenta > 50 rż? 2. HR > 100/min? 3. SpO2 < 94% przy oddychaniu powietrzem? 4. Krwioplucie w wywiadzie? 5. Pacjent przyjmuje estrogeny egzogenne? 6. Wcześniejszy wywiad ŻChZZ? 7. Przebyty niedawno zabieg operacyjny / uraz (wymagający intubacji / hospitalizacji w ciągu ostatnich 4 tygodni?) 8. Czy obecny jest jednostronny obrzęk kończyny dolnej (podudzia?) Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6:

41 Diagnostyka D-dimery -uwalniane jako wynik lizy usieciowanej fibryny -wskazują na obecność skrzepliny śródnaczyniowej Goldhaber, S. Z. N Engl J Med 1998;339:93-104

42 Diagnostyka D-dimery (testy wysokiej czułości np. ELISA!) Test jednokierunkowy : ujemny wyklucza ZP powinien być użyty z oceną prawdopodobieństwa Ujemne D-dimery: wykluczają ZP przy niskim prawdopodobieństwie; (92% czułość) ci chorzy nie potrzebują dalszych badań! nie są pomocne przy wysokim prawdopodobieństwie wykluczanie ŻChZZ przez oznaczanie poziomu D-dimerów powinno zostać ograniczone do pacjentów z niskim lub średnim prawdopodobieństwem klinicznym wystąpienia ŻChZZ.

43 Diagnostyka badania swoiste D-dimery UWAGA! użyteczność maleje z czasem hospitalizacji (wyniki fałszywie dodatnie!) Nieużyteczne: po przebytych operacjach w ciągu ost. 3 mies. u pacjentów z chorobą nowotworową ciąża: fizjologicznie podwyższone od 6 tyg. ciąży do ok. 3 mies. po porodzie

44 Diagnostyka Ultrasonograficzny test uciskowy układu żył głębokich (compression ultrasonography CUS) - diagnostyka zakrzepicy żylnej Wykonywana w razie ujemnego wyniku angio-kt W sytuacji małego lub pośredniego prawdopodobieństwa klinicznego

45 Diagnostyka CUS Możliwość zaciśnięcia światła żyły przy ucisku głowicą: wyklucza obecność skrzeplin w świetle Brak możliwości pełnego zaciśnięcia światła = obecność skrzepliny; = jedyne zwalidowane kryterium diagnostyczne ZŻG W sytuacji podejrzenia ZP CUS można ograniczyć do prostego badania w 4 punktach: w pachwinach i dołach podkolanowych

46 ZP wysokiego ryzyka - postępowanie wstępne Zalecenie Klasa Poziom Antykoagulacja z użyciem UFH bezzwłocznie u pacjentów z ZP wysokiego ryzyka Korekta hipotensji systemowej w celu zahamowania progresji niewydolności prawokomorowej i zgonu Wazopresory zalecane w hipotensji związanej z ZP I C Dobutamina i dopamina mogą być użyte u pacjentów z ZP, niskim rzutem serca i prawidłowym CTK Agresywna płynoterapia jest nie zalecana III B Tlen powinien być podawany pacjentom z hipoksemią I C I I Iia A C B

47 ZP wysokiego ryzyka - postępowanie wstępne Zalecenie Klasa Poziom Leczenie trombolityczne powinno być użyte u pacjentów wysokiego ryzyka we wstrząsie kardiogennym i / lub utrzymującej się hipotensji tętniczej Chirurgiczna embolektomia płucna jest alternatywnym sposobem terapii u pacjentów wysokiego ryzyka, u których tromboliza była przeciwwskazana / nieskuteczna Embolektomia cewnikowa / fragmentacja skrzepliny w bliższych odcinkach t. płucnej mogą być rozważane jako alternatywa dla operacji chirurgicznej u pacjentów wysokiego ryzyka, u których tromboliza była przeciwwskazana / nieskuteczna I I IIb A C C

48 Leczenie przeciwkrzepliwe UFH: początkowe wstrzyknięcie UFH 80 j.m./kg i.v. (lub 5000 j.m. i.v.), a nast. wlew 18 j.m./kg/h i.v. (lub 1300 j.m./h i.v.) z monitorowaniem i dostosowywaniem intensywności leczenia przedział terapeutyczny APTT (s): ma odpowiadać stęż. heparyny w osoczu w przedziale 0,3-0,7 j.m./ml (aktywność anty-xa met. amidolityczną) LMWH: s.c. w dawce leczniczej co 12 lub 24 godz.przy wątpliwościach: oznaczenie aktywności anty-xa PONADTO w ZP niskiego ryzyka, u stabilnych chorych: fondaparynuks s.c. (Arixtra): co 24 h w dawce zależnej od masy ciała: <50 kg - 5,0 mg, kg - 7,5 mg, >100 kg - 10 mg.

49 Leczenie masywnego ZP Leczenie trombolityczne przyspiesza lizę ostrego zatoru w porównaniu z leczeniem heparyną: po 24h po zastosowaniu trombolizy obserwuje się 30% redukcję ilości materiału zatorowego, zastosowanie heparyny nie daje w tym czasie zmian. Dopiero po 7 dniach terapii efekt działania trombolityków i heparyn wyrównuje się.

50 Schematy trombolizy w ZP Streptokinaza (Streptase): rtpa (Alteplaza, Actilyse) Urokinaza Schemat przyspieszony: 1.5 mln IU i.v. / 2 h (preferowany) Schemat standardowy: IU i.v. dawka wysycająca / 30 min, następnie IU/h przez h 100 mg i.v. przez 2 h lub 0,6 mg/kg przez 15 min (max. 50 mg) 4400 IU/kg dawka wysycająca / 10 min, następnie 4400 IU/kg/h przez h Schemat przyspieszony: 3 mln IU przez 2 h

51 Sugerowany algorytm amerykański fibrynolizy w ostrej ZP Jaff M R et al. Circulation 2011;123:

52 Przeciwwskazania do trombolizy Bezwzględne (w ZP wysokiego ryzyka), gdy nie ma możliwości leczenia zabiegowego: 1) czynne krwawienie z narządów wewnętrznych 2) niedawno przebyte samoistne krwawienie śródczaszkowe.

53 Przeciwwskazania do trombolizy Przeciwwskazania silne: 1. kiedykolwiek przebyte krwawienie śródczaszkowe lub udar mózgu o nieznanej przyczynie 2. udar niedokrwienny mózgu (ost. 6 mies., z wyjątkiem leczenia świeżego udaru niedokrwiennego) 3. nowotwór mózgu 4. choroba naczyń mózgowych (tętniak, przetoka tętniczo-żylna) 5. krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca 6. zabieg chirurgiczny, duży uraz lub uraz głowy w ciągu ost. 3 tyg., podejrzenie albo potwierdzone rozwarstwienie aorty 7. ostre pozawałowe zapalenie osierdzia 8. niewyrównane zaburzenie krzepnięcia (skaza krwotoczna wrodzona lub nabyta).

54 Leczenie masywnego ZP Przeznaczyniowa embolektomia z użyciem cewników rozbijają skrzeplinę i odsysają ją brak szerszych badań randomizowanych! Gdy ZP i p/wskazania do trombolizy: embolektomijny cewnik reolityczny (the AngioJet embolectomy system) przezskórna fragmentacja masywnych skrzeplin + rozproszeniem do naczyń obw. krąż. płucnego: rekanalizacja ok. 30% okludowanego łożyska (wysoka 20% śmiertelność)

55 Leczenie masywnego ZP Postępowanie FARMAKOLOGICZNE 90 % CHIRURGICZNE 10%

56 Embolektomia chirurgiczna wysoka przeżywalność > 90%; jeśli NZK w masywnym ZP: dramatycznie gorsze rokowanie (śmiertelność do 75%, wielu z tych pacjentów nie udaje się odłączyć od CPB). kluczowa jest odpowiednia selekcja pacjentów!

57 Embolektomia chirurgiczna - wskazania Masywny ZP + oporna hipotensja systemowa - ok. 40% operowanych Brak efektu fibrynolizy 30% operowanych Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego Stwierdzony (ECHO) materiał zatorowy w obrębie PP lub PK, albo w obrębie PFO

58 Embolektomia chirurgiczna Zatorowość płucna ostra przewlekła embolektomia endarterektomia

59 DZIĘKUJĘ!