Rogowacenie obturacyjne przewodu słuchowego zewnętrznego

Transkrypt

1 Rogowacenie obturacyjne przewodu słuchowego zewnętrznego Keratosis obturans of the external auditory canal Rogowacenie obturacyjne (keratosis obturans KO) jest chorobą powstającą w wyniku nadmiernej kumulacji złuszczonego nabłonka płaskiego rogowaciejącego w części kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego [1 3]. W 1850 r. J. Toynbee przedstawił przypadek choroby obturacyjnej przewodu słuchowego, którą określił molluscum contagiosum, będącą w rzeczywistości perlakiem ucha zewnętrznego [4]. Wreden w 1874 roku przedstawił 12 przypadków osobliwej formy obturacji przewodu słuchowego, różniącej się od zwykłego korka woszczynowego, którą jako pierwszy nazwał keratosis obturans [5]. KO występuje częściej u ludzi młodych, objawia się rozpierającym bólem uszu oraz niedosłuchem. Otoskopowo stwierdza się w części kostnej przewodu szary lub brunatny trudny do usunięcia twardy korek naskórkowy. Po mechanicznym usunięciu KO z przewodu stwierdza się zgrubienie i odczyn zapalny błony bębenkowej oraz skóry części kostnej przewodu. W przebiegu KO nigdy nie stwierdza się ubytków skóry oraz Jerzy Kuczkowski¹, Ewa Iżycka-Świeszewska² ¹Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz ²Katedra i Zakład Patomorfologii AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. K. Jaśkiewicz Summary Keratosis obturans is a rare condition of the bony part of external ear canal cased by hyperkeratosis of epiderm and disorders of migration process. Hyper-cumulation of desquamated epiderm in the external ear canal leads to hearing loss, earache and inflammation of ear canal skin. We present 2 cases of keratosis obturans as examples of epiderm migration disorders and difficulties in diagnosis and treatment of this disease. Keratosis obturans was diagnosed in both cases in histopathological and immunohistochemical examinations. Histopathological and molecular structure of keratosis obturans was discussed. In presented cases surgical, anti-inflammatory and keratinolytic treatment was applyied. Hasła indeksowe: rogowacenie obturacyjne, badania immunohistochemiczne, leczenie Key words: keratosis obturans, immunohistochemistry, treatment Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi uszkodzenia kości przewodu słuchowego [1, 6 8]. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić czop woszczynowy ucha, korek naskórkowy po radioterapii, łuszczycę, perlaka przewodu słuchowego zewnętrznego [2, 7, 9]. Keratosis obturans wielokrotnie mylono z perlakiem ucha zewnętrznego. Perlak ucha zewnętrznego jest guzem naskórkowym, zlokalizowanym w dolnej części przewodu, charakteryzującym się wyciekiem ropnym, niewielkim bólem bez upośledzenia słuchu, niezmienioną błoną bębenkową oraz obecnością ognisk erozji kostnej [2, 10, 11]. Leczenie KO polega na miejscowym usuwaniu złogów keratyny, podawaniu miejscowo antybiotyków, steroidów, spirytusu salicylowego [7]. W przypadkach nawracających przebiegających z powstaniem zwężeń, wskazana jest plastyka przewodu słuchowego z położeniem przeszczepu skórnego [2, 10]. Celem pracy była ocena kliniczna, histopatologiczna oraz molekularna rogowacenia obturacyjnego u chorych leczonych z tego powodu. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 675

2 J. Kuczkowski, E. Iżycka-Świeszewska Ryc. 1. Obecność masy tkankowej o gęstości skóry w obu przewodach słuchowych zewnętrznych, prawidłowa pneumatyzacja kości skroniowych, brak ubytków w przewodzie kostnym. Badanie TK kości skroniowych u chorego z keratosis obturans OPIS PRZYPADKÓW W okresie od 1999 do 2006 r. w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku leczono 2 chorych z obustronnym rogowaceniem obturacyjnym. Rozpoznanie kliniczne KO oparto na kryteriach podanych przez Piepergerdesa i wsp. [7]. Ostateczne rozpoznanie ustalono na podstawie wyników badań histopatologicznych oraz immunohistochemicznych antygenu Ki67, białka S100, EGFR i cytokeratyny. Przypadek 1 Chory lat 26 przyjęty do Kliniki z powodu obustronnego niedosłuchu, rozpierającego bólu w uszach oraz zaburzeń smaku. Otoskopowo stwierdzono obustronne korki naskórkowe, z poszerzeniem przewodu słuchowego oraz odczynem zapalnym skóry i błony bębenkowej. Stwierdzono obustronny niedosłuch przewodzeniowy na poziomie 25 db. W badaniu TK kości skroniowej uwidoczniono obustronne wypełnienie przewodów słuchowych przez masy o gęstości podobnej do skóry, bez cech destrukcji kości i struktur ucha środkowego. Wobec faktu, że chory nie wyraził zgody na leczenie chirurgiczne, zastosowano leczenie polegające na mechanicznym usuwaniu korków z miejscową aplikacją kropli steroidowych i antybiotyków i środków keratolitycznych. Badanie histopatologiczne usuniętego materiału wykazało: keratosis obturans. Systematyczne leczenie z powodu nawrotów choroby doprowadziło do zmniejszenia dolegliwości bólowych ze strony uszu oraz spowolnienia procesu zwężania przewodów słuchowych. Chory nadal wymaga okresowego usuwania korków naskórkowych z uszu bez widocznego odczynu zapalnego skóry (ryc. 1). Przypadek 2 Chora lat 34 przyjęta do Kliniki z powodu niedosłuchu, zatykania i bólów obu uszu. Wykazano obustronne zwężenie części kostnej przewodu do średnicy 2 3 mm z obecnością korków naskórkowych. Stwierdzono obustronny niedosłuch przewodzeniowy, dla ucha prawego średnio 25 db, dla ucha lewego 20 db. W badaniu TK: prawidłowa pneumatyzacja kości skroniowych, obustronne zwężenie części kostnej przewodów słuchowych, bez osteolizy. Próby mechanicznego usunięcia korków naskórkowych były nieudane. Z dojścia zausznego otwarto przewody słuchowe, w których stwierdzono szarobrunatne korki naskórkowe oraz zmiany zapalne skóry przewodu. Usunięto korki naskórkowe wraz ze zmienioną zapalnie skórą w części kostnej przewodów. Zabieg zakończono poszerzeniem części kostnej przewodów z wykonaniem plastyki wolnymi płatami skórnymi z okolicy zausznej. Badanie histopatologiczne usuniętego materiału wykazało: odczyn zapalny skóry przewodu oraz obecność rogowacenia obturacyjnego. Na skutek leczenia uzyskano poszerzenie obu przewodów słuchowych bez nawrotu choroby z poprawą słuchu. 676

3 Rogowacenie obturacyjne przewodu słuchowego zewnętrznego Ryc. 2. Perlak nabyty (A) i rogowacenie obturacyjne ucha. (B). W rogowaceniu obturacyjnym stwierdza się powierzchowne warstwy rogowe i warstwę pośrednią nabłonka płaskiego z zachowanymi jądrami komórkowymi (badanie histopatologiczne, HE x400) Ryc. 3. Komórki Ki67 pozytywne w perlaku nabytym (A) i w rogowaceniu obturacyjnym (B). W rogowaceniu obturacyjnym występuje dodatnia reakcja w jądrach komórkowych warstwy podstawnej i przypodstawnej wskazująca na wysoką aktywność proliferacyjną (do 30 % komórek). Badanie immunohistochemiczne metodą immunoperoksydazową (x400) Wyniki badań histopatologicznych oraz immunohistochemicznych W badaniu histopatologicznym keratosis obturans dominuje obecność złogów keratyny, pojedynczych komórek płaskich, bez tkanki łącznej podścieliska (ryc. 2) (tab. I). W badaniu immunohistochemicznym wykazano w keratosis obturans obecność rozproszonych komórek Ki67 pozytywnych oraz cytokeratyny, wzrost aktywności epidermalnego czynnika wzrostu (EGFR). Wzór barwienia Ki67 w keratosis obturans różni się od perlaka nabytego oraz skóry (ryc. 3) (tab. II, tab. III). 677

4 J. Kuczkowski, E. Iżycka-Świeszewska Tabela I. Wyniki badań histopatologicznych keratosis obturans skóry oraz perlaka nabytego Badana tkanka KO Perlak nabyty Skóra Keratyna Nabłonek rogowaciejący Tkanka łączna Oznaczenie:- brak; + obecność Tabela II. Wyniki badań immunohistochemicznych perlaka, keratosis obturans i skóry przewodu słuchowego Przeciwciało KO Perlak Skóra Ki S EGFR Cytokeratyna Oznaczenie intensywność reakcji: - brak; + zaznaczona, ++obecna, +++ b. silna obecność Tabela III. Charakterystyka kliniczna keratosis obturans i perlaka przewodu słuchowego zewnętrznego Objaw Keratosis obturans Perlak przewodu słuchowego wiek chorych lat >30 lat choroby współistniejące zapalenie zatok nieobecne ból ucha ból rozpierający nieobecny zaburzenia smaku obecne brak niedosłuch umiarkowany niewielki lub brak wycieki z ucha brak często obecne stronność obustronne jednostronne niszczenie kości brak obecne, zapalenie miejscowe organizacja keratyny cebulowo-warstwowa występuje rzadko skóra przewodu pogrubiała, bez ziarniny obecna ziarnina, ubytki skóry odczyn zapalny skóry obecny, znaczny niewielki błona bębenkowa zgrubiała prawidłowa DYSKUSJA Rogowacenie obturacyjne ucha jest rzadką chorobą skóry przewodu słuchowego zewnętrznego [7, 11]. Obraz kliniczny KO jest dość dobrze znany, niekiedy mylony z czopem naskórkowym, korkiem naskórkowym po radioterapii, łuszczycą lub perlakiem ucha zewnętrznego [7, 12]. Podłoże molekularne KO jest nieznane. Objawy kliniczne KO są inne aniżeli w perlaku ucha. W KO nigdy nie występują wycieki ropne z ucha oraz nie dochodzi do niszczenia skóry i kości przewodu słuchowego. Charakterystycznym objawem KO jest rozpierający ból uszu, a w niektórych przypadkach zaburzenia smaku [1, 7]. Zaburzenia smaku mają prawdopodobnie związek z pośrednim uciskiem korka naskórkowego na strunę bębenkową. Skóra w części kostnej przewodu słuchowego oraz błona bębenkowa w KO jest pogrubiała i zmieniona zapalnie. Choroba może mieć związek z wypryskiem i zapaleniem łojotokowym skóry, czyracznością, wyroślami kostnymi, zapaleniem zatok, z rozstrzeniami oskrzeli. Odruchowa stymulacja gruczołów woszczynowych w uchu zewnętrznym może doprowadzać do wzmożonego gromadzenie się złuszczonego naskórka, jak u chorych z rozstrzeniami oskrzeli. U naszych chorych z KO nie stwierdzano chorób zatok lub obecności rozstrzeni oskrzeli. U podłoża molekularnego tej choroby leży prawdopodobnie wrodzony lub nabyty deficyt niezidentyfikowanego enzymu odpowiedzialnego za oddzielanie się powierzchownych warstw keratyny od naskórka oraz zaburzenia mechanizmu migracyjnego błony bębenkowej i przewodu słuchowego [11, 13]. Michaels i wsp. [cyt. wg 1] oraz Corbridge i wsp. [13] wykazali w niektórych przypadkach KO zwolniony, a w innych całkowity brak migracji naskórka, co przyczyniało się do kumulacji złuszczonego naskórka w przewodzie słuchowym. Ponadto wykazano, że migracja złuszczonego naskórka jest zwolniona i odbywa się zupełnie innymi drogami aniżeli w uszach zdrowych [13, 14]. W badaniu histopatologicznym skóry przewodu słuchowego w KO stwierdzono przerost warstwy naskórkowej z odczynem zapalnym pod- 678

5 Rogowacenie obturacyjne przewodu słuchowego zewnętrznego ścieliska. Nasze obserwacje potwierdzają badania. Hawke i Shanker wykazali stan zapalny podścieliska, hiperplazję warstwy naskórkowej z kumulacją mas keratynowych na powierzchni [12]. W badaniu histopatologicznym korek keratynowy składa się z ściśle przylegających, ułożonych cebulowato łusek keratynowych, bez obecności błony podstawnej oraz podścieliska łącznotkankowego [3, 7, 8]. W warstwach dolnych KO stwierdza się pojedyncze, rozproszone komórki nabłonkowe z obecnością jąder komórkowych. Badania immunohistochemiczne KO wykazują obecność cytokeratyny, epidermalnego czynnika wzrostu (EGFR), oraz rozproszonych komórek Ki67. Wzór barwienia komórek Ki67 w KO wykazuje znaczne różnice w porównaniu z perlakiem lub skórą przewodu słuchowego. Ta obserwacja może być dowodem na wzmożony proces proliferacji w keratosis obturans. Leczenie KO jest trudne, wielokrotnie nie pozwala na osiągnięcie pełnego wyleczenia. W pierwszym prezentowanym przypadku chory nie wyraził zgody na leczenie chirurgiczne. Zastosowano usuwanie mechaniczne korków KO oraz leczenie miejscowe steroidami, antybiotykami i lekami keratolitycznymi, które pozwoliło na spowolnienie procesu nadmiernego złuszczania i kumulacji naskórka w uszach. W drugim przypadku wykonanie metaloplastyki doprowadziło do poprawy słuchu oraz trwałego wyleczenia chorej. WNIOSKI 1. Rogowacenie obturacyjne jest nabytą chorobą ucha zewnętrznego, inną aniżeli czop woszczynowy lub perlak ucha zewnętrznego. 2. Rogowacenie obturacyjne ucha jest wywołane defektem procesu migracyjnego naskórka przewodu słuchowego. 3. W rogowaceniu obturacyjnym nabłonek płaski wykazuje wzmożoną proliferację wyrażającą się wzrostem liczby komórek Ki67 pozytywnych oraz wysoką aktywnością epidermalnego czynnika wzrostu (EGFR). 4. Leczenie rogowacenia obturacyjnego polega na mechanicznym usuwaniu korków z ucha, stosowaniu leków przeciwzapalnych i keratolitycznych lub wykonaniu metaloplastyki. PIŚMIENNICTWO 01. Persaud RAP, Hajioff D, Thevasagayam MS, Wereing MJ, Wright A. Keratosis obturans and external canal cholesteatoma: how and why we should distinguish between these conditions. Clin Otolaryngol. 2004; 29: Vrabec JT, Chaljub G. External canal cholesteatoma. Am J Otol. 2000; 21: Persaud R, Singh A, Georgalas C, Kirch C, Wereing M. A new case of synchronous primary external ear canal cholesteatoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134: Toynbee J. Specimens of molluscum contagiosum developed in the external auditory meatus. London Med Gaz. 1850; 46: Wreden RA. peculiar form of obstruction of the auditory meatus. Arch Ophthalmol Otolaryngol ; 4: Persaud R, Chatatrath P, Cheeesman A. Atypical keratosis obturans. J Laryngol Otol. 2003; 117: Piepergerdes JC. Kramer BC. Behnke EE. Keratosis obturans and external auditory canal cholesteatoma. Laryngoscope 1980; 90: Soucek S. Micheals L. Keratosis of the tympanic membrane and deep external auditory canal. Eur Arch Otorhinolaryngo. 1993; 250: Morison AW. Keratosis obturans. J Laryngol Otol. 1956; 70: Farior J. Cholesteatoma of the external ear canal. Am J Otol. 1990; 11: Naiberg J, Berger G, Hawke M. The pathologic features of keratosis obturans and cholesteatoma of the external auditory canal. Arch Otolaryngol. 1984; 110: Hawke M, Shanker L. Automastoidectomy caused by keratosis obturanss: a case report. J Otolaryngol. 1986; 15: Corbridge RJ, Michaels L, Wright T. Epithelial migration in keratosis obturans. Am J Otolaryngol. 1996; 17: Alberti P. Epithelial migration on the tympanic membrane. J Laryngol Otol. 1964; 78: Adres autora: Jerzy Kuczkowski Gdańsk ul. Dębinki 7, bud.16 jerzyk@amg.gda.pl Pracę nadesłano: r. 679